Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y laSeguridad Alimentaria

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

DOCENTE:

BERTHA MARIANA VASQUEZ RAMIREZ

TEMA:

CURSO

CICLO :

RESPONSABILIDAD SOCIAL

OBSTETRICIA I

V-CICLO

ALUMNAS:
YAMUNAQUE ALBAN ANA.
ZAPATA GOICOCHEA ALMENDRA.
QUINDE NIETO ZELSIBEL.
MEZA NUEZ ANGIE.

PIURA 2014

HISTORIA CLINICA OBSTETRICA

FECHA: 28/04/2014

I.

N HCL: 119782

ANAMNESIS
1.1 FILIACION
1.1.1 Nombre: Mara Susana CrdovaCastillo.
1.1.2 Edad: 29 aos
1.1.3 Domicilio: nuevo castilla _ Castilla
1.1.4 Estado civil: conviviente
1.1.5 Grado de instruccin: Tercero secundaria
1.1.6 Fecha y Lugar de nacimiento: 23/08/1985 .Tambogrande
1.1.7 Lugar de procedencia: Tambogrande
1.1.8 Ocupacin: Ama de casa
1.1.9 Religin: Catlica
1.1.10 Idioma : Castellano
1.1.11 Cnyuge:
Nombre : Roberto Chuquihuanca Manrique
Edad: 30 aos.
Ocupacin: construccin.
1.1.12 Telfono: 964832610.

2. ANTECEDENTES
2.1 ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:

Menarquia: 13 aos.
R/C: 4/30
IRS: 20 aos.

2.1.2 ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Enfermedades infecto contagiosas : niega

Intervenciones quirrgicas: 2 cesreas
Transfusiones sanguneas : niega
Alergias medicamentosas : niega

2.1.3 ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS:

Uso de MAC: No refiere.

Toma de PAP: No refiere.
Resumen de cada uno de los embarazos :

G1 :
Gestante de 29 aos de edad en su primer embarazo, duro 39 semanas. 9 meses,
parto: cesrea, lugar donde la gestante dio a luz en hospital Santa Rosa, persona que
atendi el parto; gineclogo, estado del RN normal, sexo, masculino, peso: 3.3ookg,
alumbramiento: 15 minutos, evolucin del puerperio: sin complicaciones rpido se
adapt al bebe.

G2:
Gestante de 29 aos de edad en su segundo embarazo, duro 40 semanas. 9 meses,
parto: cesrea, lugar donde la gestante dio aluz : hospital santa rosa , persona que
atendi el parto: gineclogo ,estado del RN normal ,sexo :femenino , peso : 3.2ookg ,
alumbramiento : 15 minutos , evolucin del puerperio : sin complicaciones rpido se
adapt al bebe .

2.2 ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: vivo , sano de 60 aos de edad

Madre: viva , sana de 58 aos de edad
Hermanos: 4 vivos sanos
Enfermedades hereditarias: niega.
Enfermedades congnitas: niega
Embarazo gemelar: no refiere.

3. EMBARAZO ACTUAL:
Relato de la evolucin del embarazo.
I trimestre: paciente presento vmitos y cansancio.
II trimestre: paciente refiere mareos, y se realiz control prenatal.
III trimestre:

FUR:26/11/13
FPP:03/09/14
EG: 22S 2/7
FO: G3 P 2OO2
CPN:4 controles prenatales, atendidos en el hospital Santa Rosa

II EXAMENES CLINICOS:
2.1 Aspecto general:

Facies: semipalidas.
Actitud: colaboradora.
Marcha: coordinada.
Posicin :de cubito dorsal ( al momento del examen )

2.2 Funciones Vitales funciones biolgicas:

FUNCIONES VITALES:

Temperatura : 35.3 C
Pulso: 65x min.
Presin arterial: 130/90 mmhg.
Frecuencia respiratoria:16 x min.

FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito: normal
Sed: consecutiva
Sueo: somnolencia
Orina: oscura
Deposicin: 2veces x dia / pastosas.

2.3 Cabeza y cuello:

Cabeza: normo ceflica.

Cuello:cilndrico.
Movilidad: movible.
Presencia de ganglios: no presenta ganglios al momento del examen
Palpacin a la glndula tiroides: normal.

2.4 Trax:

Aparato cardiovascular : RCRR

Aparato respiratorio :BPMU
Mamas : simtricas sin tumoraciones
Inspeccin: presenta red venosa de haller, areola pigmentada, no
aumento de volumen, no presenta tubrculos de Montgomery.
Palpacin: no presenta tumoraciones.

2.5 Abdomen:

Inspeccin: lnea alba pigmentada, presencia de estras,

presenta cicatrices por cesrea.
Palpacin: situacin : longitudinal
Posicin: izquierdo
Presentacin: ceflico.
Auscultacin: 140 latidos x min .
Mensuracin: 26cm.

2.6 Miembros inferiores:

No presenta edemas ni varices

No le pudimos realizar.

2.7 Tacto vaginal:

III EXAMENES AUXILIARES:

SE REALIZO BATERIA COMPLETA:NORMAL.

HOMOGLOBINA HEMATOCRITO: normal.

VDRL o RPR:normal.
GLICEMIA: normal.
GRUPO SANGUINEO FACTOR RH: O Positivo.
ORINA SIMPLE: normal.
TEST ELIZA: normal.

IV. IMPRESIN DIAGNOSTICA:

Gestante :
Dx. Preeclamsia severa.
Cesreas 2 veces.
No trabajo de parto.

V. TRATAMIENTO:
Reposo absoluto.
En constante observacin.
Toma de presin arterial cada hora.
Cloruro de sodio 9x1000