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Tcnica de puncin lumbar

Elizabeth Robbins
Stephen L. Hauser
En manos experimentadas, la puncin lumbar (LP, lumbar puncture)
suele ser un procedimiento seguro. Las complicaciones mayores son
muy raras, pero pueden incluir hernia cerebral, lesin de la mdula espinal o de las races nerviosas, hemorragia o infeccin. Las complicaciones menores se producen con mayor frecuencia y entre ellas se
encuentran dolor de espalda, cefalea pospuncin y dolor o adormecimiento radicular.
TCNICAS DE IMAGEN Y ESTUDIOS DE LABORATORIO
PREVIOS A LA PUNCIN LUMBAR
Los pacientes con alteracin del nivel de conciencia, un dficit neurolgico focal, convulsiones de nuevo inicio, papiledema o un estado de
inmunodeficiencia tienen un riesgo ms alto de hernia cerebelosa o tentorial letal tras la LP. En estos casos se deben obtener pruebas de diagnstico neurolgico por imagen antes de la LP para descartar una lesin
de masa focal o una tumefaccin difusa. Los estudios de imagen deben
incluir la columna en individuos con sntomas compatibles con compresin medular, como dolor de espalda, debilidad de las extremidades
inferiores, retencin o incontinencia urinaria. En pacientes con sospecha de meningitis que necesitan estudios de diagnstico neurolgico
por imagen antes de la LP diagnstica, la administracin de antibiticos,
de preferencia despus del hemocultivo, debe preceder a dichos estudios.
Los enfermos que reciben tratamiento con anticoagulantes o que tienen defectos de coagulacin tienen un mayor riesgo de sufrir hematomas espinales, subdurales o epidurales, los cuales pueden producir
lesin nerviosa, parlisis o ambos. Si se sospecha un trastorno hemorrgico, se debe analizar el recuento plaquetario, la razn internacional
normalizada (International Normalized Ratio, INR) y el tiempo parcial
de tromboplastina antes de realizar la puncin lumbar. No hay datos que
permitan evaluar la seguridad de la LP en pacientes con recuentos plaquetarios bajos; un recuento <20 000/l se considera una contraindicacin a la LP. Muy pocas veces se producen complicaciones hemorrgicas
con recuentos de plaquetas 50 000/l y una INR 1.5. Los pacientes
que estn en tratamiento con heparina de bajo peso molecular tienen
ms riesgo de sufrir hematoma espinal o epidural pospuncin, y no
deben administrarse dosis 24 h antes del procedimiento.
No debe realizarse la LP a travs de una piel infectada ya que pueden
introducirse microorganismos en el espacio subaracnoideo (SAS, subarachnoid space).

ANALGESIA
Pueden reducirse la ansiedad y el dolor antes de comenzar el procedimiento. La ansiedad puede prevenirse con lorazepam, 1 a 2 mg por va
oral 30 min antes del procedimiento, o intravenosa (IV) 5 min antes del
mismo. Puede lograrse anestesia tpica con la aplicacin de una crema
con lidocana. La lidocana al 4% es eficaz cuando se aplica 30 min antes
del procedimiento; para la lidocana/prilocana se necesitan 60 a 120
min. La crema se debe aplicar en una capa gruesa para que cubra por
completo la piel; se utiliza un vendaje oclusivo para mantener la crema
en su sitio.

COLOCACIN
Es esencial la colocacin correcta del paciente. Se debe realizar el procedimiento sobre una base firme; si se ha de realizar al lado de la cama, el
enfermo debe ser colocado al borde de la misma, y no en el centro. Se
pide al paciente que se acueste de lado, de espaldas al explorador y que
se coloque en posicin fetal. El cuello es colocado en ligera anteflexin y
los muslos levantados hacia el abdomen; los hombros y la pelvis deben
estar alineados verticalmente sin inclinacin hacia delante ni hacia atrs
(fig. e46-1). La mdula espinal termina, aproximadamente, a nivel vertebral L1 en 94% de las personas. En el restante 6% el cono se extiende
al interespacio L2-L3. Por consiguiente, la LP se realiza en el interespacio L3-L4, o por debajo. Una referencia anatmica til es una lnea trazada entre las espinas iliacas posterosuperiores, que corresponde al nivel
del interespacio L3-L4. Se elige el interespacio tras palpacin suave para
identificar las apfisis espinosas a cada nivel lumbar.
Una alternativa a la posicin de decbito lateral es la posicin de
sedestacin. El paciente se sienta en el borde de la cama, con los pies
apoyados en una silla. Se le indica que se incline hacia delante, intentando tocar el ombligo con la nariz. Es importante que el paciente no slo
se incline hacia delante sobre la parte superior de una mesita de noche,
ya que sta no es una posicin ptima para abrir las apfisis espinosas.
En pacientes obesos se realiza a veces la LP con mayor facilidad si estn
sentados. Una desventaja de esta posicin es que la medicin de la presin de abertura no siempre es precisa. En situaciones en las que la LP es
difcil usando las referencias vertebrales palpables, puede emplearse un
ecgrafo porttil para dirigir la colocacin de la aguja.

