Anda di halaman 1dari 27

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA

PEDOMAN

KOMITE KEPERAWATAN
SUBKOMITE MUTU KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA


2014

KATA PENGANTAR
Rumah sakit merupakan institusi pelayanan yang sangat kompleks, padat profesi
dan padat modal. Agar rumah sakit dapat melaksanakan fungsi dengan baik, maka di rumah
sakit harus memiliki sumber daya manusia, sarana, prasarana, dan peralatan yang
memadai serta dikelola secara profesional. Dengan demikian diharapkan pelayanan
kesehatan khususnya keperawatan di Rumah Sakit Universitas Airlangga dapat terjamin
mutunya.
Dalam upaya meningkatkan pengetahuan masyarakat mengenai mutu pelayanan
kesehatan khususnya keperawatan tidak dapat lagi diberikan begitu saja. Masyarakat mulai
menuntut adanya akuntabilitas dari pelayanan keperawatan yang diberikan. Yang dilihat
atau dinilai oleh masyarakat adalah hasil dari suatu pelayanan.
Sistem indikator pelayanan keperawatan yang ada di rumah sakit hanya merupakan
salah satu cara yang dapat dikaitkan dengan akuntabilitas rumah sakit. Karena dapat
menunjukkan adanya suatu perubahan dari biasanya, dan kemudian akan diambil tindakan
sesuai dengan kebutuhan, yang dapat diperbaiki atau dipertahankan. Oleh karena itu
kejujuran dalam pengisian mempunyai nilai tinggi dalam akuntabilitas fasilitas kesehatan.
Indikator ini memang bukan alat bukti kinerja, tetapi lebih merupakan tanda/bendera
untuk melihat perubahan. Kami menyadari indikator yang disusun ini masih sangat
sederhana dan hanya mencakup beberapa pelayanan keperawatan saja. Pedoman ini
diharapkan dapat memacu rumah sakit untuk meningkatkan pelayanan sesuai standar dan
prosedur yang telah ditetapkan, serta dapat pula dipakai untuk menilai diri sendiri.
Surabaya,

Januari 2014

Tim Penyusun

UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT
Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115, Telp. 031-5916290, 031-5916291, 031-81153153
Fax. 031-5916291, Website : rumahsakit.unair.ac.id email : adm@rsua.unair.ac.id ;
rsua@unair.ac.id

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA


TENTANG
PEDOMAN SUBKOMITE MUTU KEPERAWATAN
DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA
NOMOR :
/UN3.24/2014
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA
Menimbang

a.

bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan keperawatan


kepada masyarakat, memberikan kepastian dan perlindungan
hukum kepada para petugas dalam melaksanakan tugas, perlu
dibuat dokumen di Rumah Sakit Universitas Airlangga yang
memenuhi kaidah hukum yang berlaku di rumah sakit;

b.

bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan keseragaman


dalam penyusunan dokumen regulasi di lingkungan Rumah Sakit
Universitas

Airlangga,

dipandang

perlu

membuat

acuan

penyusunan dokumen untuk regulasi;


c.

bahwa acuan sebagaimana dimaksud dalam huruf b di atas,


disusun dalam bentuk Pedoman untuk regulasi di Rumah Sakit
Universitas Airlangga yang ditetapkan oleh Direktur Utama
Rumah Sakit Universitas Airlangga Surabaya.

Mengingat

1.

Undang-Undang RI. Nomor : 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Nomor: 144,

2.

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor : 5063);


Undang-Undang RI. Nomor : 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Nomor: 153,

3.

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor : 5072);


Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009, Pasal
40 ayat 1, tentang dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di
Rumah sakit wajib dilakukan Akreditasi secara berkala minimal 3

4.

(tiga) tahun sekali;


Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Nomor:
129/Menkes/SK/II/2008

5.

Rumah Sakit;
Peraturan

Menteri

tentang Standar Pelayanan Minimal


Kesehatan

Nomor

HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan


Praktik Perawat sebagaimana telah diubah dengen Peraturan
Menteri Kesehatan nomor 17 tahun 2013 (Berita negara Republik
6.

Indonesia tahun 2013 Nomor 473);


Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49 Tahun
2013 tentang Pemyelenggaraan Komite Keperawatan Rumah

7.

Sakit;
Keputusan Rektor Universitas Airlangga Nomor 63/H3/KR/2011
tentang Pengangkatan Pengelola Rumah Sakit Pendidikan

8.

Universitas Airlangga;
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Universitas Airlangga
Nomor: 982/UN3.24/KD/2013 tentang Pengangkatan Personalia
Komite Keperawatan di Rumah Sakit Universitas Airlangga.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Kesatu:

Peraturan Direktur Rumah Sakit Universitas Airlangga tentang Pedoman


Subkomite Mutu Keperawatan di Rumah Sakit Universitas Airlangga
Surabaya

Kedua:

Pedoman Subkomite Mutu Keperawatan Rumah Sakit Universitas Airlangga


Surabaya sebagai mana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.

Ketiga:

Pedoman Subkomite Mutu Keperawatan sebagaimana dimaksud dalam diktum


kedua dipergunakan sebagai acuan bagi semua unit kerja di lingkungan
Rumah Sakit Universitas Airlangga Surabaya dalam pembuatan dokumen.

