Anda di halaman 1dari 14

PERDARAHAN KEHAMILAN LANJUT

A. PLASENTA PREVIA
1. Pengertian
Plasenta previa adalah perdarahan yang terjadi pada implantasi
plasenta. Yang menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.
(Manuaba, 2008).
Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada
tempat abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi
sebagian atau seluruh jalan lahir. (Sulistyawati.2009).
Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada
segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh
pembukaan jalan lahir. (Mochtar,1998).
2. Klasifikasi
Menurut Manuaba (1998), klasifikasi plasenta previa secara teoritis dibagi
dalam bentuk klinis, yaitu:
1. Plasenta Previa Totalis, yaitu menutupi seluruh ostium uteri internum
pada pembukaan 4 cm.
2. Plasenta Previa Sentralis, yaitu bila pusat plasenta bersamaan dengan
kanalis servikalis.
3. Plasenta Previa Partialis, yaitu menutupi sebagian ostium uteri
internum.
4. Plasenta Previa Marginalis, yaitu apabila tepi plasenta previa berada
di sekitar pinggir ostium uteri internum.

Menurut Chalik (2002) klasifikasi plasenta previa didasarkan atas


terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir :
1. Plasenta Previa Totalis, yaitu plasenta yang menutupi seluruh ostium
uteri internum.

2. Plasenta Previa Partialis, yaitu plasenta yang menutupi sebagian


ostium uteri internum.
3. Plasenta Previa Marginalis, yaitu plasenta yang tepinya agak jauh
letaknya dan menutupi sebagian ostium uteri internum.
Menurut de snco diagnosis plasenta previa ditegakkan berdasarkan
pada pembukaan 4-5 cm. Menurut jenisnya plasenta previa terbagi atas:
a. Plasenta previa totalis
Plasenta menutupi ostium uteri seluruhnya pada pembukaan 4cm
plasenta sentralis adalah salah satu bentuk penutupan yang sentral
plasenta sesuai atau identik dengan garis tengah ostium uteri internum.
b. Plasenta previa lateralis
Bila menutupi ostium uteri internum sebagianpada pembukaan
4cm.
c. Plasenta previa marginalis
Bila tepi plasenta berada pada tepi ostium uteri internum pada
pembukaan 4 cm.
d. Plasenta previa letak rendah
Bila tepi bawah plasenta masih dapat disertai dengan jari melalui
ostium juteri internum pada pembukaan 4cm.

3. Tanda dan gejala


Tanda dan gejala dalam hal ini adalah gejala utama dan gejala klinik.
a. Gejala utama
Perdarahan yang terjadi bias sedikit atau banyak perdarahan
yang berwarna merah segar,tanpa alas an dan tanpa rasa nyeri.
b. Gejala klinik
1. Perdarahan yang terjadi bias sedikit atau banyak, perdarahan
yang terjadi pertama kali biasanya tidak banyak dan tidak
berakibat fatal,perdarahan berikutnya hamper selalu lebih banyak

dari sebelumnya,perdarahan pertama sering terjadi pada triwulan


ketiga.
2. Kardiovaskuler dalam bentuk frekuensi nadi meningkat dan
tekanan darah menurun,anemia disertai dengan ujung jari dingin,
perdarahan banyak dapat menimbulkan syok sampai kematian.
3. Pasien yang dating dengan perdarahan karena plasenta previa
tidak mengeluh adanya rasa sakit.
4. Pada uterus tidak teraba keras dan tidak tegang.
5. Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pap dan tidak
jarang terjadi letak janin, letak janin (letak lintang atau letak
sungsang),
6. Janin mungkin masih hidup atau sudah mati tergantung
banyaknya perdarahan, sebagian besar kasus janinya masih
hidup perdarahan yang mengganggu sirkulasi retroplasenter yang
menimbulkan asfiksia intrauterine sampai kematian.
Hemoiglobin berkisar 5,9% dapat menimbulkan kematian janin
serta ibunya.

