FRACTURA DE TOBILLO

EN ADULTOS

1.

CDIGO:

AIS-APG170

VERSIN:

02

PGINA:

1 DE 6

OBJETIVOS.

2.

ATENCIN INTEGRAL
EN SALUD
ATENCION DEL PACIENTE

Reduccin anatmica
Rehabilitacin precoz, incluyendo arcos de movimiento, apoyo y
reintegracin a las actividades laborales y ldicas previas al trauma
Evitar progresin post-trauma hacia la artrosis

DEFINICION.
Las fracturas del tobillo se definen como aquellas que causan disrupcin de
cualquiera de sus componentes seos, que incluyen la porcin distal de la
fbula o maleolo lateral, la porcin distal de la tibia medial o maleolo medial, y
la porcin posterior de la tibia distal o maleolo posterior. Los mecanismos que
las causan y las lesiones ligamentarias asociadas son mltiples. Constituyen
la fractura intra-articular ms comn de una articulacin que soporta carga,
con sus consecuencias a mediano y largo plazo por dao del cartlago
articular en el momento del trauma, as como por las implicaciones de la
alineacin articular postrauma sea cual fuese el manejo elegido.
El manejo de tejidos blandos en tobillo no permite margen de error, debido a la
precaria cobertura muscular en esta zona y sus consecuencias en cuanto a
vascularizacin y cicatrizacin. Por tanto se debe estar muy seguro de la
condicin adecuada de los mismos para emprender un tratamiento tanto
cerrado como, y aun mas, abierto.

3.

CLASIFICACION.
La clasificacin ms utilizada y pragmtica es la de Danis Weber, la cual
tiene en cuenta el nivel de la fractura con respecto al peron, lo cual esta en
relacin directa con la posicin del pie en el momento del trauma as como de
la direccin de la fuerza deformante.
TIPO A : Fractura infrasindesmal
El pie esta supinado y la fuerza deformante es en aduccin a nivel del talo.
Las estructuras laterales estn bajo tensin pudindose romper, avulsionar
inserciones ligamentarias o fracturar el maleolo lateral justo debajo del plafond
tibial. Si la fuerza deformante continua, el talo se inclina y causa una fractura
cizallante por compresin del maleolo medial.
TIPO B : fractura transindesmal
El pie supinado recibe compresin axial. El talo rota externamente durante la
inversin. Si progresa el estimulo lesivo se fractura primero la fbula a nivel de
la articulacin del tobillo, con un trazo que progresa oblicuamente de distal

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anterior a proximal posterior, se desplaza hacia atrs y lesiona los ligamentos

sindesmticos posteriores fracturando el maleolo posterior. Si el talo se
subluxa posteriormente, el complejo medial falla, con fractura del maleolo
medial y/o lesin del ligamento deltoideo.
TIPO C : Lesin suprasindesmtica
El pie esta en pronacin, las estructuras mediales se tensan y se aplica fuerza
en rotacin externa. Lo primero que falla es el ligamento deltoideo se
fractura el maleolo medial. En la medida en que el talo rota externamente,
empuja la fbula y rompe los ligamentos fibulotalares anteriores, luego los
posteriores y en ultima instancia la fbula se fractura por encima de la
sindesmosis. Si el talo continua rotando, se fractura el llamado Triangulo de
Volkman constituido por el labio posterior y lateral de la tibia.
4.

VALORACION CLINICA.
La valoracin clnica incluye aspectos fundamentales como el estado
neurovascular del pie, la magnitud de la deformidad, lo cual puede hacernos
sospechar respecto a la presencia de una luxacin asociada, la condicin de
los tejidos blandos, aplicando la clasificacin de Tscherne como gua de
manejo de los mismos.
Teniendo en cuenta que los mejores resultados se obtienen cuando las
superficies articulares se reducen anatmicamente, se mantienen a travs del
tiempo y se movilizan precozmente, es muy importante definir cual fractura
requiere reduccin abierta y osteosntesis, cual se puede manejar
ortopdicamente.

5.

