Drenajes timpnicos (tubos de ventilacin) para la prdida de

la audicin asociada a la otitis media con derrame en nios

George G Browning, Maroeska M Rovers, Ian Williamson, Jrgen Lous, Martin J Burton

Cmo citar la revisin:

Browning G, Rovers M, Williamson I, Lous J, Burton M.
Drenajes timpnicos (tubos de ventilacin) para la prdida de la audicin asociada a la
otitis media con derrame en nios (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of
Systematic Reviews 2010 Issue 10. Art. No.: CD001801. DOI: 10.1002/14651858.CD001801

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Drenajes timpnicos (tubos de ventilacin) para la prdida de la audicin asociada a la otitis media con derrame en nios

Resumen
Antecedentes
La otitis media con derrame (OMD; "otitis adhesiva") es frecuente en la niez y su tratamiento quirrgico con drenajes
timpnicos (tubos de ventilacin) se ha generalizado, pero es
polmico.

Objetivos
Evaluar la efectividad de la insercin de un drenaje timpnico
en comparacin con la miringotoma o el tratamiento no quirrgico en los nios con OMD.

Estrategia de bsqueda
Se realizaron bsquedas en el registro de ensayos del Grupo
Cochrane de Enfermedades de Odo, Nariz y Garganta (Cochrane ENT Disorders Group Trials Register), en otras bases de
datos electrnicas y en fuentes adicionales de ensayos publicados y no publicados (bsqueda ms reciente: 22 marzo 2010).

Criterios de seleccin
Ensayos controlados aleatorios que evaluaron el efecto de los
drenajes timpnicos.Los resultados estudiados incluyeron el
nivel de audicin, la duracin del derrame del odo medio, el
desarrollo del lenguaje y el habla, el desarrollo cognitivo, la
conducta y los efectos adversos.

Obtencin y anlisis de los datos

Los datos de los estudios fueron obtenidos por dos autores y
verificados por los otros dos autores.

Resultados principales
Se incluyeron 10 ensayos (1728 participantes). Algunos ensayos asignaron al azar los nios (drenajes timpnicos versus
ningn drenaje timpnico), otros asignaron los odos (drenaje
timpnico en un solo odo).La gravedad de la OMD en los nios vari entre los ensayos.Slo un estudio "por nio" (MRC:
TARGET) tuvo criterios audiomtricos de ingreso particularmente estrictos.No se identificaron ensayos que utilizaran drenajes timpnicos a largo plazo.
Los drenajes timpnicos fueron principalmente beneficiosos en los seis primeros meses, que es el tiempo de resolucin
natural en el que tambin mejora la audicin en los nios no
tratados quirrgicamente. Slo un ensayo de alta calidad que
asign al azar a los nios (n = 211) present resultados a los
tres meses; la media del nivel de audicin fue 12 dB mejor (IC
del 95%: 10 a 14 dB) en los tratados con drenajes timpnicos
comparado con los controles. Los metanlisis de tres ensayos
de alta calidad (n = 523) mostraron un beneficio de 4 dB (IC
del 95%: 2 a 6 dB) a los seis a nueve meses. A los 12 y 18
meses de seguimiento no se encontraron diferencias en la media de los niveles de audicin.
Los datos de tres ensayos que asignaron al azar los odos
(n = 230 odos) mostraron efectos similares a los ensayos que
asignaron al azar a los nios.A los cuatro a seis meses la media
del nivel de audicin fue 10 dB mejor en el odo con drenaje
timpnico (IC del 95%: 5 a 16 dB), y a los siete a 12 meses y
18 a 24 meses fue 6 dB (IC del 95%: 2 a 10 dB) y 5 dB (IC
del 95%: 3 a 8 dB) mejor.
No se encontraron efectos sobre el desarrollo del lenguaje
ni del habla, ni para los resultados conductuales, cognitivos o
de calidad de vida.
Se observ timpanoesclerosis en cerca de un tercio de los
odos que recibieron drenajes timpnicos.La otorrea fue fre-

cuente en los neonatos, pero en los nios mayores (tres a siete

aos) ocurri en < 2% de los odos con drenaje timpnico a
los dos aos de seguimiento.

Conclusiones de los autores

En los nios con OMD el efecto de los drenajes timpnicos
sobre la audicin, medida con pruebas estndar, parece pequeo y disminuye despus de seis a nueve meses que es el perodo de resolucin natural, por lo que tambin mejora la audicin en los nios no tratados quirrgicamente.No se encontraron efectos sobre otros resultados de los nios, pero los datos fueron escasos. No se han realizado estudios en nios con
trastornos confirmados del habla, el lenguaje, el aprendizaje o
el desarrollo, por lo que no se pueden establecer conclusiones
sobre el tratamiento de esos nios.

