UNIVERSITY OF CHICLAYO

ORAL PROJECT II
MY ACTIVITIES
Names:

Maiky Michel

Last Name:

Oliva Daz

Course:
English

Teacher:
Miss Elizabeth Santisteban

2015

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS
A. DATOS FILIATORIOS
Nombres y Apellidos: J.V.S.V
Edad: 32 aos

Sexo:

Femenino
Lugar de Nacimiento: Chiclayo

Procedencia: Ferreafe

Direccin: La Libertad 633

Grado de Instruccin: Superior incompleta

Ocupacin: Ama de casa

Estado Civil: Conviviente

Raza: Mestiza

Religin: catlica
Persona responsable: E.S.O (esposo)
Tipo de Anamnesis: Directa

Confiable: S

Establecimiento de referencia: Policlnico de Ferreafe

B. ENFERMEDAD ACTUAL
Sntomas Principales: Perdida de lquido, dolor abdominal
Relato cronolgico:
Paciente gestante de 35 semanas refiere que 3 horas antes del ingreso,
realizando sus actividades domsticas (lavando ropa) al cargar una tina
presenta dolor abdominal intenso; a los 30 minutos de dicho incidente se
presenta perdida de lquido (abundante segn refiere). Por tal motivo acude
por

el

servicio

de

emergencia

del

HNAAA,

en

internamiento.
Funciones Biolgicas:
Apetito: Conservado
Sed: Conservada
Orina: Normal

Color: amarillo claro

Deposiciones: Conservada
Sueo: Conversado

Turbidez: No

donde

se

decide

su

C. ANTECEDENTES:
C.1. PERSONALES
FISIOLGICOS:
a. Prenatales: Nacimiento de parto eutcico, pre trmino.
b. Natales: Leche materna exclusiva hasta 1 y medio ao.
c. Desarrollo psicomotor: Adecuado para cada edad
d. Inmunizaciones completas
PATOLGICOS:
a. Enfermedades Anteriores: Asma
b. Intervenciones Quirrgicas: Niega
c. Accidentes y/o Secuelas: Niega
d. Hospitalizaciones previas: Ninguna
e. Alergias: Al polvo segn refiere
f. Transfusiones: Ninguna
g. Contacto con Personas Enfermas: Niega
DE HBITO:
a. Tabaco: S
Alcohol: Niega
b. Niega consumo de alguna otra sustancia txica.
DE AMBIENTE:
a. Vivienda: Material Noble, 2 pisos, cuenta con servicios bsicos
(agua, desage, luz)
b. Alimentacin: Balanceada segn refiere
c. Animales Domsticos: Niega
C.2. FAMILIARES
a. Familia:
Padre: Hipertenso en tratamiento
Madre: En aparente buen estado de salud
Hermanos: 2 hermanos vivos (1 varones, 1 mujer)
b. Enfermedades hereditarias: Niega DM.

GINECOLGICOS:

o
a. Menarqua: 13 aos
b. R/C: 4/30 das

c. Inicio de Relaciones sexuales: 20 aos

d. Fecha de ltima Regla: 07/ 05/ 2014
e. Flujos Vaginales: Perdida abundante de lquido transparente
f. E.T.S: Niega
Obsttricos

a. Edad Gestacional: 35 sem por FUR

b. Fecha de ltima Regla: 07/ 05/ 2014
c. Fecha Probable de parto: 10 / 02 /2015
d. Gestaciones Previas: Ninguna
e. Frmula Obsttrica: G1 P1001
f. Situacin, posicin y presentacin fetal: L C I
g. Altura Uterina: 35 cm FCF: 148 x
h. Tipo de pelvis: Ginecoide
i.

Controles prenatales: S (2)

EXAMEN FSICO
1. General
a. Control de signos vitales:
-

Presin arterial: 100/60

Pulso: 78 x

Frecuencia respiratoria: 20 x

Temperatura: 37 C

Peso: 75 kg

Talla: 1.55 cm.

b. Apreciacin general :
-

Paciente despierta, AREG, Buen Estado de Hidratacin, OTEP

Facies adecuadas, Normosmica.
Colaboradora

c. Piel y faneras :

Piel: Blanca, normotrmica, turgente. Hiperpigmentacin malar, se

observan estras nacaradas en abdomen.
Uas: Duras y lisas.
Sistema Piloso: Cabello negro, implantacin adecuada, sin evidencia de
cada de cabello.
d. Tejido celular subcutneo: Distribucin corporal homognea, no
edema.
e. Sistema linftico: No adenomegalia.
f.

Aparato locomotor:
-

Columna vertebral: Ligera lordosis.

