Anda di halaman 1dari 48

1 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL

RS.Medika Gria

Penerimaan Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan


No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

1
1 dari 1

Jl. Danau Sunter


Utara, Nirwana
Sunter Asri I (Sunter
Paradise), Jakarta
Utara 14350
Prosedur Standar
Operasional
Penerimaan
Pendaftaran Pasien
Baru Rawat Jalan
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur

Tanggal Terbit

Ditetapkan,
Wakil Direktur Umum dan
Keuangan

Dr.
Proses kegiatan penerimaan pasien baru, pencatatan identitas pasien baru yang
akan berobat ke rawat jalan
Mendapatkan identitas pasien baru rawat jalan
Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989
1 Sapa pasien dengan senyum dan memberi salam "Selamat pagi/siang/sore,
ada yangdiketahui
bisa kami
bantu?"
Setelah
sebagai
pasien baru, pasien dipersilakan mengisi formulir
Menanyakan
pasien
baru
atau
lama,
menanyakan
tujuan
pendaftaran
sesuai
dengan
kartu
pengenal,
identitas
yangpoliklinik.
harus diisi
2
pasien
:
3
Nama pasien
Tanggal lahir
Nama orangtua/suami/isteri
Pekerjaan
Agama
Alamat kantor/alamat rumah
4

5
6
7
8
9

Petugas pendaftaran memasukkan data tersebut ke komputer dan secara


langsung pasien tersebut akan mendapatkan nomor rekam medis.Satu
pasien mendapatkan satu nomor rekam medis untuk selama pasien tersebut
berobat je RS Medika Gria
Menyiapkan status pasien.
Menuliskan nomor RM pada folder RM Baru dengan menggunakan spidol
bukan pulpen.
Menanyakan apakah membawa surat pengantar dari dokter lain
Jika ada menempelkan surat pengantar pada lembar dokumen pengantar

Menyerahkan folder RM tersebut kepada pelaksana distribusi untuk


mengantar RM ke Poliklinik yang dituju pasien.
10 Membuatkan kartu berobat/gold card, dimana tercantum nama pasien dan
nomor rekam medis.
11 Memberikan kartu pasien kepada pasien
Instalasi Terkait

12 Mempersilahkan pasien menuju ke poliklinik yang dituju


1.
2.

2 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL


Rumah Sakit Medika Judul SOP Penerimaan Pendaftaran Pasien Lama Rawat Jalan
Gria
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

2
1 dari 1
Jl. Danau Sunter
Utara, Nirwana
Sunter Asri I (Sunter
Paradise), Jakarta
Utara 14350
Prosedur Standar
Operasional
Penerimaan
Pendaftaran pasien
Lama Rawat Jalan
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur

Tanggal Terbit

Wakil Direktur
Umum dan Keuangan
Dr.
Proses kegiatan penerimaan kunjungan ulang pasien rawat jalan
Menyediakan rekam medis pasien rawat jalan lama
Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989
1. Sapa pasien dengan senyum dan memberi salam "Selamat pagi/siang/sore,
ada yang bisa kami bantu?"
2 Menanyakan pasien baru atau lama, dan tujuan poliklinik
3
4

5
6
7

Instalasi Terkait

Ditetapkan,

Setelah diketahui pasien lama, meminta gold card pasien yang bersangkutan
Jika pasien tidak membawa gold card maka petugas pendaftaran harus
menanyakan nama dan alamat pasien, kemudian dicocokkan data tersebut
dengan data yang ada dikomputer
Jika gold card pasien hilang dibuatkan kembali.
Petugas menuliskan tanggal poliklinik yang dituju, nomor rekam medis
dimasukkan kedalam tracer untuk diambil dari ruang penyimpanan

Petugas menerima berkas rekam medis pasien yang sudah diambil dari
ruang penyimpanan kemudian memeriksanya kembali, jika ada perubahan
data maka petugas menuliskan pada berkas rekam medis yang ada.
8 Mempersilakan pasien menuju poliklinik yang dituju
1. Instalasi rawat jalan
2. Kasir

3 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL


Rumah Sakit Medika Judul SOP Pengurusan Klaim Asuransi atau Jamsostek
Gria
No. Dokumen

Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur

1 dari 1

Tanggal Terbit

Ditetapkan,
Wakil
Direktur Umum dan Keuangan

Dr.
Proses kegiatan penerimaan klaim asuransi pasien rawat inap dan rawat jalan
Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989
1. Sapa pasien dengan senyum dan memberi salam "Selamat pagi/siang/sore,
ada yang bisa kami bantu?"
2.

