Log Book

Follow-up Pelatihan Kontrasepsi Mantap (Kontap)

(Kegiatan Pelayanan Pasca Pelatihan)
Nama Provider

Tempat Pelayanan

Alamat

Alamat

No. HP

Email

Tanda Tangan dan Tanggal

laporan
Kegiatan Pelayanan Kontap

Tgl

Jenis
Pelayanan
Vase Tube
kktomi tomi

Identitas Klien
Nama

Metode Operasi
Um
ur

Jml
Anak

VTP

Minila
paroto
mi

Anestesi (Lokal
atau Umum)

Hasil

Lapar
oskop
i

Keterangan :
Beri tanda pada kolom pilihan yg sesuai
Formulir ini dikirim ke : Ketua PKMI Cabang. Tembusan ke Sekretariat PKMI Pusat. Jl. Kramat Sentiong No. 49 A. Jakarta Pusat.
Fax. 021 3901883 atau email : pkmi.pusat@yahoo.com
99

100

Formulir ini dibutuhkan sebagai persyaratan untuk penerbitkan sertifikasi kompetensi sebagai provider vasektomi atau
tubektomi.