TRAUMA THORAKS DAN KEGAWATDARURATAN THORAKS

Trauma Thoraks
Pendahuluan
Dalam thorax terdapat organ penting yaitu jantung dan paru .Fungsi jantung dan pernapasan
penting bagi kelangsungan hidup segera dan pemeliharaan dari semua sistem lainnya dalam
tubuh. fungsi tubuh digantikan oleh alat-alat buatan dalam menanggulangi trauma.. Kira-kira
60% dari semua kasus trauma thoraks mayor akan meninggal dengan segera atau sebelum
mencapai rumah sakit dan trauma thoraks meliputi sekitar 25% dari semua kematian yang
terkait dengan trauma. Cedera yang terjadi biasanya bersamaan dengan system dan bagian
tubuh yang lain dan dapat meningkatkan angka kematian. Sebagai contoh, bagi pasien yang
dapat mencapai rumah sakit dalam keadaan hidup, angka kematian bagi trauma thoraks yang
biasanya hanya 4-8 % meningkat menjadi 10-15 v% bila terdapat cedera system organ lain
dan

menjadi

35

bila

melibatkan

cedera

system

organ

yang

multiple

Insidens

Trauma thoraks terjadi sekitar 10% dari kasus trauma utama yang ada di unit keadaan darurat
UK. Kecelakaan kendaraan bermotor menjadi satu-satunya penyebab terbesaa trauma thoraks
dan merupakan 80% dari kasus trauma tumpul. Cedera penetrasi, terutama luka tusuk,
meningkat frekwensinya tetapi sisa relatif jarang terjadi di UK yaitu sekitar 5-10% dari
semua trauma thoraks walaupun terjadi perbedaan angka kejadian antar daerah . Di AS,
bagaimanapun, timbulnya trauma thoraks penetrasi hampir sepadan dengan cedera akibat lalu
lintas. Ini diakibatkan luka akibat tembakan dengan kecepatan rendah (< 600 m/s), cedera
akibat tusukan juga umum terjadi. Di dalam populasi warga sipil, cedera akibat ledakan atau
tembakan peluru dengan kecepatan jarang terjadi kecuali jika daerah tersebut dekat dengan
teroris

dan

dalam

kondisi

perang

saudara.

Pengalaman militer menunjukkan suatu insidens yang menetap berkenaan dengan trauma
thoraks, yaitu sekitar 8% dari semua cedera yang dialami oleh tentara yang mendapat fasilitas
perawatan utama. Informasi sejarah militer mengenai cedera yang menyebabkan kematian
mungkin menganggap trauma thoraks bukan penyebab yang utama tetapi dalam banyak kasus
hal ini menjadi penyebab cedera yang paling berat.
Bagaimanapun, satu tinjauan ulang terhadap 1000 tentara pada Perang Dunia II
menunjukkan 57 % terjadi trauma thoraks dan 40% diantaranya meninggal akibat trauma
thoraks tersebut. Ini berarti terjadi kematian yang segera sekitar 70% trauma thoraks karena
peperangan dan telah dikonfirmasikan dengan pengalaman warganegara yang pernah
menderita trauma thoraks. Keseluruhannya tejadi antara 20 dan 40% kematian pada medan
perang yang disebabkan oleh trauma thorak, mungkin mencerminkan bahwa luas area
permukaan badan terutama adalah thoraks.
Terjadinya kemunduran tingkat angka kematian pada medan perang menunjukkan
adanya peningkatan penatalaksanaan lini pertama dan kedua, peningkatan terapi operatif dala
penanggulangan trauma thoraks dan penggunaan antibiotic

Sejarah Penatalaksanaan Trauma

Telah dijelaskan bahwa di AS kematian yang berhubungan dengan trauma thoraks mengikuti
tiga tingkatan distribusi. 50 % kematian terjadi segera setelah cedera hebat dan kerusakan
non-survivable, 30 % mati dalam 4 jam pertama dan 20 % yang sisanya terjadi sesudah itu.
Dari pengamatan ini, menunjukkan pentingnya meningkatkan tim spesialis medic dan pusat
trauma untuk mengurangi angka kematian dengan mempercepat pemindahan korban segera
ke pusat dan mengoptimalkan perawatan di rumah sakit. Hal ini mulai dipertimbangkan dan
mendukung hipotesis ini di AS tetapi di UK tidak mungkin serupa. Sebagai contoh, di Uk
satu survey kematian dalam 24 jam menemukan bahwa 83% kematian terjadi langsung dan

3% yang terjadi segera setelah itu. Cedera thoraks menyebabkan kerusakan yang
penderitanya tidak mungkin dapat bertahan hidup. Hanya 7% yang meninggal dalam 4 jam
dan 17% yang meninggal setelah 4 jam. Pada sebagian perbedaan ini berhubungan dengan
proporsi trauma penetrasi yang jauh lebih tinggi terjadi di AS.
Kesempatan yang terbesar untuk meningkatkan kematian yang berhubungan dengan
trauma thoraks di UK paling tidak dengan menerapkan ukuran yang baru sehingga akan
memicu untuk mengurangi timbulnya bentuk cedera ini dengan meningkatkan pencegahan
primer dan pembatasan cedera akibat kecelakaan.
Dengan pertimbangan ini, tidak ada yang membantah, bahwa perhatian kepada
prinsip dasar penatalaksanaan trauma akan memperkecil jumlah kematian akibat cedera
tersebut. Dalam rangka menyediakan konsistensi dengan mengenai hal tersebut, pendekatan
klinis berdasar pada strategi manual ATLS. Keadaan adakalanya berbeda satu dengan yang
lain namun penyimpangan dari strategi ini jarang terjadi.

Advanced Trauma Life Support (ATLS) Pada Trauma Thoraks

Pendekatan ATLS menghadirkan suatu metoda sempurna yang sistematik untuk menganalisa
dan menangani semua trauma termasuk trauma thoraks. Seperti diketahui sebelumnya yaitu
cedera thoraks sering ditemui di dalam suatu cedera multiple, dan pentingnya suatu
pendekatan sistematis dengan terapi prioritas yang harus ditekankan. Pengalaman
menunjukkan bahwa kurang dari 10% merupakan trauma thoraks tumpul dan hanya 15-30 %
trauma thoraks penetrasi yang akan memerlukan thoracotomy. Oleh karena itu, pertama kali
harus diyakinkan bahwa trauma thoraks ditangani oleh tenaga medis non-spesialis dan yang
kedua bahwa hal yang paling penting yaitu therapy yang diberikan harus benar. Pendekatan
ATLS pendekatan mengorganisir manajemen pasien melalui suatu urutan yang terdiri dari
suatu survei cedera prirner, resusitasi fungsi vital, survei sekunder dan perawatan lanjutan.

Cedera caardiovascular, paru-paru dan oesophagus membutuhkan penanganan dari spesialis

setelah dilakukan stabilisasi awal di pusat spesialis regional.

