Anda di halaman 1dari 20

MUNTAH PADA BAYI DAN ANAK

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Muntah pada bayi dan anak merupakan gejala yang sering ditemukan dan seringkali merupakan
gejala awal dari berbagai macam penyakit infeksi, misalnya faringitis, otitis media, pneumonia,
infeksi saluran kencing, bila disertai adanya gejala panas badan. Muntah dapat juga merupakan
gejala awal dari berbagai macam kelainan seperti peningkatan tekanan intrakranial. Muntah
secara klinis merupakan hal penting sebab muntah yang berkepanjangan atau persisten akan
mengakibatkan gangguan metabolisme.1
Muntah pada anak merupakan keadaan yang cukup merisaukan orang tua dan mendorong
mereka sesegera mungkin mencari pertolongan untuk mengatasinya. Secara medis muntah dapat
merupakan manifestasi berbagai penyakit yang berbahaya, baik gastrointestinal maupun di luar
gastrointestinal, juga dapat menimbulkan berbagai akibat yang serius seperti perdarahan
lambung, dehidrasi, gangguan ingesti makanan, gangguan keseimbangan elektrolit seperti
hipokalemia, hiponatremia, alkalosis dan hipokloremia, gagal tumbuh kembang dan bila muntah
terus berulang dapat menimbulkan komplikasi Mallory-Weiss tear of the gastro-esophageal
epithelial junction dan robekan esophagus (sindroma Boerhave).2
Muntah harus dibedakan dari posseting, ruminasi, regurgitasi dan refluks gastroesofageal.
Muntah berulang atau muntah siklik juga sering dipengaruhi oleh faktor psikologis dan biasanya
didahului oleh faktor yang menggelisahkan atau menggembirakan yang berlebihan, misalnya
saat marah, sesudah dihukum di sekolah, saat hari libur, pesta ulang tahun, dan sebagainya.
Muntah adalah keadaan yang kompleks, terkoodinir di bawah kontrol syaraf dan yang terpenting
adalah mengetahui keadaan muntah yang bagaimana yang memerlukan penilaian dan
pemeriksaan yang seksama. Muntah akut merupakan gejala yang sering terjadi pada kasus
abdomen akut dan infeksi intra maupun ekstra gastrointestinal. Berlainan dengan muntah akut,
muntah kronis atau berulang sering merupakan faktor yang penting dari gambaran klinik suatu
penyakit. Karena penyakit yang mendasari muntah kronik atau berulang sering tidak jelas, maka
muntah kronik atau berulang sering disebut unexplained chronic vomiting.2
Pada bayi kecil dan sangat muda atau mengalami keterlambatan mental, muntah
dapat membahayakan karena terjadinya aspirasi, oleh karena adanya koordinasi neuromuskuler
yang belum sempurna. Untuk mencegah hal tersebut posisi bayi dapat dimiringkan atau
tengkurap dan bukannya terlentang. Umur merupakan hal penting yang berkaitan dengan
muntah. Pada periode neonatal terjadinya spitting atauregurgitasi sejumlah kecil isi lambung
masih dalam batas kewajaran dan bukan merupakan keadaan yang patologis di mana masih
terjadi kenaikan berat yang normal.1

1.2 Batasan Masalah


Referat ini membahas mengenai patofisiologi, diagnosis, dan penatalaksanaan muntah pada bayi
dan anak.
1.3 Tujuan Penulisan
Mengetahui patofisiologi, diagnosis, dan penatalaksanaan muntah pada bayi dan anak.
1.4 Metode Penulisan
Referat ini ditulis dengan menggunakan metode tinjauan pustaka yang merujuk dari berbagai
literatur.
1.5 Manfaat Penelitian
Memberikan pengetahuan mengenai patofisiologi, diagnosis, dan penatalaksaan muntah pada
bayi dan anak sehingga diharapkan muntah pada bayi dan anak dapat didiagnosis dan
ditatalaksana dengan benar.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Definisi
Muntah adalah pengeluaran isi lambung secara paksa melalui mulut disertai kontraksi lambung
dan abdomen. Pada anak biasanya sulit untuk mendiskripsikan mual, mereka lebih sering
mengeluhkan sakit perut atau keluhan umum lainnya. Muntah merupakan suatu cara di mana
traktus gastrointestinal membersihkan dirinya sendiri dari isinya ketika hampir semua bagian
atas traktus gastrointestinal teriritasi secara luas, sangat mengembang atau bahkan sangat
terangsang. Kejadian ini biasanya disertai dengan menurunnya tonus otot lambung, kontraksi,
sekresi, meningkatnya aliran darah ke mukosa intestinal, hipersalivasi, keringat dingin, detak
jantung meningkat dan perubahan irama pernafasan. Refluks duodenogastrik dapat terjadi selama
periode nausea yang disertai peristaltik retrograde dari duodenum ke arah antrum lambung atau
secara bersamaan terjadi kontraksi antrum dan duodenum. Muntah timbul bila persarafan atau
otak menerima satu atau lebih pencetus seperti keracunan makanan, infeksi pada gastrointestinal,
efek samping obat, atau perjalanan. Mual biasanya dapat timbul sebelum muntah. 3,4

