Anda di halaman 1dari 12

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA


Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Presentasi Kasus: 28 September 2012
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama

: Leony Anatasia Maranatha

NIM

: 11.2011.122

Periode

: 13 Agustus 2012 20 Oktober 2012

Dr. Pembimbing

: dr. Henry, Sp B, MSi. Med

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien

: Tn. R

Usia
Pekerjaan
Jenis kelamin
Suku bangsa
Status Perkawinan
Agama
Pendidikan
Alamat

: 39 tahun
: Buruh
: Laki-laki
: Jawa
: Menikah
: Islam
: SMP
: Tamansari Tlogowungu Pati

I. ANAMNESIS
Anamnesis ini diambil dari autoanamnesis pada :
Tanggal

: 17 September 2012

Jam

: 08.00 WIB

1. Keluhan Utama:
Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS.

2. Keluhan Tambahan:
3. Riwayat Penyakit Sekarang:
3 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri pada perut area tengah . Nyeri terasa
samar dan dirasakan tidak terlalu hebat dan tidak mengganggu aktivitas
pasien.

Pasien

mengira

nyeri

dikarenakan

telat

makan

dan

tidak

mempedulikan nyeri tersebut. Pasien dapat melakukan aktivitas dengan baik.


2 hari SMRS, Pasien mengeluh nyeri semakin lama semakin tajam dan
berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus hingga pasien
sulit untuk berjalan dan beraktivitas. Pasien juga merasa nyeri bertambah bila
batuk ataupun mengedan saat BAB. Pasien menjadi tidak nafsu makan. Tidak
ada mual dan muntah. Pasien mengaku tidak ada demam. Tidak ada kesulitan
untuk BAK dan BAB lancar. Tidak ada diare.
1 hari SMRS, Pasien segera dibawa berobat ke RSU Demak dan tidak ada
perbaikan. Kemudian pasien dirujuk ke RS Mardi Rahayu. Tidak ada demam.
Tidak ada mual muntah. Tidak ada kesulitan BAK dan BAB. Tidak ada nyeri
saat BAK. Pasien mengaku buah zakar tidak terasa nyeri dan tidak membesar.

4. Riwayat Penyakit Dahulu:


a. Penyakit terdahulu: Pasien tidak pernah mengalami penyakit berat.
b. Trauma terdahulu: Pasien tidak pernah mengalami trauma berat.
c. Operasi: Pasien belum pernah dioperasi sebelumnya
d. Sistem syaraf: Tidak terdapat riwayat stroke.
e. Sistem KV: Tidak terdapat riwayat hipertensi dan penyakit jantung.
f. Sistem gastrointestinal: Tidak ada.
g. Sistem urinarius: Tidak ada.
h. Sistem genitalis: Tidak ada.
5. Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada riwayat penyakit keganasan di keluarga pasien. Keluarga pasien
tidak ada yang menderita riwayat Diabetes Melitus. Tidak ada anggota keluarga

yang mempunyai penyakit yang menular. Tidak terdapat riwayat stroke pada
keluarga.
II. STATUS GENERALIS
1. STATUS UMUM
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis, GCS 15

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/70 mmHg


Nadi

: 85 kali/menit

Respirasi

: 18 kali/menit

Suhu

: 37,8 0C

Berat badan

: 50 kg

Kepala

: normocephali, distribusi rambut merata.

Mata

: konjungtiva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil


isokor diameter 3 mm, reflex cahaya +/+

Telinga

: normotia, tidak ada darah, tidak ada pus.

Hidung

: normosepta, tidak ada deviasi, tidak ada darah, tidak ada


pus, tidak ada sekret.

Mulut

: Mallampati I, tidak ada gigi yang goyang, higienis baik

Tenggorokan

: T1/T1 tenang, tidak hiperemis.

Leher

: Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid

Paru-paru

Inspeksi

: kiri dan kanan paru simetris, pernafasan torakoabdominal

Palpasi

: tidak teraba benjolan, sela iga normal, tidak ada retraksi.

Perkusi

: sonor pada semua lapang paru

Auskultasi

: suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi

: tidak terlihat ictus cordis, tidak ada lesi kulit.

Palpasi

: iktus cordis tidak teraba, tidak ada massa.

Perkusi

: redup.

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop ()

Abdomen
Inspeksi

:
: datar, tidak tampak jaringan parut bekas operasi , tidak ada
benjolan.

Perkusi

: timpani pada seluruh lapang perut.