Mekanisme Cedera Thoraks

Pembagian Struktural
Trauma thoraks dibagi menjadi trauma tumpul atau penetrasi di dalam etiologinya. Kedua
mekanisme dapat terjadi bersama-sama dalam konteks trauma mayor. Suatu fragmen tulang
rusuk, sebagai contoh. menyebabkan suatu cedera penetrasi berat akibat cedera sebelumnya.
Cedera non-penetrasi sering merupakan suatu kombinasi dari pukulan langsung,
kecelakaan, benturan dan deselerasi. Hasil yang spesifik dari proses ini dibahas lebih lanjut
dalam hubungan dengan cedera organ visceral mayor. Kelainan bentuk dinding dada terjadi
secara umum dan dihubungkan dengan trauma rongga dada yang mnenyebabkan penyakit
yang lain. Pasien yang lebih muda mempunyai dinding dada yang lebih fleksibel sehingga
terjadinya fraktur tulang rusuk multiple menyiratkan suatu cedera yang berat dibandingkan
pasien lebih tua dan cedera organ visceral dapat terjadi pada pasien muda tanpa adanya
fraktur yang dapat terlihat. Lebh dari 15% pasien dengan trauma thoraks mungkin tidak dapat
diidentififikasi adanya fraktur skeletal, dan kunci dalam mengetahui beratnya cedera yang
terjadi berdasarkan tingkatan dan distribusi jaringan lunak.
Cedera penetrasi disebabkan oleh dinding dada yang ditembus oleh suatu fragmen
tulang rusuk, bekas-bekas benda tajam atau pisau atau disebabkan oleh suatu proyektil
peluru. dikatakan luka penetrasi bila terjadi cedera thoraks transversal dan adanya suatu jalan
keluar luka. Mekanisme dari trauma penetrasi sederhana adalah dalam kaitan dengan laserasi
struktrur dasar. Adalah luar biasa ketikan serin kali struktur penting luput atau aman terhadap
cedera meskipun tampilan awal cedera sangat berat. Luka proyektil dengan kecepatan rendah
menghasilkan kerusakan yang serupa dengan luka tusukan tetapi lebih rumit karena adanya

pembelokan proyektil, ketidakstabilan peluru di dalam tubuh, fragment dari tulang yang
patah akibat peluru dan sangat adakalanya, terjadi embolisasi fragmen yang jauh yang
memasuki vaskuler. Hal yang sama berlaku bagi luka proyektil percepatan tinggi tetapi hal ini
diperumit lebih lanjut oleh efek gelombang udara yang bergerak cepat yang menghasilkan
rongga sedemikian sehingga zone yang cedera membuat kontaminasi dari jalur masuk peluru
Tingkatan beratnya cedera akibat luka proyektil adalah bergantung pada struktur yang
dikenai, stabilitas proyektil dan kuantitas energy kinetic yang diserap. Faktor penentu energi
proyektil yang utama yaitu kecepatan dan perbedaan antara luka percepatan tinggi dan
rendah. Energy kinetik suatu proyektil dihitung dengan:
Berat peluru x

netik = luas luka yang dihasilkan

gravitasi x 2
Sebagai contoh, suatu 5.5 mm peluru ( 3.2 g) dengan percepatan rendah ( 245 m/s)
dari suatu senapan tangan hanya mempunyai 6 % energy kinetic dari peluru dengan ukuran
serupa 5.56 mm ( 3.5 g) percepatan tinggi ( 972 m/s) dari suatu sergapan panjang. Energi
yang dilepaskan, bagaimanapun, akan sangat tergantung apakah peluru langsung menembus
dada atau ditahandalam rongga dada ketika semua energi dikeluarkan.

Gejala Sisa Fisiologis

Fungsi jantung dan pernapasan berhubungan dengan trauma thoraks. Berbagai hal negatif dan
sering juga proses sekunder patofisiologis terjadi bersamaan sehingga menyebabkan suatu
situasi kritis dan fatal.
Memar jantung umum terjadi dan selalu diacuhkan pada trauma thoraks mayor.
Penurunan fungsi ventrikular kiri menyebabkan bruising myocardial dan disfungsi berat
menjadi penyebab kerusakan jantung kerusakan, insufisiensi katup jantung atau tamponade

perikardial. Output jantung yang mengakibatkan hipoksia jaringan dengan asidosis

metabolisme sekunder yang lebih lanjut menyebabkan penurunan dalam kontraktilitas otot
jantung. Siklus ini mungkin dicetuskan oleh pengurangan volume sirkulasi akibat perdarahan
yang memperburuk terjadinya asidosis metabolisme dan menyebabkan vasokonstriksi perifer
dan mengurangi aliran balik atrium. Pemberian kristaloid yang berlebihan menghasilkan
hemodilusi dengan demikian mengurangi penyebaranan oksigen ke jaringan dan penggunaan
cairan pengganti yang dingin menghasilkan pendinginan otot jantung dan berhubungan
dengan penurunan fungsi jantung. Transfusi darah masif menyebabkan acidosis dan
hiperkalemia.
Fungsi paru-paru berhubungan dengan area alveolar/capillary. Secara sederhana,
contoh kejadian adalah kolapsnya paru-paru akibat dari pneumothorax tetapi lebih sering
disebabkan oleh kontusio paru yang biasanya diacuhkan. Hasil ventilasi-perfusi ( V-Q) yang
tidak seimbang menyebabkan penurunan

PO2, Usahan pernapasan yang lemah

mengakibatkan retensi CO2 dan hypercarbia. Trauma yang berkaitan dengan adult respiratory
distress syndrome (ARDS) akan berkembang dalam sejumlah kecil persentase kasus menjadi
gagal nafas.
Beberapa contoh interaksi negative antara berhubungan fungsi

jantung dan

pernapasan umum terjadi. Kegagalan ventrikel kiri akan menyebabkan oedema paru dengan
pertukaran udara yang inadekuat sehingga menyebabkan hipoksemia yang dihubungkan
dengan disfungsi paru dan juga penurunan fungsi jantung. Tension pneumothoraks yang
menyebabkan pergeseran mediastinum dan peningkatan tekanan thorako-abdominal tekanan
yang berhubungan dengan pemburukan aliran balik jantung dan fungsi pernapasan.

Penatalaksanaan Segera Trauma Thoraks

Primary survey

Tujuan survei ini untuk mengidentifikasi dan penatalaksanaan thoraks yang mengancam
kelangsungan

hidup

dan

memerlukan

terapi

segera.

Suatu

pendekatan

ABC

menyederhanakan proses ini.

A: Airway management
Semua trauma penting untuk memastikan keadaan jalan nafas yang paten. Ini dilakukan
dengan :

Mengeluarkan benda asing dalam mulut yang mencakup fragmen tulang atau gigi.

Intubasi endotrakeal.

Krikothiroidotomi atau trakeostomi.

Oksigen tambahan dengan sungkup diberikan dan dimonitor keadaan pernapasan pasien.
Sianosis bukanlah suatu indikator hipoksia yang dapat dipercaya karena seperti juga
perdarahan yang dapat menyebabkan penurunan haemoglobin di bawah 60 g/L, hal ini lebih
diperlukan untuk menunjukkan tanda hipoksia. Lebih secara khas, vasokonstriksi perifer,
pencahayaan yang lemah membuat penilaian ini tak dapat dipercaya. Oksimetri pada cuping
telinga dapat membantu penilaian tetapi juga tergantung dari indikator klinis berupa
ketercukupan pernapasan yang nyata, tingkatan kesadaran, suara, volume tidal dan
pergerakan dada. Intubasi endotrakeal diperlukan ketika pasien tidak cukup mendapatkan
oksigen atau ada yang menghalangi. Ini mungkin penuh resiko dalam trauma multipel.
Kemungkinan adanya cedera tulang cervical harus dipertimbangkan dan leher ditangani
sewajarnya secara hati-hati. Pasien dengan penyakit paru-paru yang berhubungan dengan
pembedahan cervical dan kesulitan jalan nafas bagian atas, sering terjadi stridor, mungkin
mempunyai gangguan trakheal. Intubasi harus dikerjakan dengan perhatian ekstrim dengan
bimbingan bronkoskopi. Trakeostomi pada keadaan darurat adalah suatu prosedur sulit.

Penyisipan suatu ukuran kecil selang trakeostomi ( 6 atau 7 mm) dapat dicapai melalui suatu
kricotiroidotomi meskipun terdapat cedera pada laring.