Keempat:

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : Januari 2014
Direktur Utama

MUHAMMAD DIKMAN ANGSAR


NIK.139070842

BAB I
PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANG
Pembangunan kesehatan Indonesia telah diarahkan guna tercapainya
kesadaran, kemauan dan kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar
dapat mewujudkan derajat kesehatan yang optimal. Penyelenggaraan pembangunan
kesehatan meliputi upaya kesehatan dan sumber dayanya yang harus dilakukan
secara terpadu dan berkesinambungan sehingga mencapai tujuan yang optimal.
Dalam Garis-Garis Besar Haluan Negara tahun 1983, dinyatakan bahwa
pembangunan kesehatan diarahkan untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat serta meningkatkan mutu dan kemampuan pelayanan kesehatan yang
harus makin terjangkau oleh seluruh lapisan masyarakat.
Meningkatnya status perekonomian masyarakat, kemudahan komunikasi
serta peningkatan pengetahuan sebagai hasil pembangunan nasional di segala
bidang telah menyebabkan masyarakat menuntut pelayanan kesehatan yang lebih
bermutu, ramah serta sanggup memenuhi kebutuhan mereka. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu khusunya keperawatan, rumah sakit harus mempunyai suatu
ukuran yang menjamin peningkatan mutu keperawatan di semua instalasi.
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan khususnya
keperawatan disusun suatu indikator sederhana untuk mengukur kualitas pelayanan
keperawatan.
2. TUJUAN
a.

Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di Rumah Sakit Universitas
Airlangga secara efektif dan efisien.

b.

Tujuan Khusus
1) Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di Rumah Sakit Universitas
Airlangga secara paripurna dan berkesinambungan
2) Tersusunya sistem monitoring pelayanan keperawatan di Rumah Sakit
Universitas Airlangga melalui indikator mutu pelayanan keperawatan.

BAB II
INDIKATOR MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA
1. Definisi
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan
menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk
menilai suatu perubahan.
Menurut WHO, indikator adalah suatu variabel untuk mengukur perubahan. Indikator
sering digunakan teruatama bila perubahan tersebut tidak dapat diukur.
Indikator mutu pelayanan keperawatan Rumah Sakit Universitas Airlangga ini akan
mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelola ruamh sakit, terutama untuk
mengukur kinerja perawat di rumah sakit itu sendiri (self assesment). Manfaat
tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan alat
untuk mendukung pengambilan keputusan dalam rangka perencanaan kegiatan
untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di masa yang akan datang.
2. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Keperawatan
1) Jenis Indikator Mutu Pelayanan Keperawatan di Instalasi Gawat Darurat
a. Angka keterlambatan pelayanan pertama gawat darurat (>5 menit)
b. Angka kegagalan pemasangan infus (>2x)
c. Angka kesalahan transfer pasien
d. Angka kesalahan pengambilan darah
e. Angka kesalahan pemberian obat
2) Jenis Indikator Mutu Pelayanan Keperawatan di Instalasi Rawat Inap
a. Angka kejadian phlebitis
b. Angka kejadian decubitus
c. Angka kejadain pasien jatuh
d. Angka kesalahan pemberian obat
e. Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan keperawatan
f.

Angka kesalahan pengambilan darah

3) Jenis Indikator Mutu Pelayanan Keperawatan di Intensive Care Unit


a. Angka kegagalan pengambilan sampling BGA (>3x)
b. Angka kejadian phlebitis
c. Angka kejadian decubitus
d. Angka kejadian pasien jatuh
e. Angka kesalahan pemberian obat
f.

Angka kejadian cedera akibat restrain

g. Angka kejadian terekstubasi


4) Jenis Indikator Mutu Pelayanan Keperawatan di Kamar Operasi
a. Insiden kesalahan identifikasi pasien
b. Insiden tertinggalnya kain kasa
c. Angka terjadinya salah penjadwalan operasi
d. Insiden tertinggalnya instrumen
e. Angka kesalahan pemberian obat
f.

Angka kejadian pasien jatuh

g. Respon time penyiapan ruangan operasi emergency (<60 menit)


5) Jenis Indikator Mutu Pelayanan Keperawatan di Instalasi Rawat Jalan
a. Angka kesalahan penjadwalan rencana kunjungan
b. Angka kesalahan penjadwalan tindakan
c. Tingka kepuasan pasien terhadap pelayanan perawat

3. Jenis Pelayanan, Indikator, dan Standar


No

1.

