Revista del Hospital Privado de Comunidad

CUL ES SU DIAGNSTICO?
UN VARN DE 72 AOS CON FIEBRE, ALTERACIN DEL
ESTADO DE CONCIENCIA E HIPERAMONEMIA
Dr. Carlos Sanz

Un varn de 72 aos fue internado por un cuadro de

deterioro del estado de conciencia y fiebre. Tenia antecedentes de DBT tipo 2, de 20 aos de evolucin con
retinopata y arteriopata diabtica, infecciones urinarias a repeticin, adenocarcinoma de colon derecho tratado con hemicolectomia derecha (sin metstasis en 35
ganglios examinados). No tena historia de enfermedad
heptica, consumo de alcohol o enfermedad cerebrovascular.
Ingres por cuadro febril de 4 das de evolucin, con
incontinencia urinaria, sin otro foco claro. En forma
progresiva evolucion con apata y tendencia al sueo.
Al examen fsico estuvo somnoliento, sin apertura ocular espontnea, escasa respuesta a estmulos dolorosos, rigidez generalizada y sin meningismo. Los exmenes de laboratorio mostraron leucopenia y trombocitopenia, y un sedimento urinario con pH 8, leucocitos
50-100 por campo y pus. Fue tratado inicialmente con
norfloxacina por dicho sedimento, y el tratamiento fue
suspendido 24 hs despus. El anlisis del lquido cefaloraqudeo (LCR) fue normal y una resonancia magntica nuclear (RMN) con contraste mostr atrofia cerebral mixta. Un electroencefalograma mostr un patrn
lento, difuso y continuo, compatible con encefalopata
metablica. En el hepatograma present un aumento de
las transaminasas (ASAT 551 UI/L y ALAT 367 UI/L)
con hipoalbuminemia de 2,8 mg/dl (presente desde la
ciruga por el cncer de colon); Quick 99%, bilirrubina,
fosfatasa alcalina y gGT normales. Se solicit amonio
venoso que fue de 206 mg/dl (normal hasta 94 mg/dl).
La serologa viral fue negativa y dos hemocultivos fue-

Servicio de Clnica Mdica. Hospital Privado de Comunidad.

Crdoba 4545 (B7602CBM) Mar del Plata. Argentina. e-mail:
ddi@hpc.org.ar

Volumen 5, nmero 2, agosto-diciembre 2002

ron negativos. El urocultivo tambin fue negativo, con

sedimento sin cambio respecto al previo tomado bajo
tratamiento con norfloxacina. La ecografa heptica
mostraba via biliar intra y extraheptica de calibre conservado (5,6 mm). El ecocardiograma 2D no mostr evidencia de vegetaciones. El proteinograma slo evidenci hipoalbuminemia. Anticuerpos antinucleares y crioglobulinas fueron negativos. Para el estudio de la hiperamonemia se solicit ecografa Doppler de eje esplenoportal ni cortocircuito portosistmico.
Al tercer da de internacin se constat fiebre persistente; continuaba con leucopenia y trombocitopenia
y se interpret como sndrome de repuesta inflamatoria
sistmica (SIRS), posiblemente secundario a infeccin,
con dao hepatocelular, de medula sea y dudosa afeccin del sistema nervioso central. Se lo comenz a tratar
con cefalotina-gentamicina, lactulosa y neomicina.
Tuvo una regular a buena evolucin del estado general, con normalizacin de la curva trmica y del
hemograma y las transaminasas (ASAT 28 UI/L y
ALAT 30 UI/L), pero el estado de conciencia era fluctuante y el paciente estaba aptico con tendencia al sueo.
Fue dado de alta con internacin domiciliaria. No
volvi a repetir registros febriles. Al sptimo da se le
realiz una ecografa para evaluar residuo
postmiccional, presentando 90 ml, por lo que se coloc
una sonda vesical. A partir de all present una recuperacin progresiva del nivel de conciencia hasta recuperar la lucidez.
Cul es su diagnstico?

