REFERAT THT

KOLESTEATOMA

DISUSUN OLEH :

NISRINA KARIMA LISDIANINGTYAS

1102010208

PRESEPTOR
dr. H. Gunawan Kurnaedi, Sp. THT-KL
dr. Elananda, Sp.THT-KL

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN

ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN
RSU Dr. SLAMET GARUT
PERIODE 02 MARET 2015 03 APRIL 2015

KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Wr. Wb.
Alhamdulillah, puji syukur penyusun ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat dan hidayahNya sehingga penyusun dapat menyelesaikan penulisan
referat dengan judul KOLESTEATOMA yang disusun dalam rangka memenuhi
persyaratan kepaniteraan di bagian THT RSU dr. Slamet Garut.
Pada kesempatan ini penyusun ingin mengucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada:
1. Dr. H. W. Gunawan Kurnaedi Sp.THT-KL selaku kepala SMF dan konsulen THT
RSU dr. Slamet Garut yang telah banyak membimbing dan memberikan ilmu kepada
penyusun.
2. Dr. Elananda Sp.THT-KL selaku Konsulen THT RSU dr. Slamet Garut yang telah
banyak membimbing dan memberikan ilmu kepada penyusun.
3. Dr. Sofyan Sp.THT dosen Ilmu Kedokteran THT FK Universitas YARSI yang telah
memberi bimbingan serta pengajaran kepada penyusun selama ini.
4. Para perawat di poliklinik THT yang telah banyak membantu penyusun dalam
kegiatan klinik sehari-hari.
5. Orang tua dan keluarga yang tidak pernah berhenti memberi kasih sayang,
mendoakan dan memberi dukungan kepada penyusun.
6. Teman-teman sejawat yang telah banyak memberikan inspirasi dan dukungannya.
Penyusun menyadari bahwa tulisan ini jauh dari sempurna, untuk itu penyusun
mengharapkan kritik serta saran. Semoga dengan adanya referat ini dapat bermanfaat dan
menambah pengetahuan bagi semua pihak.
Wassalamualaikum Wr. Wb

Garut, Maret 2015

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .............................................................................................

DAFTAR ISI ...........................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................
BAB II ANATOMI TELINGA ...............................................................................
BAB III KOLESTEATOMA
3.1 Definisi Kolesteatoma ...............................................................................
3.2 Epidemiologi Kolesteatoma ......................................................................
3.3 Klasifikasi Kolesteatoma ...........................................................................
3.4 Patofisiologi Kolesteatoma .......................................................................
3.5 Patofisiologi Kerusakan Tulang..................................................................
3.6 Manifestasi Kolesteatoma ..........................................................................
3.7 Diagnosis Kolesteatoma.............................................................................
3.8 Penatalaksanaan Kolesteatoma ..................................................................
3.9 Komplikasi Kolesteatoma...........................................................................
3.10 Prognosis Kolesteatoma...........................................................................
DAFTAR PUSTAKA ...............................................................................................

2
3
4
5
11
11
13
13
17
18
19
21
24
25
26

BAB I
PENDAHULUAN

Kolesteatoma adalah suatu kista epitelial yang berisi deskuamasi epitel (keratin).
Istilah kolesteatoma mulai diperkenalkan oleh Johanes Muller pada tahun 1838 karena
disangka tumor yang ternyata bukan. Seluruh epitel kulit (keratinizing stratified squamous
epithelium) pada tubuh berada pada lokasi yang terbuka/ terpapar ke dunia luar. Epitel kulit di
liang telinga merupakan suatu daerah cul-de-sac sehingga apabila terdapat serumen padat di
liang telinga dalam waktu yang lama, maka dari epitel kulit yang berada medial dari serumen
tersebut seakan terperangkap sehingga membentuk kolesteatoma.
Kolesteatoma diawali dengan penumpukan deskuamasi epidermis di liang telinga,
sehingga membentuk gumpalan dan menimbulkan rasa penuh serta kurang dengar. Bila tidak
ditanggulangi dengan baik akan terjadi erosi kulit dan bagian tulang liang telinga.
Kolesteatoma mengerosi tulang yang terkena baik akibat efek penekanan oleh penumpukan
debris keratin maupun akibat aktifitas mediasi enzim osteoklas. Etiologinya belum diketahui,
sering terjadi pada pasien dengan kelainan paru kronik, seperti bronkiektasis, juga pada
pasien sinusitis. Namun kejadian kolesteatoma sangat jarang terjadi.

BAB II
ANATOMI DAN FISIOLOGI TELINGA
Telinga merupakan salah satu indera yang dimiliki manusia yang cukup penting,
karena tanpa adanya pendengaran maka seseorang juga akan mengalami kesulitan dalam
berbicara. Telinga merupakan organ yang bersifat sensori yang sangat kompleks jika
dibandingkan dengan organ sensori lainnya.
Secara anatomi, pada dasarnya telinga dibagi menjadi 3 bagian secara garis besar,
yaitu telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam. Telinga dalam sendiri nanti akan terbagi
menjadi dua bagian, yaitu koklea yang berfungsi dalam pendengaran dan juga aparatus
vestibuli yang berperan dalam keseimbangan. Telinga luar dan telinga tengah akan
menyalurkan suara menuju koklea, yang dimana pada koklea suara tersebut akan dipisahkan
berdasarkan frekuensinya sebelum mengalami transduksi oleh sel-sel rambut pada koklea
yang akan mengubah rangsangan suara tersebut menjadi stimulus neural pada saraf yang
bertanggung jawab atas pendengaran yaitu saraf kranial ke VIII yaitu nervus
vestibulocochlear.1

Gambar 1. Anatomi Telinga

Telinga luar pada dasarnya sebagian terbentuk dari kartilago yang dilapisi oleh kulit
pada bagian luar dan tulang yang langsung dilapisi oleh kulit pada bagian dalam. Bagian luar
dari telinga ini disebut juga sebagai aurikula yang dimana terdapat banyak bagian dari
aurikula yang memiliki nama masing-masing. Dalam fungsi pendengaran terdapat cekungan
pada telinga luar yang disebut juga sebagai concha yang sangat berperan penting dalam
mengumpulkan dan mengantarkan suara yang akan berujung pada koklea.1,3

