PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Hepatitis aguda por virus C: diagnstico

y tratamiento
F. Pons Renedo, J. de la Revilla Negro y J.L. Calleja Panero
Servicio de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. Espaa. Universidad Autnoma de Madrid. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Hepatitis aguda por virus C

El tratamiento con interfern (IFN) en los pacientes con hepatitis aguda C es ms eficaz que en pacientes con hepatitis crnica, y adems modifica la historia natural de la enfermedad disminuyendo
la tasa de cronicidad. Sin embargo, el rgimen ptimo de tratamiento, su duracin y cundo debe
ser iniciado ste no estn claramente resueltos. Las guas de prctica clnica sugieren iniciar el
tratamiento 8-12 semanas despus del diagnstico y, aunque se han conseguido resultados excelentes con IFN convencional, se recomienda el uso de IFN pegilado dada su mayor comodidad de
uso. El tratamiento combinado con ribavirina se debe valorar de forma individual.

- Interfern
- Ribavirina
- IFN pegilado

Keywords:

Abstract

- Acute hepatitis C virus

Acute hepatitis C virus: diagnosis and treatment

- Interferon
- Ribavirin
- Pegylated IFN

Treatment with interferon (IFN) in patients with acute hepatitis C is more effective than in patients
with chronic hepatitis. It also modifies the natural history of the disease, decreasing the rate of
chronicity. However, the optimum treatment regime, its duration and when it should be indicated
have not been clearly determined. The practical clinical guidelines suggest initiating treatment 8-12
weeks after the diagnosis and although excellent results have been obtained with conventional
IFN, use of pegylated IFN is recommended given its greater ease of use. Combined treatment with
ribavirin should be evaluated individually.

Introduccin

Diagnstico

El virus de la hepatitis C (VHC) es una de las principales

causas de hepatopata crnica en el mundo, y se estima que
un 2,5% de la poblacin mundial est infectada1. Sin embargo, la tasa de nuevos casos resulta muy difcil de evaluar, ya
que en un 70% de stos se trata de una infeccin silente o
pauci-sintomtica2; en los pacientes sintomticos suele acompaarse de ictericia, anorexia, nuseas y vmitos, artralgias,
mialgias y cefalea, adems de una elevacin de las transaminasas.
Es necesario un alto ndice de sospecha clnica1 para detectar nuevos casos de hepatitis C aguda, y en un elevado
porcentaje de casos se diagnostica en el contexto de la vigilancia de grupos de riesgo o post-exposicin.

El diagnstico de la infeccin aguda por el VHC se basa en

la deteccin de ARN del virus C (que puede aparecer en las
primeras dos semanas tras la exposicin) junto a la documentacin de una seroconversin de los anticuerpos del virus C.
En aquellos casos en los que la seroconversin no se puede probar (el paciente se presenta ya con anticuerpos antiVHC positivos) el diagnstico se puede basar en unos criterios adicionales: niveles de alanina aminotransferasa (ALT)
mayores de 10-20 veces el lmite superior de lo normal, descartar otras causas de dao heptico y la sospecha de contacto de riesgo con el VHC en los 6 meses previos. En la prctica clnica es de esta ltima manera como se presentan la
mayora de los pacientes.
Medicine. 2012;11(9):000-0 565

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IX)

El despistaje serolgico no es fiable, ya que los anticuerpos pueden tardar hasta 12 semanas en detectarse y existe la
posibilidad de que se den falsos positivos.

miento se podra retrasar en mujeres que han presentado

ictericia o adelantar en pacientes varones con genotipo 1 y
alta carga viral.

Tratamiento

Cul es el rgimen de tratamiento ms

adecuado?