Resumen en trminos sencillos

Drenajes timpnicos (tubos de ventilacin) para la
prdida de la audicin asociada a la otitis media
con derrame en nios
Las pruebas indican que los drenajes timpnicos solamente
ofrecen una mejora de la audicin a corto plazo en los nios
con otitis adhesiva simple (otitis media con derrame u OMD)
y que no tienen otros problemas mdicos ni discapacidades
graves. No se han mostrado efectos sobre el desarrollo del habla ni el lenguaje.
La otitis adhesiva es la acumulacin de lquido espeso detrs del tmpano. Es un trastorno frecuente en la niez que
afecta uno o ambos odos, y es la causa principal de problemas
transitorios de audicin en los nios. La insercin de drenajes
(tubos de ventilacin o de timpanostoma) en el tmpano es
una opcin de tratamiento quirrgico que se realiza frecuentemente para mejorar la audicin en los nios con otitis adhesiva bilateral, porque la unilateral produce trastornos mnimos
o ningn trastorno auditivo. Esta revisin encontr que en los
nios con otitis adhesiva bilateral que no se haba resuelto despus de un perodo de 12 semanas y se asociaba con una prdida de audicin documentada, los drenajes timpnicos tuvieron
un efecto beneficioso sobre la audicin; este beneficio estuvo
presente hasta los seis meses pero disminuy posteriormente.
La mayora de los drenajes timpnicos se salen de lugar durante este tiempo, pero en ese momento ya la otitis estar resuelta
en la mayora de los nios. La revisin no encontr pruebas
de que los drenajes timpnicos ayuden al desarrollo del habla
y del lenguaje, pero no se han realizado estudios en nios con
trastornos confirmados del habla, el lenguaje, el aprendizaje o
el desarrollo. Parecera que la observacin activa es una estrategia apropiada de tratamiento en la mayora de los nios con
otitis adhesiva bilateral, porque el derrame del odo medio se
resolver espontneamente en la mayora de los nios.

Antecedentes
sta es una actualizacin de una revisin Cochrane publicada
por primera vez en The Cochrane Library nmero 1, 2005.

Prevalencia y sntomas
La otitis media con derrame (OMD) es la acumulacin crnica de mucosidad dentro del odo medio y a veces dentro del
sistema de celdillas areas del mastoides. La prevalencia es
bimodal con el primer punto mximo del 20% a los dos aos
de edad y un segundo punto mximo de aproximadamente el
16% alrededor de los cinco aos de edad (Zielhuis 1990). El
primer punto mximo se relaciona con los episodios de OMD
que siguen con frecuencia a la otitis media aguda y el segundo

Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
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Drenajes timpnicos (tubos de ventilacin) para la prdida de la audicin asociada a la otitis media con derrame en nios

punto mximo coincide con un aumento de las infecciones de

las vas respiratorias superiores debidas a la relacin ms estrecha con otros nios en la escuela. El resultado ms probable es la resolucin natural de la OMD, aunque pueden ocurrir
episodios adicionales. En la mayora de los nios la OMD slo
causa una deficiencia leve y de corta duracin de la hipoacusia y es poco probable que produzca discapacidad. El dilema
clnico es cmo identificar los nios con probabilidad de presentar OMD bilateral y persistente asociada con un grado incapacitante de prdida de la audicin que potencialmente podr repercutir en su salud y desarrollo.

Tratamiento mdico
Un metanlisis reciente (Griffin 2006) y una revisin (Williamson 2010) concluyeron que en los nios con OMD los
antibiticos orales, los mucolticos y los antihistamnicos con
descongestionantes orales no son tratamientos efectivos. Adems, un ensayo reciente ha mostrado que los esteroides nasales tpicos no son efectivos (Williamson 2009). La utilidad
de los esteroides orales como tratamiento de la OMD an no
se ha comprobado y sus efectos adversos incluyen retraso del
crecimiento (Thomas 2006). Por lo tanto, actualmente no hay
un tratamiento mdico comprobado para la OMD.