CAPTULO e46 Tcnica de puncin lumbar

CA P T U L O

TCNICA
Una vez identificado el punto idneo de insercin de la aguja, el explorador debe ponerse guantes estriles. Despus de limpiar la piel con
povidona yodada o con un desinfectante similar, se coloca un pao estril; se seca el sitio de insercin de la aguja con una gasa estril. La desinfeccin local adecuada reduce el riesgo de introducir bacterias cutneas
en el SAS o en otros sitios. Se inyecta un anestsico local, por lo general
lidocana al 1%, 3 a 5 ml en total, en el tejido subcutneo; en situaciones
no urgentes se puede aplicar una crema con un anestsico tpico (vase
antes en este captulo). Cuando el tiempo lo permite, el dolor asociado
con la inyeccin de lidocana puede reducirse al mnimo con inyecciones seriadas, lentas, cada una ms profunda que la anterior, durante un
periodo de casi 5 min. Se inyectan cerca de 0.5 a 1 ml de lidocana cada
vez; no se suele retirar la aguja entre inyecciones. Una pausa de ~15 s
entre inyecciones ayuda a reducir al mnimo el dolor de la siguiente
inyeccin. El objetivo es inyectar cada minibolo de anestsico en un rea
de piel que se ha adormecido con la inyeccin anterior. Se inyectan entre
cinco a 10 minibolos, usando un total de alrededor de 5 ml de lidocana.

Nivel de la cresta iliaca

Interespacio L3-L4

Figura e46-1 Colocacin adecuada del paciente en la posicin de decbito

lateral. Obsrvese que los hombros y las caderas estn en un plano vertical; el
tronco se debe situar en sentido perpendicular a la cama. [Con autorizacin de Simon
et al (eds): Clinical Neurology, 7th ed. New York, McGraw-Hill, 2009.]