Gambar 2. Auricula
Kanalis telinga dilapisi oleh epitel yang mensekresikan serumen dan disertai oleh
rambut pada permukaannya. Pada epitel yang melapisi kanalis telinga ini tidak terdapat
kelenjar keringat. Oleh karena epitel pada liang telinga ini tidak seperti epitel pada daerah
lainnya yang sering tergosok secara natural, maka epitel didaerah ini dapat membersihkan sel
kulit yang mati dan juga serumen yang berada pada kanalis telinga, kegagalan dalam
pembersihan sendiri dari sel epitel ini merupakan salah satu teori yang berkembang dalam
patofisiologi dari terjadinya kolesteatoma. Terdapat dua sel yang berperan dalam
pembentukan serumen yaitu kelenjar sebaseus dan kelenjar serumen.1,3
Bagian kedua dari telinga adalah telinga bagian tengah yang terdiri dari membran
timpani dan juga 3 tulang yang berperan penting dalam pendengaran yaitu malleus, incus,
dan stapes. Pada telinga tengah juga terdapat dua otot kecil, yaitu otot tensor timpani dan juga
otot stapedius yang akan berperan dalam refleks akustik. Pada telinga tengah juga terdapat
chorda tympani yang merupakan cabang dari nervus fasialis yang melewati telinga tengah
yang dimana chorda tymphani ini akan menginervasi 2/3 depan dari lidah. Pada telinga
tengah juga terdapat tuba Eustaschian yang akan menghubungkan telinga tengah dengan
faring.1,3
Rongga telinga tengah pada dasarnya berbentuk seperti kubus dengan enam sisi yang
dimana dinding posterior dari kubus ini sedikit lebih besar daripada dinding anteriornya.
Berikut ini merupakan batas-batas dari rongga telinga tengah :
Batas luar : Membran timpani
Batas depan : Tuba eustachius
Batas bawah : Vena jugularis
Batas belakang : Aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis.
Batas atas : Tegmen timpani (meningen/otak), tegmen timpani ini akan memisahkan
resesus epitimpanic dari fossa kranial bagian tengah.
Batas dalam: Berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semi sirkularis horizontal,
kanalis fasialis, tingkap lonjong (oval window), promontorium, dan tingkap bundar
(round window)

Salah satu struktur penting yang berada pada telinga tengah adalah membran timpani.
Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan
terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut Pars flaksida (membran
Shrapnell), sedangkan bagian bawah Pars Tensa (membran propia). Pars flaksida
hanya berlapis dua, yaitu bagian luar ialah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam
dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa saluran napas. Pars tensa mempunyai
satu lapis lagi ditengah, yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin
yang berjalan secara radier dibagian luar dan sirkuler pada bagian dalam.

Gambar 3. Membran Tympani

Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membran timpani disebut umbo.
Dari umbo bermula suatu reflek cahaya (cone of light) ke arah bawah yaitu pada pukul 7
untuk membran timpani kiri dan pukul 5 untuk membran timpani kanan. Membran timpani
dibagi dalam 4 kuadran dengan menarik garis searah dengan prosesus longus maleus dan
garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo, sehingga didapatkan bagian atas-depan, atasbelakang, bawah-depan serta bawah belakang, untuk menyatakan letak perforasi membran
timpani.3
Didalam telinga tengah terdapat tulang-tulang pendengaran yang tersusun dari luar ke
dalam, yaitu maleus, inkus, dan stapes. Tulang pendengaran didalam telinga tengah
saling berhubungan. Prosesus longus maleus melekat pada membran timpani, maleus
melekat pada inkus dan inkus melekat pada stapes. Stapes terletak pada tingkap lonjong
yang berhubungan dengan koklea. Hubungan antar tulang-tulang pendengaran
merupakan persendian.3

Gambar 4. Telinga Tengah dan Dalam

Telinga tengah dibatasi oleh epitel selapis gepeng yang terletak pada lamina propria
yang tipis yang melekat erat pada periosteum yang berdekatan. Dalam telinga tengah terdapat
dua otot kecil yang melekat pada maleus dan stapes yang mempunyai fungsi konduksi suara.
Pada pars flaksida terdapat daerah yang disebut atik. Ditempat ini terdapat aditus ad antrum,
yaitu lubang yang menghubungkan telinga tengah dengan antrum mastoid. Tuba eustachius
termasuk dalam telinga tengah yang menghubungkan daerah nasofaring dengan telinga
tengah.3
Telinga tengah berhubungan dengan rongga faring melalui saluran eustachius (tuba
auditiva), yang berfungsi untuk menjaga keseimbangan tekanan antara kedua sisi membrane
tympani. Tuba auditiva akan membuka ketika mulut menganga atau ketika menelan makanan.
Ketika terjadi suara yang sangat keras, membuka mulut merupakan usaha yang baik untuk
mencegah pecahnya membran tympani. Karena ketika mulut terbuka, tuba auditiva membuka
dan udara akan masuk melalui tuba auditiva ke telinga tengah, sehingga menghasilkan
tekanan yang sama antara permukaan dalam dan permukaan luar membran tympani.3
Telinga tengah dapat juga dibagi menjadi tiga kompartemen yaitu mesotympanum,
hypotympanum, epitympanum. Yang menjadi batasan dari ketiga kompartemen ini adalah kanalis
auditori eksternal. Epitympanum sendiri berada superior dan medial dari kanalis auditori eksternal.
Hypotympanum terletak inferior dan medial dari kanalis auditori eksternal, sedangkan yang terakhir
adalah mesotympanum terletak di medial dari eksternal auditori kanal.

