Anda di halaman 1dari 32

BAB I

PENDAHULUAN
Hemoroid merupakan penyakit di daerah anus yang cukup banyak ditemukan
pada praktek dokter sehari-hari. Di Amerika Serikat lima ratus ribu orang didiagnosis
menderita hemoroid setiap harinya. Bahkan 75% penduduk dunia pernah menderita
hemoroid1. Tingginya prevalensi hemoroid disebabkan oleh beberapa faktor antara
lain: kurangnya konsumsi makanan berserat, konstipasi, usia, keturunan, kebiasaan
duduk terlalu lama, peningkatan tekanan abdominal karena tumor, pola buang air
besar yang salah, hubungan seks peranal, kurangnya intake cairan, kurang olah raga,
dan kehamilan2.
Prevalensi hemoroid di Indonesia tergolong cukup tinggi. Di RSCM Jakarta
pada dua tahun terakhir, pasien hemoroid mendominasi sebanyak 20% dari pasien
kolonoskopi3. Pada penelitian yang dilakukan di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang
tahun 2008, dari 1575 kasus di instalasi rawat jalan klinik bedah, kasus hemoroid
mencapai 16% dari seluruh kasus di instalasi tersebut4.
Kejadian hemoroid cenderung meningkat seiring dengan bertambahnya usia
seseorang, dengan usia puncak 45-65 tahun1. Sekitar setengah dari orang-orang yang
berusia 50 tahun pernah mengalami hemoroid. Hal ini disebabkan oleh pada orang
dengan usia lanjut lebih sering mengalami konstipasi, sehingga terjadi penekanan
berlebihan pada pleksus hemoroidalis karena proses mengejan.

1 Maissy Wijayanti Chandra (07120090006)

BAB II
LAPORAN KASUS
I.

II.

Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
No. rekam medis
Tanggal lahir
Usia
Alamat
Pekerjaan
Agama
Status
Tanggal masuk RS

: Tn. M
: Pria
: 32 61 **
: 11/08/1983
: 30 tahun 7 bulan
: Jl. Cipedak Ciganjur
: Karyawan Swasta
: Islam
: Belum menikah
: 24 Maret 2014, pukul 15:30

Anamnesis (Autoanamnesis pada tanggal 24 Maret 2014)


Keluhan utama
Nyeri pada dubur sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang diantar oleh istrinya ke UGD RSMC dengan keluhan
nyeri pada dubur sejak 1 hari SMRS. Nyeri timbul mendadak,
digambarkan sebagai nyeri yang tumpul, disertai adanya benjolan
pada dubur. Pasien mengaku sudah memiliki benjolan (ambeien)
sejak 1 tahun yang lalu, tetapi dapat masuk dengan bantuan jari.
Dalam jangka waktu 1 tahun tersebut, benjolan yang keluar dari
anus awalnya seukuran kacang tanah, kemudian semakin
membesar. Sejak 1 hari SMRS, ketika pasien sedang BAB,
benjolan tersebut keluar, tidak dapat dimasukkan kembali dengan
jari, dan mendadak nyeri. Pasien mengaku BAB-nya cukup keras
sehingga pasien harus mengedan, dan setelahnya keluar darah
merah segar berupa tetesan yang cukup banyak.
Pasien sebelumnya sudah memeriksaan diri ke dokter dan
mengkonsumsi obat-obatan, yaitu Indaxon (3x1 tab), Mefinter (3x1
tab), dan Faktu supp. Pasien mengaku obat-obatan tersebut saat ini
sudah tidak menimbulkan perbaikan. Pasien menyangkal adanya
demam, nyeri perut, mual atau muntah, nafsu makan turun,
maupun penurunan berat badan.

2 Maissy Wijayanti Chandra (07120090006)

Riwayat Penyakit Dahulu


o Pasien telah didiagnosis memiliki hemorrhoid sejak 1 tahun
yang lalu, saat ini dalam pengobatan
o Pasien memiliki riwayat opname karena demam tifoid
o Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus,
alergi, dan asma

Riwayat Penyakit Keluarga


o Kakak pasien juga terdiagnosis dengan hemorrhoid
o Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, dan penyakit
turunan lainnya disangkal

Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan


Kesan: ekonomi menengah, hygiene dan sanitasi lingkungan diakui
cukup baik

Riwayat Kebiasaan
o Kebiasaan merokok, minum alkohol, dan konsumsi obatobatan terlarang disangkal
o Kebiasaan BAB diakui tidak rutin, kurang lebih 2 hari
sekali
o Pasien memiliki kebiasaan berlama-lama jongkok di toilet
dan mengejan karena BAB keras
o Pasien mengaku kurang mengkonsumsi sayur dan buah,
lebih banyak mengkonsumsi daging

III.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda vital
o Tekanan darah
o Nadi
o Laju nafas
o Suhu
Status Generalis