B: Breathing
Pernapasan yang adekuat dihambat dengan adanya defek dinding dada dan flail chest saat
inspeksi, perkusi berupa hiper resonansi atau ketumpulan, palpasi untuk melihat adanya defek
dan auskultasi untuk mendengan suara nafas.
Kondisi-kondisi yang harus diperhatikan adalah:

Tension pneumothorax

Open pneumothorax

Haemothorax

Flail chest.

Tension pneumothorax
Tension pneumothorax terjadi ketika udara masuk ke rongga pleural melalui suatu
mekanisme katup satu arah. Suatu defek parenkimal terjadi ketika inspirasi udara masuk ke
dalam lubang oleh tekanan negatif akibat tekanan yang meningkat saat ekspirasi terutama
saat terjadi nafas paksa. Efek ini akan menciptakan suatu pneumothorax dengan kolapsnya
paru-paru ipsilateral, penyimpangan mediastinum ke sisi yang berlawanan dan, sebagai
konsekwensi, penekananan terhadap paru-paru kontralateral. Karakteristik temuan klinis
meliputi:

Deviasi trakea

Hiper-resonansi saat perkusi pada pneumothoraks

Tidak adanya suara nafas pada sisi yang sakit.

Situasi ini merusak fungsi pernapasan dan mengurangi aliran balik vena ke jantung akibat
perubahan pada vena besar. Hal itu memerlukan manajemen segera atas hasil diagnosa klinis
tanpa menantikan hasil rontgen thoraks. Ini bukanlah mudah untuk memasukkan suatu drain
thoraks atas dasar kecurigaan. Penyisipan jarum yang besar ke dalam thoraks pada sisi yang
terkena akan membuat dekompresi rongga pleura, mengkonfirmasikan diagnosa dan
mengkonversi pneumothorax ke dalam suatu pneumothorax sederhana yang kemudian bias
dilakukan drainase.

Open pneumothorax
Defek pada dinding dada membuat adanya hubungan dengan dunia luar yang akan
mengakibatkan pneumothoraks dimana normalnya tekanan negatif yang intrapleural sama
dengan tekanan udara luar. Jika diameter defek lebih dari 2cm, udara akan secaralangsung
menerobos dinding thoraks yang membuka dan bukannya melalui trakea dengan demikian
pernapasan menjadi inadekuat. Manajemen segera diperlukan dengan menutup lubang
tersebut untuk menghindari efek penghisapan dari luka. Jika penutupan sempurna maka udara
tidak akan keluar dan mencegah berkembangnya tension pneumothorax. Drain interkostal
perlu dimasukkan dan perbaikan dengan tindakan harus dilakukan untuk memperbaiki defek
pada dinding thoraks.

Massive haemothorax
Ini pada umumnya terjadi unilateral dengan berhubungan dengan cedera penetrasi. Hasil
diagnosa adalah kombinasi dari :

Syok

Redup pada perkusi

Tidak ada suara nafas.

Pembuluh darah vena leher biasanya tidak diperhatikan dibandingkan dengan penyimpangan
mediastinum padahal kekosongan vena leher secara normal harus diantisipasi. Pasien
menderita akibat dari hipovolemia yang berhubungan dengan penurunan keluaran jantung
dan ventilasi yang tidak cukup dari sirkulasi intrapleural.
Aspirasi jarum perlu mengkonfirmasikan adanya darah intrapleural. Manajemen awal
adalah dengan penyisipan drain interkostal kaliber besar saluran (> 32 FG), penggantian
volume, dan dilakukan observasi.

Flail chest
Kondisi ini terjadi ketika sebagian dari dinding thoraks terisolasi dari dinding thoraks lainnya
oleh fraktur. Secara khas, beberapa iga ( 4-9) terjadi fraktur pada bagian proksimal dan distal
tetapi segmen sternum yang menganbang diakibatkan oleh fraktur dari kartilago anterior.
Fraktur iga proksimal dan distal mungkin dapat dengan mudah diidentifikasi tetapi beberapa
atau semua fraktur terjadi pada kartilago sehinggan sulit terlihat pada foto X-ray. Flail chest
harus dikenali secara klinis dengan pengamatan dan adanya pergerakan thoraks yang
berlawanan saat respirasi.
Hal ini mengakibatkan tidak efisiennya ventilasi. Sebagai penetalaksanaan awal,
suatu kantong pasir atau kantong berisi cairan yang berat ditempatkan berlawanan terhadap
fraktur flail chest sehingga dapat meningkatkan ventilasi. Pada banyak kasus terjadi
penurunan fungsi respirasi dengan retensi CO 2 dan hipoksia progresif oleh karena kolapsnya
paru-paru dan terjadi kontusio paru sehingga intubasi dan ventilasi tekanan positif perlu
dilakukan. Kontusio Miokardial memar dapat terjadi ketika flail sternum.

C: Circulation

Kegagalan sirkulasi dapat diakibatkan oleh kegagalan jantung primer, tamponade jantung
atau kembalian aliran balik vena yang tidak cukup akibat hipovolemia atau pergeseran
mediastinum..

Penggantian volume
Penggantian volume darah oleh suatu penukar plasma atau darah jelas diperlukan dalam
semua situasi trauma mayor. Cairan harus hangat dan pemberian infus dimonitor oleh hasil
klinis dan efeknya pada tekanan vena. Pada tahap awal resusitasi kanul vena berukuran
besar diperlukan. Kateterisasi vena sentral bukanlah suatu prioritas segera tetapi biasanya
bermanfaat pada penanganan sekunder kasus trauma thoraks sehingga tekanan vena sentral
dapat dimonitor dan pemberian obat-obatan yang mungkin diperlukan untuk mengoptimalkan
fungsi jantung ( agen inotropik, agen antidisritmia, kalium, kalsium, natrium dan magnesium
bikarbonat) lebih baik diberikan secara sentral. Gagal jantung mungkin disebabkan kontusio
miokardial tetapi yang penting adalah menyingkirkan adanya tamponade jantung karena hal
ini memerlukan perawatan segera.

Tamponade jantung
Kantong pericardial tidak mudah mengembang. Perdarahan intrapericardial akibat cedera
jantung mayor biasanya fatal. Kebocoran yang sedikit bisa menyebabkan perdarahan yang
membuat penimbunan cairan dalam pericardial dan lubang ini dapat menutup dengan
sendirinya. Tamponade jantung terjadi ketika akumulasi darah dalam intrapericardial yang
menyebabkan penekanan terhadap jantung dan vena besar. Hasilnya adalah kurangnya isian
jantung saat diastol dengan consekuensi berkurangnya stroke volume dan cardiac output.
Ada beberapa mekanisme kompensasi yang terjadi :

Peningkatan tekanan vena sentral. Ini meningkatkan pengisian diastole sebagai kompensasi
terhadappeningkatan tekanan intrapericardial.

Takikardi. Peningkatan denyut nadi terjadi untuk meningkatkan cardiac output

ketika berkurangnya stroke volume, sesuai dengan hubungan cardiac output

= stroke

volume x rate.

Vasokonstriksi. Tahanan vaskuler perifer naik dalam rangka menaikkan

darah, sesuai dengan blood pressure = cardiac

output x pripheral

tekanan

vascular resistance.