Telinga dalam terdiri dari koklea (rumah siput) yang berupa dua setengah lingkaran
dan vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. Ujung atau puncak koklea
disebut holikotrema, menghubungkan perilimfa skala timpani dengan skala vestibule.3
Kanalis semi sirkularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan membentuk
lingkaran yang tidak lengkap.3
Pada irisan melintang koklea tampak skala vestibuli sebelah atas, skala timpani
sebelah bawah dan skala media (duktus koklearis) diantaranya. Skala vestibuli dan skala
8

timpani berisi perilimfa, sedangkan skala media berisi endolimfa. Dasar skala vestibuli
disebut sebagai membrane vestibuli (Reissners membrane) sedangkan dasar skala media
adalah membrane basalis. Pada membran ini terletak organ corti.3
Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut membran
tektoria, dan pada membran basal melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut dalam, sel
rambut luar dan kanalis corti, yang membentuk organ corti.3

Gambar 5. Organ Corti

Dibelakang dari rongga telinga tengah terdapat mastoid antrum yang merupakan
penonjolan dari tulang temporalis, dan rongga mastoid ini berhubungan dengan telinga
tengah melalui aditus ad antrum. Rongga mastoid merupakan sebuah rongga yang berbentuk
seperti segitiga dengan puncaknya mengarah ke kaudal. Mastoid antrum ini memiliki panjang
12-15mm, tinggi 8-10mm, dan lebar antara 6-8mm.

Fisiologi Pendengaran
9

Gambar 6. Fisiologi Pendengaran

Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam
bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Getaran tersebut
menggetarkan membran timpani diteruskan ketelinga tengah melalui rangkaian tulang
pendengaran yang akan mengimplikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan
perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah
diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap lonjong sehingga
perilimfa pada skala vestibule bergerak. Getaran diteruskan melalui membrane Reissner yang
mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relative antara membran basilaris
dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan
terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi
penglepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses
depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmiter ke dalam sinapsis yang akan
menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nucleus auditorius
sampai ke korteks pendengaran (area 39-40) di lobus temporalis.1,3

BAB III
10

KOLESTEATOMA

3.1

Definisi
Kolesteatoma telah diakui selama beberapa dekade sebagai lesi destruktif
dasar tengkorak yang dapat mengikis dan menghancurkan struktur penting pada
tulang temporal. Potensinya dalam menyebabkan komplikasi sistem saraf (misalnya
abses otak, meningitis) membuatnya menjadi lesi yang berpotensi fatal.6
Kolesteatoma diartikan sebagai adanya epitel skuamosa pada telinga tengah,
mastoid, atau epitimpanum. Normalnya, celah telinga tengah dilapisi oleh berbagai
jenis epitel di berbagai regio: kolumnar bersilia di bagian anterior dan inferior,
kuboidal di bagian tengah dan pavement-like di bagian attic. Telinga tengah tidak
dilapisi oleh epitel skuamosa berkeratin. Oleh karena itu, adanya epitel skuamosa
pada telinga tengah, mastoid, atau epitimpanum disebut kolesteatoma. Dengan kata
lain, kolesteatoma adalah kulit di tempat yang salah.6,7,8
Pada dasarnya, kolesteatoma terdiri dari dua bagian, (i) matriks, yang terdiri
dari epitel skuamosa berkeratin yang bertumpu pada stroma jaringan ikat dan (ii)
central white mass, yang terdiri dari debris keratin yang dihasilkan oleh matriks.
Maka, kolesteatoma juga disebut sebagai epidermosis atau keratoma.6

3.2

Epidemiologi
Insidensi dari kolesteatoma beraneka ragam dimana salah satu penyebabnya
adalah praktek medis yang berbeda-beda di setiap Negara, seperti contohnya di Israel
ditemukan adanya penurunan kejadian dari kolesteatoma, ketika pada pasien yang
menderita otitis media kronik dilakukan penanganan dengan grommets ataupun aural
ventilation tube.
Baik laki-laki ataupun perempuan dapat mengalami kolesteatoma, dengan
perbandingan laki-laki berbanding wanita sebesar 3:2. Kolesteatoma yang terjadi pada
anak-anak ditemukan akan lebih sering berdampak pada tuba eustachius, anterior
mesotympanum, sel retrolabirin dan prosesus mastoid jika dibandingkan dengan
orang dewasa. Berdasarkan bukti klinis dan pemeriksaan histologi diketahui bahwa
kolesteatoma yang terjadi pada anak pada umumnya bersifat lebih agresif. 4

3.3

Klasifikasi

11

a) Kolesteatoma Kongenital
Kolesteatoma kongenital terjadi sebagai konsekuensi dari epitel
skuamosa yang terjebak dalam tulang temporal selama embriogenesis. Lokasi
kolesteatoma biasanya di mesotimpanum anterior, daerah petrosus mastoid
atau di cerebellopontin angle. Sering diidentifikasi pada anak-anak usia 6
bulan hingga 5 tahun.

Gambar 7. Kolesteatoma Kongenital

Selama kolesteatoma membesar, kolesteatoma dapat menyumbat tuba
eustachius dan memproduksi cairan telinga tengah kronis dan mengakibatkan
tuli konduktif. Kolesteatoma juga dapat melebar ke arah posterior dan
mengelilingi tulang-tulang pendengaran hingga menyebabkan tuli konduktif.
Tidak seperti tipe kolesteatoma lainnya, kolesteatoma kongenital biasnaya
diidentifikasi di belakang membran timpani yang masih utuh dan terlihat
normal. Anak biasanya tidak memiliki sejarah infeksi telinga berulang, tidak
pernah dioperasi telinga sebelumnya, dan tidak memiliki sejarah perforasi
membran timpani.6,7
b) Kolesteatoma Akuisital Primer
Kolesteatoma yang terbentuk tanpa didahului oleh perforasi membran
tymphani. Kolesteatoma timbul akibat proses invaginasi dari membran
tymphani pars flaksida karena adanya tekanan negatif di telinga tengah akibat
gangguan tuba (Teori Invaginasi).
Kolesteatoma akuisital primer timbul sebagai akibat dari retraksi
membran timpani. Kolesteatoma akuisital primer klasik berawal dari retraksi
pars flaksida di bagian medial membran timpani yang terlalu dalam sehingga
mencapai epitimpanum. Saat proses ini berlanjut, dinding lateral dari
epitympanum (disebut juga skutum) secara perlahan terkikis, menghasilkan
defek pada dinding lateral epitympanum yang perlahan meluas. Membran
timpani terus mengalami retraksi di bagian medial sampai melewati pangkal
dari tulang-tulang pendengaran hingga ke epitympanum posterior. Destruksi
tulang-tulang pendengaran umum terjadi. Jika kolesteatoma meluas ke
posterior sampai ke aditus ad antrum dan tulang mastoid itu sendiri, erosi
12