: tampak sakit sedang


: compos mentis
: 130/90 mmHg
: 88 x/menit
: 20 x/menit
: 36.5oC

Kepala dan Leher


Kepala

Normosefali, tidak tampak adanya


lesi, rambut tidak mudah dicabut
Sklera tidak ikterik, konjungtiva

Mata

pucat -/-, refleks cahaya langsung

Leher

+/+, tidak langsung +/+


Pembesaran KGB (-)

3 Maissy Wijayanti Chandra (07120090006)

THT
Telinga
Hidung
Tenggorokan

Dalam batas normal


Mukosa hidung dalam batas
normal, sekret (-), darah (-)
Tonsil T1/T1, mukosa faring tidak
hiperemis

Thorax
-

Inspeksi: gerak napas simetri


kanan dan kiri, lesi (-), massa

Paru

(-)
Palpasi: gerakan napas simetris

kanan dan kiri


Perkusi: sonor pada kedua

lapang paru
Auskultasi:
vesikuler

-/-,

kordis
Palpasi:

teraba
Perkusi: batas jantung normal
Auskultasi: S1S2 regular,

murmur (-), gallop (-)


Inspeksi: datar dan

tampak lesi
Palpasi: supel, hepar dan lien

tidak teraba, nyeri tekan (-)


Perkusi: timpani pada seluruh

lapang abdomen
Auskultasi: bising usus (+)

iktus

kordis

tidak

tidak

Lihat status lokalis


Akral hangat, tidak tampak edema,
tidak tampak sianosis, capillary
refill < 2 detik

ronchi

Abdomen

Ekstrimitas Bawah

+/+,

nafas

wheezing -/Inspeksi: tidak tampak iktus

Jantung

Ekstrimitas
Ekstrimitas Atas

suara

Status Lokalis Regio Anus

4 Maissy Wijayanti Chandra (07120090006)

o Terlihat adanya benjolan dengan ukuran kira-kira 8 x 6 cm,


keluar dari anus yang dilapisi mukosa, konsistensi padat
kenyal, ekskoriasi (-), luka (-), tanda radang (-), darah (-)
o Rectal touch:
Teraba benjolan pada arah jam 7, 11, dan 5; nyeri tekan (+),
tonus sphincter baik, ampulla tidak kolaps, tidak teraba
massa padat, pada sarung tangan tidak ada feces maupun
darah.

IV.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 24 Maret 2014
Test

Result

Reference

Unit

Range

Darah Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Leukosit

14,1
43
163
7,5

g/dl
%
103/ul
103/ul

13 17
37-54
150-400
5-10

Masa

Pembekuan

Menit

2-6

(CT)
Masa

Perdarahan

Menit

1-3

99
22
0.86

mg/dl
mg%
mg/dl

<200
20-50
0.6-1.1

(BT)
GDS
Ureum
Creatinine

5 Maissy Wijayanti Chandra (07120090006)

Fungsi Hepar
SGOT
SGPT

V.

26
18

u/L
u/L

< 50
< 50

Resume
Pasien, pria, 30 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada anus 1 hari
SMRS. Nyeri pada anus disertai adanya benjolan yang keluar dan tidak
dapat direposisi lagi secara manual. Hematoskezia (+), riwayat hemoroid
(+) sejak 1 tahun SMRS. Pada pemeriksaan lokalis pada regio anus
ditemukan benjolan dengan ukuran kira-kira 8 x 6 cm, keluar dari anus
yang dilapisi mukosa, konsistensi padat kenyal, ekskoriasi (-), luka (-),
tanda radang (-), darah (-). Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.

VI.

Diagnosis
Diagnosis Kerja:
Hemorrhoid Interna Grade IV
Diagnosis Banding: Karsinoma Ani, Kondiloma Akuminata pada anus

VII.

Tatalaksana
Konsul Bedah Umum
Persiapan Operasi:
o Puasa
o IVFD RL 20 tpm
o Ceftriaxone IV 2 x 1 gram
o Ketorolac IV 3 x 30 mg
Dilakukan tindakan pembedahan (hemoroidektomi) pada tanggal
25 Maret 2014 pk 09.00
o Dilakukan spinal anastesi pada pasien
o Pasien diposisikan litotomi, kemudian dilakukan desinfeksi
daerah operasi, lalu dipersempit dengan doek steril

6 Maissy Wijayanti Chandra (07120090006)

o Dilakukan hemoroidektomi dengan teknik Langenback


pada arah jam 7, 11, dan 5

7 Maissy Wijayanti Chandra (07120090006)

o Rawat perdarahan, diberikan Profenid supp


o Tampon

8 Maissy Wijayanti Chandra (07120090006)

9 Maissy Wijayanti Chandra (07120090006)

o Operasi selesai
VIII. Prognosis
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

: ad bonam
: ad bonam
: dubia ad bonam

10 Maissy Wijayanti Chandra (07120090006)

CATATAN PERKEMBANGAN DAN TINDAK LANJUT


Inisial Pasien

: Tn. M

Usia

: 30 tahun 7 bulan

No. RM

: 32 61 **

Tanggal masuk

: 24/03/2014

Tanggal pulang

: 26/03/2014

Tanggal
25/03/2014

Jam
07:20

Bagian
Koas

Jenis Kelamin

: Pria

Follow-up
S: nyeri (+), BAB (-), BAK normal,
toleransi makan dan minum baik
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
TTV:
-

