Trauma Craneoenceflico

Csar Armando Romero Crdenas

Urgencias Mdico Quirrgicas
HGR46

Generalidades

Cada ao ocurren 500,000 casos de

TCE en EUA.
Ms de 100,000 sufren diversos grados
de invalidez derivados del TCE.
10% mueren antes de llegar al
hospital.

Curso ATLS. Sptima edicin. Advanced Paediatric Life Support: The practical approach 3ra ed.

Generalidades

80% son leves.

10% son moderados.

10% son graves.

Frecuente entre 1 15 aos.

40% de mortalidad

Curso ATLS. Sptima edicin. Advanced Paediatric Life Support: The practical approach 3ra ed.

Un poco de Anatoma
Cuero cabelludo:
Piel
Tejido conectivo
Aponeurosis o glea
Tejido areolar laxo
Periostio
Rica irrigacin sobre todo en la
poblacin peditrica.

Curso ATLS. Sptima edicin

Un poco de Anatoma

Crneo
Base: Superficie irregular que contribuye al dao
en movimiento de aceleracin y desaceleracin.
Piso anterior: Frontal y etmoides, lbulo frontal.
Piso medio: Temporal y esfenoides, lbulos
temporales.
Piso posterior: Occipital, lbulo occipital, cerebelo
y tallo.
Bveda: Delgada en regin temporal aunque
protegida por los msculos temporales.
Las suturas se cierran entre los 12 a 18 meses.
Curso ATLS 7ma edicin
Advanced Paediatric Life Support: The practical approach 3

Un poco de Anatoma

Meninges:
Duramadre: Adherida al crneo, las
arterias menngeas pasan entre esta capa
y la tabla interna, mas comnmente se
lesiona la menngea media localizada en
fosa temporal.
Aracnoides: Espacio virtual (subdural).
Piamadre: Espacio donde corre el LCR.

Curso ATLS. Sptima edicin

Un poco de Anatoma

Encfalo
Duplica su tamao en los primeros 6 meses de vida
80% del tamao adulto a los 2 aos
Gran cantidad de agua hasta los 2 aos
LCR
Plexos coroides a una velocidad de 20 ml por hora
Ventrculos laterales: Tercer ventrculo, cuarto
ventrculo, espacio subaracnoideo, seno sagital
superior
Tentorio
Supratentorio: Fosa media y anterior
Infratentorio: Fosa posterior

Curso ATLS. Sptima edicin

Un poco de Fisiologa
Presin intracraneana (PIC):
10 mmHg o 136 cmH2O.
Flujo sanguneo cerebral (FSC):
Al ao de edad es similar al adulto (50-55
ml/100 grs/min).
5 aos: 90 ml/100gr/min.
15-19 aos: igual al adulto.
Curso ATLS. Sptima edicin

Un poco de Fisiologa
Presin de perfusin cerebral (PPC):
60 70 mmHg (PAM - PIC)
Autorregulacin
Mecnica: 50 160 mmHg de TA sistlica
media
Qumica: O2, CO2 y pH

Curso ATLS. Sptima edicin

Fisiopatologa

Lesin primaria
Debido al trauma y mecanismo de lesin
Fractura, contusin o hemorragia.
Lesin secundaria
Edema, hipoxia , isquemia, hipoglucemia,
hipertermia, convulsiones.

Trauma Craneoenceflico Severo: Parte I

Gamal Hamdan Suleiman M.D.
Medicrit 2005; 2(7):107-148

Fisiopatologa

Lesin terciaria
Lesin por reperfusin.
Xantina oxidasa, usa xantina e
hipoxantina superxido por la
superxido dismutasa perxido de
hidrgeno (2024 horas de la lesin
mxima accin).

Trauma Craneoenceflico Severo: Parte I

Gamal Hamdan Suleiman M.D.
Medicrit 2005; 2(7):107-148

Abordaje
ABCDE
AMPLiA
Cinemtica del trauma
Revisin secundaria
Tratamiento definitivo
No retrasar el tratamiento por
obtener estudios de imagen o
laboratorios

Curso ATLS. Sptima edicin

Trauma de alto impacto

Eyeccin del auto.

Muerte de pasajero en
mismo
compartimento.
Peatn expelido o
atropellado.
Colisin de automvil
a alta velocidad.
Velocidad inicial ms
de 64km/hr.