tegmen mastoid dengan eksposur dura dan/atau erosi kanalis semisirkularis

lateralis dapat terjadi dan mengakibatkan ketulian dan vertigo.
Kolesteatoma akuisital primer tipe kedua terjadi apabila kuadran
posterior dari membran timpani mengalami retraksi ke bagian posterior telinga
tengah. Apabila retraksi meluas ke medial dan posterior, epitel skuamosa akan
menyelubungi bangunan-atas stapes dan membran tympani tertarik hingga ke
dalam sinus timpani. Kolesteatoma primer yang berasal dari membran
timpani posterior cenderung mengakibatkan eksposur saraf wajah (dan
kadang-kadang kelumpuhan) dan kehancuran struktur stapes.
c) Kolesteatoma Akuisital Sekunder
Merupakan kolesteatoma yang terbentuk setelah adanya perforasi
membran tympani. Kolesteatom terbentuk sebagai akibat masuknya epitel
kulit dari liang telinga atau dari pinggir perforasi membran tympani ke telinga
tengah (Teori Migrasi) atau terjadi akibat metaplasi mukosa kavum tymphani
karena iritasi infeksi yang berlangsung lama (Teori Metaplasi).
Kolesteatoma akuisital sekunder terjadi sebagai akibat langsung dari
beberapa jenis cedera pada membran timpani. Cedera ini dapat berupa
perforasi yang timbul sebagai akibat dari otitis media akut atau trauma, atau
mungkin karena manipulasi bedah pada gendang telinga. Suatu prosedur yang
sederhana seperti insersi tympanostomy tube dapat mengimplan epitel
skuamosa ke telinga tengah, yang akhirnya menghasilkan kolesteatoma.
Perforasi marginal di bagian posterior adalah yang paling mungkin
menyebabkan pembentukan kolesteatoma. Retraksi yang mendalam dapat
menghasilkan pembentukan kolesteatoma jika retraksi menjadi cukup dalam
sehingga menjebak epitel deskuamasi.6,7
3.4

Patofisiologi
a) Kolesteatoma Kongenital
Patogenesis kolesteatoma kongenital masih diperdebatkan hingga saat
ini. Ada beberapa teori yang dipakai untuk menjelaskan patogenesis dari
kolesteatoma kongenital.6

Epithelial rest theory

Teori ini dipopulerkan oleh Teed pada tahun 1936 kemudian
penemuan ini dikonfirmasi oleh Michaels pada tahun 1986. Teed
mengemukakan bahwa ia menemukan adanya sisa sel epitelial pada
tulang temporal fetus yang normalya menghilang pada minggu ke-33
gestasi. Adanya sel epitelial tersebut menjadi pencetus terjadinya
kolesteatoma kongenital. Sisa sel epitelial ini ditemukan pada dinding
lateral tuba eustachius, di bagian proksimal tympanic ring, di kuadran
anterosuperior dari telinga tengah. Dikemukakan bahwa cedera
inflamasi pada membran timpani yang intak akan mengakibatkan
13

mikroperforasi pada lapisan basalis. Kemudian hal ini membuat invasi

dari epitel skuamosa dengan adanya aktivitas proliferasi epithelial
cones. Epithelial cones ini kemudian terus berproliferasi, menyebar
dan terus berekspansi dan membentuk kolesteatoma pada telinga
tengah.6,7

Gambar 8. Epithelial Rest Theory

Acquired inclusion theory

Teori ini dipopulerkan oleh Tos. Tos mengobservasi dan
menemukan bahwa kolestatoma anteroposterior sering mengalami
penempelan pada bagian anterior handle atau neck dari maleus, dan
posterior kolestatoma, lebih sering menempel pada bagian posterior
handle malleus dan incudostapedial joint. Lokasi ini jauh dari anterior
annulus timpani dan dinding lateral tuba eustachius seperti yang
dikemukan pada teori epitelial rest. Tod berspekulasi bahwa lokasi
originnya adalah lateral tuba eustachius dan daerah anterior dari
annulus timpani. Kolesteatoma akan memblok tuba eusthacius sebelum
menyebar ke kavitas timpani dan handle dari malleus. Kemudian, Tos
mengemukakan teori inklusi sebagai penjelasan patogenesis dari
kolesteatoma kongenital. Tos berspekulasi bahwa epitel skuamosa
berkeratin mungkin berimplantasi ke kavitas timpani selama proses
patologi pada membran timpani dan telinga tengah pada anak-anak.6,7
Stadium pada kongenital kolesteatoma :
Stage I Terbatas pada 1 kuadran

14

 Stage II Melibatkan beberapa kuadran tanpa

melibatkan ossiculus
Stage III Melibatkan ossiculus tanpa ektensi ke
mastoid
Stage IV Melibatkan mastoid
(67% resiko
kolesteatoma residual)
Berdasarkan lokasi kolestatoma, kongenital kolesteatoma
dibagi menjadi 3 tipe, yaitu :
Type 1 Terbatas pada telinga tengah, ossiculus tidak
terlibat
Type 2 Melibatkan kuadran posterior superior dan
attic
Type 3 Campuran tipe 1 dan 2 serta mastoid
b) Kolesteatoma Akuisital Primer
Teori patogenesis :
1. Invaginasi dari membran timpani (kolesteatoma kantung retraksi)
Disfungsi tuba eustachius dipikirkan menyebabkan retraksi membran
timpani sehingga menyebabkan tekanan negatif di epitympanic space
sehingga pars flaccida tertarik ke arah medial ke atas maleus dan
menyebabkan terjadinya kantung retraksi. Pars flaccida yang tidak
memiliki lapisan fibrosa akan lebih mudah terkena kondisi ini. Kantung
retraksi akan menyebabkan gangguan pada fisiologi normal migrasi
epitel sehingga memicu terjadinya pengumpulan keratin. Saat kantung
retraksi menekan semakin ke dalam, keratin yang mengalami
deskuamasi berakumulasi dan tidak dapat dikeluarkan dari kantung
hingga menyebabkan terjadinya kolesteatoma.4
2. Teori Papillary Ingrowth
Reaksi inflamasi di rongga Prussaks dengan
pars flaccida yang masih utuh, dapat
menyebabkan kerusakan di membran basal
hingga sel epitel dapat berproliferasi ke dalam.