4. Etiologi
Beberapa faktor etiologi dari plasenta previa tidak diketahui tetapi
diduga hal tersebut berhubungan dengan adnormalitas dan vaskularisasi
endometrium yang mungkin disebabkan oleh timbulnya parur akibat
trauma operasi/infeksi (mochtar.1998). perdarahan berhubungan dengan
adanya perkembangan segmen bawah uterus pada trimester ketiga.
Plasenta yang melekat pada area ini akan rusak akibat ketidakmampuan
segmen bawah rahim untuk berkontraksi secara adekuat.
Penyebab secara pasti belum diketahui dengan jelas menurut
beberapa pendapat ahli,penyebab plasenta previa yaitu:

a. Menurut manuaba (1998) placenta previa merupakan implantasi


disegmen bawah rahim yang disebabkan:
- Endometrium difundus uteri belum siap menerima implantasi
- Endometrium yang tipis sehingga diperlukan perluasan plasenta
untuk mampu member nutrisi pada janin,
- Vili korealis pada chcrion leave yang peristen
b. Menurut mansjoer (2011) etiologi plasenta previa belum diketahui
pasti tetapi meningkat pada:
- Grandemultipara
- Primigravida tua
- Bekas section caesrea
- Bekas operation
- Kelainan janin
- Leiomioma uteri

5. Predisposisi
a. Menurut manuaba (1998) factor yang dapat meningkatkan kejadian
plasenta previa yaitu:
1. Umur <20 tahun dan >35 tahun
2. Paritas
Pada multipara endometrium yang cacat seperti: bekas
operasi,bekas kuretase atau manual plasenta
3. Perubahan endometrium pada mioma uteri atau polip
4. Malnutrisi
Karena plasenta previa mencari tempat implantasi yang lebih
subur.
5. Bekas persalinan berulang
Dengan jarak kehamilan <2 tahun dan kehamilan 2 tahun
6. Komplikasi
Menurut prawirohardjo (1997) komplikasi pada plasenta previa yaitu:
a. Prolaps tali pusat
b. Prolaps plasenta
c. Plasenta melekat sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu
debersihakn dengan kerokan
d. Robekan : robekan jalan lahir karena tindakan

e. Perdarahan postpartum
f. Infeksi karena perdarahan yang banyak
g. Bayi premature atau lahir mati
7. Patofisiologis
Perdarahan tidak dapat dihindari karena ketikmampuan serabut
oto segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan
itu, tidak sebagaimana serabut otit uterus yang menghentikan perdarahan
pada kala iii dengan plasenta yang tidak normal makin rendah letak
plasenta makin dini perdarahan terjadi,oleh karena itu, perdarahan pada
placenta previa totalis akan terjadi lebih dini dari pada plasenta letak
rendah yang mungkin baru berdarah setelah persalinan dimulai.
8. Penatalaksanaan
Menurut prawirohardjo (1997) penanganan pasif
a. Perhatian,tiap-tipa perdarahan triwulan ketiga yang lebih dari show
(perdarahan inisial) harus dikirim kerumah sakit tanpa dilakukan
manipulasi apapun baik rectal apalagi vaginal(easmon)
b. Apabila pada penilaian baik,perdarahan sedikit,janin masih
hidup,belum inpartu,kehamilan belum cukup 37 minggu atau berat
badan janin dibawah 2500 gram maka kehamilan dapat
dipertahankan,istirahat dan pemberian obat-obatan seperti
spasmolitika,progestin atau progesterone observasi dengan teliti.
c. Sambil mengawasi periksa golongan darahdan menyiapkandonor
transfusi, bila memungkinkan kehamilan dipertahankan setua
mungkin supaya janin terhindar dari prematuritas.
d. Harus diingat bahwa bila dijumpai ibu hamil dengan plasenta previa
rujuk segera kerumah sakit dimana terdapat fasilitas operasi dan
transfusi darah.
e. Bila kekurangan darah berikanlah transfusi darah dan obat-obatan
penambah darah.

B. SOLUSIO PLASENTA
1. Pengertian
Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat
implantasinya yang normal pada uterus,sebelum dilahirkan
(Prawirohardjo.2009)
Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat
implantasinya yang normal pada uterus sebelum janin dilahirkan yang
terjadi pada kehamilan 22 minggu atau berat janin diatas 500 gram
(Rustam 2002)
Solusio plasenta adalah perlepasan sebagian atau keseluruhan
plasenta dari uterus selama hamil dan persalinan (Chapman v 2003)
2. Klasifikasi
Klasifikasi dari solusio plasenta adalah sebagai berikut:
a. Solusio plasenta persialis
Bila hanya sebagian saja plasenta terlepas dari tempat perlekatannya.
b. Prolapsus plasenta
Bila seluruh plasenta ini turun kebawah dan dapat teraba pada
pemeriksaan dalam
c. Solusio placenta totalis (komplek)
Bila seluruh plasenta sudah terlepas dari tempat perlekatannya.
Solusio plasenta terbagi atas:
a. Solusio plasenta ringan
Perdarahanya kurang dari 500cc dengan lepasnya plasenta
kurang dari seperlima bagian. Perut ibu masih lemas sehingga
bagian janinmudah diraba tanda gawat jain belum tampak dan
terdapar perdarahan hitam pervagina.
b. Solusio plasenta sedang
Lepasnya plasenta antara seperempat sampai dua pertiga
bagian dengan perdarahan sekitar 1000cc perut ibu mulai tegang