Deformidad del
automvil ms de
50cm.
Intrusin al
compartimento de
pasajero ms de
30cm.
Tiempo de rescate
mayor de 30cm.
Cada de altura mayor
de 6 metros.
Curso ATLS. Sptima edicin

Trauma de alto impacto

Volcamiento.
Impacto
automvil-peatn a
ms de 8km/hr.
Colisin de
motocicleta a ms
de 32km/hr con
separacin del
conductor y la
motocicleta.

Pasajero sin
dispositivo de
seguridad.

Curso ATLS. Sptima edicin

TCE leve
La mayora de recuperan sin
consecuencias
3% se deterioran inesperadamente
TAC en todos los que tuvieron:
Prdida del estado de alerta > 5 min.
Amnesia.
Cefalea grave.
Glasgow < 15.
Dficit neurolgico focal.
Trauma de alto riesgo o con cinemtica
de alto impacto.

Curso ATLS. Sptima edicin

TCE de alto riesgo

Fractura de crneo.
Dficit neurolgico
focal.
Coagulopata.
Consumo de
alcohol o drogas.
Epilepsia.
Procedimiento
neuroquirrgico
previo.

Trauma mltiple.
Lesiones
distractoras.
Historia clnica no
confiable o
desconocida.
Sospecha de abuso
infantil.
Menor de 2 aos.

Tintinalli Emergency Medicine. Sexta edicin.

Rosens Emergency Medicine. Sexta edicin.

TCE de mediano riesgo

Glasgow de 15 inicial.
Breve perdida de la consciencia.
Amnesia postraumtica.
Vmito.
Cefalea.
Intoxicacin .

Rosens Emergency Medicine. Sexta edicin

TCE de bajo riesgo

Asintomtico.
Sin otras lesiones.
Examen neurolgico normal.
Historia clnica confiable.
Lesin mayor a 24 hrs.
Con o sin cefalea leve.
No vmito.

Rosens Emergency Medicine. Sexta edicin

Clasificacin de Masters

Bajo:
Asintomtico
Sntomas leves
Lesin cuero cabelludo

Clasificacin de Masters
Moderado:
Alteracin del
estado de alerta
Cefalea progresiva
Convulsiones
Amnesia
postraumtica
Vmito
Efecto de alcohol o
drogas

Trauma mltiple
<2 aos o mayor
de 60 aos
Abuso infantil
Fractura de crneo
o cara
Historia clnica no
confiable

Clasificacin de Masters

Alto:
Signos neurolgicos focales,
Disminucin del edo de alerta
Fx hundida
Trauma penetrante de crneo

Norma canadiense para tomografa

de crneo TCE menor
Cinco factores de alto riesgo:
Falla para alcanzar 15 puntos en la Escala de
Coma de Glasgow dentro de 2 horas.
Sospecha de fractura expuesta de crneo.
Signo de fractura de base de crneo.
Vmito en ms de 2 episodios.
Edad mayor de 65 aos.
Dos factores de riesgo medio agregados:
Amnesia anterior mayor de 30 minutos.
Mecanismo de lesin peligroso.

Rx de crneo
Fracturas lineales o deprimidas.
Posicin en la lnea media de la
glndula pineal .
Niveles hidroaereos de los senos
paranasales.
Neumoencefalo.
Fracturas faciales.
Cuerpos extraos.

Curso ATLS 7ma edicin

Tratamiento

Se hospitaliza y requiere IC a Neurociruga:

Si hay anomala en TAC o radiografas.
Paciente sintomtico.
Neurolgicamente anormal.
Paciente asintomtico, GCS 15 y
neurolgicamente normal por 8 hrs = Alta
Idealmente alta con persona que pueda
cuidarlo y observarlo por las siguientes 24
hrs.
Dar hoja de instrucciones y datos de alarma
Curso ATLS. Sptima edicin.

Hoja de instrucciones para cuidado

al egreso.
Informar que a pesar de no
encontrar compromiso actual,
pueden aparecer manifestaciones o
das despus del evento traumtico.
Avisar que las primeras 24 horas son
cruciales y que debe acudir al
hospital en caso de presentarse los
siguientes datos:

Curso ATLS. Sptima edicin.

