5.

- Estudios
Descriptivos

Los estudios descriptivos describen patrones de ocurrencia de enfermedades en

relacin a variables, tales como personas, lugar y tiempo. La informacin que entregan
estos estudios es esencial para los administradores de salud pblica, as como tambin
los epidemilogos. Para los primeros, en especfico, el conocimiento de cules
poblaciones o subgrupos de ella son ms o menos afectados por las enfermedades, les
permite asignar de manera ms eficiente los recursos y enfocarse en aquellos
segmentos particulares de la poblacin, para educacin y/o programas de prevencin.
Para los epidemilogos, la identificacin de las caractersticas descriptivas
frecuentemente constituye un importante primer paso en la bsqueda de
determinantes o factores de riesgo que puedan ser alterados o eliminados para reducir
o prevenir la enfermedad.
Los estudios descriptivos usan informacin de diversas fuentes tales como los datos de
los censos, los registros de estadsticas vitales, exmenes de salud para empleados,
registros clnicos de los hospitales o prcticas privadas, tales como las cifras nacionales
de consumo de alimentos, medicamentos u otros productos. Desde que esta
informacin es a menudo recolectada de manera rutinaria y disponible para su lectura,
los estudios descriptivos generalmente resultan bastante menos caros y demandantes
de tiempo que los estudios analticos. Mientras que las caractersticas inherentes de
sus diseos usualmente excluyen la habilidad para probar hiptesis epidemiolgicas,
los estudios descriptivos son muy tiles para describir patrones de ocurrencia de
enfermedades, y a su vez para formular preguntas de investigacin. Ciertamente,
pueden ser la estrategia de diseo epidemiolgico ms frecuentemente usada y
encontrada en la literatura mdica.
En este captulo, revisaremos cada uno de los tipos especficos de estudios
descriptivos, incluyendo sus fortalezas particulares y sus limitaciones. Tambin
ilustramos el uso de los datos descriptivos en la formulacin de hiptesis
epidemiolgicas.

TIPOS DE ESTUDIOS DESCRIPTIVOS:

Existen tres tipos principales de estudios descriptivos: estudios correlacinales,
los cuales consideran los patrones de enfermedad entre las poblaciones; los reportes
de casos o series de casos; y los estudios transversales de individuos. Cada uno de
estos diseos de estudios descriptivos provee informacin de varias caractersticas de
persona, lugar, tiempo y cada uno tiene fortalezas y limitaciones nicas.

Fig.5-1 Tasa de mortalidad de enfermedad coronaria (CHD) en Estados Unidos por

venta per cpita de cigarrillos en 1960, por estado. (Extrado de G.D. Friedman,
Cigarette smoking and geographic variation in coronary heat disease mortality in the
United States. J.Chronic Dis. 20:769, 1967).

Estudios Correlacionales

En los estudios correlacinales, las medidas que representan las caractersticas de

poblaciones completas son usadas para describir la enfermedad en relacin a algunos
factores de inters tales como la edad, perodo de tiempo, utilizacin de los servicios

de salud, consumo de un alimento determinado, medicacin u otros productos. Por

ejemplo, para describir los patrones de mortalidad de la Enfermedad Coronaria (CHD)
en 1960, las tasas de mortalidad de 44 estados fueron correlacionados con las ventas
per cpita de cigarrillos (Figura 5-1). La tasa de mortalidad fue mayor en estados con
la mayor cantidad de ventas de cigarrillos, menor en aquellos con menos ventas, e
intermedio en los restantes. Esta temprana observacin contribuy a la formulacin de
la hiptesis que el fumar cigarrillo causa Enfermedad Coronaria fatal, la cual ha sido
sostenida en un largo nmero de estudios epidemiolgicos analticos posteriores.

