Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MELENA

disusun guna memenuhi tugas pada praktik mata kuliah komprehensif II

oleh
Nikmatul Khoiriyah
NIM 122310101075

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER
2015

LAPORAN PENDAHULUAN
JUDUL: MELENA
Oleh: Nikmatul Khoiriyah NIM 122310101075
1. Kasus (diagnosa medis)
Melena
2. Proses

terjadinya

masalah

(pengertian,

penyebab,

patofisiologi,

tanda&gejala, penanganan)
A. Pengertian
Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam yang
disebabkan oleh adanya perdarahan saluran pencernaan bagian atas. Pada melena,
umumnya perdarahan berasal dari esofagus, lambung atauduodenum, namun
karena perjalanan isi usus lama, perdarahan dari yeyenum, ilemumdan bahkan
kolon ascenden dapat juga menyebabkan melena. Semakin dekat sumber
perdarahan dengan anus, semakin terang darah yang keluar.
Untuk terjadinya melena, minimal diperlukan perdarahan sekitar 60 ml.
Perdarahanyang lebih dari ini dapat memberikan dampak melena sampai sekitar 7
hari. Warna merah dari melena berasal dari kontak darah dengan asamlambung
yang membentukhematin. Tinja akan berbentuk sepertiter, agak lengket dan
berbau yang khas. Untuk terjadinya melena, darah harus berada didalam usus
sekitas 8 jam. Oleh karena itu, perdarahan yang cepat dan banyak dari esofagus,
lambung maupun duodenum dapat pula berbentuk hematokezia.
B. Penyebab
Beberapa

penyebab

yang

paling

sering

menyebabkan

terjadinya

perdarahan saluran makanan atas adalah


1. Pecahnya varises esofagus
Varises dan gastropati hipertensi portal, perdarahan dari pecahnya varises
umumnya mendadak dan masif. Perdarahan karena pecahnya varises esofagus
atau lambung umumnya akibat hipertensi portal sekunder dari sirosis hepatis.
Selain sirosis hepatis, hal lain yang dapat menyebabkan varises esofagus atau

lambung adalah hepatitis akut dan perlemakan hati yang berat, yang akan
menghilang apabila fungsi hati membaik.
2. Tukak lambung
3. Gastritis erosiva
Gastritis, dapat dipertimbangkan sebagai perdarahan saluran makan bagian
atas pada penderita dengan anamnesis adanya dispepsia, kebiasaan makan
yang tidak teratur, atau kebiasaan minum alkohol ataupun obat-obatan
OAINS (obat anti inflamasi non-steroid). Erosi mukosa lambung sering pula
terjadi pada penderita dengan trauma berat, setelah pembedahan, penyakit
sistemik yang berat, luka bakar dan penderita dengan peningkatan tekanan
intrakranial (stress ulcer)
4. Robeknya mukosa esofago-gastrik (Robekan Mallory-Weiss)
5. Sebab lain: esofagitis dan karsinoma. Hal ini sering menyebabkan perdarahan
yang kronis dan jarng memberikan perdarahan masif.
C. Patofisiologi
Penyebab terjadinya melena salah satunya yaitu aspirin, OAINS, stres,
kortikosteroid, rokok, asam lambung, infeksi H.Pylori dapat mengakibatkan erosi
pada mukosa lambung sampai mencapai mukosa muskularis disertai dengan
kerusakan kemampuan mukosa untuk mensekresi mukus sebagai pelindung. Hal
ini akan menimbulkan peradangan pada sel yang akan menjadi granulasi dan
akhirnya menjadi ulkus, dan dapat mengakibatkan hemoragi gastrointestinal.
Penyebab melena yang lainnya adalah alkohol dan hipertensi portal berat
dan berkepanjangan yang dapat menimbulkan saluran kolateral bypass: melalui
vena koronaria lambung ke dalam vena esofagus subepitelial dan submukosal dan
akan menjadi varises pada vena esofagus. Vena-vena yang melebar dan berkelukkeluk terutama terletak di submukosa esofagus distal dan lambung proksimal,
disertai penonjolan tidak teratur mukosa diatasnya ke dalam lumen. Dapat
mengalami ulserasi superficial yang menimbulkan radang, beku darah yang
melekat dan kemungkinan ruptur, mengakibatkan hemoragi gastrointestinal.
Gagal hepar sirosis kronik, kematian sel dalam hepar termasuk penyebab
melena yang dapat mengakibatkan peningkatan tekanan vena porta. Sebagai
akibatnya terbentuk saluran kolateral pada dinding abdominal anterior untuk
mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan meningkatnya