Jenis
Pelayan
an Dasar

Instalasi
Gawat
Darurat

Nilai

Pengu
mpulan data

Periode
Analisa

Penangg
ung
jawab

5%

1 bulan

3 bulan

PJ IGD

5%

1 bulan

3 bulan

PJ IGD

Angka kesalahan transfer pasien

7%

1 bulan

3 bulan

PJ IGD

Angka kesalahan pengambilan darah

0%

1 bulan

3 bulan

PJ IGD

Angka kesalahan pemberian obat

0%

1 bulan

3 bulan

PJ IGD

Angka Kejadian Phlebitis

5%

1 bulan

3 bulan

PJ IRNA

1,5%

1 bulan

3 bulan

PJ IRNA

0%

1 bulan

3 bulan

PJ IRNA

Angka kesalahan pemberian obat

0%

1 bulan

3 bulan

PJ IRNA

Tingkat Kepuasan pasien terhadap pelayanan


perawat

75%

1 bulan

3 bulan

PJ IRNA

0%

1 bulan

3 bulan

PJ IRNA

10%

1 bulan

3 bulan

PJ ICU

5%

1 bulan

3 bulan

PJ ICU

1,5%

1 bulan

3 bulan

PJ ICU

0%

1 bulan

3 bulan

PJ ICU

0%

1 bulan

3 bulan

PJ ICU

Angka kejadian cedera akibat restrain

2%

1 bulan

3 bulan

PJ ICU

Angka kejadian terekstubasi

2%

1 bulan

3 bulan

PJ ICU

1 bulan

3 bulan

PJ OK

1 bulan

3 bulan

PJ OK

5%

1 bulan

3 bulan

PJ OK

0%

1 bulan

3 bulan

PJ OK

0%

1 bulan

3 bulan

PJ OK

0%

1 bulan

3 bulan

PJ OK

100%

1 bulan

3 bulan

PJ OK

KEY PERFORMANCE INDICATOR


Profil Indikator
Angka keterlambatan pelayanan pertama
Gawat Darurat ( > 5 menit )
Angka kegagalan pemasangan infus ( > 2x )

Angka Kejadian Decubitus


2.

Instalasi
Rawat
Inap

Angka Kejadian Pasien Jatuh

Angka kesalahan pengambilan darah


Angka kegagalan pengambilan sampling BGA
( > 3x)
Angka Kejadian Phlebitis
Angka Kejadian Decubitus
3.

Intensive
Care Unit

Angka Kejadian Pasien Jatuh


Angka kesalahan pemberian obat

Insiden kesalahan identifikasi pasien

0%

Insiden tertinggalnya kain kasa

0%

Angka terjadinya salah penjadwalan operasi


4.

OK

Insiden tertinggalnya instrument


Angka kesalahan pemberian obat
Angka kejadian pasien jatuh
respon time penyiapan ruangan operasi
emergency ( < 60 menit )

4. Uraian Indikator Mutu Keperawatan


1) INSTALASI GAWAT DARURAT
a. Angka Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat
JUDUL
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
FREKUENSI PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPULAN DATA

Angka Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat


Darurat
Tergambarnya kemampuan dan ketanggapan perawat
dalam pelayanan gawat darurat
Suatu kejadian dimana perawat terlambat dalam
memberikan pelayanan pada pasien gawat darurat > 5
menit
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien yang dberikan pelayanan pertama
gawat darurat > 5 menit
Jumlah seluruh pasien IGD saat itu
Survey, Rekam Medis dan Formulir Mutu IGD
5%
PJ Instalasi Gawat Darurat

b. Angka Kegagalan Pemasangan Infus


JUDUL
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
FREKUENSI PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPULAN DATA

Angka Kegagalan Pemasangan Infus


Tergambarnya ketrampilan perawat dalam memberikan
pelayanan keperawatan
Suatu kejadian gagal dalam pemasangan iv cannule
melalui pembuluh darah vena pasien di Instalasi Gawat
Darurat (IGD) > 2 kali penusukan
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien yang dilakukan pemasangan infus yang
> 2 kali penusukan
Jumlah kumulatif pasien yang dilakukan pemasangan
infus
Survey, Rekam Medis dan Formulir Mutu IGD
5%
PJ Instalasi Gawat Darurat

10

c. Angka Kejadian Kesalahan Transfer Pasien


JUDUL
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
FREKUENSI PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR

DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPULAN DATA

Angka Kejadian Kesalahan Transfer Pasien


Tergambarnya kemampuan dan ketanggapan perawat
dalam perawatan pasien secara berkesinambungan
Suatu kesalahan pemindahan pasien dari Instalasi
Gawat Darurat (IGD) ke unit atau ruangan tempat
pasien
akan
mendapatkan
perawatan
atau
pemeriksaan berkelanjutan.
1 bulan
3 bulan
Jumlah kejadian kesalahan transportasi pasien (ke unit
atau ruangan tempat pasien akan mendapatkan
perawatan atau pemeriksaan berkelanjutan).
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan perawatan
berkelanjutan di luar IGD (ke unit atau ruangan tempat
pasien
akan
mendapatkan
perawatan
atau
pemeriksaan berkelanjutan).
Survey, Rekam Medis dan Formulir Mutu IGD
7%
PJ Instalasi Gawat Darurat

d. Angka Kesalahan Pengambilan Darah


JUDUL
TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPULAN DATA

Angka Kesalahan Pengambilan Darah


Tergambarnya ketelitian dan efektifits kerja perawat
dalam pengambilan sampling darah untuk pemeriksaan
laboratorium
Kesalahan target/pasien dan kesalahan teknis
(pengambilan darah, penyimpanan, kesesuaian jenis
pemeriksaan dengan tabung, volume darah, dan
ketepatan pemberian antikoagulan atau pengawet)
untuk pemeriksaan laboratorium sehingga harus
dilakukan pengambilan ulang
1 bulan
3 bulan
Jumlah kesalahan pengambilan darah
Jumlah pasien yang dilakukan pengambilan darah
Survey, Rekam Medis, dan Formulir Mutu IGD
0%
PJ Instalasi Gawat Darurat