Revista del Hospital Privado de Comunidad

DIAGNSTICO
Encefalopata amonmica y sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica
Se interpret el cuadro como encefalopata
amonmica sin hepatopata por probable infeccin urinaria y retencin urinaria y un sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica.
La hiperamonemia es una causa reconocida de
encefalopata. La hiperamonemia heptica usualmente
se presenta en el marco de una enfermedad heptica
descompensada acompaada de sintomatologa y laboratorio tpico. La hiperamonemia de origen no heptico es una entidad rara, capaz de producir una
encefalopata severa y no se acompaa de signos clnicos tpicos. El reconocimiento temprano es vital, ya que
un retraso puede resultar en una complicacin fatal.
Adems, la investigacin del mecanismo subyacente que
lo produce es importante, ya que la mayora de las causas son reversibles y se puede lograr la recuperacin
completa1.
Los aminocidos, ya sean exgenos o endgenos ,
son degradados por transaminacin heptica y
deaminacin oxidativa que produce finalmente amonio,
el cual es convertido a urea y finalmente excretado por
los riones1.
Adems se ha comprobado que en la circulacin
sistmica el amonio es metabolizado por el msculo
esqueltico, sin precisarse la importancia final de este
mecanismo en el metabolismo del amonio2.
Cualquier disrupcin en el ciclo de la urea puede ser
una potencial causa de hiperamonemia. Las causas se
describren en la tabla. Los mecanismos son,
- una falta de capacidad para metabolizar la carga
normal de nitrgeno, por ejemplo, dficit enzimtico o
falla heptica,
- una saturacin de la capacidad de formacin de
urea heptica, a pesar de una funcin heptica normal,
- el amonio puede saltear el hgado y pasar directamente a la circulacin sistmica con cortocircuito portosistmico o a travs del sistema venoso sistmico directamente1.
En la encefalopata hiperamonmica se observan niveles incrementados de glutamina en plasma, LCR, y
cerebro; tambin disminucin de los niveles cerebrales
de mioinositol y hay edema astrocitario con pocos cambios neuronales. La encefalopata hiperamonmica sera consecuencia del edema astrocitario y la disfuncin
celular resultante de los efectos osmticos de la
glutamina astrocitaria, cuya sintess est aumentada3.
Los astrocitos constituyen un tercio del volumen cerebral y se ha descripto que tiene importantes funciones
bioqumicas, neuroqumicas y regulatorias. Esto es expresado por sus interacciones con todos los elementos
cerebrales como neuronas, oligodendroglia, sinapsis,
endotelio, piamadre y epndimo. Debido a la distribucin de los astrocitos y su relacin con estas estructuras, se propone que cambios en el tamao y funcin

Tabla. Causas de hiperamonemia no heptica.

Defectos inherentes de las enzimas del ciclo de la urea.
Defectos de transporte de intermediarios en el ciclo de la urea.
Acidurias orgnicas.
Otras causas metablicas: Acidosis tubular renal distal, Deficiencia
primario de carnitina, defectos en la oxidacin de cidos grasos.
Drogas:- Quimioterapia por Ej. 5/fluoracilo, asparaginasa.
- Valproato Sodico
- Agentes anestsicos por Ej. halotano, enfluorano.
Shunts porto sistmicos.
Causas urinarias: - derivaciones urinarias (ej. ureterosigmoidostoma
y conducto ileal)
- infecciones del tracto urinario
Hematolgicas: - luego de trasplante alognico de clula progenitora
de clulas perifricas
- mieloma mltiple
- leucemia mieloblstica aguda, leucemia mieloide
crnica
Otras: Nutricin parenteral.
Origen muscular.
Idioptica.