II. 2 Etiologi
Pembahasan etiologi muntah pada bayi dan anak berdasarkan usia adalah sebagai berikut :5

II. 2. 1 Usia 0 2 Bulan :


Kolitis Alergika
Alergi terhadap susu sapi atau susu formula berbahan dasar kedelai. Biasanya diikuti dengan
diare, perdarahan rektum, dan rewel.
Kelainan anatomis dari saluran gastrointestinal
Kelainan kongenital, termasuk stenosis atau atresia. Manifestasinya berupa intoleransi terhadap
makanan pada beberapa hari pertama kehidupan.
Refluks Esofageal
Regurgitasi yang sering terjadi segera setelah pemberian susu. Sangat sering terjadi pada
neonatus; secara klinis penting bila keadaan ini menyebabkan gagal tumbuh kembang, apneu,
atau bronkospasme.
Peningkatan tekanan intrakranial
Rewel atau letargi disertai dengan distensi abdomen, trauma lahir dan shaken baby syndrome.
Malrotasi dengan volvulus
80% dari kasus ini ditemukan pada bulan pertama kehidupan, kebanyakan disertai emesis
biliaris.
Ileus mekonium
Inspissated meconium pada kolon distal; dapat dipikirkan diagnosis cystic fibrosis.
Necrotizing Enterocolitis
Sering terjadi khususnya pada bayi prematur terutama jika mengalami hipoksia saat lahir. Dapat
disertai dengan iritabilitas atau rewel, distensi abdomen dan hematokezia.
Overfeeding
Regurgitasi dari susu yang tidak dapat dicerna, wet-burps sering pada bayi dengan kelebihan
berat badan yang diberi air susu secara berlebihan.
Stenosis pylorus
Puncaknya pada usia 3-6 minggu kehidupan. Rasio laki-laki banding wanita adalah 5:1 dan
keadaan ini sering terjadi pada anak laki-laki pertama. Manifestasi klinisnya secara progresif
akan semakin memburuk, proyektil, dan emesis nonbiliaris.

II. 2. 2 Usia 2 bulan-5 tahun.


Tumor otak
Pikirkan terutama jika ditemukan sakit kepala yang progresif, muntah-muntah, ataksia, dan tanpa
nyeri perut.
2.

Ketoasidosis diabetikum

Dehidrasi sedang hingga berat, riwayat polidipsi, poliuri dan polifagi.


3.

Korpus alienum

Dihubungkan dengan kejadian tersedak berulang, batuk terjadi tiba-tiba atau air liur yang
menetes.
4.

Gastroenteritis

Sangat sering terjadi; sering adanya riwayat kontak dengan orang yang sakit, biasanya diikuti
oleh diare dan demam.
5.

Trauma kepala

Muntah sering atau progresif menandakan konkusi atau perdarahan intrakranial.


6.

Hernia inkarserasi

Onset dari menangis, anoreksia dan pembengkakan skrotum yang terjadi tiba-tiba.
7.

Intussusepsi

Puncaknya terjadi pada bulan ke 6-18 kehidupan; pasien jarang mengalami diare atau demam
dibandingkan dengan anak yang mengidap gastroenteritis.
8.

Posttusive

Seringkali, anak-anak akan muntah setelah batuk berulang atau batuk yang dipaksakan.
9.

Pielonefritis

Demam tinggi, tampak sakit, disuria atau polakisuria. Pasien mungkin mempunyai riwayat
infeksi traktus urinarius sebelumnya

II. 2. 3 Usia 6 tahun ke atas.


1.

Adhesi

Terutama setelah operasi abdominal atau peritonitis.


2.

Appendisitis

Manifestasi klinis dan lokasi nyeri bervariasi. Gejala sering terjadi termasuk nyeri yang semakin
meningkat, menjalar ke kuadran kanan bawah, muntah didahului oleh nyeri, anoreksia, demam
subfebril, dan konstipasi.

3.

Kolesistitis

Lebih sering terjadi pada perempuan, terutama dengan penyakit hemolitik (contohnya, anemia
sel sabit). Ditandai dengan nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas yang terjadi secara tibatiba setelah makan.
4.

Hepatitis

Terutama disebabkan oleh infeksi virus atau akibat obat; pasien mungkin mempunyai riwayat
buang air besar berwarna seperti dempul atau urin berwarna seperti teh pekat.
5.

Inflammatory bowel disease

Berkaitan dengan diare, hematokezia, dan nyeri perut. Striktura bisa menyebabkan terjadinya
obstruksi.
6.

Intoksikasi

Lebih sering terjadi pada anak yang sedang belajar berjalan dan remaja. Dicurigai jika
mempunyai riwayat depresi. Bisa juga disertai oleh gangguan status mental.
7.

Migrain

Nyeri kepala yang berat; sering terdapatnya aura sebelum serangan seperti skotoma. Pasien
mungkin mempunyai riwayat nyeri kepala kronis atau riwayat keluarga dengan migrain.
8.

Pankreatitis

Faktor resiko termasuk trauma perut bagian atas, riwayat infeksi sebelumnya atau sedang infeksi,
penggunaan kortikosteroid, alkohol dan kolelitiasis.
9.

Ulkus peptikum

Pada remaja, ratio wanita:pria = 4:1. Nyeri epigastrium kronik atau berulang, sering memburuk
pada waktu malam.
Etiologi muntah dalam bagan berikut