tekanan dalam vena ini, maka vena tersebut menjadi mengembang dan membesar
(dilatasi) oleh darah. Pembuluh yang berdilatasi ini disebut varises dan dapat
pecah, mengakibatkan hemoragi gastrointestinal. Hemoragi gastrointestinal dapat
menimbulkan melena. Melena terjadi apabila darah terakumulasi dalam lambung
dan akhirnya memasuki traktus intestinal. Feses akan seperti ter. Feses ter dapat
dikeluarkan bila sedikitnya 60 ml darah telah memasuki traktus intestinal.
Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan
arus balik vena ke jantung, dan penurunan curah jantung. Jika perdarahan menjadi
berlebihan, maka akan mengakibatkan penurunan perfusi jaringan. Dalam
berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme
kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang
tanda-tanda dan gejala-gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika
volume darah tidak digantikan , penurunan perfusi jaringan mengakibatkan
disfungsi seluler. Sel-sel akan berubah menjadi metabolsime anaerobi, dan
terbentuk asam laktat. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh
sistem tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi sistem tersebut akan
mengalami kegagalan.
D. Tanda dan Gejala
1. Mengeluarkan tinja kehitaman
2. Syok (denyut nadi cepat, TD rendah)
3. Akral teraba dingin dan basah
4. Penyakit hati kronis (sirosis hepatis)
5. Demam ringan 38-39C
6. Nyeri di perut
7. Hiperperistaltik
8. Penurunan Hb dan Hmt yang terlihat setelah beberapa jam
9. Peningkatan kadar urea darah setelah 24-48 jam karena pemecahan protein
darah oleh bakteri usus
10. Jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan
terjadinya anemia, seperti mudah lelah, pucat, nyeri dada dan pusing
E. Penanganan
1. Tirah baring
2. Diit makanan lunak: Bila terjadi konstipasi berikan makan dengan makanan
tinggi serat. Dianjurkan untuk menghindari susu.

3.
4.
5.
6.
7.

Pemeriksaan Hb, Ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah


Pemberian transfusi darah apabila terjadi perdarahan yang luas
Infus cairan langsung dipasang untuk mencegah dehidrasi
Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita
Pemeriksaan kadar Hb dan Ht perlu dilakukan untuk mengikuti keaadaan

perdarahan
8. Transfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang dan
mempertahankan kadar Hb 50-70% nilai normal
9. Pemberian obat-obatan hemostatik seperti

vitaminK,

4x10mg/hari,

karbosokrom (adona AC), antasidadan golongan H2reseptor antagonis


berguna untuk menanggulani perdarahan
10. Dilakukan klisma dengan air biasa disertaip emberian antibiotik yang tidak
diserap oleh usus, sebagai tindakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan
untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus,
dan ini dapat menimbulkan enselopati hepatic.
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologis, pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan pemeriksaan
esofagosram untuk daerah esophagus dan diteruskan dengan pemeriksaan
double contrast pada lambungdan duodenum. Pemeriksaan tersebut
dilakukan pada berbagaiposisi terutama pada daerah 1/3 distal esophagus,
kardia dan fundus lambung untuk mencari ada atau tidaknya varises.
2. Endoskopik, dengan adanya berbagai macam tipe fiberendoskop, maka
pemeriksaan secara endoskopik menjadi penting untuk menentukan
dengan tepat tempat asal dan sumber perdarahan. Keuntungan lain dari
pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan fotountuk
dokumentasi, aspirasi cairan, dan infuse untuk pemeriksaan sitopatologik.
3. USG dan scanning hati, pemeriksaan ini dapat mendeteksi penyakit hati
kronis seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan
saluran makan bagian atas.