3
4
5
6

Instalasi Terkait

Halaman

Jl. Danau Sunter


Utara, Nirwana
Sunter Asri I (Sunter
Paradise), Jakarta
Utara 14350
Prosedur Standar
Operasional
Pengurusan Klaim
Asuransi

No. Revisi

Meminta form asuransi pasien , memeriksa apakah pada form asuransi


tersebut terdapat nomor polisnya, nomor polis harus diisi dengan jelas serta
dibubuhi tanda tangan sebagai pemegang polis, jika belum ada meminta
pasien untuk melengkapinya, jika sdh lengkap diterima dan dicatat di buku
ekspedisi penerimaan.
Memeriksa rekam medis pasien tersebut dikomputer, jika sesuai dengan
berkas tersebut disiapkan berkas rekam medisnya.
Memberitahu pada pasien kira-kira kapan selesainya pengurusan klaim
asuransinya.
Menyerahkan form asuransi tersebut kepada dokter yang memeriksa atau
yang merawatnya.

Setelah diisi dan ditandatangani oleh dokternya, petugas memeriksa


kelengkapan dan kejelasan pengisian oleh dokter, kemudian diberi cap
setempel RS. Medika Gria.
7 Difotocopy untuk arsip, simpan di dalam statusnya.
Pasien dihubungi
klaim
asuransi
form bahwa
asuransi
pada
pasien,telah
catatselesai.
di buku ekspedisi
8 Memberikan
pengambilan
dan
diparaf.
9
1. Instalasi rawat jalan
2. Kasir

4 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL


Rumah Sakit Medika Judul SOP Penerimaan Pendaftaran Pasien Rawat Inap Baru
Gria
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

4
1 dari 2

Jl. Danau Sunter


Utara, Nirwana
Sunter Asri I (Sunter
Paradise), Jakarta
Utara 14350
Prosedur Standar
Operasional
Penerimaan
Pendaftaran Pasien
Rawat Inap Baru
Prosedur

Tanggal Terbit

Ditetapkan,
Wakil Direktur Umum dan
Keuangan

Dr.
Proses kegiatan penerimaan pendaftaran pasien rawat inap baru
Mendapatkan identitas pasien rawat inap baru
Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989
1. Sapa pasien dengan senyum dan memberi salam "Selamat pagi/siang/sore,
ada yang bisa kami bantu?"
2. Pasien menunjukkan surat rujukan dari poli
3

Jika diketahui pasien sudah dirujuk untuk rawat inap maka meminta Surat
Permintaan Masuk Rawat (SPMR) yang biasanya sudah dibawa pasien dari
poliklinik, petugas membaca dan mengerti surat rujukan yang meliputi
diagnosa keadaan umum pasien, dokter yang merawat, ruang yang dituju

Memberikan penjelasan kepada pasien / keluarganya tentang tarif kamar,


pelepasan informasi, tata tertib pasien rawat inap

Memeriksa ketersediaan kamar melalui komputer kemudian menghubungi


ruang perawatan untuk menanyakan tersedianya kamar untuk pasien yang
akan dirawat

Mempersilakan pasien atau keluarga pasien untuk menandatangani lembar


persetujuan dan surat permintaan rawat

Mendaftarkan pasien rawat inap dengan terlebih dahulu melengkapi data


sosial pasien

Melakukan wawancara untuk mengisi formulir identitas pasien untuk pasien


baru/menulis kembali identitas pasien dari formulir rawat jalan ke formulir
rawat inap untuk pasien lama dan langsung memasukkannya ke dalam
komputer.
Identitas yang ditanya :

Nama pasien (ditulis sesuai Kartu Tanda Pengenal), umur, tempat dan
tanggal lahir, alamat, status perkawinan, sex, agama, pendidikan, pekerjaan,
Kiriman (diisi nama rumah sakit/puskesmas yang mengirim), nama ayah,
pekerjaan ayah, umur ayah, nama ibu, pekerjaan ibu, umur ibu.
10 Menginformasikan kepada pasien untuk membayar uang muka ke kasir
11 Menerima rekam medis dari poliklinik, menggabungkan surat permintaan
masuk rawat dan kelengkapan lainnya dalam folder RM pasien.