Gambar 1. Penyebab muntah pada bayi

Gambar 2. Penyebab muntah pada anak


II. 3 Patofisiologi
Kemampuan untuk memuntahkan merupakan suatu keuntungan karena memungkinkan
pengeluaran toksin dari lambung. Muntah terjadi bila terdapat rangsangan pada pusat muntah
yang berasal dari, gastrointestinal, vestibulo okular, aferen kortikal yang lebih tinggi, menuju
CVC kemudian dimulai nausea, retching, ekpulsi isi lambung. 1,3
Ada 2 regio anatomi di medulla yang mengontrol muntah, 1)chemoreceptor trigger zone (CTZ)
dan 2) central vomiting centre(CVC). CTZ terletak di area postrema pada dasar ujung caudal
ventrikel IV di luar blood brain barrier (sawar otak). Koordinasi pusat muntah dapat dirangsang
melalui berbagai jaras. Muntah dapat terjadi karena tekanan psikologis melalui jaras yang kortek
serebri dan sistem limbik menuju pusat muntah (CVC) dan jika pusat muntah terangsang melalui
vestibular atau sistim vestibuloserebelum dari labirin di dalam telinga. Rangsangan bahan kimia
melalui darah atau cairan otak (LCS ) akan terdeteksi oleh CTZ. Mekanisme ini menjadi target
dari banyak obat anti emetik. Nervus vagus dan visera merupakan jaras keempat yang
menstimulasi muntah melalui iritasi saluran cerna dan pengosongan lambung yang lambat.
Sekali pusat muntah terangsang maka cascade ini akan berjalan dan akan menyebabkan
timbulnya muntah. Pencegahan muntah mungkin dapat melalui mekanisme ini. 1,3

Stimulasi terhadap pusat muntah : 7


Stimulasi pada reseptor suprameduler
-

Muntah psikogenik

Peningkatan tekanan intrakranial (efusi subdural atau hematoma, edema otak, atau tumor,
hidrosefalus, meningoensefalitis, sindroma Reye)
-

Valvulus (migrain, hipertensi)

Kejang

Penyakit vestibuler, motion sickness

Stimulasi pada Chemoreceptor Trigger Zone


-

Obat-obatan : opiat, ipecac, digoksin, antikonvulsan

Toksin

Produk metabolisme :

v Asidemia, ketonemia, (diabetik ketoasidosis, lactic asidosis, fenilketonuria, renal tubular


asidosis)
v Aminoasidemia (tirosinemia, hipervalinemia, lisinuria, maple syrup urine)
v Asidemia organis (asidemia metilmalonik, asidemia propionik, asidemia isovalerik)
v Hiperamonemia (sindroma Reye, defek siklus urea)
v Lain-lain (intoleransi fruktosa herediter, galaktosemia, kelainan oksidasi asam lemak, diabetes
insipidus, insufisiensi adrenal, hiperkalsemia, hipervitaminosis A)

Stimulasi pada reseptor perifer gastrointestinalis atau obstruksi traktus gastrointestinalis atau
keduanya
-

Faringeal : refleks menelan (sekret sinusitis, self induced rumination)

Esofageal

v Fungsional : refluks, akhalasia, lain-lain, dismotilitas esofageal


v Struktural : striktura, cincin, atresia dll.
-

Gastrik

v Ulkus peptikum, infeksi, dismotolitas/gastroparesis


v Obstruksi (benzoar, stenosis piloris, penyakit granulomatosus kronik)

Pada manusia muntah terdiri dari 3 aktivitas yang terkait, nausea(mual), retching dan
pengeluaran isi lambung. CTZ mengandung reseptor untuk bermacam-macam sinyal neuroaktif
yang menyebabkan muntah. Reseptor di CTZ diaktivasi oleh bahan-bahan proemetik di dalam
sirkulasi darah atau di cairan serebrospinal (CSF). Reseptor untuk dopamin titik tangkap kerja
dari apomorfin, asetilkolin, vasopresin, enkefalin, angiotensin, insulin, endorfin, substansi P, dan
mediator-mediator lain Stimulator oleh teofilin dapat menghambat aktivitas proemetik dari bahan
europeptik tersebut.

Gambar 3. Pusat dan jaras muntah 10


Eferen dari CTZ dikirim ke CVC, selanjutnya terjadi serangkaian kejadian yang dimulai melalui
spangnik vagus eferen. CVC terletak di traktus nukleus solitarius dan di sekitar formasio
retikularis medula tepat di bawah CTZ..1,3
Muntah sebagai respons terhadap iritasi gastrointestinal, radiasi abdomen, dilatasi
gastrointestinal adalah kerja dari signal aferen nervus vagus ke pusat muntah yang dipicu oleh
pelepasan lokal mediator inflamasi dari mukosa yang rusak, dengan pelepasan sekunder
neurotransmiter. Eksitasi paling penting adalah serotonin dari sel enterokromafin mukosa.
Pada motion sickness diketahui bahwa gerakan perubahan arah tubuh yang cepat menyebabkan
orang tertentu muntah, signal aferen ke pusat muntah berasal dari reseptor di labirin dan impuls
ditransmisikan terutama melalui inti vestibular ke dalam serebelum,kemudian ke zona pencetus
kemoreseptor, dan akhirnya ke pusat muntah.3
Berbagai rangsangan psikis, termasuk gambaran yang memuakkan, dan faktor psikologi lain
dapat menyebabkan muntahmelalui jaras kortek serebri dan sistem limbik menuju pusat
muntah.Selain itu, gejala gastrointestinal meliputi peristaltik, salivasi, takipnea, takikardi.1,4
Terdapat tiga fase muntah, yaitu fase prodromal (fase pre-ejeksi), fase ejeksi dengan retching dan
muntah dan fase post ejeksi.4,8
1.

