PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 31 TAHUN DENGAN GANGGUAN

SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh :
Shaumy Saribanon
G9911112129

Pembimbing:
dr. Agung Priatmaja, Sp.KJ.

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSJD SURAKARTA
S U RAK AR TA
2013
1

LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
Status Perkawinan
Agama
Suku
Tanggal Masuk RS
Tanggal Pemeriksaan

II.

: Tn. W
: 31 tahun
: Laki-laki
: Rembang
: Tidak bekerja
: SMA
: Menikah
: Islam
: Jawa
: 28 Mei 2013
: 30 Mei 2013

RIWAYAT PSIKIATRI
Didapatkan anamnesa terhadap pasien (autoanamnesis) maupun
terhadap keluarga pasien (alloanamnesis). Autoanamnesis dilakukan di
bangsal

RSJD Surakarta pada tanggal 30 Mei 2013. Alloanamnesis

dilakukan pada tanggal 30 Mei 2013 via telepon dengan Tn.P (ayah pasien)
yang tinggal serumah dengan pasien.
A. Keluhan Utama
Mengamuk dan marah-marah pada keluarga
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesa
Saat ditanya mengenai identitasnya, pasien mengaku bernama
Tn. W, berusia 31 tahun dan sudah menikah tetapi bercerai. Pasien
mengatakan dibawa oleh ayahnya ke RSJD Surakarta karena
mengamuk. Pasien mengaku saat itu seperti di guna-guna sehingga
tiba-tiba pasien merasa panas seluruh tubuh dan mengamuk.
Menurut pasien ada tetangga dekat pasien yang tidak suka dengan
pasien dan melakukan pesugihan kepada pasien. Pasien juga merasa
pesugihan tersebut yang menyebabkan pasien bercerai dengan
2

istrinya. Tetapi pasien tidak mau mengatakan siapa orangnya karena

menurut pasien tidak ada bukti yang kuat. Tetapi pasien tetap yakin
bahwa tetangga tersebut tidak suka kepada pasien dan melakukan
pesugihan tersebut. Selain itu pasien mengatakan sebelumnya pasien
pernah dirawat di rumah sakit Semarang dikarenakan pesugihan juga
yang membuat pasien merasa seluruh tubuhnya panas dan pucat.
Selama iu juga pasien merasakan orang-orang dapat membaca
pikirannya. Sebelumnya juga pasien sering mendengar suara-suara
yang mengatakan akan membunuh dan merampok pasien. Tetapi saat
ini suara-suara tersebut sudah tidak ada dan pikirannya sudah tidak
bisa didengar oleh orang lain.
Saat ini pasien mengaku bisa menafsirkan beberapa ayat alquran yang tidak bisa ditafsirkan oleh ulama-ulama lain. Tetapi
menurut pasien dia tidak mau mengatakan kepada ulama-ulama lain
karena ulama-ulama lain tersebut pasti akan malu. Pasien juga
mengaku telah berguru pada kyai di rembang dan ingin segera
pulang agar bisa belajar lagi. Saat dilakukan pemeriksaan juga pasien
banyak berbicara seperti ceramah mengenai tafsir al-quran tersebut.
Saat ditanya apakah pasien pernah melihat bayangan-bayangan
yang berwujud, pasien mengatakan tidak pernah melihatnya. Tetapi
pasien mengaku sebelumnya sering melihat bayangan hitam yang
mondar mandir dan seperti ingin menghampiri pasien.
Ketika ditanya apakah ada yang merayap atau menjalar
dibawah kulitnya, pasien menjawab tidak ada. Ketika ditanya apakah
ada gangguan dengan indra penciuman dan indra pengecapan tentang
bau-bauan yang aneh seperti bau bunga melati, bau ban dibakar dan
rasa makanan, pasien menjawab tidak ada, dirinya tidak pernah
mencium bau yang aneh-aneh dan pasien juga merasa tidak ada
gangguan dengan rasa makanan yang dimakan.
Ketika ditanya tentang pekerjaan, pasien mengatakan bahwa
dirinya hanya seorang penyapu jalanan di pasar.
3