3. a. Pohon Masalah

Nyeri
Melena

Ansietas

Feses berwarna hitam

Keseimbangan Nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh

Melena

Kekurangan volume
cairan dan elektrolit

Gangguan Perfusi
jaringan

b. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji


1. Masalah keperawatan
a) Kekurangan volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh
b) Gangguan keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
c) Gangguan rasa nyaman: nyeri
d) Ansietas
e) Gangguan perfusi jaringan
2. Data yang perlu di kaji
a)Anamnese
1) Identitas klien.
2) Riwayat keperawatan.
3) Keluhan utama : Feses semakin cair, muntah, bila kehilangan banyak
air dan elektrolit terjadi gejala dehidrasi, berat badan menurun, tonus
dan turgor kulit berkurang, selaput lendir mulut dan bibir kering,
frekuensi BAB lebih dari 4 kali dengan konsistensi encer.
4) Riwayat kesehatan masa lalu.
5) Riwayat penyakit yang diderita, riwayat pemberian imunisasi.
6) Kebutuhan dasar.
Pola eliminasi
Perubahan BAB lebih dari 4 kali sehari, BAK sedikit atau jarang.
Pola nutrisi
Diawali dengan mual, muntah, anopreksia, menyebabkan penurunan
berat badan pasien.
Pola istirahat dan istirahat
Terganggu karena adanya distensi abdomen yang akan menimbulkan
rasa tidak nyaman.
Pola hygiene
Kebiasaan mandi setiap harinya.
Pola aktivitas
Terganggu karena kondisi tubuh yang lemah dan adanya nyeri akibat
distensi abdomen.
b) Pemerikasaan fisik
1) Pemeriksaan psikologis : keadaan umum tampak lemah, kesadaran
composmentis sampai koma, suhu tubuh tinggi, nadi cepat dan
lemah, pernapasan agak cepat.
2) Pemeriksaan sistematik :
Inspeksi : mata cekung, ubun-ubun besar, selaput lendir, mulut

dan bibir kering, berat badan menurun, anus kemerahan.


Perkusi : adanya distensi abdomen.
Palpasi : Turgor kulit kurang elastis

Auskultasi : terdengarnya bising usus.


c) Pemeriksaan penunjang: Pemeriksaan tinja, darah lengkap

4. Diagnosa Keperawatan
a. Kekurangan volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan output cairan yang berlebihan.
b. Gangguan keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake asupan yang tidak adekuat.
c. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.
d. Ansietas berhubungan dengan sakit kritis, ketakutan akan kematian ataupun
kerusakan bentuk tubuh, perubahan peran dalam lingkup sosial, atau
ketidakmampuan yang permanen
e. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penekanan pembuluh darah
menyebabkan gangguan aliran darah

5. Rencana Tindakan Keperawatan


No
1

Diagnosa Kep.
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi
Kekurangan volume cairan NOC:
NIC
1. Keseimbangan elektrolit dan asam-basa
dan elektrolit kurang dari
1. Monitor membran mukosa dan turgor
2. Keseimbangan cairaan
kebutuhan
tubuh 3. Hidrasi
kulit, serta rasa haus
4. Status nutrisi: asupan makanan dan cairan
2. Catat secara akurat intake dan output
berhubungan dengan output
3. Monitor keseimbangan cairan secara 24
Kriteria hasil:
cairan yang berlebihan
jam
1. Memiliki hemoglobin dan hematokrit
4. Monitor intake nutrisi
dalam
5. Timbang BB secara berkala
2. Memiliki keseimbangan asupan dan
6. Monitor TTV
7. Pantau haluaran urine (karakteristik,
haluaran yang seimbang dalam 24 jam
3. Menampilkan hidrasi yang baik (membran
warna, ukuran)
mukosa lembab)
4. Memiliki asupan cairan oral dan/atau