El coeficiente de correlacin, descrito como r, es la medida descriptiva de la

asociacin en los estudios correlacinales. Este coeficiente cuantifica el grado de
existencia de una relacin lineal entre exposicin y enfermedad- eso es, si por cada
unidad de cambio en el nivel de exposicin, la frecuencia de enfermedad aumenta o
disminuye proporcionalmente. El valor del coeficiente de correlacin puede variar entre
+1 y -1.
La principal fortaleza de los estudios correlacinales, que contribuye a su uso
frecuente como un primer paso en la investigacin de una posible relacin exposicinenfermedad, es que pueden ser llevados a cabo rpidamente y de manera econmica,
a menudo usando informacin ya disponible en otros medios. Las agencias
Gubernamentales y privadas de manera rutinaria recolectan informacin demogrfica y
tambin acerca del consumo de productos, que puede ser correlacionada con la
incidencia de enfermedades, mortalidad o utilizacin de los servicios de salud.
Similarmente, la disponibilidad de los datos provenientes de programas de vigilancia o
de registros de enfermedades nacionales e internacionales permiten comparar las
tasas de enfermedad en zonas geogrficas diferentes. Existen, sin embargo,
caractersticas inherentes en el diseo de estudios correlacinales que limitan su
interpretabilidad.
La principal limitacin de los estudios correlacionales es la inhabilidad de
relacionar exposicin y enfermedad en individuos particulares. Por ejemplo, para
evaluar si la muestra del Papanicolaou se correlacionaba con la mortalidad del cncer
de crvix, fueron examinados la disminucin del porcentaje en la mortalidad del cncer
cervical de los periodos 1950 a 1954 y 1965 a 1969 as como tambin el porcentaje de
mujeres que se sometan a que les extrajeran una muestra en el Papanicolaou. Estos
dos periodos fueron escogidos debido a que, a mediados de los 50 marc la
masificacin de la utilizacin de este procedimiento de barrido, as como tambin el
comienzo de una disminucin en la mortalidad por cncer cervical. Existe una
correlacin positiva bastante fuerte y estadsticamente significativa, con los estados
(del pas) reportando el ms alto porcentaje de mujeres evaluadas, exhibiendo la ms
grande disminucin en la mortalidad de cncer cervical y, a la inversa, aquellos
estados con los ms bajos rangos de exmenes de barrido teniendo los ms bajos
porcentajes de disminucin. Estos datos generan la pregunta, si los programas de
exmenes de barrido resultan en una disminucin en la mortalidad del cncer cervical.
Esta hiptesis, sin embargo, no puede ser evaluada y valorada utilizando esos datos,
puesto que no es posible determinar de hecho si fueron las mujeres las que haban sido
evaluadas en ese momento para aquella enfermedad las que actualmente
experimentaban la disminucin de la tasa de mortalidad.

Fig. 5-2. Consumo per cpita de alcohol y tasa de mortalidad por enfermedad coronaria
(CHD) en 20 paises en el ao 1972 (Extrado de R.E. LaPorte, J.L. Cresanta y L.H. Kuller,
La relacin del alcohol con la CHD y mortalidad. La implicancia de las polticas de salud.
J.Public Health Policy 1:198,1980.)

Una segunda gran limitacin de los estudios correlacinales es la falta de habilidad

para controlar los efectos de potenciales factores de confusin. Por ejemplo, en un
estudio de ingesta diaria promedio per cpita de carne de cerdo en relacin a la tasa
de mortalidad del cncer de mama en 28 paises desde 1964 a 1965, hubo una
correlacin positiva muy fuerte entre estas dos variables, sugiriendo una posible
asociacin entre la ingesta de carne de cerdo y la muerte por cncer de mama. El
aumento de la ingesta de carne de cerdo, sin embargo, puede ser meramente un
marcador para un nmero de otros factores que estn relacionados con el riesgo
incrementado de cncer mamario, tales como: el aumento en la ingesta de grasa en la
dieta, la disminucin en la ingesta de vegetales, o un estatus socioeconmico alto. No
es posible separar los efectos de estos potenciales factores de confusin usando datos
correlacinales. Esta limitacin se puede continuar ilustrando con el hecho de notar
que una fuerte correlacin positiva puede ser demostrada entre el nmero de sets de

televisin a color per cpita y la tasa de mortalidad por enfermedad coronaria en varios
pases. Por supuesto, el numero per cpita de televisores a color est ciertamente
relacionado a otras variables de estilo de vida que son conocidas por aumentar el
riesgo de enfermedad coronaria, tales como la presin sangunea, el nivel de colesterol
en la sangre, fumar cigarrillos e inactividad fsica. As, la presencia de una correlacin
no necesariamente implica la presencia de una asociacin estadsticamente vlida. A la
inversa, la falta de una correlacin en tales estudios no necesariamente implica la
ausencia de una asociacin estadsticamente vlida. Por ejemplo, durante el comienzo
de los aos 70s, el uso de los anticonceptivos orales (OCs) en los Estados Unidos
aument, mientras que al mismo tiempo, la tasa de mortalidad de enfermedad
coronaria entre todas las mujeres en edad frtil disminuy alrededor de un 30%. As,
esta informacin correlacional no apoya la sugerencia de una asociacin positiva entre
el uso de los OCs y el riesgo de CHD fatal. Sin embargo, utilizando una gran cantidad
de estudios analticos, al mismo tiempo que estudios caso-control y de cohorte, han
mostrado de manera consistente que las mujeres que usan OCs, en promedio,
aumentan al doble el riesgo de padecer CHD fatal comparado con mujeres que no
utilizan este tipo de medida anticonceptiva. Una consideracin cuidadosa de esta
aparente discrepancia indica que esta asociacin habra sido difcil de detectar con
datos correlacionales. Especficamente, existen aproximadamente 800.000 muertes
debido a CHD en los Estados Unidos cada ao, de los cuales alrededor de 18.000
ocurren entre mujeres en edad frtil. En cuanto a los OCs, incluso con el doble de
riesgo, el nmero de muertes por CHD que son atribuibles a su uso cada ao es slo
alrededor de 400. Consecuentemente, en la experiencia de todas las mujeres en edad
frtil de EE.UU, un incremento de unos pocos cientos de casos de CHD fatal entre
usuarias sera imposible de detectar en base a datos correlacinales dada la
concurrente disminucin de muchos miles de muertes por CHD entre los millones de
mujeres en edad frtil que no usan OCs.