11

e. Angka Kejadian Kesalahan Pemberian Obat Oleh Perawat


JUDUL
TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPULAN DATA

Angka Kejadian Kesalahan Pemberian Obat Oleh


Perawat
Tergambarnya kemampuan perawat dalam penerapan
ketepatan pemberian obat
Kejadian salah pemberian obat sesuai dengan prinsip 6
Benar:
1. Salah Pasien: dikarenakan salah nama dan tidak
sesuai identitas pada medical record
2. Salah Waktu:
a) Terlambat pemberian obat (30 menit setelah
jadwal)
b) Pemberian obat terlalu cepat (30 menit sebelum
jadwal)
c) Obat stop tetap diberikan
3. Salah Cara Pemberian/rute: adalah salah cara
memberikan obat (oral, iv, im, sc, supositoria, drip),
misalnya pemberian intramuscular diberikan secara
intravena, dll
4. Salah Dosis:
a) Dosis berlebihan adalah jika obat diberikan
melebihi dosis obat yang diresepkan dokter
b) Dosis kurang adalah jika obat yang diberikan
kurang dari dosis yang diresepkan dokter
5. Salah Obat: adalah obat yang diberikan pada pasien
tidak sesuai dengan yang diresepkan dokter
6. Salah Dokumentasi: adalah dokumentasi yang
dilakukan tidak sesuai dengan pelaksanaannya.
1 bulan
3 bulan
Jumlah kejadian kesalahan pemberian obat (salah
pasien, salah waktu, salah rute, salah dosis, salah obat
dan salah dokumentasi)
Jumlah seluruh pasien yang diberikan obat saat itu
Survey, Rekam Medis, dan Formulir Mutu IGD
0%
PJ Instalasi Gawat Darurat

12

2) INSTALASI RAWAT INAP


a. Angka Kejadian Phlebitis
JUDUL
TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

Angka Terjadinya Phlebitis


Tergambarnya kejadian infeksi pada pembulah darah
vena serta untuk mengetahui hasil pencegahan dan
pengendalian infeksi nosokomial di Rumah Sakit oleh
perawat
Angka terjadinya luka phlebitis adalah terjadinya
keradangan atau inflamasi berupa nyeri, rasa tidak
enak, panas, pembengkakan lokal dan kemerahan
pada atau sekitar insersi jarum infus pada vena akibat
iritasi kimia atau mekanik akibat pemasangan infus

FREKUENSI
PENGUMPULAN
1 bulan
DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan
jumlah kejadian phlebitis (terjadinya keradangan atau
inflamasi berupa nyeri, rasa tidak enak, panas,
NUMERATOR
pembengkakan lokal dan kemerahan pada atau sekitar
insersi jarum infus pada vena)
DENOMINATOR
Jumlah terpasangnya iv cannule
SUMBER DATA
Survey, Rekam Medis dan Formulir Mutu IRNA
STANDAR
5%
PENANGGUNG
JAWAB
PJ Instalasi Rawat Inap
PENGUMPULAN DATA
b. Angka Kejadian Decubitus
JUDUL
TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

Angka Terjadinya Decubitus


Tergambarnya terjadinya luka decubitus serta
mengetahui hasil pencegahan dan pengendalian infeksi
nosokomial di Rumah Sakit oleh perawat
Jumlah kejadian decubitus merupakan suatu jumlah
kejadian baru decubitus yang terjadi selama periode
waktu tertentu. Dimana luka decubitus itu adalah
lesi/luka pada kulit dan/atau jaringan yang disebabkan
oleh tekanan yang menimbulkan kerusakan jaringan
dibawahnya yang terjadi di rumah sakit.

FREKUENSI
PENGUMPULAN
1 bulan
DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan
Jumlah kejadian baru luka decubitus selama dalam
NUMERATOR
perawatan
Jumlah pasien berisiko terjadi decubitus, yaitu jumlah
DENOMINATOR
pasien risiko decubitus medium sampai dengan sangat
beresiko dalam pengkajian Norton Scale
SUMBER DATA
Survey, Rekam Medis dan Formulir Mutu IRNA
STANDAR
1,5 %
PENANGGUNG JAWAB
PJ Instalasi Rawat Inap
PENGUMPULAN DATA

13

c. Angka Kejadian Pasien Jatuh


JUDUL
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

Angka Kejadian Pasien Jatuh


Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien selama dalam masa perawatan
Angka kejadian pasien jatuh merupakan kejadian
jatuhnya pasien di unit perawatan pada saat pasien
istirahat maupun saat pasien terjaga.

