Ca VU

DEFINISI
Kanker kandung kemih adalah papiloma yang tumbuh didalam lumen kandung kemih,
meskipun pada pertumbuhannya mungkin menginfiltrasi sampai dinding kandung kemih
(Luckman and Sorensen. 1993).
Kanker kandung kemih merupakan kanker di daerah vesica urinaria. Gambaran klinis
biasanya berupa hmaturia tanpa nyeri dan obstruksi.
Perjalanan Penyakit
Karsinoma buli merupakan 2% dari seluruh keganasan, dan merupakan
keganasan kedua terbanyak pada sistem urogenitalia setelah karsinoma prostat. Tumor ini dua
kali lebih sering menyerang pria daripada wanita. Di daerah industri kejadian tumor ini
meningkat tajam.
Karsinoma buli-buli yang masih dini merupakan tumor superfisial. Tumor ini lama
kelamaan dapat mengadakan infiltrasi ke lamina propria, otot, dan lemak perivesika yang
kemudian menyebar langsung ke jaringan sekitarnya.
Di samping itu tumor dapat menyebar secara limfogen maupun hematogen.
Penyebaran limfogen menuju kelenjar limfe, perivesika, obturator, iliaka eksterna, dan iliaka
komunis. Penyebaran hematogen paling sering ke hepar, paru-paru dan tulang.
Etiologi dan faktor resiko
Penyebab-penyebab tumor buli semakin banyak dan rumit, dan beberapa substansisubstansi dalam industri kimia diyakini bersifat karsinogenik (Hueper, 1942). Salah satunya
adalah sifat karsinogenisitas dari -naphthylamine yang telah ditemukan. Substansi ini
diyakini terbawa dalam urine dan menyebabkan asal tumor dalam kaitannya dengan kontak
dengan permukaan mukosa vesika dalam waktu lama. Substansi kimia lainnya yang
diwaspadai bersifat karsinogenik adalah benzidine.
Keganasan buli-buli tejadi karena induksi bahan karsinogen yang banyak terdapat di
sekitar kita. Beberapa faktor resiko yang mempermudah seseorang menderita karsinoma bulibuli adalah:

Infeksi, terutama infeksi parasit (skistosomiasis).

Pemakaian siklofosfamid atau arsenik untuk mengobati kanker dan penyakit

lainnya.
Ras, orang kulit putih memiliki resiko 2 kali lebih besar, resiko terkecil

terdapat pada orang Asia.

Pria, memiliki resiko 2-3 kali lebih besar.

Riwayat keluarga
Orang-orang yang keluarganya ada yang menderita kanker kandung kemih
memiliki resiko lebih tinggi untuk menderita kanker ini. Peneliti sedang
mempelajari adanya perubahan gen tertentu yang mungkin meningkatkan
resiko terjadinya kanker ini.

Pekerjaan
Pekerja pabrik kimia, terutama pabrik cat, laboratorium, pabrik korek api,
tekstil, pabrik kulit, dan pekerja salon/ pencukur rambut sering terpapar oleh
bahan karsinogen berupa senyawa amin aromatik (2-naftilamin, benzidine, dan
4-aminobifamil).

Perokok
Resiko untuk mendapat karsinoma buli-buli pada perokok 2-6 kali lebih besar
dibanding dengan bukan perokok. Rokok mengandung bahan karsinogen amin
aromatik dan nitrosamin.

Infeksi saluran kemih

Telah diketahui bahwa kuman-kuman E. Coli dan Proteus spp menghasilkan
nitrosamin yang merupakan zat karsinogen.

Kopi, pemanis buatan, dan obat-obatan

Kebiasaan mengkonsumsi kopi, pemanis buatan yang mengandung sakarin dan
siklamat,

serta

pemakaian

obat-obatan

siklofosfamid

yang

diberikan

intravesika, fenasetin, opium, dan obat antituberkulosa INH dalam jangka

waktu lama dapat meningkatkan resiko timbulnya karsinoma buli-buli.
Bentuk tumor
Tumor buli terdapat dalam bentuk papiler, tumor non invasif (in situ), noduler
(infiltratif) atau campuran antara bentuk papiler dan infiltratif.
Jenis histopatologi
Sebagian besar ( 90%) tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional. Tumor ini
bersifat multifokal yaitu dapat terjadi di saluran kemih yang epitelnya terdiri atas sel
transisional yaitu di pielum, ureter, atau uretra posterior. Sedangkan jenis yang lainnya adalah
karsinoma sel squamosa ( 10%) dan adenokarsinoma ( 2%).
A. Karsinoma sel transisional
Sebagian besar dari seluruh tumor buli adalah karsinoma sel transisional. Tumor ini
biasanya berbentuk papiler, lesi eksofitik, sesile atau ulcerasi. Carsinoma in situ