Finalmente, los datos correlacinales representan el promedio de niveles de exposicin,

en lugar de valores actuales individuales. As mientras estos pueden parecer extraidos
de datos correlacinales donde exista una asociacin lineal positiva o negativa, esto

podra actualmente ser enmascarado por una relacin ms complicada entre la

exposicin y la enfermedad. Por ejemplo, la figura 5-2 muestra una notable correlacin
inversa entre el consumo de alcohol per cpita y la mortalidad por CHD. Estos datos
indican que aquellos con los ms altos niveles de consumo de alcohol poseen el menor
riesgo de padecer mortalidad por CHD, y que aquellos con los niveles de consumo ms
bajo tienen el mayor riesgo. De hecho, los datos de un estudio analtico entre
individuos muestra que la relacin entre alcohol y la mortalidad por CHD no representa
una relacin inversa lineal. De hecho, la asociacin se representa mejor utilizando una
curva en J, donde los individuos que consumen la mayor cantidad de alcohol tienen
los ms altos riesgos, y aquellos que beben de pequeas a moderadas cantidades
diariamente tienen riesgos de CHD fatal incluso menores que aquellos que estn entre
los alcohlicos y los no-bebedores. Por ejemplo, como se muestra en la Tabla 5-1, en el
Estudio de la Compaa Elctrica Western de Chicago, se realiz un estudio de cohorte
prospectivo de 1832 hombres blancos, cuyo seguimiento fue realizado entre 1957 y
1975, tasa de mortalidad por CHD para aquellos que beban menos de un trago
diariamente, la tasa fue de 77 y 73 por 1000 respectivamente, mientras que para
aquellos cuya ingesta diaria iba de 4 a 5 tragos, la tasa de mortalidad por CHD era slo
de 55 por 1000. Aquellos que consumieron 6 ms tragos diariamente experimentaron
una tasa de mortalidad por CHD dramticamente ms alta, de 155 por 1000, lo cual
est cercano al doble que los no-bebedores y 3 veces por sobre los bebedores
moderados. Tal relacin no-linear raramente puede ser identificada en estudios
correlacinales, en los cuales la exposicin representa un promedio de consumo para
una poblacin en lugar de los patrones de consumo actual de los individuos.

Reportes de Casos y Series de Casos

Mientras que los estudios correlacinales consideran poblaciones completas, los
reportes de casos y las series de casos describen la experiencia de un solo paciente o
un grupo de pacientes con diagnsticos similares. Estos tipos de estudios, en los cuales
tpicamente un clnico astuto identifica una caracterstica inusual de una enfermedad o
de la historia clnica de un paciente, puede llevar a la formulacin de nuevas hiptesis.
De esta forma, los reportes de casos y las series de casos representan una importante
interfaz o forma de comunicacin entre la medicina y la epidemiologa.
Los reportes de casos estn entre los tipos de estudios ms comunes publicados
en revistas mdicas, contabilizando sobre el tercio de todos los artculos en una
revisin sistemtica. Los reportes de casos documentan acontecimientos mdicos
inusuales y pueden representar las primeras pistas en la identificacin de nuevas
enfermedades o efectos adversos relativos a factores de exposicin. Por ejemplo, en
aos recientes, los reportes de caso han generado la hiptesis de nuevos peligros en
salud relacionados a un nmero de prcticas fsicas populares, incluyendo el Frisbee
finger, joggers whiplash, Space Invaders Wrist y Break dancer neck.
Similarmente a lo mencionado en el captulo 2, fue un reporte de caso nico el que
llev a la formulacin de la hiptesis de que el uso de anticonceptivos orales
incrementaban el riesgo de tromboembolismo venoso.
Las series de casos son colecciones de reportes de casos individuales, los cuales