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46-1

PARTE 17
Trastornos neurolgicos
46-2

Si es posible, la LP debe demorarse de 10 a 15 min despus de completar la inyeccin del anestsico; as se reduce mucho, o incluso se puede eliminar, el dolor del procedimiento.
Una demora de hasta 5 min servir para reducir el dolor. La aguja
para LP (tpicamente calibre 20 a 22) se inserta en la lnea media, equidistante de las dos apfisis espinosas, y se hace avanzar en forma lenta.
Se debe mantener el bisel de la aguja en posicin horizontal, paralelo a
la direccin de las fibras de la duramadre y con la parte plana del bisel
apuntando hacia arriba; se reduce as la lesin de las fibras al penetrar en
la duramadre. Cuando se practica la puncin lumbar en pacientes que
estn sentados, se debe mantener el bisel en posicin vertical. En la
mayora de los adultos se empuja la aguja 4 a 5 cm antes de alcanzar el
SAS; el explorador suele reconocer la entrada como una repentina liberacin de la resistencia, un pop. Si no aparece lquido a pesar de una
colocacin en apariencia correcta de la aguja, se puede girar sta 90 a
180. Si sigue sin salir lquido, se debe reinsertar el estilete y avanzar un
poco la aguja. Algunos exploradores detienen de modo peridico el
avance de la aguja para quitar el estilete y comprobar la salida de lquido
cefalorraqudeo (LCR). Si la aguja no puede avanzar porque toca hueso,
si el paciente sufre un dolor agudo que se irradia hacia la pierna o si no
sale lquido (puncin seca), se retira de manera parcial la aguja y se
vuelve a insertar con un ngulo diferente. Si en el segundo intento la
aguja sigue tocando hueso (lo que indica que no se logr introducirla
entre las apfisis espinosas), se retira por completo la aguja y se vuelve a
colocar al paciente. A veces se obtienen mejores resultados con el segundo intento si el paciente estira por completo la columna antes de volver
a colocarse. Se puede entonces reinsertar la aguja al mismo nivel o a un
nivel adyacente.
Una vez alcanzado el SAS, se conecta la aguja a un manmetro y se
mide la presin de abertura. El mdico debe buscar las oscilaciones normales de la presin del LCR asociadas al pulso y a las respiraciones. El
lmite superior normal de la presin de abertura con el paciente en
decbito supino es de 180 mmH2O en adultos, pero puede ser de hasta
200 a 250 mmH2O en adultos obesos.
Se permite que el LCR gotee en tubos de recogida; no se debe retirar
con jeringa. De acuerdo con la indicacin clnica, se obtiene lquido
para estudios que incluyen: 1) recuento celular con frmula, 2) determinaciones de protenas y de glucosa, 3) cultivos (bacteriano, fngico, de
micobacterias, viral), 4) tinciones (p. ej., de Gram y para bacilos acidoresistentes), 5) pruebas antignicas (p. ej., aglutinacin con ltex), 6)
amplificacin del DNA o del RNA de microorganismos (p. ej., virus del
herpes simple, enterovirus) mediante la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction), 7) niveles de anticuerpos contra microorganismos, 8) inmunoelectroforesis para la determinacin
del nivel de gammaglobulinas y bandeo oligoclonal y 9) citologa. Aunque son suficientes 15 ml de LCR para obtener todos los estudios mencionados, el rendimiento de los cultivos fngicos y de micobacterias
aumenta cuando se obtienen mayores volmenes. En general, se pueden
obtener con seguridad 20 a 30 ml en adultos.
Una puncin hemtica debida a la penetracin en un vaso menngeo
(puncin traumtica) puede confundirse con una hemorragia subaracnoidea (SAH, subarachnoid hemorrhage). En esas situaciones se
debe centrifugar una muestra de LCR recin obtenida; un sobrenadante
claro despus de la centrifugacin del LCR favorece el diagnstico de
puncin hemtica, mientras que un sobrenadante xantocrmico sugiere
SAH. En general, la puncin hemtica debida a la penetracin en un
vaso menngeo se aclara de manera gradual en tubos sucesivos, mientras que la sangre debida a SAH no lo hace. Adems de SAH, el LCR
xantocrmico tambin puede estar presente en pacientes con hepatopata y cuando la concentracin de protenas en el LCR es muy alta [>1.5 a
2 g/L (150 a 200 mg/100 ml)].
Antes de retirar la aguja de la LP se reinserta el estilete para evitar la
posibilidad de atrapamiento de una raz nerviosa en la duramadre a
medida que se retira la aguja; el atrapamiento podra producir una prdida de LCR de la duramadre y cefalea. Algunos mdicos cuestionan la
seguridad de esta maniobra, por el posible riesgo de causar un pinchazo
con la aguja al explorador. Sin embargo, la lesin es poco probable debido a la flexibilidad del estilete de pequeo dimetro, que tiende a doblarse, ms que a penetrar, con el contacto. Despus de la puncin lumbar