IMAGINOLOGIA.
Para el uso racional de las ayudas diagnsticas, se recomienda aplicar los
criterios de Ottawa y definir con ello cuales pacientes requieren radiografas
simples de tobillo o incluso una TAC.
Los criterios de Ottawa comprenden:
-

Dolor en reas perimaleolares

Dolor en borde posterior punta de maleolo medial lateral
Incapacidad para cargar peso inmediatamente al trauma y en el
departamento de urgencias

Estos criterios nunca pueden reemplazar la semiologa y sospecha clnica

pues siempre que exista duda hay que enviar la serie radiolgica consistente
en proyecciones anteroposterior, lateral y mortaja (anteroposterior con
rotacin interna de 15-20)

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Los patrones radiolgicos a analizar dependen de cada proyeccin

-

Proyeccin AP: Amplitud de la sindesmosis medida a 1 cm de la superficie

articular del talo menor de 5mm (entre la porcin medial
de la Fbula y la superficie incisural lateral de la tibia)
Espacio claro tibiofibular < 5mm
Talar tilt < 5mm

Proyeccin de mortaja: Angulo talo crural de 83 + - 4

Espacio claro medial <4mm
Talar tilt < = 2mm
Continuidad en la lnea de Shenton (curva continua
entre el talo lateral y la punta de la
Fbula)

Se recomienda en casos de sospecha de fractura asociada del peron

proximal, una radiografa Ap de toda la pierna.
La TAC puede demostrar lesiones intrarticulares o hundimentos de la misma
en casos complejos y es de gran valor en no uniones y malauniones.
6.

TRATAMIENTO.
Es importante al emprender el manejo de las fracturas del tobillo, tener claro
los objetivos del mismo, as como los conceptos anatmicos bsicos y los
criterios imaginolgicos diagnsticos y de resultado, para lograr una
articulacin mvil, indolora y funcional. Debe considerarse el tobillo como un
anillo al cual una disrupcin en dos sitios lo lleva a una inestabilidad evidente.
Las reducciones deben llevarse a cabo precozmente para
complicaciones neurovasculares sufrimiento de los tejidos blandos.

evitar

Tratamiento inicial:
o Inmovilizacin con frula posterior muy bien acolchada en zona de
crestas seas
o Extremidad elevada
o Uso de medios fsicos como hielo local 15 minutos cada 3 horas por 2-3
das
o AINES siempre y cuando no estn contraindicados en un paciente en
particular

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Tratamiento definitivo:
Es importante resaltar, que no existe un parmetro nico para decidir cual
fractura de tobillo requiere estabilizacin quirrgica, si bien en este ltimo
caso, los estudios han demostrado una mejor reduccin, ms rpida
disminucin del edema y recuperacin ms temprana de los arcos de
movimiento articular que en el manejo ortopdico, pero los resultados a largo
plazo son similares si se han cumplido los criterios de manejo
adecuadamente. En general, las fracturas tipo A tienen igual evolucin con o
sin ciruga, las tipo B presentan un 76%-83% de buenos resultados con
ciruga, contra un 35%-43% del manejo ortopdico, y en las tipo C, hay un
62%-85% contra un 23%-37%.
1. Manejo Ortopdico: Se reserva para fracturas estables, recordando el
concepto del tobillo como anillo, as como para fracturas con
desplazamientos < = 2mm y sin alteracin del espacio claro medial
Se inmovililiza durante 7-10 das con frula suropdica, se restringe el
apoyo y se cambia a bota de yeso al ceder el edema, con Rx control entre
las 2 3 semanas para garantizar que no hay desplazamiento de
fragmentos, y se continua sin apoyo hasta las semanas 4 a 6 de acuerdo
a la evolucin de la consolidacin. La bota de yeso usualmente se retira a
las 6 a 8 semanas, con control radiogrfico que confirme la cicatrizacin
sea y se inicia el proceso precoz de rehabilitacin.
2. Manejo Quirrgico: Se realiza cuando el patrn de fractura no cumple con
los criterios de manejo ortopdico o cuando el paciente, una vez se le
explique el proceso del manejo cerrado, prefiera someterse al
procedimiento quirrgico.

Fracturas Tipo A: Se puede utilizar placa tercio de caa y tornillos de

3.5mm un tornillo retrgrado a travs del canal fibular. En caso de
pequeos fragmentos, se puede usar la tcnica de banda de tensin u
obenque. Si existe una fractura de maleolo medial asociada, debe
abordarse por una incisin anteromedial, inspeccionar la articulacin y
la superficie articular del plafond.