TD: 100/80 mmHg


HR: 64 x/min
RR: 18 x/min
Suhu: 36.5 C

Kepala : normocephal
Mata: CA -/-, SI -/.
THT, leher: dalam batas normal
Dada: gerak napas simetris, retraksi (-)
Jantung: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop
(-)
Paru: suara napas vesikuler +/+, wheezing
-/-, ronchi -/Abdomen: datar, lemas, hepar dan lien
tidak teraba, BU (+), NT (-)
Ekstrimitas: hangat, edema (-), CRT<2

St. Lokalis Regio Anus


Tampak luka operasi tertutup kasa, rembes
11 Maissy Wijayanti Chandra (07120090006)

(-)
A: Hemoroid Interna Grade IV post
Hemoroidektomi hari-1
P:
27/03/2014

07:15

Koas

Motivasi untuk mobilisasi


Diet lunak
IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxone IV 2 x 1 gram
Ketorolac IV 3 x 30 mg
Ranitidin IV

S: nyeri pada daerah operasi (4/10), BAK


normal, BAB belum, mual/muntah (-)
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
TTV:
-

TD: 130/90 mmHg


HR: 60x/min
RR: 16x/min
Suhu: 36.4 C

Kepala : normocephal
Mata: CA -/-, SI -/.
THT, leher: dalam batas normal
Dada: gerak napas simetris, retraksi (-)
Jantung: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop
(-)
Paru: suara napas vesikuler +/+, wheezing
-/-, ronchi -/Abdomen: datar, lemas, hepar dan lien
tidak teraba, BU (+), NT (-)
Ekstrimitas: hangat, edema (-), CRT<2

12 Maissy Wijayanti Chandra (07120090006)

St. Lokalis Regio Anus


Tampak luka operasi tertutup kasa, rembes
(-)
A: Hemoroid Interna Grade IV hari-2
P:
-

Boleh pulang

13 Maissy Wijayanti Chandra (07120090006)

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Pendahuluan
Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak merupakan
keadaan patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan atau
penyulit sehingga diperlukan tindakan.5 Kata hemorrhoid berasal dari kata
haemorrhoides (Yunani) yang berarti aliran darah (haem = darah, rhoos = aliran)
jadi dapat diartikan sebagai darah yang mengalir keluar.5
Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak merupakan
keadaan patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan atau
penyulit sehingga diperlukan tindakan.5 Hemoroid dapat menimbulkan gejala
karena banyak hal. Faktor yang memegang peranan kausal ialah mengedan pada
waktu defekasi, konstipasi, kehamilan, dan obesitas.5
3.2 Anatomi
Canalis ani panjangnya sekitar 4 cm dan berjalan ke bawah dan belakang dari
ampulla recti ke anus. Kecuali defekasi, dinding lateralnya tetap teraposisi oleh
m.levator ani dan sphincter ani.6 Canalis ani dibatasi pada bagian posterior oleh
corpus anococcygeale, yang merupakan massa jaringan fibrosa yang terletak
antara canalis ani dan os coccygis. Di lateral di batasi oleh fossa ischiorectalis
yang terisi lemak. Pada pria, di anterior dibatasi oleh corpus perineale, diafragma
urogenitalis, urethra pars membranacea, dan bulbus penis. Pada wanita, di
anterior dibatasi oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis dan bagian bawah
vagina.6
Bantalan hemoroid adalah jaringan normal dalam saluran anus dan rectum distal
Untuk fungsi kehidupan bersosial yang normal dapat berfungsi sebagai Fungsi
kontinens yaitu menahan pasase abnormal gas, feses cair dan feses padat Fungsi
lainnya adalah efektif sebagai katup kenyal yang watertight 6 Bantalan vaskuler
arterio-venous, matriks jaringan ikat dan otot polos. Bantalan hemoroid normal

14 Maissy Wijayanti Chandra (07120090006)

terfiksasi pada jaringan fibroelastik dan otot polos dibawahnya. Hemoroid interna
dan eksterna saling berhubungan, terpisah linea dentate6
Jaringan

hemorrhoid

mengandung

struktur

arterio-venous

fistula

yang

dindingnya tidak mengandung otot, jadi pembuluh darah tersebut adalah


sinusoid, bukan vena.

Gambar 1 Bantalan Hemoroid

Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind gut).
Gambaran anatomi yang penting adalah :
1

Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.