Fase pre-ejeksi

Fase ini biasanya berlangsung sebentar, ditandai dengan mual dan dihubungkan dengan
peningkatan kadar vasopressin plasma (ADH), kadang-kadang kenaikan ini melebihi tingkat
vasopressin yang dibutuhkan dalam kerjanya sebagai antidiuretik dan mengganggu aktifitas
mioelektrisitas di antrum gaster sehingga terjadi takigastria. Awal dariretching menyebabkan
kontraksi retrograde yang kuat dimulai dari usus halus bagian bawah membawa isi dari usus
halus kembali ke lambung. Pada tahap awal dari iritasi gastrointestinal atau distensi yang
berlebihan, antiperistaltis mulai terjadi, sering beberapa menit sebelum muntah terjadi.
Antiperistaltis dapat dimulai sampai sejauh ileum di traktus intestinal, dan gelombang
antiperistaltik bergerak mundur, naik ke usus halus dengan kecepatan 2-3cm/detik; proses ini
dapat mendorong sebagian isi usus kembali ke duodenum, menjadi sangat meregang. Peregangan
ini menjadi faktor pencetus yang menimbulkan tindakan muntah yang sebenarnya. Sistem saraf
otonom teraktivasi sehingga terjadi takikardi, vasokonstriksi dan berkeringat dingin. Sistem saraf
vagus membuat traktus intestinal bagian atas menjadi relaksasi dan memicu salivasi.
2.

Fase ejeksi

Retching biasanya mendahului muntah. Fungsi dari retching masih belum diketahui. Muntah
merupakan gabungan dari kontraksi ritmik yang terkoordinasi dari diafragma, otototot interkostalis eksterna dan otot abdomen memeras lambung dan mengeluarkan isi lambung.
Pada saat muntah, kontraksi intrinsik kuat terjadi baik pada duodenum maupun lambung,
bersama dengan relaksasi sebagian dari sfingter esophagus bagian bawah, sehingga membuat
muntahan mulai bergerak ke dalam esophagus. Setelah itu terjadi kerja muntah spesifik yang
melibatkan otot-otot abdomen mengambil alih dan mendorong muntahan ke luar.
Sekali pusat muntah telah cukup dirangsang dan timbul perilaku muntah, efek yang pertama
adalah (1) bernafas dalam, (2) naiknya tulang lidah dan faring untuk menarik sfingter esofagus
bagian atas supaya terbuka, (3) penutupan glotis, dan (4) pengangkatan palatum mole untuk
menutupi nares posterior. Kemudian datang kontraksi yang kuat ke bawah diafragma bersama
dengan rangsangan kontraksi semua otot dinding abdomen. Keadaan ini memeras perut di antara
diafragma dan otot-otot abdomen, membentuk suatu tekanan intragastrik sampai ke batas yang
tinggi. Akhirnya sfingter esophagus bagian bawah berelaksasi secara lengkap, membuat
pengeluaran isi lambung ke atas melalui esophagus. Jadi kerja muntah berasal dari suatu kerja
memeras otot-otot abdomen bersama dengan pembukaan sfingter esophagus secara tiba-tiba
sehingga isi lambung dapat dikeluarkan.

Gambar 4. Mekanisme muntah 10


3.

Fase Post-ejeksi

Fase post ejeksi belum seluruhnya dimengerti, bagaimana fungsi normal tubuh kembali lagi
sepenuhnya setelah mengalami muntah dan kapan muntah pertama akan diikuti muntah lainnya
lagi.

II. 4 Evaluasi Klinis8


II. 4. 1 Evaluasi klinis muntah pada neonatus
a.

Muntah bilier

Dapat terjadi pada semua umur, menandakan obstruksi intestinal atau infeksi sistemik.
Abnormalitas dari anatomi traktus gastrointestinal yang tampak pada minggu pertama kehidupan
dengan muntah bilier dan distensi abdomen termasuk di dalamnya malrotasi, volvulus, atresia
usus, sumbatan mekonium, hernia inkarserata dan agangliogenesis (Penyakit Hirscprung)
b.

Necrotizing Enterocolitis (NEC)

Necrotizing Enterocolitis merupakan kejadian inflamasi traktus intestinal paling sering pada
neonatus. Gejala dari NEC adalah distensi abdomen, muntah bilier dan adanya darah pada tinja.
Bayi baru lahir dengan NEC dapat juga menunjukan gejala infeksi sistemik nonspesifik, seperti
letargi, apneu, suhu tidak stabil dan syok. Necrotizing Enterocolitis terutama ditemui pada bayi
preterm dan NEC juga mempengaruhi 10% bayi yang lahir aterm.
c.

Kelainan Metabolik

Inborn Errors of Metabolism harus diwaspadai akan adanya penyakit neonatus akut. Beberapa
faktor yang menyebabkan cenderung terjadinya NEC. Keadaan terkait lainnya, termasuk letargi,
hipotonia dan kejang.

d.

Kelainan Neurologis

Abnormalitas susunan saraf pusat, seperti perdarahan intrakranial, hidrosefalus dan edem serebri,
harus dicurigai pada neonatus dengan defisit neurologis, peningkatan lingkar kepala yang cepat
dan penurunan hematokrit yang tidak dapat dijelaskan.

II. 4. 2 Evaluasi klinis muntah pada bayi8, 11


a.

Stenosis pilorus

Stenosis pilorus merupakan pertimbangan utama etiologi muntah pada bayi. Hipertrofi pilorus
menyebabkan obstruksi pengeluaran cairan gaster di kanal pilorus. Lima persen bayi dengan
orangtua yang mengalami stenosis pilorus, mengalami kelainan ini. Laki-laki lebih dipengaruhi
dibanding wanita. Gejala stenosis pylorus dimulai pada umur dua hingga tiga minggu, namun
dapat terjadi pada rentang waktu sejak lahir hingga usia lima bulan. Massa berukuran zaitun,
dapat teraba di kuadran kanan atas.
b. Refluks gastroesofageal (GER) 11
GER merupakan kelainan gastroesofageal yang paling sering terjadi di masa bayi. Kelainan ini
disebabkan oleh fungsi sfingter esofageal bagian bawah (Lower Esophageal Sfingter atau LES)
yang belum matur pada bayi. Pada GER ditemui relaksasi sementara dari sfingter esofagus
bagian bawah yang terjadi secara tiba-tiba, berlangsung singkat, dimana terjadi pergerakan
retrograde isi lambung ke dalam esofagus. GER mewakili fenomena fisiologis yang sering
dijumpai pada tahun pertama kehidupan. Sebanyak 60-70% bayi mengalami muntah setelah 24
jam menyusu, hal ini berlangsung hingga usia 3-4 bulan.