FREKUENSI
PENGUMPULAN
1 bulan
DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan
Jumlah kejadian pasien jatuh yang dirawat di Instalasi
NUMERATOR
Rawat Inap
Jumlah pasien yang berisiko jatuh (risiko jatuh rendah
sampai dengan tinggi sesuai dengan pengkajian Morse
Fall Scale (untuk pasien dewasa), Humpty Dumpty
DENOMINATOR
(untuk pasien anak), dan cara pengkajian risiko jatuh
pada pasien geriatrik) yang dirawat di Instalasi Rawat
Inap
SUMBER DATA
Survey, Rekam Medis dan Formulir Mutu IRNA
STANDAR
0%
PENANGGUNG JAWAB
PJ Instalasi Rawat Inap
PENGUMPULAN DATA
d. Angka Kesalahan Pemberian Obat
JUDUL
TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

Angka Kejadian Kesalahan Pemberian Obat Oleh


Perawat
Tergambarnya kemampuan perawat dalam penerapan
ketepatan pemberian obat
Kejadian salah pemberian obat sesuai dengan prinsip 6
Benar:
1. Salah Pasien: dikarenakan salah nama dan tidak
sesuai identitas pada medical record
2. Salah Waktu:
a) Terlambat pemberian obat (30 menit setelah
jadwal)
b) Pemberian obat terlalu cepat (30 menit sebelum
jadwal)
c) Obat stop tetap diberikan
3. Salah Cara Pemberian/rute: adalah salah cara
memberikan obat (oral, iv, im, sc, supositoria, drip),
misalnya pemberian intramuscular diberikan secara
intravena, dll
4. Salah Dosis:
a) Dosis berlebihan adalah jika obat diberikan
melebihi dosis obat yang diresepkan dokter
b) Dosis kurang adalah jika obat yang diberikan
kurang dari dosis yang diresepkan dokter
5. Salah Obat: adalah obat yang diberikan pada pasien
tidak sesuai dengan yang diresepkan dokter
6. Salah Dokumentasi: adalah dokumentasi yang
dilakukan tidak sesuai dengan pelaksanaannya.

14

FREKUENSI PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
NUERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPULAN DATA

1 bulan
3 bulan
Jumlah kejadian kesalahan pemberian obat (salah
pasien, salah waktu, salah rute, salah dosis, salah obat
dan salah dokumentasi)
Jumlah seluruh pasien yang diberikan obat saat itu
Survey, Rekam Medis dan Formulir Mutu IRNA
0%
PJ Instalasi Rawat Inap

e. Tingkat Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan Perawat


JUDUL
TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

Tingkat Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan


Keperawatan
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
keperawatan yang telah diberikan di instalasi rawat inap
Kepuasan pasien adalah terpenuhinya kebutuhan
pasien/keluarga terhadap pelayanan keperawatan yang
diharapkan, serta presentase kepuasan pasien terhadap
pelayanan keperawatan

FREKUENSI
PENGUMPULAN
1 bulan
DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPULAN DATA

f.

Jumlah pasien pulang yang menyatakan puas terhadap


pelayanan keperawatan yang diberikan (80%)
Jumlah pasien rawat inap yang pulang yang dilakukan
survey
Kuesioner penilaian kepuasan pasien dan Formulir Mutu
IRNA
75%
PJ Instalasi Rawat Inap

Angka Kesalahan Pengambilan Darah

15

JUDUL
TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPULAN DATA

Angka Kesalahan Pengambilan Darah


Tergambarnya ketelitian dan efektifits kerja perawat dalam
pengambilan sampling darah untuk pemeriksaan
laboratorium
Kesalahan
target/pasien
dan
kesalahan
teknis
(pengambilan darah, penyimpanan, kesesuaian jenis
pemeriksaan dengan tabung, volume darah, dan
ketepatan pemberian antikoagulan atau pengawet) untuk
pemeriksaan laboratorium sehingga harus dilakukan
pengambilan ulang
1 bulan
3 bulan
Jumlah kesalahan pengambilan darah
Jumlah pasien yang dilakukan pengambilan darah
Survey, Rekam Medis dan Formulir Mutu IRNA
0%
PJ Instalasi Rawat Inap

16

3) INTENSIVE CARE UNIT


a. Angka Kegagalan Pengambilan Sampling BGA
JUDUL
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

Angka Kegagalan Pengambilan Sampling BGA


Tergambarnya ketrampilan perawat dalam memberikan
pelayanan keperawatan
Kegagalan pengambilan sampling BGA adalah
kegagalan dalam melakukan pengambilan sampling
BGA pasien > 3 kali penusukan.

FREKUENSI
PENGUMPULAN
1 bulan
DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR

Jumlah pasien dengan kegagalan


sampling BGA > 3 kali penusukan.

DENOMINATOR

Jumlah
keseluruhan
pasien
yang
dilakukan
pengambilan sampling BGA
Survey, Rekam Medis dan Formulir Mutu ICU
10%

SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPULAN DATA

pengambilan

PJ ICU

b. Angka Kejadian Phlebitis


JUDUL
TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

Angka Terjadinya Phlebitis


Tergambarnya kejadian infeksi pada pembulah darah
vena serta untuk mengetahui hasil pencegahan dan
pengendalian infeksi nosokomial di Rumah Sakit oleh
perawat
Angka terjadinya luka phlebitis adalah terjadinya
keradangan atau inflamasi berupa nyeri, rasa tidak
enak, panas, pembengkakan lokal dan kemerahan
pada atau sekitar insersi jarum infus pada vena akibat
iritasi kimia atau mekanik akibat pemasangan infus

FREKUENSI
PENGUMPULAN
1 bulan
DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan
Jumlah kejadian phlebitis (terjadinya keradangan atau
inflamasi berupa nyeri, rasa tidak enak, panas,
NUMERATOR
pembengkakan lokal dan kemerahan pada atau sekitar
insersi jarum infus pada vena)
DENOMINATOR
Jumlah terpasangnya iv cannule
SUMBER DATA
Survey, Rekam Medis dan Formulir Mutu ICU
STANDAR
5%
PENANGGUNG
JAWAB
PJ ICU
PENGUMPULAN DATA