por costumbre se coloca a la persona en decbito cmodo durante 1 h

antes de ponerla de pie, aunque a veces no es necesario, pues tal precaucin al parecer no influye en la aparicin de cefalea (vase adelante).
CEFALEA POSPUNCIN
La principal complicacin de la puncin lumbar es la cefalea, que aparece en 10 a 30% de los pacientes. Estn expuestas a un riesgo mayor de
presentarla las personas de menor edad y las mujeres. Suele comenzar en
trmino de 48 h, pero a veces aparece incluso 12 das despus. El dolor
tiene como caracterstica que cambia con las posiciones: comienza cuando la persona est sentada o en posicin erecta y cede cuando se recuesta o con la compresin abdominal. Mientras ms tiempo el individuo
est en posicin erecta mayor ser el lapso de latencia para que ceda el
dolor. La molestia por lo comn es sorda, pero puede ser dolor pulstil y
estar situado en la zona occipitofrontal. Junto con la cefalea, a menudo
surgen nusea y rigidez de cuello y a veces el paciente seala visin
borrosa, fotofobia, acfenos y vrtigo. En ms del 75% de los enfermos
las manifestaciones ceden por completo en trmino de una semana, pero
en un nmero reducido de pacientes persisten a veces semanas o meses.
La cefalea pospuncin se debe a un descenso de la presin del LCR
relacionada con la prdida persistente de LCR en el sitio por el que entr
la aguja en el espacio subaracnoideo. La prdida de volumen del LCR
reduce el almohadn de sostn del encfalo, de manera que cuando un
paciente est de pie probablemente se aplica dilatacin y tensin sobre
las estructuras de anclaje del encfalo, los senos de la duramadre sensibles al dolor, y producen dolor. Aunque la hipotensin intracraneal es la
explicacin habitual de la cefalea intensa por LP, el sndrome se puede
presentar en individuos con presin del LCR normal.
La cefalea pospuncin suele desaparecer sin medidas especiales y el
tratamiento es en gran parte sintomtico, con analgsicos por va oral
[paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos, opioides (cap. 11)] y
antiemticos. Los pacientes pueden obtener alivio si adoptan una posicin cmoda (en particular el decbito dorsal o la de Trendelenburg,
con la cabeza en plano inferior. Algunos sujetos obtienen alivio temporal si ingieren bebidas con cafena.
En caso de que el dolor persista, puede ser eficaz la administracin IV
de solucin de cafena (500 mg en 500 ml de solucin fisiolgica administrados en un lapso de 2 h); un efecto secundario raro es la fibrilacin
auricular. Como otra posibilidad, por lo regular es eficaz el llamado
parche epidural de sangre que se realiza al inyectar 15 ml de sangre
entera autloga; esta tcnica suele realizarla un alglogo o un anestesista. El parche tiene un efecto inmediato, de tal forma que es poco probable que el nico mecanismo de accin sea sellar el orificio dural con el
cogulo de sangre. El beneficio casi inmediato pudiera explicarse porque el cogulo comprime el espacio cefalorraqudeo y con ello incrementa la tensin del lquido en su interior. Algunos mdicos reservan la
tcnica del parche con sangre para pacientes que no mejoran con
la cafena, en tanto que otros prefieren usarla como medida inicial contra sntomas de cefalea pospuncin, que no ceden.
Entre las estrategias para disminuir la incidencia de la cefalea pospuncin estn las que se sealan en el cuadro e46-1. Existe un riesgo
menor de que surja la complicacin si se utiliza una aguja de calibre ms
fino: en un estudio, fue de 5 a 12% el riesgo de que surgiera cefalea despus de utilizar una aguja corriente de calibres 24 a 27 (Quincke) en
comparacin con el riesgo de 20 a 40% cuando se utiliz otra de calibre
20 o 22. Las agujas ms finas por lo comn obligan a utilizar otra aguja
introductora y con ello disminuye la rapidez de flujo del LCR. Tambin
disminuye la incidencia de cefalea moderada o intensa si se usa una aguja atraumtica (Sprotte, con punta de lpiz o no cortante) en vez de
las agujas habituales que se usan para la puncin lumbar (de Quincke o
traumtica) (fig. e46-2). Sin embargo, es ms difcil usar las agujas
atraumticas, por lo que se necesitan ms intentos para realizar la puncin, sobre todo en sujetos con sobrepeso. Tambin puede ser necesario
utilizar un introductor con una aguja atraumtica, que no tiene la punta
acostumbrada en bisel y cortante. Con la aguja atraumtica Sprotte es
menor el riesgo de errores como sera la rotura (que se quiebre). Otra
estrategia para disminuir la incidencia de cefalea consiste en colocar de
nuevo el estilete antes de extraer la aguja para puncin.

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CUADRO e46-2 Lquido cefalorraqudeoa

Estrategias eficaces

Componente

Unidades del SI

Unidades
convencionales

Glucosa
Lactato
Protenas totales
Lumbares
Cisternales
Ventriculares
Albmina
IgG
ndice IgGb
Bandas oligoclonales
(OGB)
Amoniaco
Presin del LCR
Volumen del LCR
(adulto)
Eritrocitos
Leucocitos
Totales

2.22-3.89 mmol/L
1-2 mmol/L

40-70 mg/100 ml
10-20 mg/100 ml

0.15-0.5 g/L
0.15-0.25 g/L
0.06-0.15 g/L
0.066-0.442 g/L
0.009-0.057 g/L
0.29-0.59
<2 bandas no presentes en
muestra de suero pareada
15-47 mol/L

15-50 mg/100 ml
15-25 mg/100 ml
6-15 mg/100 ml
6.6-44.2 mg/100 ml
0.9-5.7 mg/100 ml

Uso de aguja de pequeo dimetro (calibre 22 o menor)

Uso de aguja atraumtica (Sprotte y otras)
Recolocacin del estilete antes de retirar la aguja
Insercin de aguja con el bisel orientado en direccin
ceflica a caudal (cuando se utiliza una aguja estndar)
Estrategias ineficaces
Reposo en cama (hasta 4 h) despus de la LP
Administracin de lquidos
Reducir al mnimo el volumen de LCR extrado
Movilizacin inmediata despus de la LP

A menudo se indica a los pacientes que permanezcan en posicin de

decbito incluso 1 h despus de la puncin lumbar. Sin embargo, los
estudios que compararon la movilizacin inmediatamente despus de la
puncin, con el reposo durante lapsos de hasta 4 h, no sealaron diferencias significativas en la incidencia de cefalea, lo cual indic que tal
vez no sea necesaria la prctica tradicional de permanecer en posicin
de decbito despus de la puncin.