berbentuk datar (non papiler anaplastik), sel-sel membesar dan nukleus tampak jelas.
Dapat terjadi dekat atau jauh dari lesi oksofitik, dapat juga fokal atau difuse.
Karsinoma urotelial datar adalah tumor yang sangat agresif dan bertumbuh lebih cepat
dari tumor papilari.
B. Karsinoma non sel transisional

Adenokarsinoma
Terdapat 3 kelompok adenokarsinoma pada buli-buli, di antaranya adalah:
1. Primer terdapat di buli-buli
Biasanya terdapat di dasar dan di fundus buli-buli. Pada beberapa aksus
sistitis glandularis kronis dan ekstrofia vesika pada perjalanan lebih
lanjut dapat mengalami degenerasi menjadi adenokarsinoma buli-buli.
2. Urakhus persisten
Adalah sisa duktus urakhus yang mengalami degenerasi maligna
menjadi adenokarsinoma.
3. Tumor sekunder yang berasal dari fokus metastasis dari organ lain,
diantaranya adalah prostat, rektum, ovarium, lambung, mamma, dan
endometrium.

Karsinoma sel skuamosa

Karsinoma sel skuamosa terjadi karena rangsangan kronis pada buli-buli
sehingga sel epitelnya mengalami metaplasia berubah menjadi ganas.
Rangsangan kronis itu dapat terjadi karena infeksi saluran kemih kronis, batu
buli-buli, kateter menetap yang dipasang dalam jangka waktu lama, infestasi
cacing schistosomiasis pada buli-buli, dan pemakaian obat siklofosfamid
secara intravesika.

Karsinoma yang tidak berdiferensiasi

Merupakan tipe tumor yang jarang (kurang dari 2 % dari seluruh tipe tumor
buli). Tumor ini tidak memiliki karakteristik tertentu yang membedakannya
dari tumor lain, dan kata undifferentiated merujuk kepada sifat alamiah sel-sel
tersebut yang bersifat anaplastik. Dalam karsinoma yang tidak terdiferensiasi,
sel-selnya belum matang sehingga diferensiasi ke arah pola yang jelas seperti
papilari, epidermoid atau adenokarsinoma tidak terjadi.

Karsinoma campuran

Terdapat 4-6 % dari seluruh tipe tumor. Merupakan kombinasi antara bentuk
transisional, glandular, skuamosa, dan tidak berdiferensiasi. Yang tersering adalah
campuran bentuk transisional dan skuamosa.
C. Karsinoma epitelian dan non epitelial
Karsinoma epiteliai di buli ditemukan dengan adenoma villi, tumorkarsinoid,
karsinosarkoma, dan melanoma. Karsinoma non epitelial ditemukan bersama
dengan feokromositoma, limfoma, koriokarsinoma, dan tumor mesenkim
Stadium / Derajat invasi tumor
Penentuan derajat invasi tumor berdasarkan sistem TNM dan stadium menurut
Marshall.

TNM
Tis
Ta
T1
T2
T3a
T3b
T4
N1-3
M1

Marshall
0
0
A
B1
B2
C

Uraian
Karsinoma in situ
Tumor papilari invasif
Invasi submukosa
Invasi otot superfisial
Invasi otot profunda
Invasi
jaringan
lemak

D1
D1

prevesika
Invasi ke organ sekitar
Metastasis ke limfonudi

D2

regional
Metastasis hematogen

Pembagian Grade berdasarkan derajat diferensiasi sel tumor :