dan bagian janin sulit diraba janin sudah mengalamin gawat janin
berat sampai IUFD pemeriksaan dalam menunjukan ketuban
tegang tanda persalian telah ada dan belangsung cepat (2 jam)
c. Solusio plasenta berat
Terlepasnya plasenta sudah melebihi dua pertiga bagian
perut nyeri dan tegang dan bagian janin sulit diraba,perut seperti
papan janin sudah mengalami gawat janin berat sampai IUFD
pemeriksaan dalam ditemukan ketuban tampak tegang parah dapat
masuk otot rahim,uterus couvelaire yang menyebabkan atonia uteri
seta operdarahan pascapartus terdapat gangguan pembekuan drah
fibrinogen kurang dari 100-150 mg % pada saat inigangguan sudah
mulai tampak.
3. Tanda dan gejala
Beberapa tanda dan gejala dari solusio plasenta adalah sebagai berikut:
a. Perdarahan yang disertai nyeri
b. Anemia dan syok
Beratnya anemia dan syok sering tidak sesuai dengan banyaknya
darah yang keluar
c. Rahim keras
Rahim keras seperti papan dan tersa nyeri saat dipegang karena isi
rahim betambah dengan darah yang berkumpul dibelakang plasenta
d.
e.
f.
g.

himgga rahim tegang(uterus en bois)


Palpasi sulit dilakukan karena rahim keras
Fundus uteri makin lama makin baik
Bunyi jantung biasanya tidak ada
Pada toucher teraba ketuban yang teregang terus menerus ( karena isi

rahim bertambah)
h. Proteinuria
Sering terjadi proteinuria karena disertai pre-eklampsi
4. Etiologi
Penyebab utama dari solusio plasenta masih belum diketahui
dengan jelas. Meskipun demikian, terdapat beberapa hal yang merupakan
faktir yang berpengaruh pada kejaidan solusio plasenta yaitu:
1. Hipertensi esensial atau pre-eklampsi

2. Tali pusat yang pendek karena pergerakan janin yang banyak atau
bebas
3. Trauma abdomen
Trauma abdomen seperti terjatuh,trkelungkup,tendangan anak yang
sedang digendong.
4. Tekanan rahim yang membesar pada vena cava inferior
5. Uterus yang sangat kecil
6. Umur ibu ( < 20 tahun atau > 35 tahun)
7. Ketuban pecah sebelum waktunya
8. Mioma uteri
9. Defisiensi asam folat
10. Merokok,alcohol dan kokain
11. Perdarahan retroplasenta
12. Multiparitas
Kekuatan rahim ibu berkurang pada multiparitas
13. Peredaran darah ibu terganggu sehingga suplay darah kejanin tidak ada
14. Pengecilan yang tiba-tiba pada hidromnion dan gamely.

5. Predisposisi
a. Faktor vaskuler (80-90%)
Faktor vaskuler yaitu toksemia geavidarum. Glomerulonefritis
kronk dan hipertensi esensial.adanya desakan darah yang tinggi
membuat darah mudah pecah sehingga terjadi hematoma
retroplasenter dan plasenta sebagian terlepas.
b. Faktor trauma
1. Pengecilan yang tiba-tiba dan uterus pada hidramnion dan gamely.
2. Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat dari pergerakan janin
yang banyak / bebas, atau pertolongan persalinan.
3. Faktor paritas