Kontak mata pasien cukup dan ketika diajak bicara suara dan
intonasinya cukup keras, artikulasi jelas.
2. Alloanamnesa
Didapatkan Tn.P selaku ayah pasien. Beliau tinggal
serumah dengan pasien. Tn.P mengantar pasien ke RSJD Surakarta
karena

sejak

pagi

pasien

marah-marah,

mengamuk

dan

mengacung-ngacungkan golok untuk mengusir Tn. P. Sejak 1

bulan sebelum masuk rumah sakit pasien memang terlihat bingung,
mondar-mandir, keluyuran, bicara sendiri, bicara kasar, dan sulit
tidur.
Tn. P menceritakan bahwa pasien pertama kali sakit pada
tahun 2007, saat itu pasien juga mengamuk dan mengatakan ada
yang ingin membunuhnya. Menurut Tn.P sebelumnya itu pasien
aktif di sebuah organisasi yang dinaungi oleh dua partai di
Rembang. Kemudian pada saat itu akan diadakan pemilihan bupati,
kedua partai tersebut masing-masing mencalonkan wakilnya. Lalu
pasien diajak oleh salah satu partai tersebut untuk menjadi tim
suksenya dan jika nantinya partai tersebut terpilih maka pasien
dijanjikan akan dijadikan PNS. Akan tetapi, partai yang didukung
pasien kalah dalam pemilihan. Selain itu juga pasien diceraikan
oleh istrinya dan anaknya dibawa oleh istrinya. Semenjak itu
perilaku pasien berubah menjadi mudah tersinggung, marah-marah
dan sering mengamuk. Oleh karena itu, pasien dirawat di RSJD
Surakarta selama beberapa minggu. Setelah keluar dari RSJD
Surakarta menurut Tn.P pasien dapat beraktivitas biasa, tetapi
masih sering kambuh-kambuhan dan selanjutnya dirawat sebanyak
3x di RSJ Semarang. Ayah pasien mengatakan bahwa anaknya
tidak patuh minum obatnya sehingga pasien kambuh lagi.
Menurut Tn. P pasien termasuk anak yang penurut dan
cerdas di sekolah. Pasien selalu berprestasi di sekolahnya. Tetapi
pasien hanya melanjutkan sekolah sampai SMA setelah itu pasien
4

lebih memilih bekerja. Pasien juga sering mengikuti kegiatan

perkumpulan remaja di rumahnya. Pasien tidak pernah ada masalah
dengan teman-temannya.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien sudah pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya.
Pertama kali tahun 2007 dirawat di RSJD Surakarta dan sudah 3x
dirawat di RSJ Semarang.
2. Riwayat Gangguan Medis
- Riwayat hipertensi
- Riwayat diabetes mellitus
- Riwayat alergi atau asma
- Riwayat trauma kepala
3. Riwayat Gangguan Neurologik
- Riwayat kejang
- Riwayat hilang kesadaran
4. Riwayat Penyalahgunaan Zat
- Riwayat merokok
- Riwayat penggunaan alkohol
- Riwayat penggunaan NAPZA

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Menurut
keluarga, pasien lahir secara normal, tidak ditemukan cacat fisik.
Pasien diasuh oleh orangtuanya.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Menurut keluarga, pasien tumbuh dan berkembang seperti layaknya
anak seusianya dan diasuh oleh orangtua kandung pasien
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien mulai masuk SD saat usia 6 tahun, termasuk anak yang ceria,
mudah bergaul, dan punya banyak teman. Tidak ada kesulitan
menerima ilmu di sekolah, tidak pernah tinggal kelas dan termasuk
murid berprestasi
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
5

Pasien lanjut sekolah sampai lulus SMA dan setelah itu

melanjutkan bekerja.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai penyapu jalanan.
b. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah sampai bangku SMA.
c. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah bercerai
d. Riwayat Agama
Pasien memeluk agama Islam dan rajin sholat 5 waktu.
e. Riwayat Aktivitas Sosial
Sebelum sakit, pasien termasuk pribadi yang baik kepada
siapa saja.
f. Riwayat Kemiliteran
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan kemiliteran
g. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah bermasalah dengan hukum dan polisi.
h. Impian, fantasi dan nilai
Pasien ingin cepat keluar dari RS agar bisa kembali belajar
tentang al-quran kepada gurunya.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Pasien
tinggal serumah dengan ayah dan ibunya. Saudara yang lain sudah
berkeluarga dan tinggal bersama pasangan masing-masing. Tidak
ditemukan adanya riwayat gangguan serupa pada keluarga.
GENOGRAM