1. Tumor berbentuk papiler, masih berdiferensiasi baik, ukuran relatif kecil dengan
dasar yang sempit. Tumor hanya menyebar di jaringan di bawah lamina propria,

tidak ke dalam dinding otot kantung kemih atau lebih. Tidak ada kelenjar limfe
yang terlibat. Dapat diatasi dengan cara transuretral, namun sudah radioresistant.
2. Tumor berbentuk papiler, dengan diferensiasi yang kurang baik, cenderung
menginvasi lamina propria atau otot detrusor. Ukuran tumor lebih besar dari
Grade 1, dan berhubungan lebih luas dengan dinding vesika. Sering dapat
diatasi dengan reseksi transuretral. Kurang berespon dengan radio terapi.
3. Tumor cenderung berbentuk noduler dan invasif, menyebar sampai ke dalam
muscularis propria, yang melibatkan jaringan-jaringan lunak di sekitar kantung
kemih, prostat, uterus, atau vagina. Masih belum ada organ limfe yang
terpengaruh hingga tahap ini. Transuretral dan sistektomi tidak terlalu
berpengaruh, namun masih sensitif terhadap radio terapi.
4. Tumor telah menyerang pelvis atau dinding abdominal, atau telah menyerang
hingga jaringan limfe. Transuretral dan sistektomi tidak terlalu berpengaruh,
namun masih sensitif terhadap radio terapi.
Pembagian Stage berdasarkan derajat invasi tumor :

Stage 0

: menunjukkan tumor papilar, namun belum menginvasi

lamina propria

Stage A : tumor sudah menginvasi lamina propria, namun belum

menembus otot dinding vesika.

Stage B1 : neoplasma sudah menyebar superficial sampai setengah

dari otot detrusor.

Stage B2 : tumor ditemukan jauh di dalam lapisan otot.

Stage C : tumor menyebar sampai lapisan lemak perivesikal atau

ke peritoneum.

Stage D : tumor sudah bermetastasis.

Gejala klinis
Gejala pertama yang paling umum adalah adanya darah dalam urin (hematuria). Hematuria
dapat terlihat dengan mata telanjang, ataupun berada dalam level mikroskopik. Gejala seperti adanya
iritasi pada urinasi juga dapat dihubungkan dengan kanker kantung kemih, seperti rasa sakit dan
terbakar ketika urinasi, rasa tidak tuntas ketika selesai urinasi, sering urinasi dalam jangka waktu yang
pendek. Iritabilitas vesikal dengan atau tanpa sakit biasanya menandakan adanya infiltrasi, walaupun
tidak dalam semua kasus.

Waspadai bila pasien datang dengan mengeluh hematuria yang bersifat:

1.

Tanpa disertai rasa nyeri (painless).

2.

Kambuhan (intermitten).

3.

Terjadi pada seluruh proses miksi (hematuria total).

Seringkali karsinoma buli-buli tanpa disertai gejala disuri, tetapi pada karsinoma in situ
atau karsinoma yang sudah mengadakan infiltrasi luas tidak jarang menunjukkan gejala iritasi
bulu-buli.

MANIFESTASI KLINIS
- Hematuria (adanya darah dalam air kemih)
- Rasa terbakar atau rasa nyeri ketika berkemih
- Desakan untuk berkemih ( urgensi )
- Disuria
- Nyeri suprapubik yang konstan
- Panas badan dan merasa lemah
- Nyeri pinggang karena tekanan saraf
- Nyeri pada satu sisi karena hydronephrosis.
Gejala dari kanker vesika urinaria menyerupai gejala infeksi kandung kemih (sistitis) dan
kedua penyakit ini bisa terjadi secara bersamaan.
PEMERIKSAAN
Palpasi bimanualn :Palpasi bimanual dikerjakan dengan narkose umum pada saat
sebelum dan sesudah reseksi tumor TUR buli-buli. Jari telunjuk kanan melakukan colok
dubur atau colok vagina, sedangkan tangan kiri melakukan palpasi buli di daerah
suprasimfisis untuk memperkirakan luas infiltrasi tumor.
Pemeriksaan air kemih menunjukkan adanya darah dan sel-sel kanker.
Sistografi atau urografi intravena bisa menunjukkan adanya ketidakteraturan pada garis
luar dinding kandung kemih.
Sistoskopi dilakukan untuk melihat kandung kemih secara langsung dan mengambil
contoh jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik. Kadang sistoskopi digunakan untuk
mengangkat kanker.
Pemeriksaan Foto Polos Abdomen dan Pielografi Intra Vena (PIV) digunakan sebagai
pemeriksaan baku pada penderita yang diduga memiliki keganasan saluran kemih
termasuk juga keganasan buli-buli. Pada pemeriksaan ini selain melihat adanya filling
defek pada buli-buli juga mendeteksi adanya tumor sel transisional yang berada di ureter
atau pielum, dan dapat mengevaluasi ada tidaknya gangguan pada ginjal dan saluran
kemih yang disebabkan oleh tumor buli-buli tersebut. Didapatkannya hidroureter atau
hidronefrosis merupakan salah satu tanda adanya infiltrasi tumor ke ureter atau muara
ureter.