17. Menginformasikan ke ruang perawatan untuk pasien yang akan masuk


perawatan bahwa pasien akan segera diantar ke ruang perawatan.
18. Mengantar pasien + berkas rekam medis ke ruang perawatan
Instalasi Terkait

1. Instalasi rawat jalan


2. Kasir

5 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL


Rumah Sakit Medika Judul SOP Penamaan Berkas Rekam Medis
Gria
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman
1 dari 1

Jl. Danau Sunter


Utara, Nirwana
Sunter Asri I (Sunter
Paradise), Jakarta
Utara 14350
Penamaan Berkas
Rekam Medis
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur

Tanggal Terbit
Ditetapkan,
Dr.memasukkan
Wakil Direkturnama
Umumpasien
dan
Cara penulisan nama pasien secara benar pada saat
Keuangan
kekomputer atau
pada untuk
berkas
rekam medis
Memudahkan
petugas
mengambil
kembali berkas rekam medis yang
diperlukan
Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989
Menuliskan nama pasien harus lengkap sesuai dengan kartu tanda pengenal
1 (KTP/SIM/Paspor) ditulis dengan huruf cetak.
Nama pasien tidak boleh disingkat, contoh : M. Hasan seharusnya ditulis
2 Pencantuman
status/titel/gelar/ pangkat ditulis sesudah nama lengkap,
Mohammad Hasan
3 contoh : Ani Suharti, dr,ny (berlaku pada penulisan dikomputer dan pada
4 berkas rekam medis)
Untuk bayi baru lahir memiliki berkas rekam medis sendiri dengan penulisan
nama bagi bayi yang belum punya nama, contoh : By.Ny.Ani Suharti

Instalasi Terkait

1.
2.

6 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL


Rumah Sakit Medika Judul SOP Penyimpanan Berkas Rekam Medis
Gria
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman
1 dari 1

Jl. Danau Sunter


Utara, Nirwana
Sunter Asri I (Sunter
Paradise), Jakarta
Utara 14350
Penyimpanan
Berkas Rekam
Medis
Pengertian

Tanggal Terbit

Ditetapkan,

Tujuan
Kebijakan

Dr.Wakil Direktur Umum dan


Keuangan
Penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan dua angka tepi (dua angka
terakhir)pada rak penyimpanan
Memudahkan petugas untuk mengambil kembali berkas rekam medis yang
diperlukan
Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989

Prosedur

Setelah berkas rekam medis selesai dicoding,input dan masuk register, maka
siap dimasukkan kedalam rak penyimpanan

Petugas rekam medis mensortir berkas rekam medis berdasarkan dua angka
tepi (dua angka terakhir)

Petugas rekam medis meletakkan berkas pada rak penyimpanan yang telah
disusun berkelompok mengikuti dua angka tepi

Petugas rekam medis memasukkan berkas kedalam rak sesuai nomor urut
nomor berkas rekam medis

Mencocokkan rekam medis yang disimpan dengan berkas rekam medis yang
keluar pada buku ekspedisi

Membuat laporan berkas rekam medis yang tidak kembali

Menjaga kebersihan dan keamanan ruang penyimpanan

Instalasi Terkait

1.
2.

7 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL


Rumah Sakit Medika Judul SOP Pelaksana Assembling Rawat Jalan & Rawat Inap (Assembling)
Gria
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

6
1 dari 1
Jl. Danau Sunter
Utara, Nirwana
Sunter Asri I (Sunter
Paradise), Jakarta
Utara 14350
Pelaksana
Assembling Rawat
Jalan & Rawat Inap
(Assembling)
Pengertian

Tujuan
Kebijakan

Tanggal Terbit

Ditetapkan,
Wakil Direktur Umum dan
Keuangan

Dr.
Menyusun lembaran status pasien rawat inap dan rawat jalan berdasarkan
ketentuan yang telah ditetapkan rumah sakit
Mempermudah membaca isi berkas rekam medis, memeriksa kelengkapan
berkas rekam medis
Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989
1

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
11
12
13
1
2
3
4
5

Memeriksa kelengkapan sekaligus menyusun berkas rekam medis sesuai


urutan yang telah ditentukan
Rawat Inap :
Rekap tanggal rawat inap
Lembar masuk dan keluar
Persetujuan rawat inap
Ringkasan masuk pasien
Ringkasan perawatan pasien
Catatan harian instruksi dokter dan konsultasi
Form laboratorium
Form fotocopi resep
Hasil penunjang lain
Grafik
Ditambah jika ada :
Laporan Operasi
Laporan Anastesi
Riwayat persalinan
Laporan Persalinan
Identitas Bayi
Catatan khusus ruang ICU
Kemudian dilanjutkan dengan :
Asuhan Keperawatan
Form pemindahan pasien antar ruangan
Form pendaftaran pasien
Rawat Jalan :
Pembatas poliklinik
Lembar dokumen pengantar
Lembaran poliklinik
Hasil pemeriksaan penunjang
Salinan resep

Instalasi Terkait

2
3
4
5
6
7
8
1.
2.