2 Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang dihubungkan satu
sama lain pada ujung bawahnya oleh plica semilunaris yang dinamakan valvula
analis (sisa membran proctedeum.
3 Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom pleksus
hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap regangan.
4 Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang, yaitu arteri rectalis
superior, suatu cabang dari arteri mesenterica inferior. Aliran darah vena terutama
oleh vena rectalis superior, suatu cabang v. Mesenterica inerior.
5 Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior menuju nodi
lympatici para rectalis dan akhirnya ke nodi lympatici mesenterica inferior.
Mukosa paruh bawah canalis ani berasal dari ektoderm proctodeum dengan
struktur sebagai berikut :
15 Maissy Wijayanti Chandra (07120090006)

1 Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada anus dengan
epidermis perianal.
2

Tidak mempunyai collum analis

3 Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior sehingga peka terhadap nyeri,
suhu, raba, dan tekan.
4 Arteri yang memasok adalah a. rectalis inferior, suatu cabang a. pudenda interna.
Aliran vena oleh v. rectalis inferior, muara dari v. pudenda interna, yang mengalirkan
darah vena ke v. iliaca interna.
5 Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalis superficialis medialis.
Selubung otot sangat berkembang seperti pada bagian saluran cerna, dibagi
menjadi lapisan otot lar logitudinal dan lapisan dalam sirkular. Lapisan sirkular
pada ujung atas canalis ani menebal membentuk spincter ani internus involunter.
Sphincter internus diliputi oleh lapisan otot bercorak yang membentuk sphincter
ani ekstenus volunter.6
Pada perbatasan antara rectum dan canalis ani, penggabungan spincter ani
internus dengan pars profunda sphincter ani eksternus dan m. Puborectalis
memebentuk cincin yang nyata yan teraba pada pemeriksaaan rectum, dinamakan
cincin anorectal.

16 Maissy Wijayanti Chandra (07120090006)

Gambar 2 Anatomi Kanalis Analis

3.3 Patofisiologi
Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan salah satu risiko
untuk terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanan saluran anus sewaktu
beristirahat akan menurunkan venous return sehingga vena membesar dan
merusak jaringan ikat penunjang. Kejadian hemorrhoid diduga berhubungan
dengan faktor endokrin dan usia. Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan
seringnya seseorang mengalami konstipasi, feses yang keras, multipara, riwayat
hipertensi

dan kondisi yang menyebabkan vena-vena dilatasi

hubungannya

dengan kejadian hemmorhoid masih belum jelas.


Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. rectalis superior
(v. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang terletak pada
collum analis posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat paien dalam posisi litotomi
mudah sekali menjadi varises. Penyebab hemoroid interna diduga kelemahan
kongenital dinding vena karena sering ditemukan pada anggota keluarga yang
sama. Vena rectalis superior merupakan bagian paling bergantung pada sirkulasi
portal dan tidak berkatup. Jadi berat kolom darah vena paling besar pada vena
17 Maissy Wijayanti Chandra (07120090006)

yang terletak pada paruh atas canalis ani. Disini jaringan ikat longgar submukosa
sedikit memberi penyokong pada dinding vena. Selanjutnya aliran balik darah
vena dihambat oleh kontraksi lapisan otot dinding rectum selama defekasi.
Konstipasi kronik yang dikaitkan dengan mengedan yang lama merupakan faktor
predisposisi. Hemoroid kehamilan sering terjadi akibat penekanan vena rectalis
superior oleh uterus gravid. Hipertensi portal akibat sirosis hati juga dapat
menyebabkan hemoroid. Kemungkinan kanker rectum juga menghambat vena
rectalis superior.

Gambar 3 Etiopatogenesis Hemoroid

Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis (hemorroidalis)


inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus. Hemorroid ini diliputi
kulit dan sering dikaitkan dengan hemorroid interna yang sudah ada. Keadaan
klinik yang lebih penting adalah ruptura cabang-cabang v. rectalis inferior sebagai
akibat batuk atau mengedan, disertai adanya bekuan darah kecil pada jaringan
18 Maissy Wijayanti Chandra (07120090006)

submukosa dekat anus. Pembengkakan kecil berwarna biru ini dinamakan


hematoma perianal.
Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara
longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum
sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v.
hemoroid superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus
mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha
ke daerah v. Iliaka.
3.4 Tipe Hemoroid
Hemoroid dibedakan atas hemorrhoid interna dan eksterna.
Tingkat I

Tingkat
II I

Tingkat III

Tingkat IV

Gambar 4 Derajat Pada Hemorrhoid Interna


Klasifikasi Tingkat Penyakit Hemoroid (IH=Internal Hemoroid, EH=External Hemoroid,
AC=Anal Canal, AT=Anchoring Tisue, PL=Pecten Ligamen. Hemoroid Tingkat III dan IV,
Pleksus Hemoroid berada diluar anal kanal.