 Jika penderita alergi terhadap zat yang digunakan pada pemeriksaan PIV, maka dapat
dilakukan pemeriksaan USG. Foto toraks juga perlu dilakukan untuk melihat bila ada
metastasis ke paru-paru.
CT scan atau MRI, Berguna untuk menentukan ekstensi tumor ke organ sekitarnya. CT
scanning merupakan x-ray detail dari tubuh, yang menunjukkan persimpanganpersimpangan dari organ-organ yang mana tidak ditunjukkan oleh sinar x-ray
konvensional. MRI lebih sensitif dari CT Scan, yang memberikan keuntungan dapat
mendeteksi kelenjar limfe yang membesar di dekat tumor yang menunjukkan bahwa
kanker telah menyebar ke kelenjar limfe.
Terapi
Tindakan yang pertama kali dilakukan pada pasien karsinoma buli-buli adalah reseksi
buli-buli transuretra atau TUR buli-buli. Pada tindakan ini dapat ditentukan luas infiltrasi
tumor. Terapi selanjutnya tergantung pada stadiumnya, antara lain:
1. Tidak perlu terapi lanjutan akan tetapi selalu mendapat pengawasan yang ketat atau
wait and see.
2. Instilasi intravesika dengan obat-obat Mitosimin C, BCG, 5-Fluoro Uracil,
Siklofosfamid, Doksorubisin, atau dengan Interferon
Dilakukan dengan cara memasukkan zat kemoterapeutik ke dalam buli melalui
kateter. Cara ini mengurangi morbidatas pada pemberian secara sistemik.
Terapi ini dapat sebagai profilaksis dan terapi, mengurangi terjadinya rekurensi
pada pasien yang sudah dilakukan reseksi total dan terapi pada pasien dengan
tumor buli superfisial yang mana transuretral reseksi tidak dapat dilakukan.
Zat ini diberikan tiap minggu selama 6-8 minggu, lalu dilakukan maintenan
terapi sebulan atau dua bulan sekali. Walaupun toksisitas lokal sering terjadi,
toksisitas sistemik jarang terjadi karena ada pembatasan absorbsi di lumen buli.
Pada apsien gross hematuri sebaiknya menghindari cara ini karena dapat
menyebabkan komplikasi sistemik berat. Efisiensi obat dapat dicapai dengan
membatasi intake cairan sebelum terapi, pasien dianjurkan berbaring dengan
sisi berbeda, tidak berkemih 1-2 jam setelah terapi.
3. Sistektomi parsial, radikal atau total
Sisteksomi parsial dilakukan pada tumor infiltratif, soliter yang berlokasi di
sepanjang dinding posterolateral atau puncak buli. Pada sistektomi radikal
dilakukan pengangkatan seluruh buli dan jaringan atau organ di sekitarnya.