Memberi nomor difolder rekam medis


Memberi nama keluarga difolder rekam medis
Memberi nama sendiri difolder rekam medis
Mencoret tahun kunjungan
Mensortir folder-folder rekam medis berdasarkan tepi angka akhir
Mencatat nama dokter yang belum membuat resume
Memberikan berkas rekam medis pasien ke pelaksana koding

8 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL


Rumah Sakit Medika Judul SOP Pelaksana Coding Berkas RM Rawat Jalan dan Rawat Inap (Coding)
Gria
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

7
1 dari 1

Jl. Danau Sunter


Utara, Nirwana
Sunter Asri I (Sunter
Paradise), Jakarta
Utara 14350
Pelaksana Coding
Berkas RM Rawat
Jalan dan Rawat
Inap (Coding)

Tanggal Terbit

Ditetapkan,
Wakil Direktur Umum dan
Keuangan

Dr.
Pengertian

Tujuan
Kebijakan
Prosedur

Instalasi Terkait

Klasifikasi (coding) yaitu membuat kode atas diagnosis penyakit berdasarkan


klasifikasi penyakit yang berlaku, pembedahan berdasarkan klasifikasi koding,
dimaksudkan agar mempermudah pengelompokan penyakit, yang dituangkan
dalam bentuk kode
Memberi kode penyakit sesuai standar
Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989
1. Menerima rekam medis dari pelaksana assembling
2 Coding sesuai ICD X
3 Penetuan kode penyakit lihat dari diagnosa akhir
4 Diagnosa akhir dapat dilihat pada lembar masuk Dan keluar atau pada resum
5 Rawat jalan hanya diagnosa utamnya yang dicoding
6 Jika terdapat tindakan maka tindakan tersebut harus dicoding (lihat buku Icop
7 Setelah selesai dicoding diinput ke komputer
1.
2.

9 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL


Rumah Sakit Medika Judul SOP Pelaksana Index Penyakit
Gria
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

8
Jl. Danau Sunter
Utara, Nirwana
Sunter Asri I (Sunter
Paradise), Jakarta
Utara 14350
Pelaksana Index
Penyakit

1 dari 1

Tanggal Terbit

Ditetapkan,
Wakil Direktur Umum dan
Keuangan
Dr.

Pengertian

Tujuan
Kebijakan
Prosedur

Instalasi Terkait

Yaitu pembuatan indeks diantaranya :


Indeks Penyakit, Indeks Diagnosis Sebab Kematian, Indeks Operasi,
Indeks Dokter
Mengurutkan kode penyakit sesuai kelompoknya.
Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989
1. Menerima rekam medis yang sudah dikode dari petugas coding
2 Mensortir berdasarkan kode penyakit
3 Mengambil kartu kode penyakit
4 Memasukkan kode penyakit kedalam kartu sesuai ICD 10
5 Menyimpan kartu indeks penyakit berdasarkan urutan-urutan index penyakit
6 Memberikan rekam medis yang sudah diindeks ke pelaksana penjajaran
1.
2.

10 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL


Rumah Sakit Medika Judul SOP Pelaporan Rawat Inap (Statistik & Pelaporan)
Gria
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

9
1 dari 1
Jl. Danau Sunter
Utara, Nirwana
Sunter Asri I (Sunter
Paradise), Jakarta
Utara 14350
Pelaksana
Pelaporan Rawat
Inap (Statistik &
Pelaporan)
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur

Instalasi Terkait

Tanggal Terbit

Ditetapkan,
Wakil Direktur Umum dan
Keuangan
Dr.

Pembuatan laporan kegiatan rawat inap


Mengetahui data statistik kegiatan rawat inap
Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989
1. Mencetak dari komputer sensus harian kegiatan rawat inap setiap pagi jam
07.30 WIB :
- Daftar pasien aktif
-Daftar pasien masuk
-Daftar pasien keluar
-Daftar pasien pindahan
-Daftar pasien dipindahkan
-Rekapitulasi yaitu jumlah dalam bentuk angka dari daftar diatas
2 Merekap sensus harian rawat inap dengan membuat tabel :
Pasien masuk per kelas S.VIP, VIP, I,II,III,ICU dan kamar bayi
Pasien keluar karena meninggal dipisahkan dirawat kurang dari 48 jam dan
dirawat lebih 48 jam
LOS yaitu jumlah hari lamanya pasien dirawat
Pasien keluar per kelas S.VIP, VIP, I,II,III,ICU dan kamar bayi
Jumlah pasien masuk per spesialis dan per dokter
3 Apabila terjadi perbedaan antara hasil cetakan komputer dengan lapangan
dilakukan cross check ke bagian unit rawat inap untuk mencari data yang
sebenarnya.
4 Membuat rekap harian menjadi laporan bulanan bentuk tabel :
-Kegiatan rawat inap meliputi :
a.Jumlah pasien masuk per kelas
b.Jumlah pasien masuk per spesialisasi
c. Jumlah pasien keluar per kelas
d. BOR bulanan per kelas
e. Data pasien meninggal :
- Meninggal <48 jam
-Meninggal > 48 jam
-Prosentase kematian kasar (GDR)
-Prosentase kematian bersih (NDR)
-Death On Arrival (DOA)
-Lahir mati
f. Indikator rumah sakit meliputi :
BOR,LOS,TOI,BTO,Rata-rata pasien masuk perhari, rata-rata tempat tidur
terisi, maksimum tempat tidur terisi,
5 Membuat grafik BOR per bulan dengan perbandingan 3 tahun terakhir.
1.