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: laki-laki meninggal
: perempuan meninggal
: pasien
: bercerai
III. STATUS MENTAL
A. Gambaran Umum
a Penampilan
Seorang perempuan berusia 31 tahun, wajah sesuai umur,
perawatan dan kebersihan diri cukup.
b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Normoaktif
c. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif, kontak mata dengan pemeriksa baik, volume cukup,
intonasi dan artikulasi jelas
B. Kesadaran
Kuantitatif : compos mentis GCS E4V5M6
Kualitatif : berubah
C. Alam Perasaan
a Mood
: senang
b Afek
: tumpul
c Keserasian
: tidak serasi
D. Fungsi Intelektual
a Orientasi
a. Personal: baik (mampu mengenali pemeriksa dan orang di
sekitarnya)
b. Tempat: baik
c. Waktu: baik
d. Situasi: baik
b Daya konsentrasi dan perhatian: baik.
c Pikiran abstrak: baik.
d Daya ingat:
1) Jangka panjang
: baik
2) Jangka pendek
: baik
3) Jangka segera
: baik
7

E. Gangguan Persepsi
a Halusinasi
b Ilusi
c Depersonalisasi
d Derealisasi
F. Proses Pikir
a Arus pikir
b Isi pikir

::::: Logoroe
: waham curiga
waham kebesaran
: non realistik

c Bentuk pikir
G. Daya Nilai
a Daya nilai sosial
: terganggu
b Penilaian Realitas
: terganggu
H. Tilikan
Derajat 1: penyangkalan penuh terhadap penyakitnya
I. Taraf Kepercayaan
Informasi yang didapatkan dari pasien dapat dipercaya tapi tidak
keseluruhan.
Pengendalian Implus
Baik

J.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna
a Keadaan Umum : Baik, compos mentis
b Tanda Vital
: Tekanan Darah
: 120/80 mmHg

c
d
e
f
g

Kepala
Thorak
Abdomen
Urogenital
Ekstremitas

Frekuensi Nadi

: 80 x/mnt

Frekuensi nafas

: 18 x/mnt

Suhu

: 36,50 C

: dalam batas normal

: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal

B. Status Neurologis
Pemeriksaan
Kekuatan
Gerakan
Tonus
Klonus
Reflek Fisiologis
Reflek Patologis

Superior
5/5
Bebas/bebas
Normotonus/Normotonus
-/+/+
-/-

Inferior
555/555
Bebas/bebas
Normotonus/Normotonus
-/+/+
-/8

C. Pemeriksaan Penunjang:
Pemeriksaan
Leukosit
Eritrosit
Hb
Hct
MCV
MCH
MCHC
GDS
SGOT
SGPT

Hasil
10,1
4,34
12,3
37,2
81,0
28,3
34,9
121
21
12

Nilai normal
4,1 - 10,9
4,2 - 6,3
12,0 - 18,0
37,0 - 51,0
80,0 - 97,0
26,0 - 32,0
31,0 - 36,0
<130
<31
<32

V. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Dari RPS didapatkan pasien seorang laki-laki bernama Tn. W,
berusia 31 tahun dan sudah menikah tetapi bercerai. Pasien
mengatakan dibawa oleh ayahnya ke RSJD Surakarta karena
mengamuk. Pasien mengaku saat itu seperti di guna-guna sehingga
tiba-tiba pasien merasa panas seluruh tubuh dan mengamuk.
Menurut pasien ada tetangga dekat pasien yang tidak suka dengan
pasien dan melakukan pesugihan kepada pasien. Pasien juga merasa
pesugihan tersebut yang menyebabkan pasien bercerai dengan
istrinya. Tetapi pasien tidak mau mengatakan siapa orangnya karena
menurut pasien tidak ada bukti yang kuat. Tetapi pasien tetap yakin
bahwa tetangga tersebut tidak suka kepada pasien dan melakukan
pesugihan tersebut. Selain itu pasien mengatakan sebelumnya pasien
pernah dirawat di rumah sakit Semarang dikarenakan pesugihan juga
yang membuat pasien merasa seluruh tubuhnya panas dan pucat.
Selama iu juga pasien merasakan orang-orang dapat membaca
pikirannya. Sebelumnya juga pasien sering mendengar suara-suara
yang mengatakan akan membunuh dan merampok pasien. Tetapi saat
ini suara-suara tersebut sudah tidak ada dan pikirannya sudah tidak
bisa didengar oleh orang lain.