Tabel I Klasifikasi Hemorrhoid Interna


Classification

Treatment Options

1st Degree No rectal prolapse

Diet

Local & general drugs

19 Maissy Wijayanti Chandra (07120090006)

Sclerotherapy

Infrared coagulation

Sclerotherapy

Infrared coagulation

Banding

2nd Degree Rectal prolapse is


spontaneously reducible

banding
Procedure

[recurring
may

require

for

Prolapse

and Hemorrhoids (PPH)]


3rd Degree Rectal prolapse is
manually reducible

Banding

Hemorrhoidectomy

Procedure

for

Prolapse

and Hemorrhoids (PPH)


4th Degree Rectal prolapse
irreducible

Hemorrhoidectomy

Procedure

for

Prolapse

and Hemorrhoids (PPH)


Dikutip dari : ethicon-endo surgery , www.pph.com 2007
3.5 Gejala Klinis
Banyak kasus anorectal, termasuk fissura, fistulae, abses, atau iritasi dan gatal
(pruritus ani), memiliki

gejala yang minimal dan akan menimbulkan kearah

diagnosa hemorrhoid yang keliru. Hemorrhoid biasanya tidak berbahaya.Tetapi


pada kenyataanya pasien dapat mengalami perdarahan yang terus menerus
sehingga dapat menimbulkan anemia bahkan kematian.
20 Maissy Wijayanti Chandra (07120090006)

3.5.1 Hemoroid Eksterna


Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya
berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi. Hal ini
muncul sebagai akibat dari trombosis dari v.hemorrhoid dan terjadinya
perdarahan ke jaringan sekitarnya. Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit
dapat mengalami nekrosis dan berkembang menjadi ulkus, akibatnya dapat
timbul perdarahan.
Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi
dapat mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal
sebagai skin tag. Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.
3.5.2 Hemoroid Interna
Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus.
Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa
nyerinya. Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan
menjadi stangulata. Tanda satu-satunya yang disebabkan oleh hemoroid
interna adalah pendarahan darah segar tanpa nyeri perrektum selama atau
setelah defekasi.

Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:


1. Perdarahan
Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan
awal dari penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya
tampak setelah defekasi

apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya

perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal ini disebabkan karena


vascular cushion prolaps dan mengalami kongesti oleh spincter ani.
2. Prolaps
21 Maissy Wijayanti Chandra (07120090006)

Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk
kembali secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.
3. Nyeri dan rasa tidak nyaman
Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura,
abses

dll)

hemorrhoid

interna

sendiri

biasanya

sedikit

saja

yangmenimbulkan nyeri.Kondisi ini dapat pula terjadi karena terjepitnya


tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter ani (strangulasi).
4. Keluarnya Sekret
Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, secret yang menjadi
lembab sehingga rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan
menganggu kenyamanan penderita dan menjadikan suasana di daerah
anus

.
3.6 Diagnosis
Inspeksi
Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah jaringan / tonjolan
yang muncul.
Palpasi
Diraba akan memberikan gambaran yang berat dan lokasi nyeri dalam anal
kanal. Dinilai juga tonus dari spicter ani.. Bisanya hemorrhoid sulit untuk diraba,
kecuali

jika

ukurannya

besar.

Pemeriksaan

colok

dubur

diperlukan

menyingkirkan adanya karsinoma rectum. Jika sering terjadi prolaps,

maka

selaput lendir akan menebal, bila sudah terjadi jejas akan timbul nyeri yang hebat
pada perabaan.
Anoskopi

22 Maissy Wijayanti Chandra (07120090006)

Pada anoskopi dicari bentuk dan lokasi hemorrhoid, dengan memasukan alat
untuk membuka lapang pandang. Telusuri dari dalam keluar di seluruh lingkaran
anus. Tentukan ukuran, warna dan lokasinya.
Proktosigmoidoskopi
Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses
radang atau keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemorrhoid
merupakan keadaan yang fisiologis saja ataukan ada tanda yang menyertai
Pemeriksaan Feses
Dilakukan untuk negetahui adanya darah samar.
Diagnosa Banding
Jika terjadi rasa nyeri akut di daerah anus, harus dipikirkan adanya fisura ani,
rasa nyeri pada hemorrhoid jarang terjadi kecuali sudah timbul trombosis atau
prolaps. Fisura ani dapat dilihat di daerah anterior atau posterior dan anses
perianal tampak sebagai masa lunak yang berfluktuasi.

3.7 Terapi7

23 Maissy Wijayanti Chandra (07120090006)

Gambar 5 Alur Penatalaksanaan Hemoroid

3.7.1 Hemoroid Eksterna


Trombosis akut pada hemorrhoid eksterna merupakan penyebab nyeri yang
konstan pada anus. Penderita umumnya pederita berobat ke dokter pada fase
akut (2- 3 hari pertama). Jika keluhan belum teratasi, dapat dilakukan eksisi
dengan lokal anestesi. Kemudian dilanjutkan dengan pengobatan non
operatif. Eksisi dianjurkan karena trombosis biasanya meliputi satu pleksus
pembuluh darah. Insisi mungkin tidak sepenuhnya mengevakuasi bekuan
darah

dan mungkin menimbulkan pembengkakan

lebih lanjut dan

perdarahan dari laserasi pembuluh darah subkutan. Insisi tampaknya lebih


sering menimbulkan skin tag daripada eksisi.
3.7.2 Hemoroid Interna
A. Non-invasif
Diperuntukan bagi penderita dengan keluhan minimal, meliputi:
1) Edukasi
-