3. Teori Metaplasia
15

Epitel yang terdeskuamasi bertransformasi menjadi epitel skuamosa

karena disebabkan oleh otitis media kronik atau berulang.4

Gambar 9. Patofisiologi Kolesteatoma Akuisital Primer

c) Kolesteatoma Akuisital Sekunder

Kolesteatoma yang didapat secara sekunder dijelaskan sebagai akibat
dari terjadinya migrasi sel-sel epidermis yang berasal dari membran timpani
ke dalam rongga telinga tengah pada tempat terjadinya perforasi marginal
ataupun sebagai hasil dari implantasi keratinosit ke rongga telinga tengah.
Implantasi dapat terjadi ketika terdapat kerusakan membran timpani yang
disebabkan karena suara ledakan yang akan menyebabkan terjadinya
implantasi dari keratin ke dalam rongga telinga tengah dan terjebak disana
ketika terjadi penyembuhan dari membran timpani. Selain dari trauma pada
membran timpani, implantasi dari keratin ini juga dapat terjadi ketika terjadi
fraktur pada tulang temporal ataupun implantasi yang disebabkan karena
tindakan medis atau yang biasa kita sebut sebagai iatrogenik. Beberapa
tindakan operasi yang berhubungan dengan telinga tengah seperti
stapedectomy, tympnaoplasty, pemasangan pressure equalization tube, dan
tindakan eksplorasi dari telinga tengah dapat menjadi penyebab dari terjadinya
kolesteatoma sekunder.

16

Patofisiologi Kolesteatoma23

Gambar 11. Patofisiologi Kolesteatoma Akuisital Sekunder

3.5

Patofisiologi Kerusakan Tulang

Terdapat dua mekanisme bagaimana terjadinya osteolysis pada kolesteatoma
telinga tengah yaitu resorpsi tulang akibat penekanan dan disolusi enzym pada tulang
oleh cytokine mediated inflammation. Nekrosis akibat penekanan pertama kali
disebutkan oleh Steinbru pada tahun 1879 dan Walsh pada tahun 1951, sedangkan
resorpsi tulang secara langsung dideskripsikam oleh Chole dan coworkers pada tahun
1985. Chole mengimplant silicon pada telinga tengah gerbil tanpa kolesteatoma dan
hasilnya menunjukan adanya resorpsi tulang di area yang mengalami penekanan.
Mereka mengestimasi bahwa tekanan 50-120mm Hg menghasilkan resorpsi tulang
oleh osteoclast.6
Tidak jelas bagaimana aktivasi oleh tekanan memicu osteoclast melakukan
perusakan tulang pada kolesteatoma. Namun perusakan tulang yang dipicu oleh
enzym dan sitokin telah dipelajari pada 2 abad terakhir. Matrix metalloproteinase
(MMP), suatu enzym dari family zinc metalloenzymes yang mendegradasi matrix
ekstraselular telah diketahui terdapat pada kolesteatoma. MMP-2 dan MMP-9 terdapat
pada lapisan epitel suprabasal kolesteatoma.6
Kolesteatoma merupakan media yang baik untuk tempat pertumbuhan kuman
(infeksi), yang paling sering adalah Proteus dan Pseudomonas aeruginosa. Sebaliknya
infeksi dapat memicu respons imun lokal yang mengakibatkan produksi berbagai
mediator inflamasi dan berbagai sitokin. Sitokin yang diidentifikasi terdapat pada
matriks kolesteatoma adalah interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6), tumor necrosis
factor- (TNF-), tumor growth factor (TGF). Zat-zat ini dapat menstimulasi sel-sel
17

keratinosit matriks kolesteatoma bersifat hiperproliferatif, destruktif, dan mampu

berangiogenesis.
Tabel 1. Distribusi kuman dari kavum tympani pada Otitis Media Supuratif Kronis
dengan Kolesteatoma5

Jenis Kuman

Jumlah temuan

Pseudomonas aeruginosa

31,5%

Proteus mirabilis

17

58,5%

Difteroid

3,3%

Streptococcus -hemolyticus

3,3%

Enterobacter sp.

3,3%

Massa kolesteatoma ini akan menekan dan mendesak organ di sekitarnya serta
menimbulkan nekrosis terhadap tulang. Terjadinya proses nekrosis terhadap tulang
diperhebat oleh karena pembentukan reaksi asam oleh pembusukan bakteri. Proses
nekrosis tulang ini mempermudah timbulnya komplikasi seperti labirintitis,
meningitis, dan abses otak.
3.6

Manifestasi Klinis
Gejala khas dari kolesteatoma adalah otorrhea tanpa rasa nyeri, yang terusmenerus atau sering berulang. Ketika kolesteatoma terinfeksi, kemungkinan besar
infeksi tersebut sulit dihilangkan. Karena kolesteatoma tidak memiliki suplai darah
(vaskularisasi), maka antibiotik sistemik tidak dapat sampai ke pusat infeksi pada
kolesteatoma. Antibiotik topikal biasanya dapat diletakkan mengelilingi kolesteatoma
sehingga menekan infeksi dan menembus beberapa milimeter menuju pusatnya, akan
tetapi, pada kolestatoma terinfeksi yang besar biasanya resisten terhadap semua jenis
terapi antimikroba. Akibatnya, otorrhea akan tetap timbul ataupun berulang meskipun
dengan pengobatan antibiotik yang agresif.
Gangguan pendengaran juga merupakan gejala yang umum pada
kolesteatoma. Kolesteatoma yang besar akan mengisi ruang telinga tengah dengan
epitel deskuamasi dengan atau tanpa sekret mukopurulen sehingga menyebabkan
kerusakan osikular yang akhirnya menyebabkan terjadinya tuli konduktif yang berat.
Pusing adalah gejala umum relatif pada kolesteatoma, tetapi tidak akan terjadi
apabila tidak ada fistula labirin akibat erosi tulang atau jika kolesteatoma mendesak
langsung pada stapes footplate. Pusing adalah gejala yang mengkhawatirkan karena
merupakan pertanda dari perkembangan komplikasi yang lebih serius.
Pada pemeriksaan fisik, tanda yang paling umum dari kolesteatoma adalah
drainase dan jaringan granulasi di liang telinga dan telinga tengah yang tidak responsif
terhadap terapi antimikroba. Suatu perforasi membran timpani ditemukan pada lebih
dari 90% kasus. Kolesteatoma kongenital merupakan pengecualian, karena seringkali
18