Tamponade paling mungkin untuk di ditemui dalam trauma penetrasi tetapi dapat terjadi
bersama-sama trauma tumpul sebagai cederasekunder akibat penetrasi fragmen costa atau
dalam kaitan dengan avulsi suatu vena besar. Adakalanya, tamponade adalah suatu peristiwa
iatrogenik sebagai akibat kontraksi jantung, aspirasi cairan pericardial atau insersi drainase
thoraks yang salah.
Secara klinis, diagnosa sudah dapat ditegakkan dengan jelas, sebagai contoh, adanya
luka tusukan pisau pada dada kiri depan atau akibat trauma tumpul yang langsung
menyebabkan penurunan tekanan darah. Diagnosa ditentukan oleh:
Peningkatan tekanan vena
Suara jantung melemah
Rendahnya tekanan darah

Takikardi.

Tensiorn pneumothorax adalah suatu diferensial utama tetapi secara relatif mudah untuk
dibedakan berdasarkan gambaran klinis.
Tanda klinis mungkin tak dapat dipercaya atau sukar ditentukan. Tekanan vena dapat
rendah jika perdarahan jelas ada dan suara jantung mungkin sulit untuk dengar di dalam
suatu ruangan resusitasi yang ramai. Dalam keraguan terhadap pemberian bolus cairan

intravena, boleh dilakukan pemberian langsung ke vena sentral untuk mempertahankan

tekanan darah.
Dalam keadaan pasien yang kritis di mana resusitasi tidak berhasil dan terdapat
kecurigaan yang tinggi terjadinya tamponade, aspirasi pericardial harus dilakukan segera.
Jika kebocoran berhenti dengan aspirasi maka akan terjadi peningkatan

sirkulasi

hemodinamik yang berarti isi pericardial adalah benar cairan. Biasanya, terdapat suatu
bekuan. Jika hanya bekuan yang ditemukan pada saat aspirasi maka tibdaan tersebut tidak
akan mempunyai efek apapun. Dalam keadaan yang sedemikian, thorakotomi emergensi
mungkin diperlukan. Hasil yang negatif saat aspirasi tidak menyingkirkan diagnosa dan
aspirasi yang berhasil masih memerlukan tindakan thorakotomi untuk memperbaiki
terjadinya kerusakan jantung dan untuk mengeluarkan bekuan.

Perdarahan thoraks
Thorakotomi tidaklah diperlukan pada lebih dari 85 % kasus trauma thoraks. Pengamatan
dengan penggantian volume darah yang sesuai diindikasikan segera setelah dilakukan insersi
drain thoraks. Drainase > 1500 ml dihubungkan dengan suatu kemungkinan tinggi bahwa
thorakotomi diperlukan sehinggat terjadi drainase > 200 ml/jam. Cedera penetrasi yang
terdapat di tengah garis puting susu atau skapula lebih mungkin memerlukan thorakotomi
mengingat resiko terjadi kerusakan pada jantung, pembuluh darah besar, struktur hilus dan
arteri mammaria. Perdarahan pada parenkim paru umumnya terjadi. Pendarahan akibat
tikaman pada lateral dada disebabkan karena terkenanyapembuluh darah pada dinding dada.
Dalam kasus luka karena peluru, adalah penting untukdiingat bahwa indikasi untuk operasi
adalahberdasarkan kebutuhan klinis bukan kebutuhan forensik.

Secondary survey
Selama proses ini pemeriksaan fisik lebih lanjut dan beberapa penyelidikan dilakukan untuk
menyingkirkan cedera serius lainnya dan cedera yang berpotensi mengancam jiwa.

Tinjauan awal dengan foto X-Ray

Hasil foto X-Ray dapat menunjukkan beberapa kelainan. Perhatian khusus harus diberikan
ketika terjadi fraktur kosta 9-11 mengingat kemungkinan terjadinya cedera ginjal atau spleen.
Adalah penting ntuk memeriksa adanya darah dalam urin dan memeriksa spleen dengan
USG dalam keadaan ini. Fraktur pada kosta pertama kemungkinan dapat terjadi cedera
neurovaskular. Fraktur yang terjadi pada kosta di kedua sisi , terutama sekali ketika rendah
pada sisi thoraks yang satu dan tinggi pada sisi yang lain menandai adanya cedera yang lebih
serius yang menyiratkan suatu tekanan trans mediastinum. Pada pasien ini cedera aorta dan
jalan nafas utama dapat meningkat. Gambaran lain yang harus disingkirkan adalah: hemoatau pneumothoraks, emfisema subkutaneus atau mediastinal, spelebaran mediastinum dan
cedera intrathoraks.
Cedera yang berpotensial mematikan selama tahap penilaian ini adalah:

Kontusio paru

Kontusio miokardial

Gangguan aorta

Ruptur diafragma

Gangguan trakeobronkial

Cedera esophagus

Kontusio paru

Area kontusio paru berisi yang terdapat alveolus diisi oleh darah dan cairan. Perubahan ini
menyebabkan gangguan pertukaran udara dan mengakibatkan darah mengalir melalui area
yang cedera Jika terdapat kontusio yang luas, ventilasi sulit terjadi karena lemahnya
pengembangan paru dan tidak efisiennya pertukaran gas akibat kegagalan respirasi.
Beberapa

derajatkontusio

paru

berhubungan

dengan

semua

cedera

kosta.

Computerized tomography (CT) lebih sensitif dibanding foto polos dada tetapi dalam
beberapa kasus cedera pada paru-paru nampak pada foto polos dada dalam beberapa jam
setelah cedera dan perubahan progresif akan berkembang dalam 24 sampai 48 jam.
Laju pernapasan, oksimetri jaringan dan kimia darah harus dimonitor. Kemerosotan
fungsi pernapasan memerlukan ventilasi.

Kontusio miokardial
Bruising prekordial yang buruk, fraktur sternum atau adanya bukti dari kompresi thoraks
menaikkan kemungkinan terjadinya kontusio miokardial. Gambaran klinis serupa dengan
infark ventrikel kanan.
Indikator klinis meliputi:

Hipotensi

Takikardi

Ketidakteraturan irama

Tingginya tekanan vena akibat disfungsi ventrikel kanan.

Elektrokardiografi ( ECG) menunjukkan:

Fibrilasi atrium

Elevasi ST segmen

Bundle branch block (biasanya kanan).

Echocardiography menunjukkan gerakan dinding depan yang lemah.

Kecurigaan terhadap kondisi ini adalah suatu indikasi untuk malakukan monitoring
ECG mengingat adanya resiko disritmia. Disritmia dan gagal jantung diterapi dengan
pengobatan standard seperti keadaan infark miokardial. Kateter melalui arteri paru dapat
menilai cardiac output, tekanan pengisian atrium kanan dan kiri, dan pengisian ventrikel
kanan. Enzim creatine kinase serial ( MB) meningkat.

Ruptur aorta
Ini terjadi pada ismus aorta yaitu distal dari ligamentum arteriosum, sekitar 85% kasus.
Mungkin jarang terjadi di root aorta atau ascending aorta. Cedera pada umumnya diakibatkan
oleh peninggian letak sternum dan batas kosta. Jantung dan arkus aorta didorong naik ke atas
dengan demikian terjadi hiper-extending aorta pada ismus yang menyebabkan robekan.
Lebih sedikit biasanya, dampak akibat cedera pada thoraks atas bagian kiri samping dan
dislokasiatau fraktur bahu atau fraktur pada kedua kosta pertama menyebabkan robekan
pada arkus aorta atau aorta descenden.
Gambaran klinis. Bagi yang bertahan hidup dan mendapat intervensi medis ditemukan
bahwa ruptur terjadi oleh suatu kombinasi dari adventitia, hematom dan lemak paraaorta dan
pleura mediastinum. Kehilangan darah awal sekitar 0.5 sampai 1 L dan hipotensi yang
berhubungan dengan cedera ini berespon terhadap terapi penggantian cairan. Pada sebagian
kecil pasien akan terjadi kelumpuhan ekstremitas bawah akibat iskemik korda spinalis.
Diagnosa ditentukan oleh:

Keadaan
cedera deselerasi
nyeri interskapular
penuruan tekana darah pada lengan kiri

Bukti adanya trauma thoraks mayor

fraktur kosta bagian atas
cedera transthoraks, missal fraktur kosta kiri atas atau kanan bawah

Bukti adanya perdarahan mediastinum

Pelebaran mediastinum
pleural cap (darah terjebak di luar pleura apikal dari dari mediastinum)
depresi bronkus kiri
deviasi selang nasogastrik ke kanan
elevasi dan pergeseran ke kanan atas dari bronchus kanan
hilangnya batas antara aorta dan arteri pulmonalis
deviasi trakea ke kiri

Bukti adanya perdarahan intrapleural: hemothoraks.

