CONCEPTO
Grupo de enfermedades que suele incluir a la bronquitis crnica y al enfisema,
caracterizadas por obstruccin crnica del flujo de aire con componentes
reversibles y/o irreversibles.
La bronquitis crnica es un diagnstico clnico basado en la presencia de tos
productiva la mayora de los das del mes, durante al menos tres meses de dos
aos consecutivos. El enfisema es un diagnstico anatomopatolgico que se
caracteriza por el agrandamiento de los espacios alveolares y los cambios
destructivos en las paredes de los alvolos, con la consiguiente reduccin del rea
superficial para el intercambio de gases.
Epidemiologa
La prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) en EE.UU.
puede llegar al 10% entre las personas de 55-85 aos. A lo largo de los 15 ltimos
aos, la incidencia de EPOC ha aumentado con ms rapidez que la de cualquiera
de las otras nueve causas principales de muerte. La EPOC ocupa el segundo
PERIODO PRE-PATOGENICO
(FACTORES DE RIESGO)
AGENTE CAUSAL (Etiologa)
La EPOC se debe a una combinacin de predisposicin gentica y exposicin
medioambiental. Se cree que el tabaco, el factor de riesgo medioambiental ms
habitual, contribuye a la EPOC en >80% de los casos. La polucin, los contactos
laborales y otras exposiciones medioambientales son contribuyentes menos
importantes. Los restantes factores de riesgo de EPOC comprenden edad, sexo
masculino, nivel socioeconmico bajo e historia de enfermedad respiratoria
significativa durante la niez.
HUESPED
MEDIO AMBIENTE
NIVELES DE
PREVENCION
PREVENCION PRIMARIA
PROMOCION
DE LA SALUD
PROTECCION ESPECIFICA
PERIODO PATOGENICO
ETAPAS DE LA EPOC
EPOC muy grave: FEV <30% o esta entre 30% y 50% cuando se acompaa de
insuficiencia respiratoria, o aumento de los nieveles de los niveles de dixido de
carbono en sangre. Las reagudizaciones son muy frecuentes y a menudo graves y
aparece disnea en reposo. Se presenta cianosis y edemas debido al dficit de
intercambio gaseoso.
PREVENCION SECUNDARIA
DIAGNSTICO TEMPRANO
La radiografa de trax no es sensible para diagnosticar la EPOC precoz o
moderada. Los pacientes con bronquitis crnica pueden tener una radiografa de
trax normal o mostrar aumento de las marcas intersticiales y arterias pulmonares
agrandadas. Los enfermos con enfisema grave presentan tpicamente un
diafragma aplanado, corazn estrecho, pulmones grandes, disminucin de las
marcas vasculares perifricas y aumento del espacio areo retroesternal.
La espirometra (realizada antes y despus de administrar un aerosol
broncodilatador) documenta el componente obstructivo de la enfermedad. En la
EPOC precoz o moderada, la prolongacin de la espiracin forzada (>4 seg)
supone el primer cambio clnicamente mensurable. El envejecimiento normal da
lugar a una reduccin gradual (25-30 ml/ao) del volumen espiratorio forzado en 1
segundo (FEV 1 ), y a un ligero aumento de la capacidad residual funcional (FRC)
y del volumen residual (RV). Se produce obstruccin cuando el FEV es inferior al
80% de la capacidad vital forzada (FVC). Los pacientes no suelen quejarse de
disnea hasta que el FEV 1 se aproxima a 1,5-1,75 L. En caso de enfisema, la
determinacin del volumen pulmonar mediante la tcnica de dilucin del helio, o
con pletismografa corporal, muestra un aumento de la FRC y del RV, que pueden
ser casi normales en la bronquitis crnica. La capacidad de difusin tambin es
baja en el enfisema y casi normal en la bronquitis crnica. El aumento del espacio
muerto es habitual en los pacientes con enfisema.
Los niveles de gases en sangre arterial son tpicamente anormales en la EPOC
moderada o grave. La hipoxemia, si existe, se debe a desigualdad entre
TRATAMIENTO OPORTUNO
El tratamiento de la bronquitis crnica y del enfisema es paliativo, no curativo. Se
considera que el tratamiento tiene xito cuando proporciona un equilibrio favorable
entre el alivio sintomtico y los efectos adversos de los frmacos. Son importantes
unas instrucciones por escrito y claras, ya que la capacidad cognitiva del paciente
con EPOC puede estar alterada por la hipoxemia y la hipercapnia.