La alta tasa de cronicidad que presenta la infeccin por el

VHC y las complicaciones que la infeccin crnica puede
llegar a producir, son motivo ms que suficiente para plantearse la necesidad de un tratamiento con la esperanza de que
la terapia antiviral precoz pueda controlar la infeccin y evitar la cronicidad3.
Existe suficiente evidencia que demuestra que el tratamiento
temprano reduce la tasa de cronicidad de la infeccin. En un metaanlisis4 que incluy 16 estudios comparando el tratamiento en
la fase aguda con interfern (IFN) frente a la resolucin espontnea de la infeccin se comprob que el tratamiento reduca
en un 49% el riesgo de cronicidad. Adems, la mayora de los
estudios que han analizado el tratamiento con IFN convencional o pegilado en una fase temprana han demostrado tasas de
respuesta viral sostenida (RVS) del 80-90%, cifras muy superiores a las obtenidas en la fase crnica de la enfermedad, lo que
pone de manifiesto que el tratamiento precoz puede ser beneficioso y modificar la historia natural de la enfermedad3.

Cundo se debe comenzar el tratamiento?

Es importante saber que un 26% (20-67%) de los pacientes
pueden llegar a eliminar el virus de forma espontnea, hecho que ocurre principalmente durante los primeros 3 meses de la infeccin. Entre los factores favorables para una
curacin espontnea se encuentran el gnero femenino, la
enfermedad sintomtica, una edad inferior a 30 aos, el genotipo 3, la carga viral baja y algunos polimorfismos genticos en la regin del gen del IL28B5 que se han relacionado
con la respuesta inmune del husped. Por lo tanto, comenzar el tratamiento inmediatamente despus del diagnstico
puede llevar a tratar de forma innecesaria a algunos pacientes que pueden aclarar de forma espontnea el virus. Sin
embargo, retrasar excesivamente el inicio del tratamiento
tambin puede ser contraproducente.
El mismo metaanlisis referido anteriormente4 tambin
permiti concluir que retrasar el tratamiento hasta 8 semanas no modificaba la tasa de RVS. Un estudio japons6 tambin demostr que el tratamiento con IFN era ms efectivo
si se comenzaba de forma precoz (en las 8 primeras semanas),
Por el contrario, en un estudio multicntrico reciente se observ que iniciar el tratamiento con IFN pegilado en las 8-12
semanas del comienzo de los sntomas tena como resultado
una tasa de RVS significativamente mayor que en un grupo
de pacientes en los que se comenz a partir de la semana
207.
Por lo tanto, actualmente se recomienda esperar de 8 a
12 semanas antes de comenzar el tratamiento con IFN, permitiendo as identificar a los pacientes que van a aclarar el
virus de forma espontnea, sin comprometer los resultados
del tratamiento a largo plazo. Dentro de este rango, el trata566 Medicine. 2012;11(9):000-0

A diferencia de la hepatitis C crnica, no se ha establecido

una pauta estndar de tratamiento antiviral en la fase aguda
de la enfermedad1 y algunos aspectos del tratamiento estn
an bajo investigacin. La mayora de los estudios son abiertos no aleatorizados e incluyen pocos pacientes, adems difieren en la poblacin analizada y en el diseo, por lo que no
es posible determinar basndose en la evidencia cientfica
cul es el tratamiento ms eficaz.
Tanto con IFN convencional como con IFN pegilado se
han logrado tasas de RVS superiores al 90% en series con
una gran mayora de pacientes sintomticos, independientemente del genotipo.
En el ao 2001 Jaeckel y su colaboradores8 presentaron
una tasa de RVS del 98% en un grupo de 36 pacientes tratados con IFN convencional (5MU al da 4 semanas y 5MU
tres veces a la semana durante 20 semanas ms). La mayora
de los pacientes estaban infectados por el genotipo 1.
Posteriormente se han realizado varios estudios tanto
con IFN convencional como pegilado en diferentes dosis y
con diferente duracin del tratamiento, obtenindose tasas
de RVS similares. No se ha realizado hasta la fecha un estudio aleatorizado que compare la eficacia del IFN pegilado
frente al IFN convencional, en cualquier caso, la mayora de
los autores recomienda el IFN pegilado por su mayor facilidad de uso.
Tampoco se ha determinado cul debe ser la duracin del
tratamiento, aunque la mayora de los estudios han analizado el
tratamiento durante 12-24 semanas con tasas de RVS similares.
Existe algn estudio7 en el que un tratamiento corto de 8 semanas influa de forma negativa en la respuesta al tratamiento.
En los diferentes estudios clnicos se han determinado algunos factores que pueden influir de forma favorable en la tasa
de curacin de la infeccin, entre estos se encuentran la presentacin sintomtica con ictericia, la transmisin nosocomial,
una carga viral baja, una edad inferior a 30 aos y la reduccin
rpida de la carga en las primeras semanas. Teniendo en cuenta todos estos factores se podra decidir prolongar el tratamiento de forma individual en algunos casos.
La eficacia del tratamiento combinado con ribavirina se
ha analizado9 en algunos estudios sin que mejore los resultados del IFN, aunque podra recomendarse de forma individualizada en aquellos pacientes en los que existen dudas sobre
la cronicidad del cuadro o en los que exista otra hepatopata
asociada que pudiera comprometer los resultados del IFN en
monoterapia.
En los pacientes portadores del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con infeccin aguda por el VHC se
han conseguido tasas de RVS del 60-70%, algo inferiores que
en la poblacin monoinfectada, pero an as ms altas que en
los pacientes con infeccin crnica, por lo que en este grupo
de pacientes tambin se recomienda el tratamiento precoz9.