Cedera ini adalah satu yang harus dicurigai di dalam tiap-tiap kasus trauma thoraks.
Gambaran radiografis berbagai macam dan tidak mungkin dapat dibedakan sama sekali
terutama sekali dalam keadaan trauma multiple dengan inspirasi lemah saat pengambilan foto
dada anteroposterior ( AP).
Penyelidikan. Pada

kecurigaan

diagnosa

baik jika ditetapkan atau disangkal oleh

pemeriksaan aortogram arkus aorta. 10% tentang ini akan menunjukkan angka yang positif.
Diskriminasi Angiografik dapat ditingkatkan oleh teknik digital substraksi. CT dengan
kontras merupakan suatu alternatif tetapi sedikit kurang akurat. Mungkin berguna jika tidak
terjadi hematom mediastinum tetapi jika demikian, angiografi tetap menjadi pilihan yang
lebih baik. Transoesophageal echocardiography berpotensi sangat menolong tetapi tidak
cukup mengeliminasi hasil diagnosa.
Manajemen. Perawatan segera oleh suatu tim operatif kardiothoraks diperlukan untuk
memperbaiki area yang rusak dengan menggantikan segmen yang ruptur dengan suatu

potongan graf sintetik pendek. Ini pada umumnya dilakukan dengan bantuan shunt aortoaortic atau bypass jantung kiri parsial untuk memperkecil iskemik korda spinalis selama
aorta masih ruptur. Angka kematian akibat operasi sekitar 5% dan kejadian paraplegia juga
sama. Adanya rupture mungkin dapat tidak terlihat selama fase awal di rumah sakit tetapi
biasanya menyembuh dan tampak sebagai aneurisma palsu dan memerlukan perbaikan
beberapa tahun kemudian.

Cedera pembuluh darah besar

Cedera pembuluh darah subklavia dan pleksus brakialis dapat terjadi akibat fraktur kosta
pertama. Penurunan tekanan nadi dan perfusi ditemukan jelas pada ekstremitas yang terkena
dengan pembengkakan jaringan lunak pada daerah supraklavikular. Mungkin ada kelainan
sensorimotor. Opafikasi pada apeks ekstra pleural mungkin nyata pada foto dada.

Ruptur diafragma
Cedera ini akibat dari peningkatan intra-abdominal yang tiba-tiba yang menyebabkan
robekan diafragma. Mungkin berhubungan dengan fraktur kosta bawah dengan cedera hati
dan limpa. Hati pada umumnya mencegah terjadinya herniasi diafragma ke rongga viscera
abdominal dengan menutup robekan pada diafragma sebelah kanan sehingga gambaran klinis
awal terlihat pada bagian kiri.
Gambaran klinis. penemuan klinis mengusulkanbahwa diagnosa ini berdasarkan:

Dispnoe

Bising usus terdengar di dada

Pengaliran cairan peritonel melalui drainase interkostal

Temuan radiologi meliputi:

Elevasi diafragma kiri

Selang nasogastrik di dalam dada kiri

Gambaran usus intrathoraks

Penyelidikan lebih lanjut . Sebagai berikut:

Pemeriksaan ultrasound dari elevasi diafragma dapat membantu membedakan antara

eventrasi diafragma atau ruptur.

Dalam keadaan

ragu thoracoscopy lebih baik daripada opersi untuk

membantu

mengidentifikasi adanya defek diafragma.

Manajemen. Perbaikan dikerjakan dengan thorakotomi yang menggunakan berbagai jahitan
untuk memperbaiki diafragma. Ruptur diafragma kanan tidak mungkin jelas sampai
laparotomi dikerjakan untukpemeriksaan patologi. Perbaikan diafragma melalui abdomen
adalah mungkin untuk defek yang terlokalisir tetapi bukan untuk defek besar.
Mungkin ada hubungan dengan cedera limpa danorgan intra-abdominal lainnya. Pada
beberapa individu, diagnosa dapat luput dan bertahun-tahun kemudian baru menunjukkan
keadaan darurat dengan gejala abdominal, sering nyeri pada abdomen bawah, merupakan
herniasi kolon ke dalam dada.

Cedera trakeobronkial
Cedera trakeobronkial adalah jarang dan terjadi pada sekitar 4% dari semua cedera thoraks.
Cedera ini lebih mungkin pada pasien yang lebih muda. Gangguan jalan nafas dihubungkan
dengan terjadinya kecelakaan dengan energi tinggi dan kira-kira 75% kasus ini meninggal di
tempat.

Cedera trakeal mungkin disertai dengan cedera pada struktur sekitar, seperti
pembuluh darah besar dan/atau esofagus dan dengan cedera energi tinggi lain termasuk ruptur
aorta dan ruptur diafragma. Cedera trakeal mestinya bukan hanya dipirkan sebagai peristiwa
tunggal tetapi lebih sebagai bagian dari suatu kelompok cedera lain kecuali sampai terbukti
sebaliknya.
Hasil diagnosa mungkin sulit. Ketika terjadi kebocoran langsung atau gangguan pada
jalan nafas mungkin dapat sulit dilihat dengan jelas akibat buih yang ada di sekitar luka atau
adanya pembengkakan yang menyebabkan obstruksi jalan nafas, derajat stridor dan
emfisema servikal mungkin adalah satu-satunya kunci adanya cedera trakeal intrathoraks
mayor.

Laring dan trakea di servikal. Cedera ini sering diakibatkan oleh suatu pukulan langsung:
seperti dari jatuh terkena gagang kemudi sepeda. Ruptur trakeal servikal dapat juga
diakibatkan oleh suatu mekanisme whiplash dan harus dipertimbangkan dalam konteks suatu
pasien dengan cedera berat. Kesinambungan jalan nafas dipertahankan hanya oleh trakea
membranosa sehingga intubasi endotrakeal yang dipaksakan membawa resiko yang serius
atau menyebabkan selang intubasi menyimpang ke dalam mediastinum.
Suara ronki, emfisema subkutan dan teraba krepitasi saat palpasi pada kartilago
laring memperkuat hasil diagnosa. Obstruksi jalan nafas akibat cedera laring memerlukan
trakeostomi jika intubasi endotrakeal tidak mungkin dilakukan. Trakeostomi menjadi metoda
yang benar sebagai akses operatif seperti halnya krikotiroidostomi yang dapat dilakukan
ketika terjadi kolaps arsitektur dan membantu penyembuhan laring.

Trakea di thoraks. Cedera ini terjadi pada cedera penetrasi atau tabrakan. Terjadinya laserasi
pada dinding trakea membranosa akibat selang endotrakeal akan mempersulit resusitasi.