jable, aunque se consider que no tiene sentido combinar los

datos de ambos tipos de ensayos.
La disponibilidad de estos datos adicionales de los ensayos
permiti modificar los mtodos de la revisin Cochrane original de 2005 que incluy ensayos (o brazos de ensayos) en los
que a los nios se les realiz amigdaloadenoidectoma adems
de colocarles drenajes timpnicos. La funcin adyuvante de
la amigdaloadenoidectoma ahora es objeto de otra revisin
(van den Aardweg 2010), lo que proporciona la oportunidad
de concentrar la revisin en los drenajes timpnicos como tratamiento nico.
La revisin de 2005 tuvo dos resultados primarios: la diferencia de niveles de audicin y la presencia o ausencia de lquido en la cavidad del odo medio o los das con derrame. Se
considera que la presencia de lquido debe ser un resultado secundario y se reconoce cada vez ms que la duracin de la hipoacusia asociada con el exudado es el sntoma principal que
requiere tratamiento. En un ensayo quirrgico la evaluacin
audiomtrica tiene la ventaja de estar relativamente exenta de
sesgo del observador, mientras que la presencia o ausencia de
un derrame puede ser una observacin sesgada. Contar con
un resultado primario objetivo disminuye el riesgo general de
sesgo y mejora la calidad de un ensayo quirrgico.

Objetivos

Opciones no quirrgicas
Se recomienda cada vez ms el uso durante muchos aos de
audfonos de conduccin sea colocados en una banda sobre
la cabeza en los nios con anomalas craneofaciales asociadas
con enfermedades del odo que persisten durante muchos aos.
Estos audfonos pueden ser una opcin para el tratamiento de
los nios con OMD.Estos dispositivos tienen la ventaja sobre
los audfonos convencionales de conduccin area de que no
tienen el problema de transportar hongos al odo y de que no
hay posibilidad de que con ellos se produzca dao del odo
interno debido a la amplificacin excesiva si se resuelve la
OMD. Dichos audfonos parecen aceptables para los padres y
los nios y se deben evaluar en un ensayo clnico apropiado.
La otra opcin es inflar globos con el uso de un adaptador
nasal comercial (p.ej. Otovent) (Perera 2006). El UK National Institute for Health Research Health Technology Assessment programme ha invitado a hacer propuestas para un ensayo clnico de estos tratamientos.Casi sin dudas una alta proporcin de nios con OMD no podr realizar estos tratamientos porque su cumplimiento depende de la edad.

Opciones quirrgicas
La revisin Cochrane de 2005 "Drenajes timpnicos para la
prdida de audicin asociada con otitis media con derrame en
nios" (Lous 2005) identific 13 ensayos controlados aleatorios y encontr que el beneficio de la audicin al parecer era
pequeo. Desde entonces han estado disponibles los datos de
los pacientes individuales de un ensayo financiado por el UK
Medical Research Council (MRC: TARGET 2001) en nios
(376 nios entre 3,5 y siete aos de edad) con OMD bilateral
persistente y una hipoacusia mnima de 20 dB HL en ambos
odos. Este ensayo asign al azar a los nios (y no a los odos, ver a continuacin) al tratamiento e incluy nios mayores que los dos estudios anteriores de la revisin de 2005. En
esa revisin tambin hubo tres ensayos que asignaron al azar
cada odo de los nios en este grupo etario a diferentes tratamientos. Estos estudios con asignacin "por odo", aunque son
valiosos, no se pueden generalizar a la prctica clnica en la
que se tratan nios, es decir, lo convencional es que ambos
odos reciban el mismo tratamiento. Los comparacin de los
ensayos con asignacin "por nio" con los ensayos con asignacin "por odo" constituye un objetivo realizable y aconse-

Evaluar la efectividad de la insercin de un drenaje timpnico

en comparacin con la miringotoma o el tratamiento no quirrgico en los nios con OMD.

Mtodos
Criterios para la inclusin de los estudios para esta
revisin
Tipos de estudios
Ensayos controlados aleatorios.

Tipos de participantes
Los nios de uno a 12 aos de edad con otitis media unilateral o bilateral con derrame. Tambin se incluyeron nios que
recibieron ciclos cortos de analgsicos o antibiticos durante
los episodios de infeccin aguda o en el perodo previo a la
asignacin al azar. Los descongestionantes se podan utilizar
libremente en cualquier grupo. El diagnstico clnico se realiz con una combinacin de otoscopia (incluidas la neumtica
y la microscpica), timpanometra y audiometra.