pueden ocurrir dentro de un perodo de tiempo bastante corto. Este diseo tiene una
importancia histrica en la epidemiologa, pues fue usado a menudo como la primera
herramienta para identificar el comienzo o la presencia de una epidemia. Incluso en el
presente, la vigilancia rutinaria de una gran cantidad de reportes de casos sugiere la
emergencia de una nueva enfermedad o epidemia. La investigacin de las actividades
de los individuos afectados en las series de casos puede entonces guiar hacia la
formulacin de una hiptesis. A la vez, en un estudio analtico, que en su mayora
frecuentemente usan un diseo de caso-control, pueden ser llevados a cabo para
comparar las experiencias de las series de casos con un grupo de individuos que no
desarrollaron la enfermedad, para identificar posibles factores causales.

La recoleccin de series de casos, ms que la confianza en un nico reporte de caso

puede significar la diferencia entre formular una hiptesis til y meramente
documentar una curiosidad mdica. Por ejemplo, en 1974, Creech y Johnson reportaron
unas series de casos de 3 hombres con angiosarcoma del hgado entre trabajadores de
una planta de cloruro de vinilo. Este nmero de afectados en aquella poblacin tan
pequea durante ese perodo de tiempo fue claramente superior a lo esperado y gui a
la formulacin de la hiptesis que la exposicin ocupacional al cloruro de vinilo caus
el angiosarcoma heptico. Despus, en el mismo ao, esta hiptesis fue sostenida por
datos de 2 estudios analticos. Un reporte de caso nico de esa planta no habra sido
suficiente para permitir la formulacin y posterior prueba de esta hiptesis.
La utilidad de los reportes de casos y de las series de casos en el
reconocimiento de nuevas enfermedades y la formulacin de hiptesis respecto a
posibles factores de riesgo puede ser ilustrada por la epidemiologa temprana respecto
al sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA- AIDS). Entre Octubre de 1980 y
Mayo de 1981, 5 casos de Neumona por Pneumocystis carinii fueron reportados entre
jvenes homosexuales, previamente saludables en Los ngeles. Esta serie de casos fue
inusual, debido a que este tipo de pneumona tena reportes de haber ocurrido slo en
pacientes mayores que padecan cncer, cuyos sistemas inmunes estaban suprimidos,
usualmente como resultado de quimioterapia. Similarmente, al iniciar 1981, un numero
sin precedentes de sarcoma de Kaposi fue diagnosticado en jvenes homosexuales
(masculinos). Nuevamente, esto fue notable pues anteriormente esta enfermedad
maligna haba sido vista casi exclusivamente en adultos mayores masculinos y
femeninos, en la misma proporcin. Como resultado de esas series de casos, los
Centros de Control de Enfermedades inmediatamente iniciaron un programa de
vigilancia para cuantificar la magnitud de este problema y para desarrollar criterios
diagnsticos para lo que aparentemente pareca ser una nueva enfermedad. Este
programa rpidamente identifico que los hombres homosexuales sufran un alto riesgo
de desarrollar este sndrome. Posteriores reportes de casos y series de casos sugirieron
que el SIDA tambin resultaba de una transmisin sangunea entre abusadores de
drogas intravenosas como tambin receptores de transfusiones y hemoflicos que
reciban productos sanguneos. Estos datos descriptivos proveyeron pistas que fueron
usadas en el diseo y conduccin de estudios analticos, los cuales posteriormente
guiaron a la identificacin de factores de riesgo especficos para el desarrollo del SIDA.
La disposicin de suero de esos casos y los controles de comparacin tambin
contribuyeron a la identificacin del Virus de Inmunodeficiencia (VIH) como el agente
transmisible.

Mientras los reportes de caso y las series de casos son muy tiles para la formulacin
de hiptesis, ellos no pueden ser usados para valorar la presencia de una asociacin
estadstica vlida. Una limitacin fundamental de los reportes de casos es que est
basada en la experiencia de slo una persona. La presencia de cualquier factor de
riesgo, por ms que sea sugerente de algo, puede ser simplemente coincidencia.
Aunque las series de casos frecuentemente son suficientemente grandes para permitir
la cuantificacin de la frecuencia de un agente de exposicin, la interpretabilidad de tal
informacin est severamente limitada debido a la falta de un grupo de comparacin
apropiado. Esta ausencia puede del mismo modo esconder una relacin o sugerir una
asociacin donde no la hay. Por ejemplo, en un intento por explorar las posibles
asociaciones entre el uso de Anticoncepcin Oral (OC) y el carcinoma hepato celular en
mujeres,