Hepatitis aguda por virus C: diagnstico y tratamientO

Sospecha clnica de hepatitis aguda

Estudio completo de hepatitis aguda,
incluido RNA-VHC

PCR VHC positiva

PCR VHC negativa

Descartada Hepatitis Aguda C

Anti-VHC +

Anti-VHC

ALT > 400

Contacto de riesgo

No

Seroconversin a anti-VHC +

Hepatitis aguda C

Probablemente
se trate de una
hepatitis crnica
reagudizada

Seguimiento 8-12 semanas

PCR persiste +

Tratamiento
PEG-IFN 24 semanas.

PCR

Seguimiento

Valorar aadir Ribavirina o prolongar

si existen dudas sobre cronicidad

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Manejo clnico de la hepatitis aguda por virus C de la hepatitis.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa
Importante

Muy importante

Gua de prctica clnica

Artculo de revisin

1. Martnez-Rebollar M, Larrousse M, Calvo M Muoz A, Gonzlez

A, Lonc M, et al. Estado actual de la hepatitis C. Enferm Infecc

Microbiol Clin. 2011;29:210-5.

2. Fabris P, Fleming VM, Giordani MT, Barnes E. Acute Hepatitis C: clinical

aspects, diagnosis, and outcome of acute HCV infection. Current Pharmaceutical Design. 2008;14:1661-5.

3. Mondelli MU, Cerino A, Cividini A. Acute hepatitis C: Diagnosis and

management. J Hepatol. 2005;42:S108-14.

4. Licata A, Di Bona P, Schepis F, Shahied L, Crax A, Camm C. When and how

to treat hepatitis C. J Hepatol. 2003;39:1056-62.

5. Grebely J, Petoumenos K, Hellard M, Matthews GV, Suppiah V,

Applegate T, et al. Potential role for interleukin-28B genotype I

treatment decision making in recent Hepatitis C virus infection. Hepatology. 2010;52:1216-24.

Nomura H, Sou S, Tanimoto H, Nagahama T, Kimura Y, Hayashi J, et
al. Short term interferon therapy for acute hepatitis C: A randomized
controlled trial. Hepatology. 2004;39:1213-9.
Kamal SM, Fouly AE, Kamel RR, Hockenjos B, Al Tawil A, Khalifa KE, et al.
Peginterferon alfa-2b therapy in acute hepatitis C: impact of onset of therapy
on sustained virological response. Gastroenterology. 2006;123:632-8.
Jaeckel E, Cornberg M, Wedemeyer H, Santantonio T, Mayer J,
Zankel M, et al Treatment of acute hepatitis C with interferon alpha-2b.
N Engl J Med. 2001;345:1452-7.
Santantonio T, Fasano M. Therapy of acute hepatitis C: a review of literature.
Current Pharmaceutical Design. 2008;14:1686-9.

6.

7.

8.

9.

Medicine. 2012;11(9):000-0 567