Palpasi

: nyeri tekan (+) pada titik Mc Burneys, Rovsing sign (+),


Blumberg sign (+), Psoas sign (-), Obturator sign (-)

Auskultasi

: bising usus (+)

Ekstremitas (lengan dan tungkai):


Turgor kulit normal
Akral hangat

Edema

Genitalia eksterna: Penis, skrotum dan testis tidak terdapat kelainan.


Rektum dan anus: Tonus sfingter ani (+), nyeri perut kanan bawah pada jam 9 ,
ampula rekti kolaps (-), mukosa licin, Pembesaran prostat (-),
pada sarung tangan tidak terdapat, darah dan lender. Ada
sedikit cairan feses.

2. STATUS LOKALIS :
Abdomen
Inspeksi
: datar, tidak tampak jaringan parut bekas operasi , tidak ada
benjolan.
Perkusi
Palpasi
Auskultasi

: timpani pada seluruh lapang perut.


: nyeri tekan (+) pada titik Mc Burneys, Rovsing sign (+),
Blumberg sign (+), Psoas sign (-), Obturator sign (-)
: bising usus (+)

Nyeri tekan McBurney (+)

Rectal toucher (colok dubur)

Inspeksi

: tidak tampak ada benjolan ataupun fissure pada anus, warna


kulit sekitar anus tidak tampak merah

Palpasi

: Tonus spinchter ani (+), nyeri perut kanan bawah di arah jam 9,
mukosa rectum licin, tidak teraba adanya massa, tidak teraba
pembesaran prostat, batas tegas, simetris, immobile, permukaan
rata, batas atas dapat dicapai. Tidak tampak darah dan lendir,
pada sarung tangan. Sedikit cairan feses (+)

Diagnosis Sementara:
1.
2.
3.
4.
III.

Appendicitis akut
Batu ureter dextra
Divertikulitis
Epididymitis
PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN

Laboratorium
Tanggal 15-09-2012 jam 21:16
Hemoglobin
Leukosit
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
MCV
MCH
MCHC

: 13.5 g/dl
: 11 H
: 8% H
: 0,4%
: 56%
: 28%
: 7.6%
:0
: 27.2
: 34

(N=13,2-17,3 g/dl)
(N=3,8-10,6 ribu/mm3)
(N=1-3%)
(N=0-1%)
(N=50-70%)
(N=25-40%)
(N=2-8%)
(N=80-100 mikro m3)
(N=26-34 pg)
(N=32-36 g/dl)
5

Hematokrit
Trombosit
Eritrosit

: 39.7% L
: 2631
: 4.96 juta

(N=40-52%)
(N=150-440 ribu/mm3)
(4,4 5, 9 juta)

RDW

: 13.6%

(N = 11.5-14.5%)

PDW

: 8.4 %

(N = 10-18%)

MPV

: 7.9 mikro/m3

(N=6.8-10 mikro/m3)

LED

: 15/35

(N = 0-10 mm/jam)

Golongan darah: B/+


Waktu Perdarahan/BT : 1

(N = 1-3)

Waktu Pembekuan/CT : 5

(N = 2-6)

Kimia
Ureum

: 36.7

(N : 19-44 mg/dL)

Creatinin darah

: 1.20

(N: 0.90-1.30 mg/dL)

Urine Lengkap (17-9-2012) Jam 06:22


Albumin

: Negatif

(N: negetif)

Reduksi

: negatif

(N: negatif)

Bilirubin

: negatif

(N: negatif)

Reaksi/pH

: 5.5

(N: 4.8-7.4)

Urobilinogen

: normal

Benda keton

: negatif

(N: negatif)

Nitrit

: negatif

(N: negatif)

Berat jenis

: 1.0250

(N: 1.015-1.025)

Darah samar

: negatif

(N: negatif)

Leukosit

: Negatif

(N: negatif)

Vitamin C

: positif 1

(N: negatif)

Epitel ren (sedimen) : 0

(N: 0)

Epitel sel

: 0-1

(N: 5-15)

Erytrosit

: 0-1

(N: 0-1)

Leukosit

: 4-5

(N: 3-5)

Silinder

:0

(N: 0-1)
6

Parasit

: negatif

(N: negatif)

Bakteri

: negatif

(N: negatif)