Instalasi Terkait

2.

11 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL


Rumah Sakit Medika Judul SOP Pelaporan Rawat Jalan
Gria
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

10
Jl. Danau Sunter
Utara, Nirwana
Sunter Asri I (Sunter
Paradise), Jakarta
Utara 14350

1 dari 1

Pelaksana
Pelaporan Rawat
Jalan(Statistik &
Pelaporan)

Tanggal Terbit

Ditetapkan,
Wakil Direktur Umum dan
Keuangan
Dr.

Pengertian
Tujuan
Kebijakan

Pembuatan laporan kegiatan rawat jalan di RSPI


Mengetahui data statistik kegiatan rawat jalan di RSPI
Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989

Prosedur

1. Menerima sensus harian dari bagian pendaftaran yang meliputi


-Jumlah pasien lama dan baru perspesialisasi(perpoliklinik)
-Jumlah pasien per wilayah tempat tinggal pasien

Instalasi Terkait

Merekap sensus harian setiap pagi apabila ditemukan perbedaan jumlah


dilakukan pengecekan dengan bagian pendaftaran

Membuat rekap harian menjadi laporan bulanan bentuk tabel, untuk pasien
rawat jalan lama dan baru, pasien non poli, pasien medical check up, pasien
gawat darurat

Membuat grafik jumlah kunjungan per bulan dengan perbandingan 3 tahun


terakhir.

1.
2.

12 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL


Rumah Sakit Medika Judul SOP Pengambilan Rekam Medis dari rak penyimpanan
Gria
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

11
Jl. Danau Sunter
Utara, Nirwana
Sunter Asri I (Sunter
Paradise), Jakarta
Utara 14350
Pelaksana
Penjajaran Rawat
Inap/ Rawat Jalan
(File Kurir)
Pengertian

Tujuan
Kebijakan
Prosedur

Instalasi Terkait

1 dari 1

Tanggal Terbit

Ditetapkan,
Wakil Direktur Umum dan
Keuangan
Dr.

Keluarnya rekam medis dari rak penyimpanan untuk digunakan sesuai


keperluan

Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989
1. Petugas meminta rekam medis dengan menyebutkan nama,nomor rekam
medis, serta tujuan peminjaman yang kemudian dicatat oleh petugas rekam
medis pada kertas
2 Kertas tersebut dimasukkan dalam traser
3 Berkas rekam medis diambil dari rak penyimpanan
4 Pada tempat berkas rekam medis yang diambil diletakkan tracer
5 Petugas mencatat pada buku ekspedisi peminjaman berkas rekam medis
dan diparaf
6 Berkas rekam medis dikirim ke bagian pendaftaran
Penyerahan kembali berkas rekam medis menggunakan buku ekspedisi
7 pengiriman kembali dan diparaf
Petugas memeriksa kelengkapan Dan jumlah berkas rekam medis yang
8 kembali
9 Masukkan kembali berkas rekam medis kedalam rak penyimpanan.
10 Lalu trasernya dicabut.
1.
2.

13 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL


Rumah Sakit Medika Judul SOP Pelaksana Distribusi
Gria
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

12
Jl. Danau Sunter
Utara, Nirwana
Sunter Asri I (Sunter
Paradise), Jakarta
Utara 14350
Pelaksana Distribusi
(File Kurir)
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur

1 dari 1

Tanggal Terbit
Ditetapkan,
Dr.Wakil
Direktur
Umum
dan
Pendistribusian rekam medis dilakukan oleh pelaksana
distribusi
rekam
medis
Keuangan
Pendistribusian
oleh pelaksana
distribusi
dari
sub bagian rekam medis
RSPI,
pasien tidak
boleh membawa sendiri rekam
medisnya
Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989
1. Menerima RM dari petugas pendaftaran
2 Mendistribusikan berkas RM ke ruang perawatan
Serah terima berkas rekam medis rawat inap dengan petugas ruang
3 perawatan
13 Serah terima berkas rekam medis rawat jalan dengan petugas polilinik
14 Mengambil rekam medis pasien rawat inap dari ruang perawatan
15 Mengambil berkas rekam medis dari loket pendaftaran yang telah diantar
oleh petugas poliklinik masing-masing
16 Memberikan rekam medis yang diambil dari ruang perawatan ke pelaksana
assembling

Instalasi Terkait

17 Memberikan rekam medis yang berasal dari poliklinik yang diterima dari loket
pendaftaran ke pelaksana assembling
1. Instalasi Perawatan
2.