Refluks gastroesofageal dapat menjadi patologis jika gejala menetap lebih dari 18-24 bulan dan
atau ditemukannya komplikasi yang signifikan seperti gangguan tumbuh kembang, episode
rekuren dari bronkospasme dan pneumonia, apneu atau refluks esofagitis.

Selama beberapa tahun, GER pada bayi dan anak diduga timbul akibat tidak adanya tonus pada
LES (Lower Esophageal Sfingter), namun banyak penelitian terkini menunjukkan bahwa tekanan
pada LES pada kebanyakan pasien anak adalah normal, bahkan pada bayi preterm.
Mekanisme mayor yang terjadi pada bayi dan anak kini telah dibuktikan akibat adanya transien
LES relazation.Beberapa faktor yang memicu terjadinya GER adalah peningkatan volume cairan
intragastrik dan posisi telentang. GER dapat juga dipicu oleh penurunan viskositas cairan diet
pada bayi dibandingkan dengan makanan dewasa yang lebih padat.
Dibandingkan dengan dewasa, bayi lebih mudah terkena GER karena perbedaan daya kembang
lambung dan waktu pengosongan lambung yang lebih lambat.

c.

Alergi pada gastrointestinal

Alergi susu sapi sangat jarang ditemui pada bayi dan masa awal kanak-kanak.
Umumnya terjadi pada umur 2-3 tahun. Pada alergi ini dapat terjadi muntah, diare, kolik dan
kehilangan darah.

II. 4. 3 Evaluasi klinis dari muntah pada anak-anak


a.
Ulkus peptikum pada anak lebih muda sering dikaitkan dengan muntah. Ulkus peptikum
harus dicurigai jika terdapat riwayat ulkus pada keluarga atau jika terdapat hematemesis atau
anemia defisiensi besi yang tidak dapat dijelaskan atau nyeri yang sering membangunkan pasien
dari tidurnya.
b.

Pankreatitisn

i.
Pankreatitis relatif jarang menyebabkan muntah, namun seharusnya
dipertimbangkan pada pasien yang pernah mengalami trauma abdomen. Pasien biasanya
mengeluhkan nyeri epigastrium yang dapat menjalar ke punggung bagian tengah.
ii.
Faktor predisposisi lainnya termasuk penyakit virus (gondongan), obat
(steroid, azatioprin), anomali kongenital traktus bilier atau traktus pankreatikus, kolelitiasis,
hipertrigliseridemia dan riwayat pankreatitis pada keluarga
c.

Gangguan sistem saraf pusat

Muntah persisten tanpa adanya keluhan sistemik atau keluhan gastrointestinal lainnya
menandakan adanya tumor intrakranial atau peningkatan tekanan intrakranial. Penemuan gejala
neurologis yang kurang jelas seperti ataksia, harus ditatalaksana dan dilakukan pemeriksaan
neurologis dengan cermat.

II. 5 Diagnosis
II. 5. 1 Anamnesis
Sifat dan ciri muntah akan membantu mengetahui penyebab muntah. Muntah proyektil dapat
dikaitkan dengan adanya obstruksi gastrointestinal atau tekanan intrakranial yang meningkat.
Muntah persisten pada neonatus dapat dicurigai ke arah kelainan metabolik bawaan ditambah
dengan adanya riwayat kematian yang tidak jelas pada saudaranya dan multipel abortus spontan
pada ibunya. 1,9
Bahan muntahan dalam bentuk apa yang dimakan menunjukkan bahwa makanan belum sampai
di lambung dan belum dicerna oleh asam lambung berarti penyebab muntahnya di esofagus.
Muntah yang mengandung gumpalan susu yang tidak berwarna coklat atau kehijauan
mencerminkan bahwa bahan muntahan berasal dari lambung. Muntah yang berwarna kehijauan
menunjukkan bahan muntahan berasal dari duodenum di mana terjadi obstruksi di bawah ampula
vateri. Bahan muntahan berwarna merah atau kehitaman (coffee ground vomiting) menunjukkan
adanya lesi di mukosa lambung. Muntah yang terlalu berlebihan dapat menyebabkan robekan
pada mukosa daerah sfingter bagian bawah esofagus yang menyebabkan muntah berwarna merah
kehitaman (Mallory Weiss syndrome). Adanya erosi atau ulkus pada lambung menyebabkan
muntah berwarna hitam, kecoklatan, atau bahkan merah karena darah belum tercerna sempurna.
Pada periode neonatal darah ibu yang tertelan oleh bayi pada waktu persalinan atau puting susu
ibu yang luka akibat sedotan mulut bayi, warna muntah juga berwarna kecoklatan, dapat
dibedakan antara darah ibu dan bayi dengan Apt test (alkali denaturation test). Muntah fekal
menunjukan adanya peritonitis atau obstruksi intestinal. 1,3
Jenis dan jumlah makanan atau minuman sebelum muntah (ASI atau susu formula, makanan atau
minuman lainnya), kehilangan berat badan, miksi terakhir dan perubahan perilaku harus
dicermati. Poin penting lainnya adalah apakah ada riwayat alergi atau intoleran makanan dan
pengobatan sebelumnya, apakah anak mengalami gejala lain seperti nyeri kepala, diare atau
letargi. Perlu juga ditanyakan kondisi medis anak sebelumnya, riwayat pembedahan, riwayat
bepergian ke negara berkembang dan sumber air minum dan apakah anak sebelumnya
mengkonsumsi makanan yang mungkin telah tercemar. 1,3
Kelainan anatomik kongenital, genetik, dan penyakit metabolik lebih sering terlihat pada periode
neonatal, sedangkan peptik, infeksi, dan psikogenik sebagai penyebab muntah lebih sering terjadi
dengan meningkatnya umur. Intoleransi makanan, perilaku menolak makanan dengan atau tanpa

muntah sering merupakan gejala dari penyakit jantung, ginjal, paru, metabolik, genetik, atau
kelainan neuromotorik.1,3