Jamur

: Negatif

Kristal

: negatif

USG Abdomen (16-9-2012) jam 3:01 pm

Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan USG Abdomen
Hepar

: ukuran tak membesar, parenkim homogen, tak tampak

nodul. Ekogenisitas parenkim normal, tak tampak dilatasi duktus biliaris,


v.porta dan v.hepatika
GB

: Bentuk dan ukuran normal, tak tampak batu maupun

sludge.
Pankreas

: Ukuran normal, parenkim homogen, tak tampak dilatasi

duktus pankreatikus
Lien

:Ukuran tak membesar, tak tampak dilatasi V lienalis

Kedua ginjal

:Bentuk dan ukuran normal, parenkim homogen, tak

menipis, batas kortikomeduler baik, tak tampak dilatasi PCS maupun batu.
Vesika Urinaria : Dinding reguler tak menebal, tak tampak batu
Prostat

: Ukuran tak membesar, kalsifikasi / nodul ( -).

Pada regio Mcburney didapatkan penebalan dan edema dinding appendiks ( 10


mm) dengan gambaran "target sign " dan " tubular end structure".
KESAN :
Pada regio Mcburney didapatkan penebalan dan edema dinding appendiks ( 10
mm) dengan gambaran "target sign " dan " tubular end structure" =>
Kemungkinan suatu appendicitis akut tak dapat disingkirkan.
Tak tampak tanda 2x bendungan dikedua ginjal saat ini.

IV.

RINGKASAN (RESUME)

Laki-laki 39 tahun datang ke RS Mardi Rahayu dengan keluhan nyeri perut kanan
bawah sejak 2 hari SMRS. Nyeri berawal terasa samar dari area tengah perut 3
hari SMRS dan berpindah ke perut kanan bawah . Nyeri dirasakan semakin tajam
dan terus-menerus membuat pasien sulit untuk berjalan dan beraktivitas. Nyeri
bertambah hebat bila pasien batuk maupun mengedan. Ada penurunan nafsu
makan. Tidak ada mual muntah. Ada demam subfebris.
Pada pemeriksaan Status Generalis didapatkan:
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis, GCS 15

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/70 mmHg


Nadi

: 85 kali/menit

Respirasi

: 18 kali/menit

Suhu

: 37,8 0C

Pemeriksaan Status Lokalis :


Abdomen
Palpasi
: nyeri tekan (+) pada titik Mc Burneys, Rovsing sign (+)
Auskultasi
: Bising usus (+)

Nyeri tekan McBurney (+)

Rectal toucher (colok dubur)

Palpasi

: Tonus spinchter ani (+), nyeri perut kanan bawah pada perabaan
jam 9

V.
DIAGNOSIS KERJA
Appendisitis Akut
Dasar diagnosis:
Nyeri pada area umbilikalis yang berpindah ke fossa iliaka kanan
Nyeri tekan pada titik Mc. Burney (+), rovsing sign (+), Blumberg sign

VI.

(+), Psoas sign (-) dan Obturator sign (-).


Pemeriksaan Rectal Toucher : nyeri pukul 9
Leukositosis
DIAGNOSIS BANDING

a. Batu Ureter Dekstra


Dasar yang tidak mendukung diagnosis:

Tidak terdapat riwayat kolik dari pinggang ke perut yang menjalar ke

inguinal kanan.
BAK tidak nyeri.

b. Gastroenteritis
Dasar yang tidak mendukung diagnosis:
Tidak ada mual muntah diare yang mendahului nyeri.
Sifat nyeri lebih ringan dan tidak berbatas tegas.
Sering dijumpai hiperperistaltik.
c. Divertikulitis
Diagnosis yang tidak mendukung diagnosis:
Lokasi punctum maksimum nyeri yang berbeda yaitu pada kiri bawah atau
suprapubik
d. Epididymitis
Dasar yang tidak mendukung diagnosis:
Nyeri scrotum dan nyeri tekan scrotum
Scrotum membengkak
VII.

PENATALAKSANAAN

Appendektomi

10

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam

: ad bonam

Ad fungsionam

: dubia

Ad sanationam

: ad bonam

LAPORAN OPERASI (tanggal 17 September 2012)

Dilakukan aseptic dan antiseptic pada region abdomen dan sekitarnya.


Dilakukan insisi melalui titik McBurney melintang 6 cm
Perdarahan dirawat
Insisi pararektal kanan, m.rectus abdominis dibersihkan ke media
Peritoneum dibuka dan cari appendiks
Appendix besar, hiperemis, dan kaku
Dilakukan appendectomy secara lege artis
Eksplorasi, diverticulum meckel tidak ditemukan, ileum terminale normal
Jahit lapis demi lapis.
Operasi selesai.

11

12