14 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL


Rumah Sakit Medika Judul SOP Otopsi Distribusi Ruang Bedah
Gria
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

13
Jl. Danau Sunter
Utara, Nirwana
Sunter Asri I (Sunter
Paradise), Jakarta
Utara 14350
Judul SOP Otopsi
Distribusi Ruang
Bedah
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur

1 dari 1

Tanggal Terbit
Ditetapkan,
Dr.Wakil
Direktur
Umum
dan
Autopsi/bedah mayat/operasi klinis adalah pemeriksaan
yang
dilakukan
dengan
cara pembedahan
mayat
penderita
di rumah
sakitsebab
Untuk
mengetahui terhadap
denganKeuangan
pasti
penyakit
ataumeninggal
kelainan yang
menjadi
kematian dan untuk menilai usaha pemulihan kesehatan yang dilakukan
Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989
Pada dasarnya RS Medika Gria tidak melakukan otopsi karena tidak
1. mempunyai fasilitas.
2 Setiap pasien dengan kasus DOA atau DOA yang belum diketahui penyebab
kematiannya dilaporkan oleh petugas IGD ka Polres melalui Security, dengan
persetujuan keluarga / penanggung.
3 Petugas Emergency menyimpan formulir yang telah disediakan, yang akan
dikirim ke PPKPH FKUI.
4
Formulir Pelepasan Informasi yang diisi mencakup data-data sebagai berikut:
a. Nama
b. L/P (laki-laki/perempuan)
c. Bangsa
d. Agama
e. Tempat tinggal
f. Tanggal Meninggal
g. Jam meninggal
h. Alamat
i. Jejak yang ditemukan
j. Tanggal pengiriman
k. Tanda Tangan Dokter jaga/Dokter yang merawat.

Dibuat rangkap 2 (dua)


a. Asli untuk PPKPH FKUI
b. Copy untuk Arsip

Melepas jenazah disertai dengan surat-suratnya, didampingi oleh polisi yang


bertugas/berwenang.

Bila keluarga pasien yang berkeberatan jenazah dikirim ke PPKPH FKUI,


maka dari pihak keluarganya diminta membuat Surat Pernyataan yang
menyatakan bahwa tidak akan menuntut sesuatu apapun di kemudian hari.
Surat pernyataan disertai:
a. Materi secukupnya
b. Saksi dari pihak keluarga lainnya
c. Petugas KKPD
Dibuat rangkap 2 (dua):
a. Asli untuk pihak RSPP
b. Copy untuk keluarga korban

9
Instalasi Terkait

Administrasi diselesaikan Kantor Penerimaan Pasien dirawat (KPPD) dengan


rekomendasi data dari Emergency/pengawas rawat inap.

1. Instalasi Perawatan
2.

15 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL


Rumah Sakit Medika Judul SOP Pelaksanaan Pengamanan Berkas Rekam Medis dari Bahaya
Gria
Kebakaran
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
12
Jl. Danau Sunter
Utara, Nirwana
Sunter Asri I (Sunter
Paradise), Jakarta
Utara 14350
Judul SOP
Pelaksanaan
Pengamanan
Pengertian
Berkas
Tujuan Rekam
Medis
dari Bayaha
Kebijakan
Kebakaran
Prosedur

Instalasi Terkait

1 dari 1

Tanggal Terbit

Ditetapkan,

Dr.Wakil Direktur Umum dan


Keuangan
Menyimpan/mengamankan
berkas rekam medis dari bahaya kebakaran
Mengamankan berkas rekam medis dari bahaya kebakaran
Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989
1. Memasang tanda larangan dilarang Merokok pada ruang Filing
Ruang penyimpanan rekam medis/filing dibuat dari bahan yang tahan
2 terhadap api
Ada tabung pemadam kebakaran di dekat ruang penyimpanan berkas rekam
3 medis/filing.
4 Cek tabung pemadam kebakaran agar selalu terisi
Apabila melihat ada api/asap yang terlihat dari ruang penyimpanan berkas
5 rekam medis. Langsung semprot dengan tabung pemadam kebakaran.
6 Pecahkan kaca alarm tanda bahaya dan segera meminta bantuan.
7 Tutup segera roll opack yang lainnya
8 Evakuasi berkas rekam medis yang mungkin dapat disingkirkan.
1.
2.