II. 5. 2 Pemeriksaan fisik 9

Tanda-tanda dehidrasi yaitu ubun-ubun yang cekung, turgor kulit kembali lambat/sangat
lambat, mulut kering, air mata yang kering,berkurangnya frekuensi miksi (kurang dari satu
popok basah dalam enam jam pada bayi) atau anak dengan denyut jantung cepat (bervariasi,
tergantung umur anak) sehingga dapat dinilai derajat dehidrasi untuk penatalaksanaan
selanjutnya.

Iritasi peritonium dicurigai pada anak yang menahan sakit dengan posisi memeluk lutut,
perlu diperiksa adanya distensi, darm countour dan darm steifung, peningkatan serta bising usus.

Teraba massa, organomegali, perut yang lunak atau tegang harus diperhatikan dan
diperiksa dengan seksama. Pada pilorus hipertrofi akan teraba massa pada kuadran kanan atas
perut.

Intususepsi biasanya ditandai dengan perut yang lunak, masa berbentuk sosis pada kuadran
kanan atas dan ada bahagian yang kosong pada kuadran kanan bawah (Dance sign)

Rectal toucher, penurunan tonus sfingter ani, dan feses yang keras dengan jumlah yang
banyak pada ampula menandakan adanya impaksi fekal. Konstipasi akan meningkatkan tonus
sfingter ani, dan ampula yang kosong menandakan Hirschsprung disease.
II. 5. 3 Pemeriksaan Penunjang1,3,9
a. Pemeriksaan laboratorium

Darah lengkap

Elektrolit serum pada bayi dan anak yang dicurigai mengalami dehidrasi.

Urinalisis, kultur urin, ureum dan kreatinin untuk mendeteksi adanya infeksi atau
kelainan saluran kemih atau adanya kelainan metabolik.

Asam amino plasma dan asam organik urin perlu diperiksa bila dicurigai adanya penyakit
metabolik yang ditandai dengan asidosis metabolik berulang yang tidak jelas penyebabnya.

Amonia serum perlu diperiksa pada muntah siklik untuk menyingkirkan kemungkinan
defek pada siklus urea.

Faal hepar, amonia serum, dan kadar glukosa darah perlu diperiksa bila dicurigai ke arah
penyakit hati.


Amilase serum biasanya akan meningkat pada pasien pankreatitis akut. Kadar lipase serum
lebih bermanfaat karena kadarnya tetap meninggi selama beberapa hari setelah serangan akut.

Feses lengkap, darah samar dan parasit pada pasien yang dicurigai gastroenteritis atau
infeksi parasit.

b. Ultrasonografi
Dilakukan pada pasien dengan kecurigaan stenosis pilorik, akan tetapi dua pertiga bayi akan
memiliki hasil yang negatif sehingga menbutuhkan pemeriksaan barium meal.
c. Foto polos abdomen

Posisi supine dan left lateral decubitus digunakan untuk mendeteksi malformasi anatomik
kongenital atau adanya obstruksi.

Gambaran air-fluid levels menandakan adanya obstruksi tetapi tanda ini tidak spesifik
karena dapat ditemukan pada gastroenteritis

Gambaran udara bebas pada rongga abdomen, biasanya di bawah diafragma menandakan
adanya perforasi.
d. Barium meal
Tindakan ini menggunakan kontras yang nonionik, iso-osmolar, serta larut air. Dilakukan bila
curiga adanya kelainan anatomis dan atau keadaan yang menyebabkan obstruksi pada
pengeluaran gaster.
e. Barium enema
Untuk mendeteksi obstrusi usus bagian bawah dan bisa sebagai terapi pada intususepsi.
II. 6 Diagnosis Banding
Diagnosis banding muntah pada bayi berdasarkan kekerapan timbulnya dapat dilihat pada tabel
dibawah ini 1,3
Tabel. 1 Diagnosis Banding muntah pada bayi
Sering
Obstruksi

Jarang
Adrenogeni

tal
syndrome

Gastroenteritis

Tumor
Otak
(Peningkat
an Tekanan
Intra
Kranial)

Refluks Gastroesofageal

Keracunan
Makanan

Overfeeding

Inborn
error
of
metabolism

Infeksi Sistemik

Asidosis
Tubular
Ginjal
Ruminasi
Perdarahan
Subdural

Diagnosis banding muntah pada bayi berdasarkan kekerapan timbulnya dapat dilihat pada tabel
dibawah ini 1,3
Tabel. 2 Diagnosis Banding muntah pada anak dan Remaja
Sering

Jarang

Gastroenteritis

Sindrom Reye

Infeksi Sistemik

Hepatitis

Keracunan

Ulkus Peptikum

Sindrom Pertusis

Pankreatitis

Obat-obatan

Peningkatan Tekanan Intra Kranial


Penyakit Telinga Tengah

Kemoterapi
Akalasia
Muntah Siklik
Striktur Esofagus
Kelainan metabolisme bawaan

Diagnosis banding muntah berdasarkan gejala yang hampir sama adalah sebagai berikut:2
1. Posseting
Pengeluaran sedikit isi lambung sehabis makan, biasanya meleleh keluar dari mulut. Sering
didahului oleh bersendawa, tidak berbahaya dan akan menghilang dengan sendirinya.
2. Ruminasi (Rumination, merycism)
Merupakan suatu kebiasaan abnormal, mengeluarkan isi lambung, mengunyahnya dan kemudian
menelannya kembali. Kadang-kadang dirangsang secara sadar dengan mengorek faring dengan
jari, tidak berbahaya. Kebiasaan ini sulit dihilangkan, memerlukan bimbingan
psikologik/psikoterapi yang intensif.