Pada pria, dilakukan pengangkatan buli, jaringan lemak sekitarnya, prostat dan
vesika seminalis. Pada wanita dilakukan pengangkatan buli, ceviks, uterus,
vagina anterior atas, ovarium.
Sistektomi radikal adalah pengangkatan buli-buli dan jaringan
sekitarnya (pada pria berupa sistoprostatektomi) dan selanjutnya aliran urin
dari kateter dialirkan melalui beberapa cara diversi urine, antara lain:
a. Ureterosigmoidostomi
Yaitu membuat anastomosis kedua ureter ke dalam sigmoid. Cara ini sekarang
tidak banyak dipakai lagi karena banyak menimbulkan penyulit.
b. Konduit usus
Yaitu mengganti buli-buli dengan ileum sebagai penampung urin, sedangkan
untuk mengeluarkan urin dipasang kateter menetap melalui sebuah stoma. Saat
ini tidak banyak dikerjakan lagi karena tidak praktis.
c. Diversi urin kontinen
Yaitu mengganti buli-buli dengan segmen ileum dengan membuat stoma yang
kontinen (dapat menahan urin pada volume tertentu). Urin kemudian
dikeluarkan melalui stoma dengan kateterisasi mandiri secara berkala. Cara
diversi urin ini yang terkenal adalah cara Kock pouch dan Indiana pouch.
d. Diversi urin Orthotopic
Adalah membuat neobladder dari segmen usus yang kemudian dilakukan
anastomosis dengan uretra. Teknik ini dirasa lebih fisiologis untuk pasien,
karena berkemih melalui uretra dan tidak memakai stoma yang dipasang di
abdomen.
4. Radiasi eksterna
Radiasi eksterna diberikan selama 5-8 minggu. Merupakan alternatif selain
sistektomi radikal pada tumor ilfiltratif yang dalam. Rekurensi lokal sering
terjadi.
5. Terapi ajuvan dengan kemoterapi sistemik antara lain regimen sisplatinumSiklofosfamid dan Adriamisin

Stadium
Superfisial

Tindakan
TUR Buli / Fulgurasi

(Stadium 0 A)

Instilasi intravesika

Invasif

TUR Buli

(Stadium B-C-D1)

Sistektomi/ radiasi

Metastasis

Ajuvantivus kemoterapi

(Stadium D2)

Radiasi paliatif

Pada pasienn tumor buli kadang ditemukan metastase regional atau metastase
jauh. Dan sekitar 30-40% pasien denagn tumor invasif akan bermetastase jauh
meskipun sudah dilakukan sistektomi radikal dan radioterapi.
Pemberian single kemoterapi agentatau kombinasi menunjukkan respon yang
baik pada pasien tumor buli metastase. Respon meningkat pada pemberian
kombinasi: methotrexate, vinblastin, cisplastin, doxorubicin, siklofosfamid.
Kontrol berkala
Semua pasien karsinome buli harus mendapatkan pemeriksaan secara berkala, dan
secara rutin dilakukan pemeriksaan klinis, sitologi urin serta sistoskopi. Jadwal pemeriksaan
berkala itu pada:
1. Tahun pertama dilakukan setiap 3 bulan sekali.
2. Tahun kedua setiap 4 bulan sekali.
3. Tahun ketiga dan seterusnya: setiap 6 bulan.
Komplikasi
Dapat terjadi infeksi sekunder kandung kemih yang parah bila terdapat ulserasi tumor.
Pada obstruksi ureter, jarang terjadi infeksi ginjal. Bila tumor menginvasi leher buli, maka
dapat terjadi retensi urin. Cystitis, yang mana sering kali berada dalam tingkat yang harus
diwaspadai, merupakan hasil dari nekrosis dan ulserasi dari permukaan tumor. Ulserasi ini
terkadang dapat dilihat dalam kasus tumor-tumor yang tidak menembus, dari beberapa
gangguan dengan aliran darah, tetapi muncul dalam 30 persen kasus dimana tumor
menembus. Kantung kemih yang terkontraksi dengan kapasitas yang sangat kecil dapat
mengikuti ulserasi dengan infeksi dan infiltrasi ekstensif dalam dinding kantung kemih.
Kembalinya tumor dalam kantung kemih dapat menunjukkan tipe lain dari komplikasi.
Jika pertumbuhan tumor kembali terjadi di area yang sama, kemungkinan hal tersebut adalah
hasil dari perawatan yang kurang profesional dan kurang layak pada tumor asalnya. Namun