intravena yang adekuat


1. Status nutrisi adekuat
Gangguan
keseimbangan 2. Status nutrisi: intake makanan dan cairan
3. Berat badan terkontrol
nutrisi
kurang
dari
Kriteria hasil:
kebutuhan
tubuh
1. Mempertahankan berat badan dan massa
berhubungan dengan intake
tubuh dalam batas normal
asupan yang tidak adekuat.
2. Memiliki nilai laboratorium (misalnya:

4. Berat badan pasien dalam batas normal


5. Monitor adanya penurunan berat badan
6. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
7. Monitor lingkungan selama makan
8. Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
9. Monitor kulit kering dan perubahan

transferin, albumin, dan elektrolit) dalam


batas normal
3. Pasien mengungkapkan tingkat energi

protein, Hb dan kadar Ht


12. Monitor makanan kesukaan
13. Monitor
pucat,
kemerahan,

yang adekuat

Gangguan

rasa

kekeringan jaringan konjungtiva


4. lakukan
pengkajian
nyeri

nyaman: NOC

nyeri berhubungan dengan 1. Pain level


2. Pain control
distensi abdomen.
3. Comfort level

komprehensif

dan faktor presipitasi


5. observasi reaksi non

1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab,

mencari bantuan)
2. Melaporkan nyeri

secara
lokasi,

verbal

dari

teknik

non-

ketidaknyamanan
6. gunakan teknik komunikasi terapeutik

mengurangi

nyeri,

untuk mengetahui pengalaman nyeri

dengan

pasien
7. kaji kultur yang mempengaruhi respon

menggunakan

farmakologi untuk

termasuk

dan

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

Kriteria hasil:
mampu

pigmentasi
10. Monitor turgor kulit
11. Monitor kekeringan, rambut kusam, total

berkurang

menggunakan manajemen nyeri


3. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
4. Tanda vital dalam rentang normal
5. Tidak mengalami gangguan tidur

nyeri
8. evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
9. kontrol
lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi

nyeri

seperti

suhu

ruangan, pencahayaan dan kebisingan


10. ajarkan tentang teknik non farmakologi

11. kolaborasi:
4

berhubungan NOC:
1. kontrol kecemasan
dengan
sakit
kritis,
2. koping
ketakutan akan kematian
Kriteria hasil:
ataupun kerusakan bentuk
1. Pasien mampu mengidentifikasi
tubuh, perubahan peran
mengungkapkan gejala cemas
dalam lingkup sosial, atau 2. Mengidentifikasi, mengungkapkan
permanen

yang

analgetik

untuk

mengurangi nyeri
3. gunakan pendekatan yang menenangkan
4. pahami perspektif pasien terhadap situasi

Ansietas

ketidakmampuan

berikan

dan
dan

menunjukkan teknik untuk mengontrol


cemas
3. TTV normal
4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan

stres
5. identifikasi tingkat kecemasan
6. berikan informasi mengenai diagnosis,
tindakan, prognosis
7. dengarkan dengan penuh perhatian
8. bantu pasien mengenai situasi yang
menimbulkan kecemasan
9. dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan,ketakutan, persepsi
10. instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi
11. kolaborasi:

berikan

mengurangi kecemasan
6. Daftar Pustaka
Behrman, Kliegman & Arvin. 2000. Nelson: Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: EGC.
Davey, Patrick. 2005. At a Glance Medicine. Jakarta: Erlangga.
Price & Wilson. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta : EGC

obat

untuk

Smeltzer, S. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner Suddarth. Volume 2 Edisi 8. Jakarta : EGC.
Wilkinson & Ahern. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisi 9. Jakarta: EGC.