Saat ini pasien mengaku bisa menafsirkan beberapa ayat alquran yang tidak bisa ditafsirkan oleh ulama-ulama lain. Tetapi
menurut pasien dia tidak mau mengatakan kepada ulama-ulama lain
karena ulama-ulama lain tersebut pasti akan malu. Pasien juga
mengaku telah berguru pada kyai di rembang dan ingin segera
pulang agar bisa belajar lagi. Saat dilakukan pemeriksaan juga pasien
banyak berbicara seperti ceramah mengenai tafsir al-quran tersebut.
Saat ditanya apakah pasien pernah melihat bayangan-bayangan
yang berwujud, pasien mengatakan tidak pernah melihatnya. Tetapi
pasien mengaku sebelumnya sering melihat bayangan hitam yang
mondar mandir dan seperti ingin menghampiri pasien.
Dari keluarga menurut Tn.P selaku ayah pasien yang
tinggal serumah dengan pasien, Tn.P mengantar pasien ke RSJD
Surakarta karena sejak pagi pasien marah-marah, mengamuk dan
mengacung-ngacungkan golok untuk mengusir Tn. P. Sejak 1
bulan sebelum masuk rumah sakit pasien memang terlihat bingung,
mondar-mandir, keluyuran, bicara sendiri, bicara kasar, dan sulit
tidur.
Tn. P menceritakan bahwa pasien pertama kali sakit pada
tahun 2007, saat itu pasien juga mengamuk dan mengatakan ada
yang ingin membunuhnya. Menurut Tn.P sebelumnya itu pasien
aktif di sebuah organisasi yang dinaungi oleh dua partai di
Rembang. Kemudian pada saat itu akan diadakan pemilihan bupati,
kedua partai tersebut masing-masing mencalonkan wakilnya. Lalu
pasien diajak oleh salah satu partai tersebut untuk menjadi tim
suksenya dan jika nantinya partai tersebut terpilih maka pasien
dijanjikan akan dijadikan PNS. Akan tetapi, partai yang didukung
pasien kalah dalam pemilihan. Selain itu juga pasien diceraikan
oleh istrinya dan anaknya dibawa oleh istrinya. Semenjak itu
perilaku pasien berubah menjadi mudah tersinggung, marah-marah
dan sering mengamuk. Oleh karena itu, pasien dirawat di RSJD
10

Surakarta selama beberapa minggu. Setelah keluar dari RSJD

Surakarta menurut Tn.P pasien dapat beraktivitas biasa, tetapi
masih sering kambuh-kambuhan dan selanjutnya dirawat sebanyak
3x di RSJ Semarang. Ayah pasien mengatakan bahwa anaknya
tidak patuh minum obatnya sehingga pasien kambuh lagi.
Menurut Tn. P pasien termasuk anak yang penurut dan
cerdas di sekolah. Pasien selalu berprestasi di sekolahnya. Tetapi
pasien hanya melanjutkan sekolah sampai SMA setelah itu pasien
lebih memilih bekerja. Pasien juga sering mengikuti kegiatan
perkumpulan remaja di rumahnya. Pasien tidak pernah ada masalah
dengan teman-temannya.
Dari status mentalis didapatkan seorang pasien laki-laki
usia 31 tahun dengan kesadaran kuantitatif compos mentis
E4V5M6, dan kesadaran kualitatif berubah. Perilaku normoaktif
dengan mood senang dan afek tumpul, keserasian tidak serasi.
Pasien memiliki bentuk pikiran yang non realistik dengan arus
pikir logorhoe. Pasien gangguan isi pikir berupa waham curiga dan
waham kebesaran.
VI. Formulasi Diagnosis
A. Diagnosis Axis 1
Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan
yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada pasien ini
berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab
kelainan yang secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak serta
mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini sehingga dapat
disingkirkan diagnosis gangguan mental organik (F00 F09)
Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zatzat adiktif dan psikoaktif sebelumnya, sehingga diagnosis
gangguan mental dan perilaku akibat zat adiktif dan psikoaktif
(F10-F19) dapat disingkirkan.
11