El primer objetivo consiste en aumentar al mximo la independencia funcional y
evitar las hospitalizaciones repetidas. El compromiso respiratorio acaba por
generar incapacidad funcional y prdida de independencia, muchas veces junto
con ansiedad, disminucin de la autoestima, depresin, prdida de papel y
disfuncin sexual. Las instrucciones sobre ejercicio, nutricin y evitacin de las
infecciones pueden ayudar a mejorar la calidad de vida del paciente.
Tos y expectoracin : Cuando la tos y la expectoracin no se deben a infeccin,
la medida ms importante y eficaz consiste en evitar los irritantes. Dado que la tos
es un mecanismo protector natural, no se debe suprimir por completo mediante
frmacos; sin embargo, la tos forzada o frecuente puede causar fracturas costales
y sncope. Los frmacos de venta libre que contienen dextrometorfano suelen
proporcionar una supresin moderada de la tos. En caso necesario, pueden
administrarse derivados narcticos ms fuertes durante perodos breves.
La fluidez y la expectoracin del esputo pueden mejorar con hidratacin adecuada
y en ocasiones con soluciones de yoduro potsico. Los ancianos tienden a la
deshidratacin, debido a la alteracin de la funcin renal y a la prdida de la
sensacin de sed, por lo que se les debe instruir para que beban todos los das
una cantidad de lquidos suficiente. Los mucolticos no se han mostrado eficaces
cuando se administran por inhalacin a pacientes con bronquitis, y ningn
expectorante tienen eficacia demostrada para eliminar las secreciones. El drenaje
PREVENCION TERCIARIA
REHABILITACION
Se animar a los pacientes a que comenten estos temas con su familia y con el
mdico, incluidos los aspectos relacionados con la reanimacin y la intubacin.
Las instrucciones previas en forma de testamento o de concesin de poderes
duraderos, son el mejor mtodo para que los pacientes documenten sus deseos.
Los signos de estado casi terminal comprenden prdida de peso progresiva no
atribuible a otras causas; progresiva disminucin de la actividad con disnea
intensa; aumento progresivo de la Pco2 ; y sensacin continua de cansancio
extremo. Si el paciente ha perdido realmente la reserva respiratoria y est prximo
al final de su vida, el programa de ejercicios deja de estar justificado y hay que
reducir las actividades de la vida diaria para no agravar la disnea. Tal vez sea
aconsejable limitar la vida a una planta de la vivienda, no utilizar zapatos que
requieran anudarse los cordones, evitar los cinturones apretados y hacer 5 6
comidas pequeas al da en vez de 3 comidas grandes.
Es fundamental comentar los cuidados para el estado terminal con el paciente
cuando ste todava est en situacin ambulatoria, antes de que se produzca una
infeccin pulmonar terminal o se agraven las enfermedades coexistentes. Cuando
se inicia la ventilacin asistida de los pacientes con EPOC en fase final, suele ser
muy difcil o imposible prescindir de la mquina. En algunos casos, es ms
apropiado (con el consentimiento del paciente y de la familia) olvidarse de la
ventilacin artificial y utilizar en su lugar la morfina y las medidas sintomticas para
mantener al paciente lo ms cmodo posible.
COMPLICACIONES
En fases avanzadas de la enfermedad encontramos insuficiencia respiratoria
crnica con hipoxemia mantenida menor a 60 mmHg y/o hipercapnia mayor a 45
mmHg junto con un pH arterial normal. En esta etapa se puede desarrollar cor
pulmonale crnico, debido a la hipertensin pulmonar provocada por una
vasoconstriccin por la hipoxemia mantenida, y la dilatacin de las cavidades
cardiacas derechas. Los sntomas que desarrollan son de insuficiencia cardiaca
derecha: edemas maleolares, ingurgitacin yugular, hepatomegalia dolorosa y
aumento del segundo tono cardiaco. En el electrocardiograma veremos signos de
sobrecarga derecha.
CONSIDERACIONES GERONTOLOGICAS
En los adultos mayores hay que tener un mayor cuidado puesto que en su
juventud llevaron malos hbitos en su vida, como lo son el fumar por muchos
aos, cocinar con lea, estar expuestos a contaminantes como qumicos y polvos,
ya que a su edad las defensas del cuerpo bajan y estn ms vulnerables a
padecer de enfermedades respiratorias como lo es el EPOC