Anda di halaman 1dari 3

Tangerang, .............................

Perihal

: Permohonan sebagai Radiografer dan kewenangan klinik

Lampiran

: 1 (satu) Berkas

Kepada Yth :
Direktur RS. Sari Asih
Di Bekasi
Dengan hormat,
Setelah dari bidang Penunjang Medis bagian Radiologi melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan atas nama Susilo Budi Santoso dengan kemampuan radiografer dapat diterima/tidak
diterima* sebagai Radiografer Penanggung jawab dan diberikan kewenangan klinik (terlampir)
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit agar dapat memproses diterima/tidak diterima* sebagai
Radiografer Penanggung jawab dan penugasan klinik.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Kepala Instalasi Radiologi

dr. Mujiono, Sp. Rad

Keterangan:
*Coret yang tidak perlu

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR


Nomor :
/SK-DIR/RSSAK/ 201......
TENTANG
SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS RADIOGRAFER SUSILO BUDI SANTOS0
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Bidang Penunjang Medis Instalasi Radiologi Rumah Sakit
agar diterbitkan Surat Penugasan Kerja Klinis an. Susilo Budi Santoso sebagai
Radiografer penanggung jawab rumah sakit sebagaimana surat nomor .....................
/YanMed/RSHB/XI/2012 tanggal Tangerang, ..................... perihal: Permohonan
sebagai Penanggung Jawab Radiologi dan kewenangan klinik
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor .................... tentang Standar
Profesi Ahli Teknologi Radiologi

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama

Memberikan Kewenangan Klinik kepada Susilo Budi Santoso sebagai Radiografer


Penanggung jawab rumah sakit dengan Kewenangan Klinik terlampir dan menjadi
kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Kedua

Memberikan Penugasan Klinik pada Susilo Budi SantosoI sesuai dengan Kewenangan
Klinik tersebut.

Ketiga

Keputusan ini berlaku selama 3 (Tiga ) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : ........................
Rumah Sakit Sari Asih Karawaci
Direktur

dr. H. Mahruzzaman Naim, Sp. A