3. Regurgitasi
Disebabkan oleh inkompetens sfingter kardioesofageal dan/atau memanjangnya waktu
pengosongan isi lambung. Dapat mengganggu pertumbuhan dan menimbulkan infeksi traktus
respiratorius berulang akibat aspirasi. Bisa juga sebagai salah satu penyebab sudden infant death
syndrome. Sebagian besar akan menghilang sendiri dengan bertambahnya umur bayi.
4. Refluks gastroesofageal (RGE)
RGE adalah keluarnya isi lambung ke dalam esophagus. Keadaan ini mungkin normal atau dapat
pula abnormal. Setaip refluks tidak selalu disertai regurgitasi atau muntah, tetapi setiap
regurgitasi pasti disertai refluks.
II. 7 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan awal pada pasien dengan keluhan muntah adalah mengkoreksi keadaan
hipovolemi dan gangguan elektrolit. Pada penyakit gastroenteritis akut dengan muntah, obat
rehidrasi oral biasanya sudah cukup untuk mengatasi dehidrasi.9

Pada muntah bilier atau suspek obstuksi intestinal penatalaksanaan awalnya adalah dengan tidak
memberikan makanan secara peroral serta memasang nasogastic tube yang dihubungkan
dengan intermittent suction. Pada keadaan ini memerlukan konsultasi dengan bagian bedah untuk
penatalaksanaan lebih lanjut.9
Pengobatan muntah ditujukan pada penyebab spesifik muntah yang dapat diidentifikasi.
Penggunaan antiemetik pada bayi dan anak tanpa mengetahui penyebab yang jelas tidak
dianjurkan. Bahkan kontraindikasi pada bayi dan anak dengan gastroenteritis sekunder atau
kelainan anatomis saluran gastrointestinal yang merupakan kasus bedah misalnya, hiperthrophic
pyoric stenosis (HPS), apendisitis, batu ginjal, obstruksi usus, dan peningkatan tekanan
intrakranial. Hanya pada keadaan tertentu antiemetik dapat digunakan dan mungkin efektif,
misalnya pada mabuk perjalanan (motion sickness), mual dan muntah pasca operasi, kemoterapi
kanker, muntah siklik, gastroparesis, dan gangguan motilitas saluran gastrointestinal.1,3
Terapi
farmakologis
berikut : 1,3,9,*,**,#,##,@

muntah

pada

bayi

dan

anak

adalah

sebagai

a. Antagonis dopamin
Tidak diperlukan pada muntah akut disebabkan infeksi gastrointestinal karena biasanya
merupakan self limited. Obat-obatan antiemetik biasanya diperlukan pada muntah pasca operasi,
mabuk perjalanan, muntah yang disebabkan oleh obat-obatan sitotoksik, dan penyakit refluks
gastroesofageal. Contohnya Metoklopramid dengan dosis pada bayi 0.1 mg/kgBB/kali PO 3-4
kali per hari. Pasca operasi 0.25 mg/kgBB per dosis IV 3-4 kali/hari bila perlu. Dosis maksimal
pada bayi 0.75 mg/kgBB/hari. Akan tetapi obat ini sekarang sudah jarang digunakan karena
mempunyai efek ekstrapiramidal seperti reaksi distonia dan diskinetik serta krisis okulonergik.
Domperidon adalah obat pilihan yang banyak digunakan sekarang ini karenadapat dikatakan
lebih aman. Domperidon merupakan derivate benzimidazolin yang secara invitro merupakan
antagonis dopamine. Domperidon mencegah refluks esophagus berdasarkan efek peningkatan
tonus sfingter esophagus bagian bawah.
b. Antagonisme terhadap histamine (AH1)
Diphenhydramine dan Dimenhydrinate (Dramamine) termasuk dalam golongan etanolamin.
Golongan etanolamin memiliki efek antiemetik paling kuat diantara antihistamin (AH1) lainnya.
Kedua obat ini bermanfaat untuk mengatasi mabuk perjalanan (motion sickness) atau kelainan
vestibuler. Dosisnya oral: 1-1,5mg/kgBB/hari dibagi dalam 4-6 dosis. IV/IM: 5
mg/kgBB/haridibagi dalam 4 dosis.
c. Prokloperazin dan Klorpromerazin
Merupakan derivate fenotiazin. Dapat mengurangi atau mencegah muntah yang disebabkan oleh
rangsangan pada CTZ. Mempunyai efek kombinasi antikolinergik dan antihistamin untuk