Tipos de intervenciones
La modalidad de tratamiento que consiste en insertar un drenaje en la membrana timpnica poda ser unilateral (asignado
al azar por odo) sin intervencin quirrgica o timpanostoma
en el otro odo como control, o bilateral (asignacin al azar
por nio) sin intervencin quirrgica o timpanostoma sola en
el grupo control. Por lo tanto, la diferencia entre los grupos de
comparacin fue slo la presencia o ausencia de insercin del
drenaje timpnico. El grupo de tratamiento sin drenaje timpnico poda ser (i) ningn tratamiento o (ii) timpanostoma incisional convencional. En los estudios en los que los pacientes
en un brazo del ensayo recibieron amigdaloadenoidectoma, se
excluy el brazo con amigdaloadenoidectoma. La funcin de
la amigdaloadenoidectoma en los nios con otitis media con
derrame se evala en otra revisin Cochrane (van den Aardweg 2010).

Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
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Tipos de medida de resultado

Medidas de resultado principales
La medida de resultado primaria fue la diferencia del nivel de
audicin.
Medidas de resultado secundarias
Las medidas de resultado secundarias incluyeron los siguientes efectos (medidos con pruebas apropiadas):

presencia o ausencia de lquido en la cavidad del odo

medio o das con derrame de lquido;
desarrollo del lenguaje y el habla;
desarrollo cognitivo;
conducta;
calidad de vida y utilidad para la salud (general y especfica, incluida la repercusin sobre la familia y las dificultades informadas de la audicin);
ciruga repetida / ciruga de revisin;
efectos adversos como esclerosis del tmpano, perforacin permanente, otorrea, prdida de la audicin, atrofia
de la pars tensa y colesteatoma.

El tiempo aconsejable para la evaluacin de los resultados

fue uno, tres, seis, nueve, 12, 18 y 24 meses, y cinco aos.

Resultados y Discusin
Resumen de los resultados principales
Audicin
Los nios en el presente metanlisis con DPI de los ensayos
con asignacin por nio y no por odo, estaban en el extremo
ms grave del espectro de nios con OMD; presentaban derrame bilateral persistente con niveles de capacidad auditiva
bien documentados. En estos nios el tratamiento con drenajes
timpnicos tiene un pequeo efecto beneficioso sobre los niveles de capacidad auditiva medios y sobre el tiempo con derrame. La magnitud del beneficio sobre la capacidad auditiva
es mayor a los tres meses y est en el orden de los 12 dB, pero
desciende a los seis a nueve meses a slo 4 dB. Esta ltima
cifra se encuentra en el rango del error de la prueba o de las
pruebas repetidas en la audiometra de un nio individual.
Este beneficio de la audicin es muy similar al beneficio
observado en los estudios con asignacin al azar por odo. En
estos estudios, a los cuatro a seis meses el beneficio fue de 10
dB y a los siete a 12 meses de 5 dB. Debido a este resultado
cualquier cruzamiento (crossover) de la "conducta expectante
o monitorizacin activa" a la ciruga en los estudios con asignacin "por nio" ha tenido un efecto que como mximo es
marginal.
La reduccin del beneficio con el transcurso del tiempo es
comprensible debido a la resolucin natural de la OMD en los
nios no operados. Es una coincidencia que el tiempo en el
cual ocurre es cuando una proporcin creciente de los drenajes
timpnicos dejan de funcionar. Lo que es menos obvio es por
qu, antes de los seis meses, la mejora de la capacidad auditiva no es mayor en los nios con una media del nivel de audicin en el orden de los 30 dB HL. Un factor de inters, informado anteriormente a partir de los datos del estudio TARGET
(MRC: TARGET 2001, referencia 2003), puede deducirse al
observar que a los tres meses, cuando se analizaron slo los
odos con drenajes timpnicos en funcionamiento, los umbrales residuales de conduccin area fueron 11,9 dB HL (IC del
95%: 11,2 a 12,4 dB HL) y hubo una brecha aire-hueso de 13,5
dB (IC del 95%: 12,5 a 14,5 dB). Se postul que este defec-

to conductor persistente, detectado incluso cuando los drenajes timpnicos permanecan in situ y funcionaban, se debi al
edema de la mucosa alrededor de la cadena de huesecillos no
resuelto con la ventilacin del odo medio con el drenaje timpnico. Tambin se reconoce que incluso despus de la resolucin del lquido observable por otoscopia y timpanometra,
durante muchos aos persiste una pequea prdida de la conduccin auditiva (de Beer 2004; Caye-Thomasen 2008).