17

c. Angka Kejadian Decubitus


JUDUL
TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

Angka Terjadinya Decubitus


Tergambarnya terjadinya luka decubitus serta
mengetahui hasil pencegahan dan pengendalian infeksi
nosokomial di Rumah Sakit oleh perawat
Jumlah kejadian decubitus merupakan suatu jumlah
kejadian baru decubitus yang terjadi selama periode
waktu tertentu. Dimana luka decubitus itu adalah
lesi/luka pada kulit dan/atau jaringan yang disebabkan
oleh tekanan yang menimbulkan kerusakan jaringan
dibawahnya yang terjadi di rumah sakit.

FREKUENSI
PENGUMPULAN
1 bulan
DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan
Jumlah kejadian baru luka decubitus selama dalam
NUMERATOR
perawatan
Jumlah pasien berisiko terjadi decubitus, yaitu jumlah
DENOMINATOR
pasien risiko decubitus medium sampai dengan sangat
beresiko dalam pengkajian Norton Scale
SUMBER DATA
Survey, Rekam Medis dan Formulir Mutu ICU
STANDAR
1, 5 %
PENANGGUNG JAWAB
PJ ICU
PENGUMPULAN DATA
d. Angka Kejadian Jatuh
JUDUL
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

Angka Kejadian Pasien Jatuh


Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien selama dalam masa perawatan
Angka kejadian pasien jatuh merupakan kejadian
jatuhnya pasien di unit perawatan pada saat pasien
istirahat maupun saat pasien terjaga.

FREKUENSI
PENGUMPULAN
1 bulan
DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
Jumlah pasien jatuh yang dirawat di ICU
Jumlah pasien yang berisiko jatuh adalah risiko jatuh
tinggi sesuai dengan pengkajian Morse Fall Scale
DENOMINATOR
(untuk pasien dewasa), Humpty Dumpty (untuk pasien
anak), dan cara pengkajian risiko jatuh pada pasien
geriatric
SUMBER DATA
Survey, Rekam Medis dan Formulir Mutu ICU
STANDAR
0%
PENANGGUNG JAWAB
PJ ICU
PENGUMPULAN DATA

18

e. Angka Kesalahan Pemberian Obat


JUDUL
TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
NUERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPULAN DATA

Angka Kejadian Kesalahan Pemberian Obat Oleh


Perawat
Tergambarnya kemampuan perawat dalam penerapan
ketepatan pemberian obat
Kejadian salah pemberian obat sesuai dengan prinsip 6
Benar:
1. Salah Pasien: dikarenakan salah nama dan tidak
sesuai identitas pada medical record
2. Salah Waktu:
a) Terlambat pemberian obat (30 menit setelah
jadwal)
b) Pemberian obat terlalu cepat (30 menit sebelum
jadwal)
c) Obat stop tetap diberikan
3. Salah Cara Pemberian/route: adalah salah cara
memberikan obat (oral, iv, im, sc, supositoria, drip),
misalnya pemberian intramuscular diberikan secara
intravena, dll
4. Salah Dosis:
a) Dosis berlebihan adalah jika obat diberikan
melebihi dosis obat yang diresepkan dokter
b) Dosis kurang adalah jika obat yang diberikan
kurang dari dosis yang diresepkan dokter
5. Salah Obat: adalah obat yang diberikan pada pasien
tidak sesuai dengan yang diresepkan dokter
6. Salah Dokumentasi: adalah dokumentasi yang
dilakukan tidak sesuai dengan pelaksanaannya.
1 bulan
3 bulan
Jumlah kejadian kesalahan pemberian obat (salah
pasien, salah waktu, salah rute, salah dosis, salah obat
dan salah dokumentasi)
Jumlah seluruh pasien yang diberikan obat saat itu
Survey, Rekam Medis dan Formulir Mutu ICU
0%
PJ ICU

f. Angka Kejadian Cedera Akibat Restrain


JUDUL
TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL
FREKUENSI PENGUMPULAN

Angka Kejadian Cedera Akibat Restrain


Tergambarnya pelayanan yang aman bagi pasien
selama dalam masa perawatan
Cedera akibat restrain adalah cedera berupa luka/lecet
baru pada kulit yang diakibatkan oleh pemasangan
restrain. Pengecualian adalah semua pasien yang
sudah cidera sebelum dilakukan pemasanga restrain.
1 bulan

19

DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR

3 bulan
Jumlah kejadian cedera
pemasangan restrain

(luka/lecet)

baru

DENOMINATOR

Jumlah restrain yang terpasang

SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPULAN DATA

Survey, Rekam Medis dan Formulir Mutu ICU


3%

akibat

PJ ICU

g. Angka Kejadian Terekstubasi


JUDUL
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
FREKUENSI PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPULAN DATA

Angka Kejadian Terekstubasi


Tergambarnya pelayanan yang aman bagi pasien
selama dalam masa perawatan
Kejadian terekstubasi adalah suatu kejadian dimana
ETT terekstubasi secara tidak sengaja tanpa indikasi
untuk dilakukan ekstubasi
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien yang terekstubasi tanpa indikasi untuk
dilakukan ekstubasi
Jumlah pemasangan intubasi
Survey, Rekam Medis, dan Formulir Mutu ICU
0%
PJ ICU