mengatasi muntah akibat obat-obatan, radiasi dan gastroenteritis. Hanya boleh digunakan untuk
anak diatas 2 tahun dengan dosis 0.40.6 mg/kgBB/hari tiap dibagi dalam 3-4 dosis, dosis
maksimal berat badan <20>
d. Antikolinergik
Skopolamine dapat juga memberikan perbaikan pada muntah karena faktor vestibular atau
stimulus oleh mediator proemetik. Dosis yang digunakan adalah 0,6 mikrogram/kgBB/ hari
dibagi dalam 4 dosis dengan dosis maksimal 0,3mg per dosis.
e. 5-HT3 antagonis serotonin
Yang sering digunakan adalah Ondanasetron. Mekanisme kerjanya diduga dilangsungkan dengan
mengantagonisasi reseptor 5-HT yang terdapat pada CTZ di area postrema otak dan mungkin
juga pada aferen vagal saluran cerna. Ondansentron tidak efektif untuk pengobatanmotion
sickness. Dosis mengatasi muntah akibat kemoterapi 418 tahun: 0.15 mg/kgBB IV 30 menit
senelum kemoterapi diberikan, diulang 4 dan 8 jam setelah dosis pertama diberikan
kemudiansetiap 8jam untuk 1-2 hari berikutnya. Dosis pascaoperasi: 212 yr <40>40 kg: 4 mg
IV; >12 yr: dosis dewasa8 mg PO/kali.

II. 8 Komplikasi 1,4


a. Komplikasi metabolik :
Dehidrasi,
alkalosis metabolik, gangguan elektrolit dan
asam
basa, deplesi
kalium, natrium. Dehidrasi terjadi sebagai akibat dari hilangnya cairan lewat muntah atau
masukan yang kurang oleh karena selalu muntah. Alkalosis sebagai akibat dari hilangnya asam
lambung, hal ini diperberat oleh masuknya ion hidrogen ke dalam sel karena defisiensi kalium
dan berkurangnya natrium ekstraseluler. Kalium dapat hilang bersama bahan muntahan dan
keluar lewat ginjal bersama-sama bikarbonat. Natrium dapat hilang lewat muntah dan
urine. Pada keadaan alkalosis yang berat, pH urine dapat 7 atau 8, kadar natrium dan kalium
urine tinggi walaupun terjadi deplesi Natrium dan Kalium
b. Gagal Tumbuh Kembang
Muntah berulang dan cukup hebat menyebabkan gangguan gizi karena intake menjadi sangat
berkurang dan bila hal ini terjadi cukup lama, maka akan terjadi kegagalan tumbuh kembang.
c. Aspirasi Isi Lambung
Aspirasi bahan muntahan dapat menyebabkan asfiksia. Episode aspirasi ringan berulang
menyebabkan timbulnya infeksi saluran nafas berulang. Hal ini terjadi sebagai konsekuensi
GERD.

d. Mallory Weiss syndrome


Merupakan laserasi linier pada mukosa perbatasan esofagus dan lambung. Biasanya
terjadi pada muntah hebat berlangsung lama. Pada pemeriksaan endoskopi ditemukan kemerahan
pada mukosa esofagus bagian bawah daerah LES. Dalam waktu singkat akan sembuh. Bila
anemia terjadi karena perdarahan hebat perlu dilakukan transfusi darah
e. Peptik esofagitis
Akibat refluks berkepanjangan pada muntah kronik menyebabkan iritasi mukosa esophagus oleh
asam lambung.

II. 9 Prognosis
Prognosis pasien dengan gejala muntah tergantung pada derajat dehidrasi dan
penatalaksanaan dehidrasi, etiologi penyakit yang menyebabkan muntah, serta komplikasi yang
terjadi dari muntah itu sendiri.

DAFTAR PUSTAKA

1.
Putra, Deddy Satriya. Muntah pada anak. Di sunting dan di terbitkanKlinik Dr. Rocky.
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Arifin Achmad/ FK-UNRI. Pekanbaru. Diakses
dari http://www.dr-rocky.com. Last update Saturday, 28 March 2009 19:14
2.
Suraatmaja, Sudaryat. 2005. Muntah pada bayi dan anak dalam kapita selekta
gastroenterologi anak. CV. Sagung Seto. Jakarta.
3.
Sudarmo, Subijanto Marto. 2009. Penatalaksanaan muntah pada bayi dan anak. Divisi
Gastroenterologi Laboratotrium Ilmu Kesehatan Anak RSUD Dr. Soetomo/FK Unair. Diakses
darihttp://www.pediatrik.com/buletin/20060220-hw0gpy-buletin.pdf
4.
Guyton and Hall, 1996. Textbook of medical physiology. 9th Ed. W. B Saunders Company.
Philadelphia.
5.
Firmansyah, Agus. 1991. Gejala gangguan saluran cerna dalam buku ajar ilmu kesehatan
anak A. H Markum.Jilid I. Gaya Baru. Jakarta; hal: 408-409.
6.
Charles A. Pohl, Leonard G.Gomella, series editor. Pediatrics on call. Lange medical
book/McGraw-Hill. 2006:435

7.
Lindley, Keith J, Andrews, Paul L. Pathogenesis and treatment of cyclical vomiting.
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition [serial online] 2005 September.
Philadelphia.. Available from URL :www.jpgn.org
8.
Scruggs, Karen and Johnson, Michael. 2004. Persistent vomiting in pediatric treatment
guidelines. Current Clinical Strategies. USA; p : 129-133
9.
Keshav, Satish. 2004. Nausea and vomiting in the gastrointestinal system at a glance.
Blackwell Science Ltd. Australia; p: 62-63
10. Behrman RE, 1998. Major symptoms and signs of digestive tract disorders in nelson
essentials of pediatrics, 3rd ed. WB Saunders. Philadelphia;
11. Schwarz, Steven M. Gastroesophageal refluks. [serial online] 2008, January 18th.
Philadelphia. Available from URL:http://emedicine.medscape.com/article/930029-overview