Kemungkinan cedera trakeal ditunjukkan dengan adanya riwayat trauma, luka masuk dan
dalamnya penetrasi atau dampak dari cedera energi tinggi.
Gambaran klinis bervariasi secara luas dengan beberapa pasien hampir tidak ada
tanda atau gejala. Pada umumnya memperlihatkan gambaran seperti:

Sulit bernafas

Stridor

Hemoptisis

Emfisema pada dasar leher

Gambaran radiologi meliputi:

Cedera transthoraks

Emfisema mediastinal

Pneumothoraks

Discontinuas di dalam udara tracheogram

CT scan menunjukkan hilangnya batas jalan nafas

Hasil diagnosa ditetapkan oleh endoskopi yang perlu dilakukan sebelum intubasi pada pasien
yang dicurigai terjadi cedera trakeobronkial.

Trauma esofagus
Banyak cedera esofageal adalah hasil dari kejadian iatrogenic atau peristiwa non-kecelakaan
dibanding dari trauma eksternal. Cedera esofageal eksternal langsung disebabkan oleh
trauma penetrasi, yang biasanya akibat luka tusukan pisau luka di leher tetapi ada juga yang

dilaporkan akibat luka tembakan ke dada. Sama seperti cedera trakeal, kemungkinan cedera
pada struktur sekitar harus dipertimbangkan dan cedera esofageal dapat ditemukan selama
explorasi kerusakan vaskuler atau trakeal.
Pada keadaan Cedera tumpul jarang mengakibatkan trauma esofageal secara langsung
kecuali pada cedera yang berat dimana terjadi pula cedera aorta, trakeobronkial dan cedera
spinal. Angka kematian pada kelompok pasien ini sulit ditentukan dan trauma esofageal
ditemukan secara kebetulan. Tekanan abdomen bagian atas, bagaimanapun, menyebabkan
pendorongan isi lambung ke dalam oesophagus dan jika glotis tertutup, oesofagus bagian
bawah dapat terjadi ruptur yang mirip seperti rupur post emesis.
Bila terjadi Kebocoran esofagus menyebabkan kontaminasi pada mediastinum dan
terjadi mediastinitis akibat bahan kimia dan bakteri. Kontaminasi ini terjadi lambat dengan
luka pada bagian atas esofagus tetapi karena telah terjadi ruptur esofageal bagian bawah
ketika isi lambung keluar maka akan terjadi kontaminasi yang besar..
Trauma esopfgeal trauma digambarkan oleh:

Trauma penetrasi di servikal

Emfisema mediastinum

Pneumothoraks atau hidropneumothoraks tanpafraktur sternum atau kosta

Isi lambung pada drainase interkostal

Berhubungan dengan cedera lainnya ( trakea/aorta).

Pemeriksaan dengan barium meal atau yang dialirkan ke dalam oesophagus via tabung
nasogastrik adalah cara diagnostik dan juga bermanfaat sebagai penyelidikan.
Manajemen. Perbaikan langsung harus pada saat perforasi oleh pisau atau obyek tajam
lainnya melalui sayatan servikal ipsilateral atau insisi thorakotomi yang sesuai.
Pada kasus Ruptur esofagus mungkin dapat diperbaiki tetapi jika esofagus terjadi
ruptur total maka lebih baik jika dilakukan reseksi pada daerah yang ruptur. Jika kondisi

pasien tidak memungkinkan dilakukan operasi, drainase mediastinal dengan esofagostomi

servikal dan gastrostomi adalah alternative lain meskipun hasilnya kurang memuaskan. Pada
kasus lain, debridement mediastinal dan drainase adalah suatu hal yang penting di dalam
terapi.

Kegawatdaruratan Thoraks Lainnya

Pendahuluan
Berbagai kondisi yang berbeda dapat memperlihatkan keadaan kedaruratan thoraks akut
yang memerlukan intervensi pembedahan dengan prosedur mayor atau minor dalam rangka
mengatasi kondisi tersebut. Ini dipertimbangkanberdasarkan system yang terlibat. Perbedaan
cedera traumatik yaitu pada umumnya ditandai dengan adanya luka tunggal.

Jantung dan Pembuluh Darah Besar

Keadaan darurat yang berkenaan dengan pembuluh darah besar di dada memerlukan transfer
yang ke suatu unit kardiothoraks regional. Tidak ada kasus yang dapat di intervensi oleh
suatu tim non-spesialis.

Aneurisma aorta

Aneurisma tipe sakular benar atau fusiformis dapat terjadi di aorta ascenden, arkus dan aorta
descenden. Kasus ini sering ditemukan

asimptomatik pada

foto X-ray

tetapi

memperlihatkan keadaan akut dan kegawatdaruratan dengan angka kematian tinggi.

Gambaran klinis

Sakit: mungkin berupa rasa tidak nyaman pada dada dengan tanda tang terlokalisasi : nyeri
presternal pada aneurisma ascenden, nyeri sternal bagian atas dan leher pada aneurisma arkus
aorta dan nyeri punggung pada aneurisma descenden.

Syok

Efusi pleura ( hemothoraks).

Penyelidikan

X-ray dada aneurisma terlihat +/- pelebaran mediastinal dengan efusi pleura kiri.

CT scan thoraks mengkonfirmasi adanya aneurisma dan luasnya aneurisma.

Aortography - berperan untuk manajemen operatif dengan gambaran umum seperti adanya
pohon arteri yang berhubungan dengan aneurisma.

Manajemen
Mengingat adanya resiko ruptur dan kematian maka operasi disarankan pada semua pasien
dengan aneurisma aorta karena pada usia yang tua atau pertimbangan medis umum lainnya
angka bertahan hidup kurang memuaskan. Aneurisma diterapi dengan reseksi local dan
rekonstruksi dengan suatu selang graft Dacron. Aneurisma aorta descenden diterapi dengan
transeksi traumatik menggunakan bypass jantung kiri atau shunt local. Aneurisma pada aorta
ascenden dan arkus diperbaiki dengan bantuan membypass kardiopulmonar. Aneurisma
arkus aorta menitikberatkan pada masalah utama perlunya perbaikan sirkulasi ke otak. Ini
diperbaiki menggunakan bypass kardiopulmonar untuk mencapai pendinginan total tubuh
peredaran hsehingga terjadi suasana hipotermi sepanjang proses perbaikan. Aneurisma aorta
descenden diperbaiki menggunakan bypass jantung kiri dan shunt diversi lokal. Operasi

pada aorta descenden dihubungkan dengan adanya resiko paraplegia ( 2-5%) oleh karena
perfusi yang tidak cukup pada korda spinalis. Angka kematian operasi pada aneurisma aorta
descenden yang mengalami kebocoran meningkat hingga 20%. Angka kematian kebocoran
aneurisma aorta di tempat lain jauh lebih tinggi.

Diseksi aorta
Kondisi ini terjadi akibat dari suatu robekan di tunika intima aorta yang biasanya terdapat
sedikit di atas katup aorta atau bersebelahan dengan arteri subklavia kiri. Defek ini membuat
darah memasuki media tersebut dan menciptakan rute palsu sepanjang lapisan media yang
merupakan proses dari diseksi aorta. Lumen palsu berpilin di sekitar aorta dan membuat
cabang pada aorta termasuk arteri koronarius dan karotis. Hal ini menyebabkan stroke atau
infark miokardial dan ginjal atau usus. Lumen palsu dapat berkembang hingga ke rongga
perikardial sehingga menyebabkan tamponade atau masuk ke dalam rongga pleura. Diseksi
aorta digolongkan menjadi tipe B jika proses tersebut melibatkan aorta descenden dan tipe A
jika melibatkan aortaascenden atau arkus aorta.
Gambaran klinis

Nyeri, berupa nyeri akut hebat pada dada yang menjalar hingga ke punggung

Hipotensi

Denyut nadi irregular

Inkompeten aorta

Stroke

Pericardial rub

Iskemik intra-abdominal

Penyelidikan

ECG membantu dalam menyingkirkan infark miokardial dan menegakkan adanya diseksi
aorta.