Hoja de instrucciones para cuidado

al egreso.

Somnolencia o
dificultad mayor para
despertar al pacienten
(despierte al paciente
c/2horas durante el
sueo).
Nusea o vmito.
Convulsiones o
eventos que lo
parezcan.

Rinorrea u otorragia.
Cefalea intensa.
Debilidad o hipostesia
en brazo o pierna.
Confusin o conducta
extraa.
Anisocoria, nistagmo o
diplopia.
Pulso lento o rpido o
alteraciones en la
respiracin.
Curso ATLS. Sptima edicin.

Hoja de instrucciones para cuidado

al egreso.

Advertir acerca de que en caso de

aumentar el volumen en el sitio del golpe,
tras la aplicacin de hielo, regrese al
hospital.
Evitar el consumo de bebidas alcohlicas
en los siguientes tres das.
No tomar sedantes ni analgsicos ms
potentes que el acetaminofen en las
primeras 24hrs. No tomar medicamentos
que contengan cido acetilsaliclico.
Curso ATLS. Sptima edicin.

TCE moderado
10 20% se deterioran.
Todos TAC e IC a Neurociruga.
Todos observacin por 12 a 24 hrs,
idealmente en UCI o UC de
intermedios.
TAC de seguimiento a las 12 a 24 hrs
si la inicial es anormal o hay
deterioro del paciente.

Curso ATLS. Sptima edicin

Indicaciones de referencia a
Neurociruga
Deterioro en el nivel de conciencia.
Signos neurolgicos focales.
Evidencia de fractura deprimida.
Evidencia de lesin penetrante.
Evidencia de fractura en base de
crneo.
Escala de Glasgow menor de 12.

Advanced Paediatric Life Support: The practical approach. Third edition.

TCE severo

Tipo A
De alta prioridad.
Intubacin en pacientes comatosos.
Asegurar columna cervical.
Utilizar la intubacin de secuencia rpida
Premedicacin: (lidocana 1 mg/kg), fentanil
(3-5 g/kg) atropina (0.01 0.03 mg/kg
Parlisis: Etomidato (0.2-0.3 mg/kg),
Midazolam (0.05 mg-0.1 mg/kg)
succinilcolina (1.5-2 mg/kg), vecuronio (0.15
mg/kg)
Trauma Craneoenceflico Severo: Parte I
Gamal Hamdan Suleiman M.D.
Medicrit 2005; 2(7):107-148
Curso ATLS. Sptima edicin.

TCE severo

Tipo B
De alta prioridad
SatO2: 98%
Hiperventilacin solo cuando hay signos
de hipertensin intracraneana.

Trauma Craneoenceflico Severo: Parte

Gamal Hamdan Suleiman M.D.
Medicrit 2005; 2(7):107-148
Curso ATLS. Sptima edicin.

TCE severo

Tipo C
Si hay datos de choque, buscar sangrado
de otro sitio.
En lactantes y RN puede haber
hipovolemia por heridas de cuero
cabelludo.
Lavado peritoneal diagnstico o FAST en
pacientes comatosos.
Objetivos de la reanimacin:
PAM 90 mm Hg y PPC 60 mmHg
DMH (0.5 a 1 ml/kg/h)
Trauma Craneoenceflico Severo: Parte I
Gamal Hamdan Suleiman M.D.
Medicrit 2005; 2(7):107-148
Curso ATL. Sptima edicin.

TCE severo

Tipo D
Antes de sedar y relajar:
Escala de coma de Glasgow.
Reflejos oculocefalicos.
Reflejos oculovestibulares.
Signos de herniacin cerebral.
Tipo E
Signos de intoxicacin.
Exposicin completa del paciente.

Curso ATLS. Sptima edicin

Revisin Secundaria

Revisin fsica completa.

Exploracin neurolgica completa.

Estudios de imagen.

Curso ATLS. Sptima edicin

Estudios Diagnsticos
BH, QS, ES, tiempos de coagulacin,
grupo sanguneo, prueba de
embarazo y pruebas cruzadas
Gasometra arterial.
Tomografa axial de crneo.
Resonancia magntica nuclear.
Ultrasonografa transfontanelar.