gendang telinga tetap utuh sampai komponen telinga tengah cukup besar.
Kolesteatoma yang berasal dari implantasi epitel skuamosa kadangkala bermanifestasi
sebelum adanya gangguan pada membran tympani. Akan tetapi, pada kasus-kasus
seperti ini, (kolesteatoma kongenital, kolesteatoma implantasi) pada akhirnya
kolesteatoma tetap saja akan menyebabkan perforasi pada membran tympani.
Seringkali satu-satunya temuan pada pemeriksaan fisik adalah sebuah kanalis
akustikus eksternus yang penuh terisi pus mukopurulen dan jaringan granulasi.
Kadangkala menghilangkan infeksi dan perbaikan jaringan granulasi baik dengan
antibiotik sistemik maupun tetes antibiotik ototopikal sangat sulit dilakukan. Apabila
terapi ototopikal berhasil, maka akan tampak retraksi pada membran tympani pada
pars flaksida atau kuadran posterior.
Pada kasus yang amat jarang, kolesteatoma diidentifikasi berdasarkan salah
satu komplikasinya, hal ini kadangkala ditemukan pada anak-anak. Infeksi yang
terkait dengan kolesteatoma dapat menembus korteks mastoid inferior dan
bermanifestasi sebagai abses di leher. Kadangkala, kolesteatoma bermanifestasi
pertama kali dengan tanda-tanda dan gejala komplikasi pada susunan saraf pusat,
yaitu : trombosis sinus sigmoid, abses epidural, atau meningitis.
3.7

DIAGNOSIS
Diagnosis OMSK dibuat berdasarkan gejala klinik dan pemeriksaan THT
terutama pemeriksaan otoskopi. Pemeriksaan penala merupakan pemriksaan
sederhana untuk mengetahui gangguan pendengaran. Untuk mengetahui jenis dan
derajat gangguan pendengaran dapat dilakukan pemeriksaan audiometric nada murni,
audiometric tutur (speech audiometric), dan pemeriksaan BERA (brainstem evoked
response audiometric) bagi pasien anak yang tidak koperatif dengan pemeriksaan
audiometric nada murni.
Berdasarkan gejala klinik didapatkan pasien mengeluh:
penurunan kemampuan mendengar
otorrhea, biasanya kuning dan berbau tidak ena
otalgia
obstruksi nasal
tinnitus, intermiten dan unilateral
vertigo
Didapatkan juga riwayat penyakit sebelumnya seperti :
otitis media kronik
perforasi membran timpani
operasi telinga sebelumnya
Pada pemeriksaan otoskopi pasien dengan kolesteatoma dapat ditemukan :
perforasi tipe marginal atau atik
terdapat kolesteatoma di liang telinga tengah (epitimpanum)
abses atau fistel retroaurikuler (belakang telinga) pada kasus lanjut
polip atau jaringan granulasi di liang telinga luar (berasal dari telinga tengah)
19

secret berbentuk nanah dan berbau khas (aroma kolesteatoma)

Pemeriksaan Penunjang
a) RADIOLOGI
Dapat dilakukan foto rontgen mastoid, CT scan, atau MRI.
CT scan merupakan pilihan radiologi yang dapat mendeteksi gangguan tulang.
Namun CT scan tidak selalu dapat membedakan antara jaringan granulasi dengan
kolesteatoma. Gaurano (2004) telah mendemonstrasikan bahwa ekspansi antrum
mastoid dapat dilihat pada 92% kolesteatoma telinga tengah dan 92%
mendemonstrasikan adanya erosi tulang pendengaran.8
CT scan yang digunakan adalah CT scan tulang temporal (2mm tanpa
kontras dengan potongan axial dan coronal.
Tanda kolesteatoma pada CT scan adalah :
1) Masa jaringan lunak di telinga tengah
terutama di prussaks space
pada kolesteatoma lanjut, terdapat bagian telinga tengah yang terisi
udara yang menunjukan masa dan bukan effusi
2) Erosi tulang
scutum (dinding lateral epitimpanum)
semisirkular kanal lateral
tegmen timpani
incus dan stapes

Beberapa dokter hanya melakukan preoperative imaging pada kasus spesial

dan cukup yakin untuk menjalankan operasi tanpa melakukan pemeriksaan
radiologi terlebih dahulu. Biasanya dokter meminta dilakukannya preoperative CT
scan pada keadaan :
Bila diagnosa masih belum pasti, diagnosa belum pasti biasanya pada pasien
dengan retraksi attic kecil yang didapatkan pada pemeriksaan fisik. CT scan
pada pasien ini dapat membantu membedakan antara retraksi tanpa perluasan
jaringan lunak ke epitympanic space dengan masa jaringan lunak ekstensif
disertai erosi tulang.
Bila pasien menghindari operasi, sebaiknya operasi tidak dilakukan bila CT
scan telah dilakukan dan dievaluasi berdasarkan hasil CT scan
Bila anatomi tidak dapat ditentukan dan luasnya penyakit tidak diketahui
Pasien dengan kelainan congenital (ex: atresia)
Bila dicurigai adanya komplikasi
Bila dicurigai terdapat fistla labyrinthine atau erosi tuba fallopi
Bila terdapat perluasan ke intracranial, peradangan dura, meningitis, abscess,
atau trombosis sinus sigmoid diindikasikan dilakukan MRI

