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COMENTRIO EDITORIAL
Key words
Renal dysfunction; Acute coronary syndrome;
Prognosis
INTRODUO
INTRODUCTION
os ltimos anos, tem-se dado maior relevo associao deletria entre disfuno
renal e doena coronria, em particular na
presena de sndrome coronria aguda (SCA).
A disfuno renal na SCA no s um importante preditor de mau prognstico, como se
associa a aumento da morbilidade, incluindo o
acrscimo exponencial do risco hemorrgico.
A alta prevalncia de doena coronria na
doena renal deve-se no s inequvoca
associao com factores de risco clssicos, em
particular hipertenso arterial, dislipidmia,
diabetes mellitus e obesidade, mas tambm
disfuno endotelial, ao estado pro-inflamatrio, pro-trombtico e hiperhomocisteinmia. A presena de disfuno renal complica a abordagem diagnstica e a estratgia
teraputica dos doentes com SCA. Nos casos
de insuficincia renal grave os frmacos com
eliminao renal preferencial ou exclusiva
devem ser ajustados ou esto contra-indicados. Assim, os doentes com disfuno renal e
SCA tm pior prognstico, no s pela eleva-
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da prevalncia de factores de risco, como tambm pela subutilizao das teraputicas cardioprotectoras, maior toxicidade dos frmacos
e anomalias da biologia vascular.
Em doentes com enfarte do miocrdio, a
doena renal crnica ainda que ligeira associa-se ao aumento do risco de morte. De facto,
o prognstico piora de forma progressiva com
o declnio da funo renal at a um acrscimo
at cerca de quinze vezes superior da
mortalidade em doentes com insuficincia
renal terminal comparando com indivduos
com funo renal conservada (1-7).
Todavia, na maioria dos estudos efectuados
no contexto de avaliao do impacto da
doena renal aps SCA existe a limitao de
no ser possvel diferenciar a doena renal
crnica agudizada da insuficincia renal
aguda, podendo sobrestimar o impacto da
patologia renal prvia no prognstico. Nos
doentes com SCA, o desenvolvimento de
disfuno renal ocorre com maior frequncia
exactamente num subgrupo de maior risco,
como acontece nos idosos, na presena de
maior compromisso da funo sistlica
ventricular esquerda, evoluo em classes de
Killip-Kimbal mais elevadas, localizao na
parede anterior ou anemia (8,9). De qualquer
modo, tanto a insuficincia renal aguda como
a doena renal crnica se correlacionam
fortemente, na presena de SCA, com eventos
adversos em particular com a mortalidade.
Uma vez que a mortalidade e a probabilidade de eventos adversos aps SCA na
presena de disfuno renal so elevadas, o
diagnstico precoce, a estratificao de risco e a
adopo de estratgias teraputicas adaptadas e
em tempo til reveste-se da maior importncia.
A prevalncia da disfuno renal, em particular de uma clearence da creatinina (ClCr)
<60 ml/min, varivel em doentes com SCA
de acordo com os estudos. Na presena de
enfarte agudo do miocrdio com supradesnivelamento do segmento ST foi reportada
uma prevalncia de disfuno renal de 23%
em ensaios clnicos. No contexto de SCA sem
supra-desnivelamento do segmento ST a
prevalncia encontrada variou entre 16% em
ensaios clnicos e 36% nos registos GRACE
factors, but also to underuse of cardioprotective therapies, the toxicity of certain drugs,
and abnormalities of vascular biology.
In patients with myocardial infarction,
chronic renal disease, even when mild, is
associated with increased risk of death; prognosis worsens progressively in parallel with
deterioration in renal function, and mortality
in patients with end-stage renal failure is up to
15 times that of those with preserved renal
function (1-7).
However, most studies assessing the
impact of renal disease after ACS are limited
by their failure to differentiate between exacerbation of chronic renal disease and acute
renal failure, and may overestimate the effect
of prior renal pathology on prognosis. In ACS
patients, renal dysfunction is more likely to
develop in higher-risk groups such as the elderly and those with more severe left ventricular systolic dysfunction, higher Killip class,
anterior wall infarction or anemia(8, 9). Both
acute renal failure and chronic renal disease
are strongly correlated in ACS with adverse
events, particularly death.
Since mortality and the risk for adverse
events after ACS are so high in the presence of
renal dysfunction, prompt diagnosis, risk
stratification and adoption of appropriate therapeutic strategies are essential.
The prevalence of renal dysfunction in
ACS patients, as measured by creatinine
clearance (CrCl) of <60 ml/min, varies
according to the study. In patients with STsegment elevation myocardial infarction, a
prevalence of renal dysfunction of 23% has
been reported in clinical trials. In non-ST-segment elevation ACS the prevalence ranged
between 16% in clinical trials and 36% and
44% in the GRACE and CRUSADE registries, respectively (10-12). These figures reflect
the restrictive selection criteria in randomized
clinical trials, as well as the use of serum creatinine rather than CrCl or glomerular filtration rate (GFR) to determine renal function.