16 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL


Rumah Sakit Medika Judul SOP Pelaksanaan Pengamanan Berkas Rekam Medis dari Pencurian
Gria
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

15
Jl. Danau Sunter
Utara, Nirwana
Sunter Asri I (Sunter
Paradise), Jakarta
Utara 14350
Judul SOP
Pelaksanaan
Pengamanan
Pengertian
Berkas
Tujuan Rekam
Medis
dari
Kebijakan
Pencurian
Prosedur

Instalasi Terkait

1 dari 1

Tanggal Terbit
Ditetapkan,
Wakil dari
Direktur
Umum dan
Menyimpan berkas rekam medis pada ruangan yangDr.
aman
bahaya
Keuangan
pencurian
Mengamankan berkas rekam medis dari pihak lain yang tidak diinginkan
Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989
1. Memasang tanda larangan dilarang masuk selain petugas filing
2 Ruang penyimpanan rekam medis//filing terpisah dari ruang kerja lainnya
Ruang filing harus tetap terkunci Pelayanan permintaan berkas rekam medis
3 dilayani melalui loket
1. Instalasi Perawatan
2.

17 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL


Rumah Sakit Medika Judul SOP Pelaksanaan Pengamanan Berkas Rekam Medis dari Bahaya
Gria
Kebanjiran
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
16
Jl. Danau Sunter
Utara, Nirwana
Sunter Asri I (Sunter
Paradise), Jakarta
Utara 14350

1 dari 1

Pelaksanaan
Pengamanan
Berkas
Rekam
Pengertian
Medis
Tujuandari Bahaya
Kebanjiran
Kebijakan

Tanggal Terbit

Ditetapkan,

Dr.Wakil Direktur Umum dan


Keuangan
Pendistribusian rekam medis
oleh pelaksana distribusi
Mengamankan berkas dari bahaya kebanjiran
Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989

Prosedur

1.
Bila terjadi pada hari dan jam kerja
- Hendaknya ruang penyimpanan berkas rekam medis dibuat kedap air
- Melihat ketinggian air diluar telah mencapai ----CM lakukan evakuasi rekam
medis pada 3 sub rak terakhir untuk dinaikkan ke atas rak Roll OPack
2

Instalasi Terkait

Bila terjadi diluar jam kerja/pada hari libur


- Petugas jaga harus menghubungi pimpinan untuk mohon petunjuk
- Lakukan evakuasi dan mohon bantuan satpam

1.
2.

18 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL


Rumah Sakit Medika Judul SOP Pemusnahan Dokumen Rekam Medis In Aktif
Gria
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

17
Jl. Danau Sunter
Utara, Nirwana
Sunter Asri I (Sunter
Paradise), Jakarta
Utara 14350

1 dari 1

Pelaksanaan
Pemusnahan
Dokumen
PengertianRekam
Medis
TujuanIn Aktif
Kebijakan

Tanggal Terbit
Ditetapkan,
Memusnahkan
rekam medis
pasien tidak aktif dengan ketentuan 5th setelah
Wakil
Direktur
Umum tidak
dan
tanggal terakhir rekam medispasien masuk kedalamDr.
rak
in aktif
Dan pasien
Keuangan
datang kontrol/datang kembali
berobat ke rumah sakit
Memusnahkan dokumen rekam medis tidak aktif
Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989

Prosedur

1. Membuat Tim pemusnahan arsip rekam medis yang ditetapkan berdasarkan


SK direktur RSPI
2

Membuat daftar rekam medis pasien yang tidak aktif berdasarkan rekam
medis yang ada pada rak penyimpanan in aktif

Membuat laporan kepada komite medis untuk dilakukan pertelaan arsip


tentang rekam medis in aktif

Melakukan pertelaan arsip rekam medis oleh tim yang ditunjuk

Menyimpan daftar rekam medis hasil pertelaan

Membuat daftar rekam medis yang telah selesai dilakukan pertelaan

Melaporkan daftar rekam medis yang telah dilakukan pertelaan kepada


Direktur RS untuk dilakukan pemusnahan

8
9
Instalasi Terkait

1.
2.

Melakukan pemusnahan berkas rekam medis yang telah dilakukan pertelaan


Membuat berita acara pemusnahan rekam medis dan melaporkan kepada
direktur RS

19 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL


Rumah Sakit Medika Judul SOP Penyusutan Dokumen Rekam Medis In Aktif
Gria
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

18
Jl. Danau Sunter
Utara, Nirwana
Sunter Asri I (Sunter
Paradise), Jakarta
Utara 14350
Pelaksana
Penyusutan
Dokumen
PengertianRekam
Medis In Aktif

Tujuan
Kebijakan
Prosedur

1 dari 1

Tanggal Terbit

Dr.Wakil Direktur Umum dan


Keuangan
Memisahkan rekam medis pasien antara rekam medis pasien yang aktif dan
rekam pasien yang tidak aktif yaitu rekam medis dengan ketentuan 5th setelah
tanggal terakhir pasien kontrol/ datang berobat ke rumah sakit
Memisahkan dokumen Rekam Medis antara yang aktif dan tidak aktif
Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989
1. Membuat daftar rekam medis in aktif
2 Membuat treser untuk dimasukkan ke dalam petunjuk out guide sebagai
petunjuk bahwa rekam medis tersebut ada pada tempat penyimpanan rekam
medis in aktif
3
4
5

Instalasi Terkait

Ditetapkan,

1.
2.