Lebih banyak dijumpai pada multi dari pada primi,holmer


mencatat bahwa dari 83 kasus solusio plasenta dijumpai 45 multi
dan 18 primi.
4. Pengaruh Lain seperti anemia,malnutrisi,tekanan uterus pada vena
cava inferior dan lain-lain.
5. Trauma langsung seperti jatuh,kena tending dan lain-lain.
6. Komplikasi
a. Komplikasi poada ibu
1. Perdarahan
Perdarahan yang dapat menimbulkan variasi turunnya
tekanan darah sampai keadaan syok,perdarahan tidak sesuai
keadaan penderita anemia sampai syok,kesadaran bervariasidari
baik sampai syok.
2. Gangguan pembekuan darah
Masuknya trombosit kedalam sirkulasi darah menyebabkan
pembekuan darah inravaskuler dan disertai hemolisis,terjadinya
penurunan fibrinogen sehingga hipofibrinogen dapat mengganggu
pembekuan darah.
3. Oliguna
Oliguna menyebabkan terjadinya sumbatan glomerulus
ginjal dan dapat menimbulkan produksi urin makin berkurang.
4. Perdarahan postpartum
Pada solusio plasenta sedang sampai berat terjadi infitrasi
darah keotot rahim,sehingga mengganggu kontraksi dan
menimbulkan perdarahan karena atonia uteri,kegagalan
pembekuan darah menambah banyaknya perdarahan.
5. Koagulopati konsumtif,DIC
Solusio plasenta merupakan penyebab koagulopati
konsumtif yang tersering pada kehamilan.
6. Utero renal reflex
7. Rupture uteri
7. Patofisiologis

Pada saat implantasi terjadi migrasi atau ekspansi sel dan jaringan
interstitial trofoblas untuk menggantikan endoterium pembuluh darah
dalam desidua sehingga aliran darah menuju retroplasenter untuk
kepentingan tumbuh kembang janin terjamin.
Kelanjutan migrasi atau pergantian ini dilanjutkan paada trimester
kedua, menuju pembuluh darah dalam miometrium,dengan tujuan sama
yaitu agar aliran darah menuju retro-plasenter sirkulasi terjamin.pada
hipertensi dalam kehamilan,proses pada trimester kedua tidak
terjadi,sehingga kontraksi Braxton hicks yang makin sering dapat
menimbulkan iskemia pada utero-plasenta yang selanjutnya menimbulkan
mata rantai klinis dengan manifestasinya:
a. Pre eklamsia dan eklamsia
b. Solusio plasenta jika hipertensi sudah melampaui batas toleransi
Solusio plasenta merupakan komplikasi yang berat pada
kehamilan dengan hipertensi dalam kehamilan,dan dapat
menyebabkan kematian maternal dan perinatal.
8. Penatalaksanaan
Tindakan yang dilakukan untuk mengatasi kondisi ini adalah
menghindari gangguan pembekuan darah dengan transfusi massif dan
pemberian fibrinogen jumlah cukup solusio plasenta untuk
menyelamatkan ibu dan janinya sedangkan untuk solusio plasenta berat
dilakukan persalinan dalam waktu singkat 6 jam,menghindari perdarahan
karena atonia uteri, bila terjadi gangguan konstruksi otot rahim dilakukan
histerektomi.
Tindakan lainnya meliputi menghindari infeksi dengan pemberian
antibiotic.
C. RUPTURA UTERI
1. Pengertian
Ruptura uteri adalah robekan atau diskontinuitas dinding rahim
akibat dilampauinya daya regang miometrium. (Prawirohardjo.2002)

Ruptura uteri adalah robekan didinding uterus, dapat terjadi selama


periode antenatal saat induksi, selama persalinan, dan kelahiran bahkan
selama stadium ketiga persalinan (Chapman.2006)
Ruptura uteri adalah robekan yang dapat langsung terhubung
dengan rongga peritoneum (komplet) atau mungkin dipisahkan darinya
peritonium viseralis yang menutupi uterus oleh ligamentum (inkomplit).
(Cunningham.2005)
2. Klasifikasi
a. Menurut waktu terjadinya
- Ruptur uteri gravidarum
Terjadi waktu sedang hamil, sering berlokasi dikorpus
- Ruptur uteri durante partum
Terjadi waktu melahirkan anak, lokasinya sering pada SBR, jenis
ini yang terbanyak
b. Menurut lokasinya
- Korpus uteri
Biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami
operasi SC atau miometrium.
-

SBR
Biasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama
Serviks uteri
Biasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi torsep atau

versi dan ekstraksi sedangkan pembukaan belum lengkap.