20

4) KAMAR OPERASI
a. Insiden Kesalahan Identifikasi Pasien
JUDUL
TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL
FREKUENSI PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPUL DATA

Angka kesalahan identifikasi pasien


1. Menghindari terjadinya kesalahan identifikasi
pasien yang akan menjalani prosedur pembedahan
2. Terlaksananya pelayanan yang aman dan tepat
kepada pasien
Kejadian kesalahan identifikasi pasien yang akan
menjalani prosedur pembedahan
1 bulan
3 bulan
Jumlah kumulatif terjadinya kesalahan identifikasi
pasien yang menjalani prosedur pembedahan
Jumlah pasien yang menjalani prosedur pembedahan
Survey, Rekam Medis dan Formulir Mutu OK
0%
PJ Kamar Operasi

b. Insiden Tertinggalnya Kain Kassa


JUDUL
TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

Insiden Tertinggalnya Kassa


1. Menghindari terjadinya insiden tertingalnya kasa
selama operasi
2. Terlaksananya pelayanan yang aman bagi pasien
Kejadian terjadinya tertinggalnya kasa didalam tubuh
pasien pada pasien yang menjalani prosedur
pembedahan

FREKUENSI
PENGUMPULAN
DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA
3 bulan
Jumlah kumulatif pasien yang mengalami insiden
NUMERATOR
tertinggalnya kasa di dalam tubuh pasien
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPUL DATA

Jumlah pasien yang menjalani prosedur pembedahan


Survey, Rekam Medis dan Formulir Mutu OK
0%
PJ Kamar Operasi

c. Angka Kesalahan Penjadwalan Operasi

21

JUDUL

Angka Terjadinya Salah Penjadwalan Operasi


1. Mengurangi terjadinya salah penjadwalan operasi
2. Terlaksananya pelayanan yang aman, efektif dan
efisien bagi pasien
Kejadian terjadinya kesalahan petugas kamar operasi
dalam mengatur jadwal acara operasi sehingga
menyebabkan jadwal operasi ditunda dan di jadwal
ulang

TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI
PENGUMPULAN
DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA
3 bulan
Jumlah kumulatif
NUMERATOR
operasi
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPUL DATA

terjadinya salah penjadwalan

Jumlah pasien yang menjalani prosedur pembedahan


Survey dan Formulir Mutu OK
5%
PJ Kamar Operasi

d. Insiden tertinggalnya Instrumen


JUDUL
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

Insiden tertinggalnya instrumen


1. Menghindari
terjadinya
insiden
tertingalnya
instrumen selama operasi
2. Terlaksananya pelayanan yang aman bagi pasien
Kejadian terjadinya tertinggalnya instrumen di dalam
tubuh pasien pada pasien yang menjalani prosedur
pembedahan

FREKUENSI
PENGUMPULAN
DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPUL DATA

Jumlah kumulatif pasien yang mengalami insiden


tertinggalnya instrumen di dalam tubuh pasien
Jumlah pasien yang menjalani prosedur pembedahan
Survey, Rekam Medis dan Formulir Mutu OK
0%
PJ Kamar Operasi

e. Angka Kesalahan Pemberian Obat

22

JUDUL
TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPULAN DATA

f.

Angka Kejadian Kesalahan Pemberian Obat Oleh


Perawat
Tergambarnya kemampuan perawat dalam penerapan
ketepatan pemberian obat
Kejadian salah pemberian obat sesuai dengan prinsip
6 Benar:
1. Salah Pasien: dikarenakan salah nama dan tidak
sesuai identitas pada medical record
2. Salah Waktu:
a) Terlambat pemberian obat (30 menit setelah
jadwal)
b) Pemberian obat terlalu cepat (30 menit sebelum
jadwal)
c) Obat stop tetap diberikan
3. Salah Cara Pemberian/route: adalah salah cara
memberikan obat (oral, iv, im, sc, supositoria, drip),
misalnya pemberian intramuscular diberikan secara
intravena, dll
4. Salah Dosis:
a) Dosis berlebihan adalah jika obat diberikan
melebihi dosis obat yang diresepkan dokter
b) Dosis kurang adalah jika obat yang diberikan
kurang dari dosis yang diresepkan dokter
5. Salah Obat: adalah obat yang diberikan pada
pasien tidak sesuai dengan yang diresepkan dokter
6. Salah Dokumentasi: adalah dokumentasi yang
dilakukan tidak sesuai dengan pelaksanaannya.
1 bulan
3 bulan
Jumlah kejadian kesalahan pemberian obat (salah
pasien, salah waktu, salah rute, salah dosis, salah obat
dan salah dokumentasi)
Jumlah seluruh pasien yang diberikan terapi obat saat
itu
Survey, Rekam Medis dan Formulir Mutu OK
0%
PJ Kamar Operasi

Angka Kejadian Pasien Jatuh

JUDUL

Angka Kejadian Pasien Jatuh

23

TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
FREKUENSI PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPUL DATA