X-ray dada - menunjukkan pelebaran mediastinum +/- efusi pleura kiri.

CT scan dada dengan kontras - mengkonfirmasikan adanya dua lumen.

Aortography membantu menunjukkan hubungan antar lumen.

Manajemen
Tipe A. Prosedur operatif serupa dengan operasi yang dikerjakan pada aneurisma. Diseksi
yang terjadi diperbaiki secara bersamaan pada segmen ascenden dan/atau segmen arkus
aorta. Mungkin juga diperlukan untuk mengganti klep yang aorta dan re-implant arteri
koronaria.
Tipe B. Hasil dari terapi operatif dan konservatif ( kontrol hipertensi) dilakukan pada kasuskasus tanpa komplikasi. Manajemen konservatif pada umumnya dilakukan kecuali jika ada
perdarahan ke dalam dada kiri atau cabang vaskuler ke organ abdominal. Teknik operasi
adalah serupa seperti yang digunakan pada aneurisma aorta descenden.
Angka bertahan hidup yang tercatat di rumah sakit adalah sekitar 80% untuk masingmasing kelompok.

Tamponade pericardial
Patofisiologi tamponade jantung telah dibahas dalam Trauma Thoraks. Tamponade nontraumatis yang hebat dapat terjadi bersama efusi pericardial. (Ini adalah suatu proses yang
berbeda dari tamponade yang kronis dimana biasanya berhubungan dengan tuberkulosis
sebelumnya, operatif atau semua infeksi piogenik yang menghasilkan restriksi jantung akibat
sindrom tertentu).

Efusi pada umumnya terjadi perlahan-lahan sehingga ada waktu untuk kantung
perikardial untuk mengembang sehingga mungkin terdapat banyak cairan pada saat drainase.
Penyebab efusi perikardial non-traumatik meliputi :

Penyakit keganasan yang mengenai pericardium

Uremia

Gangguan jaringan penunjang

Infark miokardial (Dressler's syndrome)

Infeksi
Gambaran klinis

Riwayat adanya kondisi yang berhubungan dengan penyakit tersebut

Takikardi

Penurunan tekanan darah dengan tekanan nadi sempit

Akral dingin

Peningkatan tekanan vena

Suara jantung melemah

Gagal jantung kanan

Penyelidikan

X-ray dada memperlihatkan pembesaran kontur pericardial pada kasus kronik.

Echocardiography menunjukkan jantung yang kecil, tertekan dengan dikelilingi cairan.

Operatif
Aspirasi dengan di bawah kendali echocardiographic adalah suatu langkah awal yang
bermanfaat setelah dilakukan anestesi. Drainase pericardial kontinyu dilakukan dengan
membuat jendela pericardial melalui suatu thorakotomi thoraks kiri dengan drainase ke

dalam rongga pleural rongga atau dilakukan di subxyphoid dengan drainase ke dalam
peritoneum ( diutamakan pada kasus malignan). Drainase subxyphoid lebih cocok dilakukan
bagi non-spesialis. Di dalam kasus yang manapun, bakteriologi, biokimia, sitologi, dan
patologi.

Komplikasi Vaskuler Mayor

Kadang-kadang, pendarahan intrathoraks mayor diakibatkan iatrogenic dibandingkan trauma
lainnya.

Trakeostomi yang menyebabkan kerusakan arteri innominata

Arteri innominata berjalan berdekatan dengan trakea sebelah kanan bagian anterior. Cedera
dapat terjadi melalui dua cara :
1.

Cedera langsung ketika dilakukan trakeostomi, yang menyebabkan adanya defek yang
tertutup bekuan dengan ruptur yang terjadi kemudian.

2. Perforasi lambat akibat erosi langsung dari ujung trakeostomi.

Kedua cedera ini menyebabkan perdarahan hebat. Ini terjadi di sekitar trakeostome dan ke
dalam jalan nafas.

Emboli paru akut

Emboli paru normalnya diterapi secara medis yang mencakup pemberian antikoagulan dan
mungkin agen trombolitik pada arteri pulmonal. Sering, pasien yang kolaps dengan cardiac
output minimal, dilakukan thrombectomy pulmonal darurat. Indikasi untuk ini diringkas
seperti :

Pasien muda(< 50 tahun)

Sebelumnya dalam keadaan sehat

Penyakit benigna

Sirkulasi baik

Jarak yang dekat dengan fasilitas bypass kardiopulmonal.

Bukanlah indikasi diberikan terapi bagi pasien yang pernah mengalami henti jantung dan
telah dilakukan masase jantung karena menyebabkan adanya bekuan dan menyebar hingga ke
cabang arteri pulmonal.
Manajemen
Pasien harus secara penuh diheparinisasi ( 300 units/kg) ketika diagnosa dicurigai.
Sternotomy di garis median dilakukan dan juga bypass kardiopulmonal. Trunkus arteri
pulmonalis dibuka dan gumpalan dikeluarkan menggunakan suction dan forceps.
Hiperinflasi yang dipaksakan pada paru-paru dapat membantu mendorong gumpalan keluar
dari cabang kecil arteri pulmonalis.

Chylothoraks
Sedikitnya 3 L cairan lemak keluar melalui duktus thorasikus setiap hari. Adanya kebocoran
mayor menyebabkan efusi pleural dengan derajat serius. Walaupun akumulasi cairan dapat
dikendalikan dengan drainase interkostal, fistel tersebut mengeluarkan protein berkelanjutan (
4 g/L), lemak, dan hilangnya cairan ekstraseluler.
Penyebab

Post operatif - biasanya oesophagectomy

Post traumatic - biasanya luka pada dada atas kiri

Lymphoma

Secara spontan, jika etiologi tidak diketahui.

Gambaran klinis

Relevan sejarah

Pleural pancaran besar dengan pengeringan berkelanjutan

isi Gemuk jelas nyata jika pasien adalah makanan santapan

Proteinaceous gumpal di (dalam) cairan pengeringan

asam aki kerugian dan Cairan

protein Kerugian.

Pleuropulmonary
Efusi Pleura masif
Efusi pleura massif dapat menyebabkan dyspnoea akibat hipoksia. Patofisiologi yang ada
sama seperti tension pneumothoraks dengan kolapsnya paru-paru dan deviasi mediastinum
yang berhubungan dengan kembalian vena ke jantung.

Penyebab meliputi:

Penyakit keganasan intrapleural ( terutama karsinoma bronkus, karsinoma mamma,

Penyakit Hodgkin's)

Mesotelioma pleura primer

Tuberculosis

Empyema

Hematorna

Fistel Chylous

Kateter vena sentral yang salah

Gangguan jaringan penghubung

Pankreatitis

Tumor ovarium.
Gambaran klinis

Perkusi redup

Suara nafas berkurang atau menghilang

Gambaran adanya gangguan jaringan penghubung yang terkait atau penyakit keganasan.

Pneumothorax
Pneumothoraks spontan dapat mengancam jiwa jika terdapat tension pneumothorax atau jika
pneumothoraks terjadi pada pasien tua dengan gangguan paru sebelumnya.
Gambaran klinis

Dyspneoa dan tachypnoea

Nyeri pleuritik

Penurunan inspirasi

Hiper-Resonansi

Deviasi mediastinum jika tekanan meningkat

Hipoksia.