20

Namun terdapat pendapat lain bahwa kolesteatoma yang direncanakan untuk

dilalukan pembedahan harus dilakukan preoperative CT scan sebelumnya.
b) Audiometri, harus dilakukan sebelum operasi, kapanpun dapat dilakukan kecuali
operasi dilakukan segera karena komplikasi.
Pada audiometri didapatkan :
tuli konduktif sedang hingga berat yaitu lebih dari 40 dB :
mengindikasikan diskontinuitas tualng pendengaran
c) Histologi
Pemeriksaan histology dari kolesteatoma yang telah diangkat menunjukan sel
epitel skuamosa.
d) Patologi Anatomi Kolesteatoma
Konten kistik : pusat keratin yang mengalami deskuamasi
Matrix : keratinizing stratified squamos epitel
Perimatrix : jaringan granulasi, mensekresi enzim proteolitik yang dapat
menyebabkan erosi tulang
Hiperkeratosis
e) Kultur dan uji resistensi kuman dari secret telinga
3.8

PENATALAKSANAAN
a) Terapi Non Bedah
Tujuan awal dari terapi kolesteatoma adalah menurunkan derajat
inflamasi dan aktivitas infeksi pada bagian telinga yang terinfeksi. Prinsip
pengobatan medikasi kolesteatoma adalah membuang debris dari liang telinga.
Irigasi harus dilakukan dengan tepat, air harus dikeluarkan seluruhnya dari
telinga untuk mencegah kelanjutan kontaminasi.
Selain irigasi, diperlukan juga antimikroba topikal untuk menekan
infeksi, yang umumnya disebabkan oleh organisme sebagai berikut :
Pseudomonas aeruginosa, Streptococci, Staphylococci, Proteus, dan
Enterobacter. Antimikroba yang umum dipakai adalah ofloxacin atau
neomycin-polymyxin B. Apabila telinga tengah terpapar, dikemukakan bahwa
penggunaan aminoglikosida bersifat ototoksik dan berbahaya. Akan tetapi,
belum ada studi yang adekuat yang mendukung teori tersebut. Namun, untuk
kepentingan pasien, dianjurkan untuk menghindari penggunaan agen ototoksik
dan tetap menggunakan ofloxacin. Selain itu, beberapa klinisi juga
menggunakan steroid topikal untuk menurunkan inflamasi, namun studi lebih
lanjut masih diperlukan untuk menilai efektivitas dari penggunaan agen ini.
Pada beberapa kasus, infeksi yang berlangsung tidak sepenuhnya
teratasi. Hal ini biasanya terjadi pada kasus adanya kolesteatoma sac dengan

21

debris keratin yang tidak diobati dengan antimikroba lokal secara efektif.
Namun, setelah tindakan bedah, umumnya keluhan otorrhea akan teratasi.
b) Terapi Pembedahan
Tujuan dari terapi pembedahan adalah mengangkat atau
menyingkirkan kolesteatoma. Teknik operatif yang umum dilaksanakan antara
lain canal-wall-up (closed) dan canal-wall-down (open). Apabila pasien
memiliki riwayat episode kekambuhan kolesteatoma, dan berharap dapat
menghindari tindakan operatif di kemudian hari, teknik canal-wall-down
merupakan pilihan yang tepat dan lebih aman.
Tujuan utama terapi kolesteatoma adalah menciptakan kondisi telinga
yang kering dan aman. Proses-proses yang menyebabkan erosi tulang,
inflamasi kronik, dan infeksi harus ditangani secara tuntas. Oleh karena itu,
seluruh matriks kolesteatoma harus disingkirkan sepenuhnya. Apabila hal ini
gagal dilakukan, kemungkinan yang muncul adalah kekambuhan dari
kolesteatoma. Tabel di bawah ini menunjukaan beberapa teknik pembedahan
disertai keuntungan dan kerugiannya.6

Teknik canal-wall-down memiliki probabilitas tertinggi dalam

membersihkan kolesteatoma secara permanen. Canal-wall-up prosedur
memiliki keuntungan mempertahankan penampilan normal, tetapi mereka
memiliki risiko yang lebih tinggi terhadap kolesteatoma persisten atau
berulang. Risiko kekambuhan cukup tinggi sehingga ahli bedah menyarankan
suatu tympanomastoidectomy kedua setelah 6 bulan sampai 1 tahun setelah
operasi awal.
Di Amerika Serikat, kebanyakan prosedur bedah kolesteatoma
dilakukan dengan insisi pada belakang telinga dikombinasikan dengan insisi
pada external auditory canal. Kemudian menyingkirkan air cell dari
mastoid secara keseluruhan. Mengelevasi membran timpani dan evaluasi
mastoid. Singkirkan kolesteatoma. Apabila ossiculus juga terlibat, maka
bagian tersebut perlu disingkirkan juga untuk menghindari kekambuhan dari
kolestetoma. Membran timpani pada umumnya juga direkonstruksi pada
prosedur ini. Apabila dilakukan canal-wall-up, tulang direkonstruksi dengan
cartilage graft. Bila menggunakan teknik canal-wall-down, maka perlu dibuat

22

meatoplasty yang besar agar ada sirkulasi udara yang adekuat ke cavitas
telinga.6
Karakteristik prosedur canal-wall-up :
Menyingkirkan semua air cell
Functional tuba eustachius
Ruang telinga tengah yang dipertahankan dengan baik
Komunikasi adekuat antara mastoid dengan ruang telinga
tengah melalui additus ad antrum.
Eliminasi dari tulang attic dilengkapi dengan cartilage atau
bone graft.
Karakteristik teknik canal-wall-down :
Membersihkan semua air cell termasuk yang dalam
retrofacial, retrolabyrinthine, and subarcuate air cell tracts.
Pembersihan dinding lateral dan posterior dari epitimpanun
sehingga tegmen mastoideum dan tegmen timpani menjadi
lembut.
Biasanya amputasi dari mastoid tip dianjurkan.
Saucerization dari lateral margin kavitas.
Perbesaran meatus
Terapi postoperatif yang diberikan antara lain antimikroba yang sesuai
dan steroid bila diperlukan. Antimikroba yang dipakai adalah antimikroba
topikal, contohnya ialah aminoglycoside and fluoroquinolone topikal. Jenis
antimikroba ini efektif untuk bakteri gram negatif. Selain itu, untuk
menghindari efek ototoksik, dapat juga dipakai ciprofloxacin atau ofloxacin.
Selain antimikroba, agen yang umum diberikan adalah steroid, yaitu steroid
cream. Steroid berfungsi untuk mengontrol perkembangan dari jaringan
granulasi.6
Setelah tindakan bedah dilakukan, pasien dianjurkan untuk kontrol
secara rutin. Pasien yang menajalani prosedur canal-wall-down dianjurkan
untuk kontrol setiap 3 bulan untuk pembersihan liang telinga. Tujuanny aialah
untuk menjaga agar telinga pasien tetap bebas daei deskuamasi epitel dan
serumen. Pada pasien yang menjalani prosedur canal-wall-up umumnya
memerlukan tindakan operatif kedua, setelah 6-9 bulan setelah tindakan
operatif pertama.