1. menghindari terjadinya pasien jatuh pada saat


menjalani prosedur pembedahan
2. Terlaksananya pelayanan yang aman bagi pasien
Kejadian terjadinya pasien jatuh pada pasien yang
menjalani prosedur pembedahan
1 bulan
3 bulan
Jumlah kumulatif kejadian pasien jatuh pada saat
menjalani prosedur pembedahan
Jumlah pasien yang menjalani prosedur pembedahan
Survey dan Formulir Mutu OK
0%
Kepala ruangan kamar operasi

g. Respon Time Penyiapan Ruangan Operasi Emergency


JUDUL
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
FREKUENSI PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPULAN DATA

Respon Time Penyiapan Ruangan Operasi


Emergency
Tergambarnya
kesiapan
perawat
dalam
melaksanakan persiapan tindakan operasi emergency
Respon time penyiapan ruangan operasi emergency
adalah kesiapan dalam mempersiapkan ruangan dan
kelengkapan tindakan operasi emergency yang akan
dilaksanakan < 60 menit
1 bulan
3 bulan
Respon time penyiapan ruangan < 60 menit
Jumlah keseluruhan tindakan operasi emergency
yang dilakukan
Survey dan dan Formulir Mutu OK
100%
Kepala ruangan kamar operasi

24

5) INSTALASI RAWAT JALAN


a.

Angka Kesalahan Penjadwalan Rencana Kunjungan

JUDUL
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

Angka Kesalahan Penjadwalan Rencana Kunjungan


Tergambarnya kualitas tindakan perawat terhadap
penjadwalan rencana kunjungan pasien rawat jalan
Kesalahan penjadwalan adalah ketidaksesuaian jadwal
rencana kunjungan pasien dengan waktu pemeriksaan
yang dilakukan

FREKUENSI PENGUMPULAN
1 bulan
DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan
Jumlah
kesalahan pasien rawat jalan yang
NUMERATOR
direncanakan kunjungannya
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang direncanakan
DENOMINATOR
kunjungannya
Buku rencana kunjungan, survey pasien rawat jalan
SUMBER DATA
dan Formulir Mutu IRJA
STANDAR
5%
PENANGGUNG JAWAB
PJ Instalasi Rawat Jalan
PENGUMPULAN DATA
b.

Angka Kesalahan Penjadwalan Tindakan Khusus

JUDUL
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

Angka Kesalahan Penjadwalan Tindakan Khusus


Tergambarnya kualitas tindakan perawat terhadap
penjadwalan tindakan khusus pasien rawat jalan
Kesalahan penjadwalan adalah ketidaksesuaian
jadwal tindakan khusus pasien dengan waktu tindakan
yang dilakukan

FREKUENSI
PENGUMPULAN
1 bulan
DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan
Jumlah
kesalahan pasien rawat jalan yang
NUMERATOR
direncanakan tindakan khusus
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang direncanakan
DENOMINATOR
tindakan khusus
Buku rencana kunjungan, survey pasien rawat jalan
SUMBER DATA
dan Formulir Mutu IRJA
STANDAR
5%
PENANGGUNG JAWAB
PJ Instalasi Rawat Jalan
PENGUMPULAN DATA

c.

Tingkat Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan Keperawatan

25

JUDUL
TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

Tingkat Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan


Keperawatan
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap
pelayanan keperawatan di instalasi rawat inap
Kepuasan pasien adalah terpenuhinya kebutuhan
pasien/keluarga terhadap pelayanan keperawatan
yang diharapkan, serta presentase kepuasan
pasien terhadap pelayanan keperawatan

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA

1 bulan

PERIODE ANALISA

3 bulan
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien
rawat jalan terhadap pelayanan keperawatan yang
disurvey
Jumlah pasien rawat jalan yang disurvey
Kuesioner penilaian kepuasan pasien dan Formulir
Mutu IRJA
75%

NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPULAN DATA

PJ Instalasi Rawat Jalan

5. Formulir Sensus Harian (Terlampir)

26

BAB III
PENUTUP
Indikator mutu pelayanan keperawatan, dapat menjadi sebuah acuan untuk menilai
kualitas pelayanan yang sudah diberikan dan dapat digunakan sebagai dasar penilaian
apakah kualitas keperawatan berada dalam kondisi di bawah standar sehingga
diperlukan program peningkatan, sesuai standar atau di atas standar sehingga
diperlukan usaha-usaha untuk mempertahankan. Dalam konteks yang lebih luas, dalam
hal ini Rumah Sakit Universitas Airlangga, maka bermanfaat bagi pengambil kebijakan
rumah sakit, untuk mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri, fungsi kontrolling dan
menjadi
dasar
dalam
keputusan-keputusan
strategis
manajemen
terkait
keberlangsungan organisasi.
Standar yang ditetapkan perlu dukungan semua pihak untuk mencapai kinerja yang
diharapkan, sehingga seluruh lini manajemen rumah sakit baik tingkat pelaksana
maupun pucuk pimpinan tertinggi turut berperan dalam menjaga dan meningkatkan
program ini. Dengan semakin berkembangnya persaingan di industri rumah sakit, maka
implementasi suatu indikator pelayanan keperawatan akan menjadi suatu kebutuhan
yang akan menjadi salah satu Competitive Advantage yang dimiliki rumah sakit.
Segala dukungan, upaya dan perbaikan sudah seyogyanya diperlukan dan
dibutuhkan demi perbaikan secara terus menerus.

27