jangan mengedan terlalu lama

24 Maissy Wijayanti Chandra (07120090006)

mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi

membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda

minum air putih sebanyak 8 gelas sehari

2) Obat-obatan vasostopik
Obat Hydroksyethylen yang dapat diberikan dikatakan dapat
mengurangi edema dan inflamasi. Kombinasi Diosmin dan
Hesperidin (ardium) yang bekerja pada vaskular dan mikrosirkulasi
dikatakan dapat menurunkan desensibilitas dan stasis pada vena dan
memperbaiki permeabilitas kapiler. Ardium diberikan 3x2 tab
selama 4 hari kemudian 2x2 selama 3 hari dan selanjutnya1x1 tab.
B. Ambulatory Treatment
1. Skleroterapi
Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya Fenol
5 % dalam minyak nabati, atau larutan quinine dan urea 5% yang
disuntikan ke sub mukosa dalam jaringan areolar longgar di bawah
jaringan hemorrhoid. Sclerotheraphy dilakukan untuk menimbulkan
peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan
parut pada hemorrhoid. Secara teoritis, teknik ini bekerja dengan cara
mengoblitersi pembuluh darah dan memfiksasinya ke lapisan mukosa
anorektal untuk mencegah prolaps. Terapi ini cocok untuk hemorrhoid
interna grade I yang disertai perdarahan> Kontra indikasi teknik ini
adalah pada keadaan inflammatory bowel desease, hipertensi portal,
kondisi immunocomprommise, infeksi anorectal, atau trombosis
hemorrhoid yang prolaps. Komplikasi sklerotherapy biasanya akibat
penyuntikan cairan yang tidak tepat atau kelebihan dosis pada satu
tempat. Komplikasi yang paling sering adalah pengelupasan mukosa,
kadang bisa menimbulkan abses.5
2. Infrared Coagulation
Teknik ini dilakukan dengan cara memberikan radiasi infra merah
dengan lampu tungsten-halogen yang difokuskan ke jaringan
hemorrhoid dari reflector plate emas melalui tabung polymer khusus.
Sinar koagulator infra merah (IRC) menembus jaringan ke submukosa
25 Maissy Wijayanti Chandra (07120090006)

dan dirubah menjadi panas, menimbulkan inflamasi, destruksi


jaringan di daerah tersebut. Daerah yang akan dikoagulasi diberi local
anestesi terlebih dahulu. Komplikasi biasanya jarang terjadi,
umumnya berupa koagulasi pada daerah yang tidak tepat.5
3. Bipolar Diatheraphy
Teknik ini menggunakan listrik untuk menghasikan jaringan koagulasi
pada ujung cauter. Cara ini efektif untuk hemorrhoid derajat III atau
dibawahnya.
4. Cryotheraphy
Teknik ini didasarkan pada pemebekuan dan pencairan jaringan yang
secara teori menimbulkan analgesia dan perusakan jaringan hingga
terbentuk jaringan parut.
5. Rubber Band Ligation
Merupakan pilihan kebanyakan pasien dengan derajat I dan II yang
tidak menunjukkan perbaikan dengan perubahan diet, tetapi dapat juga
dilakukan pada hemorrhoid derajat III. Hemorrhoid yang besar atau
yang mengalami prolaps dapat diatasi dengan ligasi menurut Baron ini.
Dengan bantuan anoskop, mukosa diatas hemorrhoid yang menonjol
dijepit dan ditarik atau dihisap kedalam lubang ligator khusus. Rubber
band didorong dan ligator ditempatkan secara rapat

di sekeliling

mukosa pleksus hemorrhoidalis. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam


beberapa hari. Mukosa bersama rubber band akan lepas sendiri.
Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkalnya. Komplikasi yang
sering terjadi berupa edema dan trombosis.
Untuk pasien dengan terapi laser dengan prolaps, Rubber Band
Ligation adalah cara terpilih di AS untuk terpi hemorrhoid internal.
Pada prosedur ini, jaringan hemorrhoid ditarik ke dalam doublesleeved cylinder untuk menempatkan karet disekeliling jaringan.
Seiring dengan jalannya waktu, jaringan dibawahnya akan mengecil.
26 Maissy Wijayanti Chandra (07120090006)

Gambar 6 Rubber Band Ligation (dari www.pph.com )

C. Pembedahan
Hemoroidektomi
Suatu tindakan pembedahan dan cara pengangkatan pleksus hemoroidalis
dan mukosa atau tanpa mukosa yang dilakukan hanya pada jaringan yang
benar-benar berlebih. Indikasi:
-

Penderita dengan keluhan menahun dan hemoroid derajat III atau IV


Perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan terapi

lain yang lebih sederhana


Hemoroid derajat IV dengan thrombus dan nyeri hebat

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi


yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebih. Eksisi
sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit normal dengan tidak
mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus diikuti dengan
rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis
akibat prolaps mukosa. Terdapat 3 tindakan bedah yang tersedia saat ini,
yaitu: bedah konvensional, bedah laser, dan bedah stapler.

a) Bedah Konvensional
1. Teknik Milligan-Morgan
Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di tiga tempat
utama. Teknik ini dikembangkan pada tahun 1973 di Inggris oleh
Milligan dan Morgan. Basis massa hemoroid tepat di atas linea
27 Maissy Wijayanti Chandra (07120090006)

mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum.


Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap
pleksus hemoroidalis. Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap
hemoroid eksterna. Suatu insisi elips dibuat melalui scalpel melalui
kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan
eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya.
Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai
jahitan transfiksi catgut maka hemoroid eksterna di bawah kulit
dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit
anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.
Striktura rectum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika
mukosa rektum yang terlalu banyak.
2. Teknik Whitehead
Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini
dilakukan

dengan

mengupas

seluruh

hemoroid

dengan

membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi


sirkuler

terhadap

mukosa

daerah

itu,

lalu

mengusahakan

kontinuitas mukosa kembali.


3. Teknik Langenbeck
Pada teknik ini, hemoroid internus dijepit radier dengan klem.
Kemudian dilakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan catgut
chromic no.2/0, lalu jaringan di atas klem dieksisi. Sesudah itu
klem dilepas dan jahitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini
lebih sering digunakan karena lebih mudah dilakukan dan resiko
terbentuknya jaringan parut sekunder yang dapat menimbulkan
stenosis lebih rendah.
b) Bedah Laser
Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan
konvensional, tetapi alat pemotongnya adalah laser. Saat laser
memotong, pembuluh darah terpatri sehingga tidak banyak darah
yang keluar, sedikit luka, dan nyerinya minimal. Setelah diangkat,
luka bekas operasi direndam dengan cairan antiseptik. Dalam waktu
4-6 minggu, luka akan mongering. Prosedur ini dapat dilakukan hanya
dengan rawat jalan.
28 Maissy Wijayanti Chandra (07120090006)

c) Bedah Stapler
Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse
Hemorrhoids (PPH) atau Hemorrhoid Circular Stapler. Teknik ini
mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan
Italia bernama Longo. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari
lingkaran di depan dan pendorong di belakang. Teknik PPH ini
mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas
garis mukokutan dan mengembalikan jaringan ini ke posisi anatomi
semula karena masih dibutuhkan sebagai bantalan saat buang air
besar.
Keuntungan teknik ini adalah mengembalikan jaringan ke posisi
anatomis, tidak mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge,
nyeri minimal, dan tindakan berlangsung cepat, antara 20-45 menit.
Adapun resiko dari teknik PPH adalah: jika terlalu banyak jaringan
otot yang terbuang akan terjadi kerusakan dinding rektum; jika
m.sfingter ani internus tertarik, akan terjadi disfungsi jangka pendek
maupun panjang; infeksi pelvis pernah dilaporkan; PPH bisa gagal
pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit memperoleh jalan
masuk ke saluran anus.

BAB IV
DISKUSI KASUS
Pasien, seorang laki-laki berusia 30 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada
anus, disertai adanya penonjolan yang keluar dari anus. Massa tersebut awalnya kecil
dan masih bisa direposisi, tetapi dalam 1 tahun, massa tersebut membesar sehingga 1
hari SMRS tiba-tiba keluar, tidak dapat direposisi kembali, dan menimbulkan
hematoschezia. Hemoroid merupakan kelainan pada anus dengan insiden yang cukup
29 Maissy Wijayanti Chandra (07120090006)

tinggi, yaitu 16% dari kasus rawat jalan yang datang ke poliklinik bedah, sehingga
hemoroid menjadi salah satu diagnosis yang penting untuk dipertimbangkan. Selain
itu, pada riwayat kebiasaan dan pola buang air besar pasien, menjadi salah satu faktor
resiko yang mengarahkan diagnosis pasien ini kepada hemoroid, yaitu buang air besar
yang tidak teratur (2 hari sekali), kebiasaan duduk lama di toilet, mengejan karena
seringnya BAB keras akibat kurang tercukupinya kebutuhan serat karena pasien
mengaku tidak begitu suka mengkonsumsi buah dan sayur.
Berdasarkan anamnesis, hemoroid pada pasien juga lebih terarah kepada
hemoroid interna karena pasien mengaku tonjolan tersebut awalnya teraba kecil dan
dapat masuk dengan bantuan jari, kemudian 1 hari SMRS ketika sedang BAB,
tonjolan tersebut keluar, tidak dapat dimasukkan manual, dan menimbulkan tetesan
darah serta nyeri. Oleh karena itu, hemoroid pasien ini tergolong dalam hemoroid
interna derajat IV. Pada umumnya, hemoroid interna tidak menimbulkan nyeri karena
pleksus di atas linea dentate tidak memiliki persarafan. Namun, ketika hemoroid
interna mengalami prolaps yang berhubungan dengan inkarserasi dan/atau strangulasi,
maka akan mengakibatkan thrombosis atau nekrosis yang menimbulkan nyeri.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya massa prolaps berukuran 8 x 6 cm
yang tidak dapat direposisi kembali. Pemeriksaan rektal touch didapatkan adanya
benjolan pada perabaan, tetapi lain-lain dalam batas normal. Pemeriksaan
proktosigmoidoskopi dapat dilakukan untuk memastikan apakah terdapat proses
radang atau keganasan di tingkat yang lebih tinggi. Kemungkinan keganasan seperti
karsinoma di anus dapat disingkirkan karena dari segi umur, karsinoma anus lebih
banyak terjadi pada usia tua, di mana 50% kasus terjadi pada usia 65 tahun ke atas,
dan sekitar 25% di atas usia 75 tahun8. Dari manifestasi klinis, karsinoma anus
memiliki gejala: perdarahan, nyeri, rasa tidak nyaman dan gatal pada daerah anus,
adanya rasa penuh dan keinginan untuk buang air besar (fecal incontinence), adanya
sekret yang keluar dari anus berupa mukus, serta ulkus sekitar perianal yang dapat
meluas hingga daerah bokong9. Gejala-gejala tersebut tidak didapatkan pada pasien
ini.
Salah satu diagnosis banding dari hemoroid pada pasien dengan usia 30 tahun
adalah kondiloma akuminata pada anus (anal warts; perianal warts). Kondiloma
akuminata disebabkan oleh Human Papilloma Virus (HPV), terutama HPV 6 dan 11.
Penyakit ini dimasukkan dalam penyakit menular seksual, dan karena insidennya
lebih tinggi pada laki-laki, sehingga kemungkinan penularannya akibat kontak pada
30 Maissy Wijayanti Chandra (07120090006)