Duracin del derrame

Este resultado, comparado con los niveles de audicin, tiene
varias debilidades. Se calcula por la presencia o no de lquido
en los intervalos posoperatorios, que varan entre los estudios.
Como la otoscopia forma parte de la evaluacin de la presencia
de lquido, no es posible el cegamiento de la presencia de un
drenaje timpnico o de sus secuelas.

Repercusin sobre la salud y el desarrollo del nio

No se encontraron efectos de la repercusin de los drenajes
timpnicos sobre las secuelas potenciales estudiadas e informadas en esta revisin. Los mismos incluyen el desarrollo del
habla y el lenguaje en perodos de hasta 11 aos, el desarrollo
cognitivo y la conducta. La falta de mejora de la calidad de
vida en el estudio de Rovers se puede explicar en parte por
el hecho de que la mayora de los nios no tenan problemas
de calidad de vida al inicio. Adems, se utiliz una medicin
genrica de la calidad de vida que no se ha validado para la
otitis media, y no hay otra escala para medir la calidad de vida
especfica para la otitis media.
Sin embargo, esta falta de efecto sobre cualquiera de las escalas de desarrollo plantea la interrogante de si es probable
que la magnitud de la mejora de la audicin informada anteriormente produzca alguna diferencia material en estos resultados. No se ha evaluado la respuesta a esta interrogante, pero
es poco probable que tenga algn efecto.
Lo anterior plantea la interrogante adicional de si en la gran
mayora de los nios con otitis media habr efectos perjudiciales a largo plazo, incluso en el extremo ms grave del espectro de persistencia y prdida de la audicin. La hiptesis es
que el perodo con prdida de la capacidad auditiva se compensa rpidamente por la flexibilidad del desarrollo en los nios. Ningn estudio que asign al azar nios a drenajes timpnicos versus "conducta expectante o monitorizacin activa"
demostr un efecto significativo sobre cualquier resultado del
desarrollo en cualquiera de los grupos comparados con controles "normales" sin otitis media con derrame.

Ciruga de revisin
Todos los ensayos informados en esta revisin utilizaron drenajes timpnicos a "corto plazo".
Las publicaciones que informan las tasas de ciruga repetida/revisin quirrgica (Gates 1987; Maw 1999; MRC: TARGET 2001) indican que a alrededor del 30% de los nios que
han recibido drenajes timpnicos se les realiza una reintervencin. La ciruga de revisin se realiza por muchos motivos
aparte de la persistencia de la hipoacusia. No existen datos de
buena calidad disponibles sobre la proporcin de nios elegibles debido a la persistencia de la hipoacusia. Los datos del
brazo de amigdaloadenoidectoma en estos ensayos indican
que la tasa de ciruga repetida/ ciruga de revisin se puede reducir a alrededor del 10% si se realiza la amigdaloadenoidectoma adyuvante al mismo tiempo que la insercin del drenaje
timpnico.

Efectos adversos de los drenajes timpnicos

Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
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Drenajes timpnicos (tubos de ventilacin) para la prdida de la audicin asociada a la otitis media con derrame en nios

Esta revisin confirma muchos informes anteriores de otros

estudios de que los drenajes timpnicos se asocian con timpanoesclerosis en alrededor de un tercio de los odos (Kay 2001).
Es poco probable que los nios de tres a siete aos de edad
con otitis media con derrame confirmada tratados con drenajes timpnicos presenten otorrea en el perodo posoperatorio
o que desarrollen perforaciones permanentes. Este resultado
es diferente al de los nios ms pequeos y los que tienen diferentes indicaciones como la otitis media aguda recurrente;
ambos casos tienen una incidencia mayor y requieren intervencin.

Prdida de la audicin a largo plazo

Actualmente dos estudios han seguido a nios con OMD durante ms de una dcada. El estudio de cohortes de Beer 2004
encontr una hipoacusia de conduccin persistente pequea
(2 dB HL) en nios con OMD no tratados quirrgicamente
en comparacin con nios sin OMD (0 dB HL). Los nios a
los que se les colocaron drenajes timpnicos tuvieron una audicin ms deficiente (5 a 10 dB HL) que los que no recibieron
drenajes timpnicos. Caye-Thomasen 2008 sigui a nios con
OMD en los que el odo derecho tena un drenaje timpnico
y el odo izquierdo una timpanostoma, y encontr una hipoacusia persistente (8 dB HL), pero ninguna diferencia entre el
odo derecho y el izquierdo.

Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia

Los estudios incluidos en su mayora tratan la interrogante
planteada al principio de la revisin.Algunos de los pacientes
en los ensayos incluidos en la versin anterior de esta revisin
se caracterizaron por presentar una enfermedad potencialmente leve.O sea, los criterios de ingreso para los estudios individuales no exigieron que los pacientes hubieran presentado
enfermedad marcada (de acuerdo con lo determinado por los
niveles de audicin) que persistiera durante un perodo largo
(dos evaluaciones, un intervalo fijo aparte antes del ingreso al
estudio).
Por el contrario, esta revisin s incluye estudios que reclutaron a nios con OMD persistente y una hipoacusia documentada, con un rango amplio.Sin embargo, se observ que los
nios con mayor grado de afeccin (MRC: TARGET 2001)
no parecen tener resultados significativamente diferentes en
comparacin con los otros (Maw 1999; Rovers 2000; Anlisis
1.1; Anlisis 1.2; Anlisis 1.3).
Los subgrupos que se pueden beneficiar ms del tratamiento con drenajes timpnicos son los que presentan retrasos del
habla o del lenguaje y problemas de la conducta y del aprendizaje, tienen sndrome de Down o presentan paladar hendido.
Estos grupos no se pudieron estudiar en esta revisin porque
se excluyeron en todos los ensayos individuales incluidos.
No hubo pruebas disponibles de algunos resultados que se
consideraron importantes y se incluyeron en el protocolo de
esta revisin.
Cmo se ajustan los resultados de esta revisin al contexto
de la prctica actual?Hay amplias diferencias dentro y entre
los pases en las tasas de insercin de drenajes timpnicos.En
algunos pases las guas nacionales recomiendan criterios relativamente estrictos.En el Reino Unido, por ejemplo, la gua
NICE (NICE 2008) indica que se consideren los drenajes timpnicos en los nios (sin factores de riesgo especiales) con enfermedad bilateral persistente y prdida de la audicin levemente ms grave que en los nios del ensayo TARGET.Esta
revisin indica que, incluso en estos nios, la mejora de la
capacidad auditiva medida es muy moderada.Las guas NICE
proporcionan una advertencia de que los criterios audiolgicos deben ser menores en los casos en los que la repercusin

de la prdida de audicin sobre el estado del desarrollo, social o educacional del nio se considere significativo.Los estudios examinados en esta revisin no incluyeron necesariamente nios con problemas del desarrollo, sociales o educacionales marcados, por lo que los resultados de la revisin no
se pueden aplicar a estos nios, ni a los excluidos especficamente de los estudios individuales, por ejemplo, los nios con
sndrome de Down o con labio leporino y paladar hendido.

Calidad de la evidencia
Los tres estudios en esta revisin con asignacin "por nio"
que proporcionan resultados primarios de la capacidad auditiva no presentaron sesgos con probabilidades de repercutir sobre los resultados de la capacidad auditiva en el metanlisis.
Los tres estudios con asignacin "por odo" que informaron
niveles de la audicin tambin eran de alta calidad en este sentido y, por lo tanto, sin riesgo de sesgo.
Los tres estudios con asignacin "por nio" que informaron
el desarrollo del lenguaje y el habla fueron de alta calidad y se
evaluaron como riesgo mnimo de sesgo.

Sesgos potenciales en el proceso de revisin

Para obtener todos los ensayos pertinentes para esta revisin,
publicados y no publicados, se utiliz una estrategia de bsqueda extensa que incluy ms de 14 bases de datos, sin restricciones en cuanto a idioma ni a estado de publicacin. Es
posible, pero poco probable, que se hayan perdido estudios.
Dos revisores realizaron de forma independiente la seleccin de los estudios y la evaluacin de la calidad y se utiliz la
herramienta "Riesgo de sesgo" de la Colaboracin Cochrane
para asegurar la evaluacin y la informacin transparentes de
la calidad del estudio.
Tuvo xito el intento de obtener e incluir datos no publicados. Esta revisin incluye actualmente considerables datos del
MRC: TARGET 2001, el ensayo que no haba sido anteriormente de dominio pblico.

Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o

revisiones
Se han publicado otras revisiones Cochrane sobre los tratamientos para la otitis media. Una revisin sobre el efecto de
la amigdaloadenoidectoma (van den Aardweg 2010) mostr
que la amigdaloadenoidectoma en combinacin con un drenaje timpnico unilateral tiene un efecto beneficioso pequeo
sobre la resolucin de la OMD y la audicin comparada con
un drenaje timpnico unilateral solamente. Los resultados de
los estudios de amigdaloadenoidectoma con o sin timpanostoma versus tratamiento no quirrgico o timpanostoma solamente y los de los estudios de amigdaloadenoidectoma en
combinacin con drenajes timpnicos bilaterales versus drenajes timpnicos bilaterales solamente, tambin mostraron un
efecto beneficioso pequeo de la amigdaloadenoidectoma sobre la resolucin del derrame. Sin embargo, como el beneficio
de cualquier ciruga sobre la audicin es pequeo, los revisores concluyen que los riesgos de la operacin se deben balancear contra los beneficios potenciales, lo que coincide con los
resultados y la conclusin de esta revisin.
Los resultados de esta revisin tambin coinciden con los
resultados de un metanlisis de datos de pacientes individuales
(Rovers 2005) que se realiz para identificar subgrupos de nios con OMD que se pueden beneficiar ms que otros del tratamiento con drenajes timpnicos. Se encontraron interacciones significativas (efectos beneficiosos) en los nios pequeos
que crecen en un ambiente con alta carga de infeccin (p.ej.
nios que asisten a centros diurnos) y en los nios mayores,
con un nivel de capacidad auditiva de 25 dB o mayor en ambos

Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
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Drenajes timpnicos (tubos de ventilacin) para la prdida de la audicin asociada a la otitis media con derrame en nios

odos durante al menos 12 semanas. No fue posible establecer

conclusiones finales en otros subgrupos que se pudieran beneficiar ms como los nios con retraso del habla y del lenguaje
y con problemas de la conducta y del aprendizaje, nios con
sndrome de Down y nios con paladar hendido, ya que estos
nios no se incluyeron en los estudios individuales.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la prctica
Esta actualizacin de 2010 de la revisin ha aclarado varios temas relacionados con los drenajes timpnicos que se plantearon en la revisin de 2005. La amigdaloadenoidectoma conjuntamente con los drenajes timpnicos se considera en otra
revisin Cochrane (van den Aardweg 2010).
Todos los ensayos incluidos utilizaron drenajes timpnicos
a corto plazo en nios con OMD bilateral persistente documentada durante al menos 12 semanas, con umbrales relacionados con la edad en el extremo ms grave del espectro. An
no hay informes acerca de los nios mayores, de tres a siete
aos de edad, con niveles de audicin de al menos 40 dB HL
en ambos odos.
Sera til si se pudieran identificar los nios con ms probabilidad de beneficiarse de los drenajes timpnicos. El metanlisis de pacientes individuales de Rovers 2005 de estudios con
asignacin "por odo", mencionado anteriormente, concluy
que los drenajes timpnicos se pueden utilizar en nios mayores con un nivel de capacidad auditiva de 25 dB HL o mayor
en ambos odos, persistente durante al menos 12 semanas. Esta revisin ha reproducido ese hallazgo.
Tambin se ha reproducido el hallazgo de Rovers 2005 de
que los mismos criterios audiomtricos no se pueden confirmar como un valor "de corte" para predecir el beneficio, segn los estudios con asignacin "por nio" informados aqu.
Se ha calculado que los drenajes timpnicos proporcionan un
beneficio de 2 a 6 dB a los nios a los seis a nueve meses. En
ese momento una alta proporcin de los drenajes timpnicos
a corto plazo no estn en funcionamiento, pero la OMD se ha
resuelto de forma suficiente sin necesidad de ciruga repetida /
ciruga de revisin.
La interrogante aqu es si con una mejora de esa magnitud
en la audicin vale la pena realizar una ciruga. Se debe valorar
la magnitud del beneficio que recibira un nio particular con
una mejora media de 10 a 14 dB a los tres meses y de 2 a 6 dB
a los seis a nueve meses, segn el "punto de partida" (niveles
especficos de capacidad auditiva) en ese nio.Al realizar esta
valoracin es necesario recordar que el grado de hipoacusia se
asocia con mayor probabilidad de persistencia. Los datos del
ensayo TARGET muestran que los nios con capacidad auditiva ms deficiente al principio tenan mayor probabilidad de
persistencia del lquido en el odo medio y de prdida de la audicin (MRC: TARGET 2001, referencia Browning 2001b).
La relativamente corta duracin del beneficio de la audicin
con los drenajes timpnicos a corto plazo pudiera indicar que
los drenajes timpnicos a ms largo plazo seran ms apropiados. Este argumento no es vlido porque la razn principal del
poco beneficio a los seis a nueve meses se debe principalmente a la resolucin de la OMD en los nios a los que no se les
realiza ciruga. Por lo tanto, los drenajes timpnicos a corto
plazo son apropiados en la mayora de los nios para beneficiar la capacidad auditiva durante seis meses, el tiempo en el
cual la mayora de los nios habrn resuelto la OMD espontneamente.