Even in unselected populations included in
registries, the reported prevalences may
underestimate the level of renal dysfunction,
since some patients have impaired renal func-
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O uso apropriado das teraputicas estabelecidas nas SCA nos doentes com insuficincia renal essencial para a melhoria do
prognstico. As recomendaes mais recentes
da Sociedade Europeia de Cardiologia relativamente aos SCA sem supra-desnivelamento
do segmento ST destacam a importncia da
avaliao por rotina da ClCr ou taxa de
filtrao glomerular em todos os doentes (13).
Em doentes com disfuno renal recomendada uma avaliao cuidadosa da teraputica
farmacolgica, em particular o ajuste da dose
de algumas teraputicas anti-coagulantes ou
mesmo a sua no utilizao (13). Uma vez que
a enoxaparina tem cerca de 40% de
eliminao renal, a dose deve ser ajustada em
funo da ClCr. O estudo OASIS-5 revelou
menor taxa de complicaes hemorrgicas
com o fondaparinux comparativamente com a
enoxaparina, mesmo em doentes com disfuno renal (13). A heparina no fraccionada
deve ser utilizada preferencialmente nos
doentes com ClCr <30 ml/min, em doses
ajustadas ao valor alvo de APTT (50 a 70 s).
No que diz respeito utilizao dos
antagonistas das glicoproteinas IIb/IIIa, em
particular o eptifibatide e tirofibam,
recomendado o ajusto das doses para valores
de ClCr < 50 e 30 ml/min, respectivamente,
ainda que a presena de disfuno renal se
associe a maior risco hemorrgico.
Nos doentes com SCA a utilizao de doses
excessivas teraputicas anti-trombticas demonstrou ser um importante preditor de morbilidade, em particular de eventos hemorrgicos e mortalidade, como foi reportado no
registo CRUSADE (14).
Os doentes com patologia renal crnica
tm mais doena cardiovascular prvia
conhecida e maior gravidade da doena
aterosclertica na apresentao por SCA, o
que em parte poder contribuir para o pior
prognstico. No registo ACTION comprovouse que com o agravamento da disfuno renal,
os doentes tinham maior probabilidade de ter
hipertenso arterial, Diabetes Mellitus, histria
prvia de SCA, insuficincia cardaca congestiva e acidente vascular cerebral. Por outro
lado, na presena de doena renal crnica,
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and CrCl of <60 ml/min should undergo invasive evaluation and revascularization whenever possible, since the risk of further ischemic
events is high (13). Another important point is
the need for measures to avoid or minimize
contrast-induced nephropathy, including adequate hydration, administration of N-acetylcysteine, reducing the quantity of contrast
(maximum dose calculated as 5 ml x weight in
kg divided by serum creatinine in mg/dl), and
the use of iso-osmolar compounds during
coronary angiography.
However, invasive procedures are less
likely to be used in the presence of renal dysfunction. In the ACTION registry, cardiac
catheterization, percutaneous coronary intervention, and coronary artery bypass grafting
were less used in stage 4 and 5 chronic kidney
disease, particularly in non-ST-segment elevation ACS (15).
Use of antiplatelets, beta-blockers, ACE
inhibitors and statins is lower among ACS patients with renal dysfunction, as are non-pharmacological measures such as dietary and
exercise counseling, and referral to cardiac
rehabilitation.
Against this background, the article by
Loureno et al. in this issue of the Journal is
of considerable current interest, dealing as it
does with important issues and raising relevant questions.
The aim of the study was to evaluate
patients hospitalized for ACS who also presented renal dysfunction, identifying baseline
clinical characteristics, treatment options and
prognosis. It also assessed the impact of renal
dysfunction as an independent predictor of
mortality and major adverse cardiovascular
events (MACE). This observational, longitudinal, prospective and continuous study included 1039 consecutive patients admitted for
ACS to a single center and compared two
groups according to estimated glomerular filtration rate (eGFR): 60 ml/min (group A) and
<60 ml/min (group B), over a mean follow-up
of 12 months. Group B patients were older and
more frequently female, and presented a higher prevalence of cardiovascular risk factors
and previous cardiovascular disease, and
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muitas vezes excludos dos estudos aleatorizados, por diversas razes, mas a histria
veio a provar que beneficiavam tanto ou mais
com as teraputicas testadas. Porventura, no
futuro poder-se- afirmar o mesmo relativamente aos doentes com disfuno renal. A
era do niilismo teraputico poder dar lugar
a estratgias de diagnstico e a abordagens
teraputicas bem fundamentadas que podero
reduzir o risco desta populao.
A incidncia da disfuno renal ir
provavelmente aumentar de forma paulatina ao
longo deste sculo, em particular devido sua
associao com a diabetes, hipertenso arterial e
dislipidmia pelo que medidas agressivas e
eficazes de preveno primria so urgentes.
O desafio enorme, por um lado reduzir a
incidncia da disfuno renal atravs da edu-
cao e preveno, por outro estratificar precocemente, providenciar tratamentos mais adequados nos doentes com disfuno renal e SCA
e porventura desenvolver novas teraputicas
que possam minimizar o mau prognstico.
O artigo de Carolina Loureno e colaboradores abordou e ajudou a definir a extenso do
problema, parte da soluo depender de todos ns.
Pedido de Separatas:
Address for Reprints:
Susana Martins
UTIC - Arsnio Cordeiro
Hospital de Santa Maria, Piso 6
1600-028 Lisboa
e-mail: la63@sapo.pt
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