homoseksual dengan pasangan yang terinfeksi, tetapi pasangan heteroseksual juga


cukup sering. Tidak semua kondiloma menular melalui hubungan seksual; virus ini
dapat menetap pada kulit dan ditularkan melalui tangan. Lesi kondiloma dapat berupa
suatu penonjolan yang multipel, berwarna merah muda di kanalis analis dan kulit di
sekitar anus. Lesi yang besar dapat bergabung membentuk massa pedunkulata
polipoid atau sessile yang menjadi hipertrofik dengan permukaan yang mengalami
keratinisasi. Lesinya lembab dan rapuh, sehingga mudah mengalami trauma dan
perdarahan

perianal.

Pasien

biasanya

akan

mengeluh

gatal

dan

terdapat

pembengkakkan, dengan perdarahan saat defekasi. Diagnosis dari kondiloma ini


sendiri lebih ditekankan pada penelusuran riwayat seksual pasien. Pada kasus ini,
investigasi tentang riwayat hubungan seksual pasien kurang ditelusuri, tetapi penyakit
ini dapat disingkirkan karena bentuk lesi tidak sesuai dengan lesi kondiloma10.

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonymous. Hemorrhoids. National Digestive Disease Information Clearinghouse


[serial on the internet]. 2010 [cited 2011 Oct 17]. Available from:
http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/hemorrhoids

31 Maissy Wijayanti Chandra (07120090006)

2. Simadibrata M. Hemoroid. Dalam: Sudoyo Aru W, Setiyohadi B, Alwi I, Setiati S,


Simadibrata M, penyunting. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna
Publishing; 2006. hal. 397-399
3. Osman N. Indonesian Hemorrhoid Increase Blamed on Western Toilets. Jakarta
Globe [serial on the internet]. 2011 [cited 2011 Nov 23]. Available from:
http://www.thejakartaglobe.com/health/indonesian-hemorrhoidincrease-blamed-on-western-toilets/365518
4. Irawati D. Hubungan antara Riwayat Keluarga, Konstipasi, dan Olahraga Berat
dengan Kejadian Hemorrhoid pada Pasien Rawat Jalan di Klinik Bedah Rumah
Sakit Tentara Bakti Wira Tamtama Semarang [karya tulis ilmiah]. Semarang:
Universitas Muhammadiyah Semarang; 2008.
5. Haemorrhoids, www.hcd2.bupa.co.uk/ fact_sheet/html/haemorrhoids.html
6. Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD., Anus, in Sabiston Text Book of
Surgery, Saunders Company, Phyladelphia 2001.
7. Lubis, MP. Penatalaksanaan Hemoroid. 2010 (diakses tanggal 14 April 2014).
Diunduh dari: http://www.scribd.com/doc/34822130/Penatalaksanaan-Hemorrhoid
8. Anonim. Anal Cancer Incidence Statistics. Cancer Research UK. 2013. Diunduh
dari http://www.cancerresearchuk.org/cancer-info/cancerstats/types/analcancer/Incidence/anal-incidence Diakses tanggal 14 April 2014
9. Anonim. Anal Cancer. Macmillan. 2013. Diunduh dari
http://www.macmillan.org.uk/Cancerinformation/Cancertypes/Anal/Analcancer.as
px#DynamicJumpMenuManager_6_Anchor_3 Diakses tanggal 21 April 2014
10. Anonim. Perianal Warts. Elsevier Health. 2006. Diunduh dari
http://www.us.elsevierhealth.com/media/us/samplechapters/9780702027239/9780
702027239.pdf Diakses tanggal 21 April 2014

32 Maissy Wijayanti Chandra (07120090006)