Curso ATLS. Sptima edicin

TAC

Estable hemodinmicamente.
Repetirla cada vez que haya cambios en el
estado neurolgico.
12 a 24 horas despus de una inicial
anormal.
Edema.
Hematomas subgaleales, epidurales,
subdurales.
Hemorragia subaracnoidea.
Lesin axonal difusa.
Fracturas.
Curso ATLS. Sptima edicin

Edema cerebral
Prdida de la cisuras y
circunvoluciones.
Prdida de la relacin sustancia
gris/blanca.
Compresin de cisternas basales.
Compresin de ventrculos.
Herniacin de lbulo temporal o
amgdala cerebelina.

Stack Essentials of Pediatric Intensive

Care 2003

Medicin de la lnea media

Trazar una lnea desde el borde
interno de un lado al otro del crneo,
que pase a nivel del agujero de
Monro (A)
Trazar una segunda lnea desde el
borde interno del crneo el septum
pellucidum (B)
DLM = (A/2)-B

Trauma Craneoenceflico Severo: Part

Gamal Hamdan Suleiman M.D.
Medicrit 2005; 2(7):107-148

Estimacin de la compresin de las

cisternas basales

Clculo del volumen de una

coleccin intracraneana

(A x B x C) / 2
A: dimetro mximo
B: dimetro menor
C: profundidad.
Conocer la distancia entre 2 cortes y sumar las
distancias correspondientes al nmero de
cortes donde se visualiza el hematoma.
Ejemplo:
TAC realizada con cortes cada 5 mm, con
hematoma visible en 6 cortes, la distancia entre
los cortes 1 y 2 (5mm)+2 y 3 (5 mm)+3 y 4 (5
mm)+ 4 y 5 (5 mm)+ 5 y 6 (5 mm) = 25 mm,
(NC 1) x distancia entre dos cortes
Trauma Craneoenceflico Severo: Parte I
Gamal Hamdan Suleiman M.D.
Medicrit 2005; 2(7):107-148

Clculo del volumen de una

coleccin intracraneana
Hematoma subdural:
Medir el grosor trazando una lnea a
lo largo de los bordes interno y
externo del hematoma.
El grosor del hematoma guarda
relacin con el pronstico.
> 18mm supervivencia <50%.
30mm mortalidad de 90%.

Trauma Craneoenceflico Severo: Parte I

Gamal Hamdan Suleiman M.D.
Medicrit 2005; 2(7):107-148

Indicaciones de tratamiento
Neuroquirrgico
Coleccin con efecto de masa y
desviacin de la lnea media mayor
de 5mm.
Coleccin mayor de 25ml.
Hematoma epidural con grosor
mayor de 15mm.
Hematoma subdural con grosor
mayor de 10mm.

Trauma Craneoenceflico Severo: Parte I

Gamal Hamdan Suleiman M.D.
Medicrit 2005; 2(7):107-148

Indicaciones de tratamiento
Neuroquirrgico
Diferencia entre grosor de hematoma
subdural y desviacin de la lnea
media mayor de 5mm.
Hundimiento seo mayor de 10mm.
Traumatismo craneoenceflico
abierto.
Coleccin con efecto de masa en fosa
posterior.

Trauma Craneoenceflico Severo: Parte I

Gamal Hamdan Suleiman M.D.
Medicrit 2005; 2(7):107-148

Clasificaciones Tomogrficas
(Escala de Marshall)

Clasificaciones Tomogrficas
(Escala de Fisher)

Clasificaciones Tomogrficas

Lesiones focales pequeas, difusas, de la

sustancia blanca con degeneracin
secundaria a ruptura axonal irreversible,
postraumtica, con dimetro de 5 a 15
mm, de tipo hemorrgico o no, causada
por desaceleracin brusca con rotacin,
que produce tensin y cizallamiento
axonal.

Clasificaciones Tomogrficas

Clasificacin de Adams
Grado I:
Lesiones lobares en sustancia blanca en 60%
(frontal parasagital y temporal
periventricular) crtico-subcortical.
Grado II:
Lo anterior ms lesin cuerpo calloso en 25%
(70% en mitad posterior del cuerpo
y esplenio.
Grado III:
Lo anterior ms lesiones en dorsolateral de
mesencfalo y puente alto en 15%.