- Korpoporeksis, robekan-robekan diantara serviks dan vagina
c. Menurut robekan peritonium
- Ruptur uteri kompleta
Robekan dinding uterus hingga peritonium (perimetrium)
-

sehingga rongga uterus dan rongga peut berhubungan langsung.


Ruptur uteri inkompleta
Robekan otot rahim tetapi peritonium tidak ikut robek,
perdarahan terjadi sevara subperitoneal dan bisa mules sampai
keligamentum latum.

d. Menurut cara terjadinya


- Uteri spontan

Terjadi secara spontan dan sebagian besar terjadi saat persalinan,


gangguan mekanisme persalinan sehingga menimbulkan
ketegangan SBR yang berlebihan.
Ruptur uteri traumatik
Terjadi saat persalinan, karena tindakan ekstraksi vakum/porsep
- Ruptur uteri pada luka parut
Bekas SC, bekas operasi pada uterus.
3. Tanda dan gejala
a. Nyeri perut
b. Pernafasan dan nadi lebih cepat
c. Ada tanda dehidrasi karena partus lama
d. His lebih lama, lebih kuat dan lebih sering
e. Ligamentum rotundum teraba seperti kawat listrik yang tegang, tebal,
-

dan keras
f. Saat his, korpus teraba keras (hipertonik, SBR, tipis dan nyeri tekan)
g. Penilaian korpus dan SBR namapak linkaran bandl sebagai lekukan
melintang yang bertambah lama, bertambah tinggi, menemukan SBR
yang semakin tipis dan teregang
h. Ingin BAK karena VU tertarik dan teregang ke atas
i. DJJ tidak teratur
j. Pada VT teraba tanda-tanda obstruksi seperti edema portio, vagina,
vulva dan kaput kepala janin lebih besar
4. Etiologi
a. Disproporsi janin dan panggul
b. Partus lama/ macet atau traumatik
c. Hidramnion
d. Kelainan letak dan implantasi plasenta
e. Pemakaian oksitosin untuk indikasi persalinan yang tidak tepat
f. Kelainan bentuk uterus
g. Malposisi kepala
h. Tumor pada jalan lahir
i. Hidrosefalus
j. Manual plasenta
k. Kecelakaan (jatuh, tabrakan)
5. Predisposisi
a. Riwayat ruptur uteri pada kehamilan sebelumnya
b. Jarak kehamilan < 2 tahun, usia ibu

c. Multiparitas
d. Persalinan dengan dukun
e. Aktivitas berat
6. Komplikasi
a. Perdarahan hebat sampai syok
b. Infeksi
c. Perdarahan intraabdominal
7. Patofisiologis
Pada umumnya uterus terbagi atas 2 bagian besar yaitu korpus uteri dan
serviks uteri. Batas keduannya disebut isthmus uteri pada rahim yang tidak
hamil. Bila kehamilan 20 minggu dimana janin sudah lebig besar dari
ukuran kavum uteri, maka mulai terbentuk SBR isthmus ini, batas antara
isthmus yang kontraktil dan SBR yang pasif disebut lingkaran bandl.
Limhkaran ini dianggap fisiologi bila terdapat 2 sampai 3 cm diatas
symphisis pubis, bila meninggi maka diwaspadai ruptura uteri mengancam
(RUM). Peregangan yang luar biasa menyebabkan ruptura uteri, pada
waktu inpartu, korpus uteri mengadakan kontraksi, sedangkan SBR tetap
pasif dan menjadi lunak. Bila suatu sebab partus tidak dapat maju
(obstruksi). Sedangkan korpus berkontraksi terus dengan hebatnya (his
kuat) maka SBR yang pasif akan tertarik keatas menjadi bertambah regang
dan tipis. Lingkaran bandl ikut meninggi, sehingga sewaktu-waktu terjadi
robekan pada SBR tadi.
8. Penatalaksanaan
a. Pertolongan yang tepat untuk rupture uteri adalah laparatomi,
sebelumnya penderita diberi transfusi darah atau sekurang-kurangnya
infus cairan NaCl atau RL untuk mencegah syok hipopolemik.

b. Umumnya histerektomi dilakukan setelah janin yang berada dalam

rongga perut dikeluarkan, penjahitan luka robekan hanya dilakukan


pada kasus-kasus khusus dimana pinggir robekan masih segar dan rata
serta tidak ada tanda infeksi dan jaringan rapuh dan mekrosis.