astroctica son responsables de muchas de las manifestaciones neurolgicas de la hiperamonemia. Adems,

hay un incremento en el contenido cerebral de glutamina
a partir del amonio por la siguiente reaccin:
NH3+L-glutamato+ATP=L-glutamina+ADP+Pi.
En la reaccin interviene la enzima glutamina
sintetasa. Al usar un inhibidor de esta enzima, la Lmetionina S-sulfoximina (MSO)3, en animales, se ha prevenido o disminuido los cambios inducidos por
hiperamonemia, como edema cerebral, acumulacin
cerebral de glutamina, edema astrocitario y cambios
funcionales cerebrales.
La presentacin clnica de la encefalopata hiperamonmica es muy variable y frecuentemente episdica.
Cambios sutiles de la personalidad, confusin, irritabilidad o alteraciones visuales pueden ser signos tempranos. Tambin pueden presentar signos de disfuncin
cerebelosa, incluyendo temblor intencional y ataxia de
tronco. Vmitos, letargia, cuadro de parkinsonismo4 e
hiperventilacin pueden ser presentaciones alternativas.
El reconocimiento temprano es a menudo dificultoso. La hiperamonemia no tratada puede llevar a una
elevacin de la presin intracraneal, convulsiones, coma
y eventualmente muerte. Las investigaciones de rutina
no son de ayuda habitualmente y la medicin de los
niveles sanguneos de amonio es la clave. Una muestra
venosa, no heparinizada, no hemolizada, procesada
rpidamente en laboratorio, es lo ptimo1.
Establecer la causa de base es esencial para prevenir episodios posteriores y planear procedimientos para
revertir los factores causantes. El tratamiento de base es
la restriccin de las protenas de la dieta, o la sustitucin de protenas animales por vegetales y el uso de
disacridos no absorbibles, por ejemplo, lactulosa. Esto
www.hpc.org.ar

Revista del Hospital Privado de Comunidad

reduce la carga intestinal de nitrgeno exgeno y venoso por falta de reactivo.
endgeno. Para disminuir la utilizacin de protenas
La retencin urinaria crnica y la hiperamonemia
endgenas se utilizan altas dosis orales o endovenosas debe considerarse en pacientes con alteracin de conde dextrosa 10% al 20% con insulina, controlando los ciencia o coma, particularmente ancianos, en los cuales
niveles de glucemia1.
las anormalidades de flujo urinario y las infecciones
En este paciente, el deterioro del sensorio y la rigi- son frecuentes.
dez pueden ser explicados por la hiperamonemia. El
mecanismo propuesto es la posible formacin de
amonio por un germen productor de ureasa, no evidenBIBLIOGRAFIA
ciado por el urocultivo, el cual fue tomado bajo trata- 1. Hawkes ND, Thomas GAO. Non-hepatic hyperammonaemia: an
important, potentially reversible cause of encephalopathy. Postgrad
miento antibitico con norfloxacina, pero en forma inMed J 2001;77:717-22.
directa sospechado por orina alcalina y un sedimento
2. Lockwood AH, McDonald JM. The dinamics of ammonia metabolism
patolgico. Se comprob la presencia de residuo
in man: effects of liver disease and hyperammonaemia. J Clin Invest.
postmiccional importante, dato que avala la retencin
1979;63:449-60.
urinaria. En un paciente diabtico de ms de 20 aos de 3. Brusilow, SW. Hyperammonemic Encephalopathy. Medicine
2002;81:240-9.
evolucin, con una posible vejiga neurognica, esto es4. Federico P, Zochodne DW. Reversible parkinsonism and
tara aumentando la superficie de difusin. La retenhiperammonemia associated with portal vein thrombosis. Acta Neurol
cin urinaria y en una vejiga crnicamente distendida
Scand 2001;103:198-200.
favorecera la difusin de amonio2. La mayora de la 5. De Jonghe B, Janier V, Abderrahim N, Hillion D, Lacherade JC,
Outin H. Urinary tract infection and coma. The Lancet
sangre venosa de la vejiga drena directamente en las
2002;360:996.
venas hipogstricas y de all a la vena cava inferior, 6. Drayna CJ, Titcomb CP. Hyperammonemic encephalopathy caused
5
salteando la circulacin heptica . Por otra parte el paby infection in a neurogenic bladder. N Engl J Med 1981;304:7668.
ciente recuper el nivel de conciencia una vez
cateterizada la va urinaria, dato coincidente con la literatura5,6.. No se pudo repetir la medicin de amonio

Foto de Augusto Nice

Volumen 5, nmero 2, agosto-diciembre 2002