Mengeluarkan berkas rekam medis in aktif dari rak penyimpanan rekam


medis berdasarkan treser
Mensortir Berkas rekam medis berdasarkan kelompok angka tepi
Menyimpan kembali berkas rekam medis ke dalam rak penyimpanan berkas
rekam medis in aktif

20 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL


Rumah Sakit Medika Judul SOP Pelaksanaan Pemasangan Label Tanda Bahaya Diagnosis
Gria
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

19
Jl. Danau Sunter
Utara, Nirwana
Sunter Asri I (Sunter
Paradise), Jakarta
Utara 14350
Pelaksanaan
Pemasangan Label
Tanda
Bahaya
Pengertian
Diagnosis
Tujuan
Kebijakan
Prosedur

1 dari 1

Tanggal Terbit

Dr.Wakil Direktur Umum dan


Keuangan
Memberikan label pada sampul berkas diruang perawatan sesuai dengan warna
dan
diagnosisciri
yang
telah
ditetapkan
Memberikan
yang
berbeda
berkas rekam medis pasien dengan diagnosis
tertentu
Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989
1. Ners diruang perawatan menghubungi Ka. Sub Bag RM untuk
memberitahukan bahwa ada /ditemukan kasus/ diagnosis yang dimaksud
yaitu (HIV Positif, Hepatitis dan NAPZA)
2
3

Instalasi Terkait

Ditetapkan,

Ka. Sub Bag RM menunjuk petugas Rekam Medis untuk segera memberi
label pada sampul berkas rekam medis pasien yang dimaksud
Petugas rekam medis segera datang ke ruang perawatan dengan membawa
label warna yang dimaksud sesuai dengan Informasi diagnosis yang diterima
Petugas Rekam medis akan menempelkan label warna pada berkas rekam
medis rawat inap diruang perawatan pada sudut kanan atas persis dibawah
barisan nomor rekam medis sesuai dengan warna yang telah ditetapkan
dengan warna yang telah ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Warna Kuning untuk pasien dengan diagnosis HEPATITIS
2. Warna Merah untuk pasien dengan diagnosis HIV POSITIF
3. Warna Ungu untuk pasien dengan diagnosis penyalahgunaan NAPZA

1.
2.

21 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL


Rumah Sakit Medika Judul SOP Pelaksanaan Informed Consent
Gria
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

12
Jl. Danau Sunter
Utara, Nirwana
Sunter Asri I (Sunter
Paradise), Jakarta
Utara 14350
Pelaksanaan
Informed Consent

1 dari 1

Tanggal Terbit

Ditetapkan,
Keuangan

Dr.Wakil Direktur Umum dan

Pengertian
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medik yang akin dilakukan terhadap pasien tersebut.

Tujuan
Kebijakan
Prosedur

Instalasi Terkait

Sebagai landasan hukum persetujuan atau penolakan terhadap tindakan medik


operasi atau prosedur pembedahan tertentu yang akan dilakukan terhadap
pasien.
Buku
Juknisakan
Rekam
Medis
Dep Kes RI dan Permenkes
749a tahun
1989
Pasien
dirawat
: Penandatanganan
dilakukan setelah
pasien
mendapat
Pengambilan
persetujuan
dilakukan
pada
saat
:
1. penjelasan dari petugas penerima pasien ditempat pendaftaran.
- Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberian persetujuan
Persetujuan
khusus prosedur
(Informeddiagnostik,
Consent ) pelayanan
: sebelum dilakukannya
suatu
pelaksanaan
rutin rumah sakit
dan
- dalam
tindakan
medis
diluar
prosedur
di
atas
yaitu
:
pengobatan
medis
umum.
1. Persetujuan tindakan medik instalasi rawat darurat
2. Penolakan tindakan medik instalasi rawat darurat
3. Visum Et Impertum
4. Setuju untuk dirawat
5. Setuju Pulang Paksa dengan membebaskan RSPI-SS dari tanggung
jawab
6. Setuju untuk dilakukannya tindakan medik
7. Menolak untuk dilakukannya tindakan medik
8. Setuju operasi atau pembiusan
9. Menolak operasi atau pembiusan
10. Setuju pasien sebagai subjek penelitian
11.Menolak sebagai subjek penelitian.
1.
2.