3.9

KOMPLIKASI
23

Komplikasi operasi pada mastoidektomi dan timpanoplasti dibagi berdasarkan

komplikasi segera dan komplikasi lambat. Komplikasi segera termasuk parese
nervus fasialis, kerusakan korda timpani, tuli saraf, gangguan keseimbangan, fistel
labirin, trauma pada sinus sigmoid, bulbus jugularis, likuor serebrospinal. Infeksi
pasca-operasi juga dapat dimasukkan sebagai komplikasi segera.
Komplikasi lambat termasuk kolesteatoma rekuren, reperforasi, lateralisasi
tandur, stenosis liangg telinga luar, displasi atau lepasnya prostesis tulang
pendengaran yang dipasang. Pada kebanyakan, kasus trauma nervus fasialis tidak
disadari pada waktu operasi. Trauma nervus fasialis yang paling sering terjadi adalah
pada pars vertikalis waktu melakukan mastoidektomi, bisa juga terjadi pada pars
horizontal waktu manipulasi daerah di dekat stapes atau mengorek daerah bawah
inkus baik dari arah mastoid ataupun dari arah kavum timpani. Trauma dapat lebih
mudah terjadi bila tpografi daerah sekitarnya sudah tidak dikenali dengan baik,
misalnya pada kelainan letak kongenital, jaringan parut karena operasi sebelumnya,
destruksi kanalis fasialis karean kolesteatoma.
Derajat parese harus ditentukan, paling sederhana adalah menurut klasifikasi
House-Bregmann. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan EMG untuk melihat derajat
kerusakan pada saraf dan menentukan prognosis penyembuhan spontan.
Trauma operasi terhadap labirin sukar diketahui dengan segera, sebab vertigo
pasca-operasi dapat terjadi hanya karena iritasi selam operasi, belum tentu karena
cedera operasi. Trauma terhadap labirin bisa menyebabkan tuli saraf total. Manipulasi
di daerah aditus ad antrum dan sekitarnya pada lapangan operasi yang ditutupi oleh
jaringa kolesteatoma dan matriks koleteatoma dapat menyebabkan fistel labirin.
Trauma terhadap tulang pendengaran diperkirakan akan memperbuuk sistem
konduksi telinga tengah sedapat mungkin langsung rekonstruksi. Trauma terhadap
dinding sinus dan duramater sehingga terjadi perdarahan dan bocornya cairan otak,
bila tidak luas dapat ditungggu sebentar dan langsung ditutup dengan tandu komposit
sampai kebocoran berhenti. Trauma pada sinus lateralis, sinus sigmoid, bulbus
jugularis, dan vena emissari dapat menyebabkan perdarahan besar.

3.10

PROGNOSIS

24

Melakukan proses eliminasi dari kolesteatoma hampir selalu berhasil, namun

terkadang membutuhkan tindakan operasi yang berkali-kali. Karena penanganan dari
kolesteatoma dengan pembedahan pada umumnya berhasil dengan sempurna, oleh
karena itu komplikasi yang timbul dari pertumbuhan kolesteatoma yang tidak
terkontrol sangatlah jarang terjadi.
Pada penanganan canal-wall-down tympanomastoidectomy akan memberikan
angka persentase rekurensi ataupun persistensi yang rendah dari kolesteatoma.
Reoperasi dari kolesteatoma hanya terjadi pada 5% atau bahkan lebih sedikit. Oleh
karena itu tehnik ini jauh lebih menguntungkan jika dibandingkan dengan closedcavity technique yang memiliki angka rekurensi antara 20-40%.15
Meskipun begitu, karena tulang-tulang pendengaran dan ataupun membran
timpani tidak dapat mengalami resolusi secara sempurna kembali kedalam keadaan
normal, kolesteatoma tetap secara relatif merupakan penyebab yang cukup sering dari
tuli konduktif yang bersifat permanent.

DAFTAR PUSTAKA
25

1. Roland PS. Middle Ear, Cholesteatoma. Emedicine. June 29, 2009 (cited August 25,
2009). Available at http://emedicine.medscape.com/article/860080-overview.
2. Moore K, Agur AMR. Anatomi Klinis Dasar. Edisi Pertama. Jakarta : Penerbit
Hipokrates; 2002
3. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi ke-6. Jakarta : Balai Penerbit
FKUI; 2008
4. Waizel S. Temporal Bone, Aquired Cholesteatoma. Emedicine. May 1, 2007 (cited
August 27, 2009). Available at http://emedicine.medscape.com/article/384879overview
5. Helmi. Otitis Media Supuratif Kronis. Edisi Pertama. Jakarta : Balai Penerbit FKUI;
2005
6. Adams GL, Boies LR, Higler PA. BOIES Buku Ajar Penyakit THT. Edisi ke-6.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1997
7. DeSouza CE, Menezes CO, DeSouza RA, Ogale SB, Morris MM, Desai AP. Profile of
congenital cholesteatomas of the petrous apex. J Postgrad Med [serial online] 1989
[cited 2015 March 19]; 35:93. Available from: http://www.jpgmonline.com/text.asp?
1989/35/2/93/5702
8. Makishima T, Hauptman G. Cholesteatoma. University of Texas Medical Branch
Department of Otolaryngology. January 25, 2006 (cited March 19, 2015). Available at
www.utmb.edu/otoref/grnds/Cholest.../Cholest-slides-060125.pdf

26