Retensi sputum
Retensi sputum adalah umum terjadi dalam situasi di mana kemampuan pasien untuk batuk
sangat lemah akibat kelemahan mental atau nyeri. Jika tidak diterapi maka pasien akan
terjadi oklusi jalan nafas yang berkembang dengan cepat, kolapsnya lobus paru dan hipoksia
yang semakin berat.

Gambaran klinis

Pada pasien yang beresiko (lebih tua, operasi abdomen bagian atas atau dada, fraktur kosta)

Berisiknya suara nafas

Kelelahan bernafas

Kolapsnya lobus paru yang dilihat pada X-ray dada.

Manajemen
Penilaian awal yaitu dengan menentukan apakah pasien memerlukan intubasi endotrakeal
dengan pengeluaran sputum dan ventilasi. Ini dilakukan jika PCO2 arteri > 6.5 kPa. Ada tiga
pilihan terapi :

Bronchoscopy dengan suction

Cricothyroidostomy ( minitracheostomy)

Tracheostomy

Inhalasi benda asing

Paling sering terjadi pada anak-anak diusia sangat muda dimana kondisi ini tidak akan
terlihat nyata sampai komplikasi pneumonia berkembang beberapa hari kemudian. Inhalasi
objek besar seperti kacang tanah atau mainan menunjukkan distress pernapasan akut
dan/atau stridor. Pada orang dewasa, inhalasi lebih sering akibat trauma tetapi kacang tanah,
sekrup, tutup pena atau gigi palsu mungkin juga dapat terinhalasi. Distress pernapasan lebih
sedikit mungkin karena jalan nafas yang lebih besar.
Gambaran klinis

Riwayat ( biasanya anak-anak)

Stridor dan/atau distress pernapasan

X-ray dada menunjukkan: objek radio-opaque; kolapsnyalobar/segmental.

Manajemen
Bronchoscopy rigid atau fleksibel di bawah anestesi umum dapat digunakan untuk
mengeluarkan objek. Mungkin saja sangat menolong jika memutar obyek di tempat asalnya
untuk memberikan ruang saat pengambilan. Kacang tanah mudah hancur sehingga lebih baik
digunakan perangkap seperti keranjang. Adakalanya kateter Fogarty dimasukkan untuk
mengeluarkan sayuran dan digunakan untuk menarik material ke dalam daerah yang lebih
luas di bronkus. Sayur-sayuran menyebabkan respon inflamasi yang hebat sehingga sulit
untuk mengidentifikasi inhalan alami akibat mukosa yang udem yang membuat obstruksi
bronkus. Thorakotomi dan bronkotomi mungkin perlu untuk mengambil benda asing tersebut.

Oesophagogastric
Perforasi esofagus
Ruptur spontan esofagus ( Sindrom Boerhaave's)
Ruptur esofageal postemetik terjadi akibat muntah yang melawan penututpan glottis. Ini
mengakibatkan ruptur pada bagian esophagus yang lebih rendah. Mediastinum dan rongga
thoraks biasanta tercemar oleh isi lambung.
Gambaran klinis

Serangan nyeri mendadak pada dada tengah sebelah bawah (dan sering di punggung)

Lemah

Rasa tidak nyaman pada abdominen bagian atas dan terasa tegang

Mediastinal penyakit paru-paru+/- pneumothorax atau hydropneumothorax

Pemeriksaan kontras menunjukkan extravasasi kontras tersebut dan bermanfaat untuk

merencanakan pendekatan operatif.

Perforasi esofagus iatrogenik

Ini pada umumnya terjadi akibat dilatasi dengan businasi tetapi dapat juga akibat komplikasi
dilatasi balon hidrostatis atau diakibatkan oleh penggunaan esofagoskopi rigid yang tidak
benar. Perforasi dapat ditemui dari hulu pharing sampai ke ujung jantung.
Gambaran klinis adalah serupa seperti ruptur spontan. Derajat nyeri dada bervariasi,
tergantung pada ukuran dari kebocoran awal dan mungkin tidak hebat pada awalnya. Secara
radiografis, emfisema dapat ditemukan tetapi adanya perubahan sulit ditentukan.
Hidropneumothoraks terjadi jika pleura parietal terkena. Kontras mengidentifikasi lokasi
kebocoran dan luasnya defek diukur dari derajat tingkat extravasasi.
Manajemen. Jika terjadi kebocoran besar, mediastinitis akan berkembang dengan cepat dan
operatif darurat diperlukan. Pasien yang tidak siap untuk dilakukan operasi atau jika perforasi
terlokalisir dengan reaksi mediastinal reaksi minimal dapat diterapi secara konservatif dengan
pemberian nutrisi parenteral, antibiotik sistemik spektrum luas dan antagonis H 2 secara
intravena. Operasi menggunakan jahitan sederhana pada esofagus tetapi tidak mungkin
berhasil kecuali jika sudah ada pemeriksaan patologi distal esofagus. Oleh karena itu, reseksi
pada karsinoma atau striktur mungkin diperlukan.

Prosedur operatif yang digunakan dalam kegawatdaruratan thoraks

Blok syaraf interkostal
Indikasi

Fraktur kosta unilateral

Nyeri pada luka thorakotomi

Prosedur
Gunakan marcaine 0.25% dengan adrenaline 1:100000 sampai 40 ml. pemberian ini dapat
diulangi 12 jam kemudian jika diperlukan. Baringkan pasien dengan kepala disangga oleh
bantal di atas tempat tidur.

Palpasi bagian bawah kosta pada sudut posterior. Masukkan jarum sampai menyentuh
batas bawah kosta kemudian sisipkan ujung jarum di bawah kosta. Aspirasi untuk
menyingkirkan masuk ke pembuluh darah. Jangan mendorong terlalu jauh karena akan masuk
ke rongga pleura dan menyebabkan pneumothoraks.
Masukkan 2.5 ml ke tiap kosta. Jika tidak terdapat drainase thoraks, foto dada
dikerjakan setelah dilakukan blok syaraf untuk menyingkirkan pneumothoraks.

Insersi drain interkostal

Indikasi

Terapi: pneumo-, hidro-, heemo-, atau chylothoraks, efusi pleura masif, empyema.

Profilaksis: pasien dengan trauma dada sebelum ke rumah sakit (terutama dengan pesawat)
atau yang membutuhkan waktu lama untuk dilakukan scan, anestesia operasi pada bagian
tubuh lain, terapi ventilasi.

Tracheostomy
Ini adalah suatu prosedur berbahaya dan biasanya sering dilakukan dengan buruk oleh ahli
bedah yang hanya melakukan beberapa trakeostomi dalam satu tahun. Jangan melakukan
prosedur ini kecuali jika yakin dapat mengatasi permasalahan yang mungkin akan ditemukan
nantinya. Jangan melaksanakan prosedur ini tanpa bantuan yang cukup, kondisi siap operasi
dan ketersediaan elektrokauter. Suatu lapangan operasi yang bersih sangat penting. Dengan
menyingkirkan adanya obstruksi laring akut, semua indikasi bagi prosedur ini bersifat relatif
dan dapat menunggu keadaan lebih baik atau ahli bedah yang lebih berpengalaman.

Memutuskan kapan dibutuhkan operasi dan kapan butuh bantuan adalah tindakan yang
sebaiknya dilakukan oleh ahli bedah yang baik sehingga menghasilkan prosedur yang sukses.
Indikasi

Trauma/obstruksi laring

Ventilasi yang memanjang atau lemah

Retensi sputum
Kontraindikasi

tidak cukup berpengalaman

kemungkinan cedera trakeal

Lebih aman untuk tidak melumpuhkan pasien selama prosedur ini sehingga ventilasi tetap
ada seandainya selang trakeostomi salah masuk.