Pada pemeriksaan status mental didapatkan kesadaran

kuantitatif compos mentis GCS E4V5M6, kualitatif berubah, mood
senang, afek tumpul, gangguan isi pikir berupa waham curiga dan
waham kebesaran. Bentuk fikir non realistik, tilikan derajat 1.
Berdasarkan data-data tersebut maka sesuai dengan kriteria
PPDGJ-III untuk axis I dapat ditegakkan diagnosis F.20.0
Skizofrenia Paranoid. Karena ditemukan kriteria umum dari
skizofrenia, yaitu terdapatnya gangguan isi piker berupa waham
curiga dan waham kebesaran. Gejala tersebut telah berlangsung
lama dan terdapat gangguan bermakna pada fungsi sosial. Dengan
diagnosa banding F 20.3 Skizofrenia Tak Terinci.
B. Diagnosis Axis II
Ciri kepribadian paranoid
C. Diagnosis Axis III
Tidak ada diagnosis
D. Diagnosis axis IV
Ketidakpatuhan minum obat.
E Diagnosis axis V
GAF 50-41 : Gejala berat (serious), disabilitas berat.
VII . Diagnosis Multiaksial
1.
2.
3.
4.
5.

Diagnosis Axis I
Diagnosis Axis II
Diagnosis Axis III
Diagnosis Axis IV
Diagnosis Axis V

: F.20.0 Skizofrenia Paranoid

: Ciri kepribadian paranoid
: tidak ada diagnosis
: Putus dengan pacar
: GAF 50-41 (Gejala berat (serious), disabilitas

berat)
VIII. Diagnosis Banding
F 20.3 Skizofrenia Tak Terinci
IX . Daftar masalah
1. Organobiologik : tidak ada
12

2. Psikologik
a. Gangguan kesadaran kualitatif : (Kesadaran berubah)
b. Gangguan proses fikir
1. Bentuk
: non realistik
2. Arus fikir
: logorhoe
3. Isi fikir
: waham curiga, waham kebesaran
c. Tilikan diri derajat 1
X . Rencana Pengobatan
A. Psikofarmaka
Olanzapine 1 x 10 mg
Trihexyphenidyl 2 x 2 mg
B. Psikotherapy
1 Pengendalian terhadap penyakit dan efek samping pengobatan
2 Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
3 Membantu pasien agar dapat kembali beraktivitas secara bertahap.
C. Psikoedukasi
1 Memberikan pengertian dan penjelasan kepada keluarga pasien tentang
penyakit yang diderita.
2 Memotivasi keluarga

pasien

agar

mendukung

pasien

dengan

menciptakan suasana yang nyaman bagi pasien.

3 Menyarankan kepada keluarga untuk lebih berpartisipasi dalam
pengawasan pasien dalam meminum obat serta kontrol.
XI. Prognosis
No
1
2
3
4

Keterangan
Onset
Faktor pencetus jelas
Perjalanan penyakit
Riwayat

Meringankan
Lambat
Jelas
Baik

5
6

social,pekerjaan,premorbid
Mempunyai pasangan
Riwayat gangguan jiwa dengan Tidak ada

Bercerai
-

7
8
9
10
11
12

keluarga
System support
Gejala
Remisi dalam 3 tahun
Relaps
Riwayat trauma perinatal
Tanda dan gejala neurologis

Ada
Ada
-

Ada
Positif
Tidak ada
Tidak ada

Memberatkan
Kronis
-

13

a. Qua ad vitam: bonam

b. Qua ad sanam: dubia ad bonam
c. Qua ad fungsionam: dubia ad bonam

14