Analgesia

Morfina 0.1-0.2 mg/kg

Advanced Paediatric Life Support: The practical approach 3

Edema cerebral
Disminucin del edo de consciencia.
Triada de Cushing (hipertensin,
bradicardia y apnea).
Vomito persistente.
Cefalea.
Parlisis de nervios craneales III y VI.
Pupilas anisocricas o dilatadas.
Papiledema.
Hemorragia retinal o vitrea.

Curso ATLS. Sptima edicin

Advanced Paediatric Life Support: The practical approach third edition.

Signos de hipertensin
intracraneana en nios
Fontanela turgente.
Ampliacin de las suturas.
Estado de conciencia alterado.
Irritabilidad paradjica.
Vmito persistente.
Signo de puesta del sol
(incapacidad para abrir
completamente los ojos).

Tratamiento

Decbito supino y con cabecera a 30

grados.
Oxgeno.
PaCO2 entre 25-30mmHg en caso de HIC.
Manitol 0.5-1 gr/kg en caso de HIC.
Furosemide 0.3-0.5 mg/kg en bolo IV.
Trepanacin o craniectoma
descompresiva.
Curso ATLS 7ma edicin
Advanced Paediatric Life Support: The practical approach 3ra
Tintinalli Emergency Medicine 6ta ed.

Indicaciones para monitoreo de la

PIC
Glasgow de 3 a 8.
TAC anormal.
Posterior a neurociruga.
Evidencia de hipertensin
intracraneana.
Herniacin.

Stack Essentials of Pediatric Intensive Care 2003

Tintinalli Emergency Medicine. Sexta edicin.

Herniacin cerebral

Uncal (el ms comn):

Lesin compresiva de lbulo temporal.
Compresin del III NC (pupila dilatada).
Hemiparesia contralateral.
Central transterorial:
Lesin compresiva de lbulo frontal, occipital o
vertex.
Pupilas mioticas bilaterales.
Babinsky bilateral.
Hipertona.
Hiperventilacin y postura de decorticacin.
Tintinalli Emergency Medicine Sexta edicin.

Herniacin cerebral

Amigdalina:
Herniacin de las amigdalas
cerebelosas por el foramen magno.
Pupilas miticas.
Parlisis flcida.
Muerte sbita.
Superior transtentorial:
Mirada conjugada hacia abajo.
Ausencia de movimientos oculares
verticales
Muerte rpida.
Tintinalli Emergency Medicine Sexta edicin.

Convulsiones

5% en TCE cerrado.

15% en TCE grave.

Tratarlas si no ceden dentro de los

primeros 5 minutos.

La profilaxis de las convulsiones

postraumticas, solo es til los primeros 7
das posteriores al trauma.
Curso ATLS. Sptima edicin.
Advanced Paediatric Life Support: The practical approach. Third edition.
Rosens Emergency Medicina. Sixth edition.

Convulsiones
Profilaxis en los siguientes pacientes:
Fractura deprimida.
Hematoma intracraneal.
Convulsiones en la primera semana del trauma o
al llegar al servicio.
Paciente intubado y paralizado.
TCE penetrante.
TCE severo.
Hematomas subdural, epidural y hemorragia
intracraneal.
Historia previa de convulsiones.
Curso ATLS 7ma edicin
Advanced Paediatric Life Support: The practical approach 3
Rosens Emergency Medicina 6ta ed.

Convulsiones
Lorazepam o diazepam.
DFH 10 15 mg/kg bolo inicial,
mantenimiento 5 7.5 mg/kg/hora.
Se usa como profilctico.
Relajantes musculares.
Coma barbitrico.

Curso ATLS 7ma edicin

Advanced Paediatric Life Support: The practical approach 3

Criterios de muerte cerebral

Clnicos:
Glasgow de 3
Pupilas no reactivas.
Reflejos ausentes
(mesenceflicos
oculoceflicos u
oculovestibulares,
corneal, nauseoso).
Sin cambio de la FC
posterior a dosis de
atropina.
No hay esfuerzo
ventilatorio.

Paraclinicos:
Electroencefalograma
plano.
Estudios de flujo
sanguneo cerebral:
ausencia de flujo.
PIC: excede a la PAM
por una hora o ms.

Curso ATLS. Sptima edicin