Fracturas Tipo B: El fragmento distal se acorta, se rota externa y

posteriormente. Se debe realizar maniobras de reduccin, mantener
con pinzas reductoras y fijar con tornillo de compresin de 3,5mm
anteroposterior y placa tercio de caa de neutralizacin. Otro mtodo
seria la placa antideslizante posterior que requerir un abordaje ms
posterior pero con la ventaja de evitar la invasin articular por los
tornillos. Una vez estabilizada la fractura se mira en el intensificador de

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imagen y se valora el espacio claro medial, el cual si permanece

aumentado debe ser explorado.
Si existe un fragmento de maleolo posterior menor del 25%, con la
osteosntesis del peron es suficiente, de lo contrario se recomienda la
fijacin del mismo.

Fracturas Tipo C: Lo primero es fijar la fbula, obteniendo restauracin

de la longitud y rotacin de la misma. Un aspecto particular de este tipo
de fractura es la de Maisonneuve, donde la fractura proximal de la
fbula conlleva una subluxacin lateral del talo. Se debe fijar la
sindesmosis con dos tornillos transindesmales y si no hay reduccin
del talo, se debe realizar osteosntesis de la fbula, para lograr la
ubicacin del peron distal en la incisura fibularis y obtener la reduccin
del talo.
Un aspecto particular se refiere a la necesidad de fijar o no la
sindesmosis luego de la osteosntesis en las fracturas B y C. Se deben
realizar pruebas de stress intraquirrgicas (con un gancho que tire del
peron hacia posterior con rotacin externa del pie) y verificar con el
intensificador de imagen el espacio claro medial.
Se aconseja 2 tornillos corticales de 3,5mm, con el primero a 2cm de la
superficie articular y el segundo a 3,5cm dirigidos desde posterolateral
hacia anteromedial, dando agarre a tres corticales como mnimo. Lo
anterior no descarta la posibilidad de colocar un solo tornillo cuando se
realiza a travs de la placa de osteosntesis. El tamao del peron del
paciente puede definir la necesidad de utilizar un tornillo de mayor
dimetro.
Se recomienda no realizar soporte de peso por 4-6 semanas cuando se
colocan tornillos transindesmales.
Los tornillos transindesmales se recomienda retirarlos entre 4 6
meses

7.

MANEJO POSTQUIRURGICO: Cada tipo de fractura con sus especificaciones

respecto a calidad sea, compromiso de tejidos blandos, as como por la
estabilidad de la osteosntesis, deben ser analizadas para definir no la
necesidad de frula protectora y restriccin del apoyo.
En general se recomienda frula posterior por dos semanas sin apoyo, arcos
de movimiento sin apoyo hasta completar 6 semanas, apoyo protegido por
otras 6 semanas.

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Fisioterapia dirigida con arcos de movimiento, resistencia progresiva,

propiocepcin, marcha, apoyo de progresivo a total hasta lograr llegar al nivel
preinjuria.
8.

BIBLIOGRAFIA.
1) Ankle fractures: Arthur K. Walling, Roy W. Sanders. Surgery of the foot and
Ankle, 1973-2011. Eighth Edition
2) Wich ankle fractures require syndesmotic stabilization? Michel P. J. van den
Bekerom et al. Foot & ankle surgery, 456 460, volume 46, number 6,
November/December 2007
3) Ankle Syndesmosis Injuries. Fernando A. Pea, J. Chris Coetzee. Foot and
ankle clinics, 2006
4) Nonoperative Treatment of Bimalleolar Equivalent Ankle Fractures: A
Retrospective Review of 51 patients. John Randolph Clements et al. The
journal of foot & ankle surgery, 2008
5) Las otras referencias bibliogrficas mencionadas en el protocolo anterior.

9.

MODIFICACIONES.
VERSION
01
02

10.

FECHA
01/Nov/2006
30/Jun/2011

RAZN DE LA ACTUALIZACION
No aplica.
Revisin y actualizacin de los contenidos
de la gua; y actualizacin de la
codificacin.

APROBACIN.
ELABORO

REVIS

NOMBRE: HERNANDO URIBE

ECHEVERRI
CARGO: Ortopedista

NOMBRE: CARLOS ALONSO GARCA

BERRO
CARGO: Director Clnicas Quirrgicas

APROB
NOMBRE: FERNANDO HINCAPI
AGUDELO
CARGO: Subgerente de Procesos
Asistenciales

VIGENTE A PARTIR DE: 30/Jun/2011

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