tumor, yang muncul di tempat lain di dalam kandung kemih harus berasal dari asal yang
berbeda.
Kematian tidak jarang terjadi dikarenakan oleh komplikasi yang timbul karena
disebabkan oleh tumor itu sendiri atau perawatan atas tumor tersebut. Hidroneprosis dan
urosepsis, dengan gagal renal, toxemia, cachexia, dan kelelahan fisik dari iritabilitas vesikal,
sering kali menjadi suatu gambaran yang harus diperhatikan. Hidronefrosis dapat disebabkan
oleh oklusi ureter. Bila terjadi bilateral, terjadilah uremia.
Prognosis
Tumor superfisial yang berdiferensiasi baik dapat timbul kembali, atau muncul
papiloma baru. Dengan kewaspadaan konstan, sistoskopi berkala diperlukan minimal 3 tahun.
Tumor baru juga dapat dikontrol dengan cara transuretral, tapi bila muncul kembali,
kemungkinan akan menjadi lebih invasif dan ganas. Sistektomi dan radio terapi harus
dipertimbangkan kemudian.
Secara umum, prognosis tumor buli bergantung pada derajat invasi dan diferensiasi.
Pada tumor Grade 1,2, Stage 0, A, B1 hasil terbaik didapatkan dengan reseksi transuretral.
Sistektomi dapat untuk mengatasi 15-25% tumor Grade 3,4, Stage B2, C dengan persentasi
kematian saat operasi sebesar 5-15%. Radioterapi pada neoplasma ganas dapat mengontrol
15-20% neoplasma selama 5 tahun
Tumor papilari yang tidak menembus hanya berada pada kantung kemih. mereka
memiliki karakteristik untuk tidak bermetastasis kecuali mereka melewati proses perubahan
ganas, menembus lapisan membran dasar dan menembus dinding kantung kemih. Tumor jenis
ini dapat selalu dihancurkan dengan sempurna dengan fulgurasi, radium ataupun elektroeksisi.
Beberapa mungkin menghilang setelah terapi rontgen dalam atau proses instilasi atas
podofilin. Adalah sangat penting untuk memeriksa pasien dalam interval reguler. Sehingga
adanya tumor yang kembali datang dapat dikenali lebih awal dan dapat diobati sebagaimana
seharusnya. Jika pemeriksaan ini dilakukan dalam interval tiap enam hingga delapan bulan
pada awalnya, dan perlahan-lahan waktu interval yang dibutuhkan semakin panjang, maka
prognosisnya dapat dikatakan sukses.
Tumor kantung kemih yang menembus jauh lebih serius dan cepat atau lambat akan
bermetastasi. Beberapa pembelajaran otopsi menunjukkan bahwa kejadian metastasis dan
ekstensi ekstra vesikel secara langsung adalah proporsional dengan tingkat kedalaman sejauh
apa tumor tersebut telah menembus dinding kantung kemih.
Metode apapun dari perawatan yang mana mampu untuk secara sempurna melenyapkan
tumor utama yang superfisial dan menembus akan dapat memberikan tingkat bertahan hidup 5

tahun yang baik. Dalam kasus dari prosedur konservatif, bukti atas sebuah efisiensi sama
dengan yang dicapai dari reseksi segmental atau sistektomi jelas akan tergantung kepada
segregasi pra-operasi dari tumor yang superfisial yang mana terletak cukup dalam.
Tumor yang telah menyebar ke lebih dari setengah jalan melewati muskularis biasanya
tidak lagi terlokasi ke kantung kemih. kemungkinan bertahan hidup 5 tahun dari kasus-kasus
seperti ini setelah sistektomi sederhana hanya 10 persen. Ketika tumor menembus hingga
sangat dalam, muncul kemungkinan kematian yang lebih tinggi setelah kegagalan untuk
membuang semua tumor tersebut dengan sistektomi. Elektrosisi transurethral dan
elektrokoagulasi diketahui memberikan kenyamanan untuk berbulan-bulan dan bahkan
bertahun-tahun. Terkadang radiasi eksternal dengan kontrol dari hemorrhage dan transplantasi
uretral ke dalam kulit akan mengurangi iritabilitas vesikal. Lebih jauh lagi, pemecahan dari
arus urinase dalam kasus tertentu dapat diikuti oleh penurunan dari masa total dari tumor.
Secara umum, pandangan-pandangan sebagian besar bergantung pada apakah tumor
tersebut terlokasi di kantung kemih saja atau telah menyebar ke daerah di luar nya. Tumor
yang terlokalisasi biasanya telah menginfiltrasi kurang dari setengah jalan menembus
muskularis. Sebuah prognosis yang bagus dapat diharapkan tercapai hanya setelah
pemusnahan menyeluruh dari lokalisasi tumor sejenis dan kontrol atas kemungkinan datang
kembalinya tumor yang teridentifikasi lewat pemeriksaam sistoskopik secara reguler
sepanjang sisa hidup pasien.