Extremidades y Articulaciones: Sin particularidades
Msculos: Tono y fuerza conservados.

2.

Regional

a. Cabeza:
Crneo: Normocfalo, sin deformidades
Cara:

Ojos: Motilidad conservada, reflejos fotorreactivo y consensuado

conservados.

Prpados: Sin de edema. No ptosis

Esclertica: Anictricas.

Conjuntivas: No se evidencia palidez

Nariz: Fosas nasales permeables, mucosa nasal no congestiva, ausencia

de secreciones.
Odos: CAE permeable
Boca: Labios hmedos, no cianticos, ausencia de lesiones.
Dientes: Dentadura completa
Mucosa oral: Hmeda
b. Cuello:
-

Corto y simtrico,
Tiroides: No palpable
Ganglios: No adenomegalias

c. Mamas:
Aumentadas de tamao, simtricas, no se palpan masas o ndulos.
Con pezones protrctiles, hiperpigmentacin de areola y pezn.

d. Trax y pulmones:
Inspeccin:

Respiracin

torcica,

no

se

observan

deformidades,

respiracin regular
Palpacin: Amplexacin de bases y de vrtices conservada, vibraciones
vocales presentes.
Percusin: Sonoridad normal.
Auscultacin: MV presente en ambos campos pulmonares, no ruidos
agregados.
e. Cardiovascular:
PULSOS ARTERIALES: Carotideo y radial rtmicos, frecuencia y amplitud
normales.
Inspeccin y Palpacin: No choque de punta
Auscultacin: Ruidos cardiacos regulares, de buen tono, no soplos.
f. Abdomen:
Inspeccin: Se observa lnea bruna, no se evidencian estras.
Palpacin: Evidencia de leve contracturas de musculatura abdominal.

Datos Obsttricos:
-

Altura uterina: 37 cm.

Feto: Posicin y actitud no determinada por palpacin, ceflico

izquierdo por ecografa.

Movimientos fetales descritos por la madre y determinados por

ecografa.
Frecuencia cardiaca fetal: 146x
Auscultacin: Foco de mxima auscultacin al lado izquierdo a nivel
umbilical

g. Genito-Urinario:
-

Puo - percusin lumbar: Negativa

Cervix posterior, blando.
Dilatacin 2 cm
Salida de secrecin vaginal transparente, sin olor.

h. Recto y ano: Diferido.

i. Sistema nervioso:
1. CONCIENCIA:
Paciente Lcida, orientada en espacio, tiempo y persona.
2. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES
a. Lenguaje: Sin alteraciones; se expresa, lee y escribe sin ningn
problema.
b. Memoria: Sin alteraciones.
c. Clculo: Responde sin alteraciones.
d. Juicio y razonamiento: Conservados.
3. FUNCIN MOTORA
a. Movimiento, fuerza y tono muscular: Sin alteraciones; ya que
flexiona, extiende y lateraliza extremidades; rota cabeza y cuello.
Fuerza y tono muscular conservados.
b. Coordinacin: Realiza sin problemas maniobra ndice-ndice e ndice
Nariz.
4. SENSIBILIDAD
a. Superficie: Tctil y dolorosa conservadas
b. Profundo: Barestesia, grafiestesia y Dolor profundo conservados
5. REFLEJOS
a. Cutneo mucosos: Reflejos corneal, palpebral, plantar, abdominal
superior, medio e inferior conservados.
b. Profundos

: conservados

c. Reflejos patolgicos: Ausentes.

6. PARES CRANEALES
a. I PAR: Olfaccin conservada; ya que respira y huele sin problemas en
ambas fosas nasales.
b. II PAR: Agudeza visual disminuida, convergencia conservadas.
c. III, IV Y VI PAR: Movimientos de eversin y conjugacin conservados.
Reflejo consensuado y de acomodacin conservados.

d. V , VII y VIII PAR: conservados.

e. IX y X PAR: Fonacin y deglucin conservadas.
f.

XI y XII PAR: con funcin conservadas.

HIPTESIS DIAGNSTICA

Gestante de 35 semanas por FUR

Embarazo Pre trmino

RPM (Rotura Prematura de Membranas) menor de 6 horas

D/C ITU

PLAN DE TRABAJO
Diagnstico:
-

Ecografa
Test de Fern (o test de Helecho)
Examen de Orina y Urocultivo
Hemograma

Teraputico:
-

Reposo absoluto en decbito lateral izquierdo (no deambular)

Control obsttrico cada hora y Valorar bienestar fetal.
Maduracion pulmonar
Antibiticos profilcticos para ITU

Induccin del parto de ser necesario