Implicaciones para la investigacin

A pesar de los esfuerzos de muchos investigadores y pacientes durante ms de 25 aos todava hay incertidumbre alrededor de la mejor estrategia de tratamiento para los nios con
OMD.Ser de utilidad el trabajo actual para aumentar el conocimiento cientfico de las bases de este proceso (incluida la
gentica, la etiologa, la microbiologa y la inmunologa)como
un esfuerzo para elaborar estrategias teraputicas nuevas con
el uso de nuevas tecnologas.
Hasta el momento la investigacin clnica se ha centrado
principalmente en las intervenciones ms frecuentes (tratamientos mdicos y quirrgicos en forma de drenajes timpnicos, con o sin amigdaloadenoidectoma) y en pacientes estndar con enfermedad leve o moderada.Estos estudios dejan sin
respuesta varias interrogantes importantes.
Los estudios incluidos en esta revisin excluyen nios con
otros trastornos (labio leporino y paladar hendido o sndrome
de Down, por ejemplo) o nios con prdida de la audicin ms
grave y persistente (40 dB HL+).Realizar ensayos controlados
aleatorios en estos grupos puede ser difcil debido a la percepcin de falta de equidad y a las dificultades obvias y el gasto
de este diseo del estudio.
Los estudios futuros pueden considerar si es apropiado medir la audicin con el uso de los umbrales de tono puros en
reposo. Una prueba de "hablar en ruido" puede ser un mtodo
ms apropiado de evaluar la elegibilidad y los resultados porque puede reflejar con mayor precisin la discapacidad del nio. Aunque es una medida objetiva que merece consideracin
seria, los revisores no estn seguros de si el beneficio moderado en los umbrales de tono puro encontrado en esta revisin
se asociara con mejoras significativas en los resultados del
lenguaje en las pruebas de ruido.
Las investigaciones futuras tambin deben examinar el
perodo ptimo de "conducta expectante o monitorizacin
activa".Cual sera el efecto de extender el perodo actualmente aceptado de tres a seis meses, antes de considerar la ciruga?
Esta poltica es tan justificada como la actual de tres meses de
"conducta expectante o monitorizacin activa", durante este
perodo la OMD bilateral y la hipoacusia de aproximadamente
el 50% de los nios se resolver. Si se recomendara un segundo perodo de observacin activa de tres meses, en ese tiempo
50% adicional resolvera espontneamente (MRC: TARGET
2001, referencia Browning 2001b). Para que esta poltica sea
aceptable para los padres el perodo de espera tiene que ser un
perodo activo y la investigacin pudiera evaluar tilmente la
mejor estrategia de "monitorizacin activa".
Hay otras alternativas a los drenajes timpnicos diferentes
de la "conducta expectante o monitorizacin activa" que no se
hayan evaluado? Hay dos opciones que se deben considerar
seriamente. En el Reino Unido se utilizan en ocasiones audfonos en los nios con prdida de la audicin de conduccin persistente debida a OMD.Estos dispositivos parecen ser aceptados por los nios que los utilizan con un notable grado de ecuanimidad, estn libres de los riesgos asociados con la ciruga y
tienen la posibilidad de elevar los niveles de capacidad auditiva ms que los drenajes timpnicos porque se puede cerrar la
brecha residual aire-hueso asociada con los drenajes timpnicos. Los riesgos incluyen la sobreamplificacin despus de la
resolucin de la OMD y la ingestin de las bateras.Su suministro y mantenimiento por los profesionales de la asistencia
sanitaria en audicin peditrica asegura que los nios tambin
reciban un grado alto de monitorizacin activa.Cualquier ensayo que evale su uso necesitara comprender y estar al tanto
de estos aspectos cuando se seleccione el grupo control apropiado. La otra estrategia de tratamiento que requiere evaluacin es la funcin de inflar con dispositivos mecnicos como
el Otovent. Los ensayos anteriores han sido contradictorios

Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
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Drenajes timpnicos (tubos de ventilacin) para la prdida de la audicin asociada a la otitis media con derrame en nios

y no se han informado por intencin de tratar. Los nios que no

eran capaces de inflar se excluyeron del anlisis (Perera 2006).

Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
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