VALORES NORMALES
(Vase cuadro e46-2.) En el LCR no infectado, el recuento normal de
leucocitos es menor de cinco clulas mononucleares (linfocitos y monocitos) por l. En LCR no concentrado no se encuentran leucocitos polimorfonucleares (PMN); sin embargo, pueden encontrarse raros PMN
en muestras de LCR concentrado o centrifugado, como las utilizadas
para el estudio citolgico. En condiciones normales no hay eritrocitos
en el LCR; si hay eritrocitos por una puncin hemtica, su nmero disminuye a medida que se recoge ms LCR. Concentraciones de glucosa
en LCR <2.2 mmol/L (<40 mg/100 ml) son anormales.

Figura e46-2 Comparacin de la aguja de puncin lumbar estndar (traumtica o de Quinke) con la atraumtica (Sprotte). La aguja atraumtica
tiene su abertura en la superficie superior, un diseo que pretende reducir la probabilidad de cortar fibras de la duramadre que, al protruir a travs de la misma, podran
propiciar la prdida posterior de LCR y cefalea pospuncin. (Con autorizacin de SR
Thomas et al: BMJ 321:986, 2000.)

Frmula
Linfocitos
Monocitos
Neutrfilos

25-80 g/100 ml
50-180 mmH2O

~150 ml
0

0-5 clulas mononucleares/

mm3

CAPTULO e46 Tcnica de puncin lumbar

CUADRO e46-11 Reduccin de la incidencia de cefalea

pospuncin

60-70%
30-50%
Ninguno

a Como

las concentraciones en el lquido cefalorraqudeo son valores de equilibrio, se

recomienda cuantificar los mismos parmetros en una muestra de plasma extrada al
mismo tiempo. Sin embargo, el equilibrio se alcanza con cierta demora y los niveles
cefalorraqudeos de los componentes del plasma que pueden fluctuar con rapidez
(como la glucosa plasmtica) pueden no alcanzar niveles estables hasta despus de
cierto tiempo.
b ndice IgG = IgG del LCR (mg/100 ml) albmina srica (g/100 ml)/IgG srica (g/100
ml) albmina del LCR (mg/100 ml).
Abreviaturas: OGB, bandas oligoclonales (oligoclonal bands); LCR, lquido cefalorraqudeo; IgG, inmunoglobulina G.

LECTURAS ADICIONALES
Armon C, Evans RW: Addendum to assessment: Prevention of postlumbar puncture headaches: Report of the Therapeutics and
Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of
Neurology. Neurology 65:510, 2005
Arendt K et al: Atraumatic lumbar puncture needles: After all these
years, are we still missing the point? Neurologist 15:17, 2009
Bezov D et al: Post-dural puncture headache: Part I diagnosis, epidemiology, etiology, and pathophysiology. Headache 50:1144, 2010
Ellenby MS et al: Lumbar puncture (video). N Engl J Med 355:e12,
2006
Ferre RM, Sweeney TW: Emergency physicians can easily obtain
ultrasound images of anatomical landmarks relevant to lumbar
puncture. Am J Emerg Med 25:291, 2007
Lavi R et al: Standard vs atraumatic Whitacre needle for diagnostic
lumbar puncture: A randomized trial. Neurology 67:1492, 2006
Richman JM et al: Bevel direction and postdural puncture headache: A
meta-analysis. Neurologist 12:224, 2006
Straus SE et al: How do I perform a lumbar puncture and analyze the
results to diagnose bacterial meningitis? JAMA 296:2012, 2006
Strupp M et al: Incidence of post-lumbar puncture syndrome reduced
by reinserting the stylet: A randomized prospective study of 600
patients. J Neurol 245:589, 1998
Van Kooten F et al: Epidural blood patch in post dural puncture headache: A randomized, observer-blind, controlled clinical trial. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 79:553, 2008

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