Anda di halaman 1dari 11

Demensia

Definisi
Demensia adalah gangguan fungsi intelektual dan memori didapat yang
disebabkan oleh penyakit otak, yang tidak berhubungan dengan gangguan tingkat
kesadaran. Pasien dengan demensia harus mempunyai gangguan memori selain
kemampuan mental lain seperti berpikir abstrak, penilaian, kepribadian, bahasa
praksis dan visuospasial. Defisit yang terjadiharus cukup berat sehingga
mempengaruhi aktivitas kerja dan social secara bermakna.
Patobiologi dan pathogenesis
Komponen utama patologi penyakit Alzheimer adalah plak senilis dan
neuritik,

neurofibrillary

tangles,

hilangnya

neuron/sinaps,

degenerasi

granulovakuolar, dan Hirano bodies. Plak neuritik mengandung b-amyloid


ekstraseular yang dikelilingin neuritis distrofik, sementara plak difus (atau
nonneuritik) adalah istilah yang kadang digunakan untuk deposisi amyloid tanpa
abnormalitas neuron. Deteksi adanya Apo E di dalam plak -amyloid dan studi
mengenaiikatan high-avidity antara Apo E dengan -amyloid menunjukkan bukti
hubungan antara amyloidogenesis dan Apo E. Plak neuritik juga mengandung protein
komplemen microglia yang teraktivasi, sitokin-sitokin, dan protein fase akut,
sehingga komponen inflamasi juga diduga terlibat pada pathogenesis penyakit
Alzheimer. Gen yang mengkode the amyloid precursos protein (APP) terletak pada
kromosom 21, menunjukkan hubungan potensial patologi penyakit Alzheimer dengan
sindrom Down (trisomi-21), yang diderita oleh semua pasien penyakit Alzheimer
yang muncul pada usia 40 tahun.
Pembentukan amyloid merupakan pencetus berbagai proses sekunder yang
terlibat pada pathogenesis penyakit Alzheimer (hipotesis kaskade amyloid). Berbagai
mekanisme yang terlibat pada pathogenesis tersebut bila dapat dimodifikasi dengan
obat yang tepat diharapkan dapat mempengaruhi perjalanan penyakit Alzheimer.

Adanya dan jumla plak senilis adalah suatu gambarn patologis utama yang
penting untuk diagnosis penyakit Alzheimer. Sebenarnya jumlah pak meningkat
seiring usia, dan plak ini juga muncul di jaringan otak orang usia lanjut yamg tidak
demensia. Juga dilaporkan bahwa satu dari tiga orang berusia 85 tahun yang tidak
demensia mempunyai deposisi amyloid yang cukup di korteks serebri untuk
memenuhi criteria diagnosis penyakit Alzheimer, namun apakah itu mencerminkan
fase preklinik dari penyakit masih belum diketahui.
Neurofibrillary tangles merupakan struktur untraneuron yang mengandunf tau
yang terhiperfosforilasi pada pasangan filament helix. Individu usia lanjut yang
normal juga diketahui mempunyai Neurofibrillary tangles di beberapa lapisan
hipokampus dan korteks entohirnal, tapi struktur ini jarang ditemukan di neokorteks
pada seseorang tanpa demensia. Neurofibrillary tangles ini tidak spesifik untuk
penyakit Alzheimer dan juga rimbul pada penyakit lain, seperti subacute sclerosing
panencephalitis (SSPE), demensia pugilistika (boxers demensia), dan the Parkinson
dementia cmplex of Guam.
Pada demensia vascular patologi yang domina adalah adanya infark multiple
dan abnormlitas substansia alba (white matter). Infark jaringan otak yang terjadi
pasca strok dapat menyebabkan demensia bergantung pada volume total korteks
yang rusak dan bagian (hemisfer) mana yang terkena. Umumnya demensia muncul
pada strok yang mengenai beberapa bagian otak (multi-infarct dementia) atau
hemisfer kiri otak. Sementara abnormalitas substansia alba (diffuse white matter
disease atau leukoaraiosis) biaanya berhubungan dengan inark lakunar. Abnormalitas
substansia alba ini dapat ditemukan pada pemeriksaan MRI pada daerah subkorteks
bilateral, berupa gambaran hiperden abnormal yang umumnya tampak dibeberapa
tempat. Abnormalitas substansia alba ini juga dapat timbul pada suatu kelainan
genetic yang dikenal cerebral autosomal dominan arteriophaty with subaortica
infarct and leukoencephalopaty (CADASIL), yang secara klinis terjadi demensia
yang progresif yang muncul pada decade kelima samppai ketujuh kehidupan pada

beberapa anggota keluarga yang mempunyai riwayat migren dan strok berulang tanpa
hipertensi.
Petanda anatomis pada fronto-temporal dementia (FTD) adalah terjadinya
atrofi yang jelas pada lobus temporal dan/atau frontal, yang dapat dilihat pada
pemeriksaan saraf (neuroimaging) seperti MRI dan CT. atrofi yang terjadi kadang
sangat tidak simetri. Secara mikroskopis selalu didapatkan gliosis dan hilangnya
neuron, serta pada beberapa kasus terjadi pembengkakan dan penggelembungan
neuron yang berisi cytoplasmic inclusion. Sementara pada demesia dengan lewy body
sesuai dengan namanya, gambaran neuropatologinya adalah Lewy body di seluruh
korteks, amigdala, cingulated cortex, dan subtansia nigra. Lewy body adalah
cytoplasmic inclusion intraneuron yang diwarnai dengan periodic acid-Schiff (PAS)
dan ubiquitin, yang terdiri dari neurofilamen lurus sepanjang 7 samapi 20 nm yang
dikelilingi material morfik. Lewy body dikenali melalui antigen terhadap protei
neurofilmen yang terfosforilasi maupun yang tidak terfosforilasi, ubiquitin, dan
protein presinap yng disebut -synuclein. Jika pada seorang demensia tidak
ditemukan gambaran patologis selain adanya Lewy body maka kondisi ini disebut
diffuse Lewy body disease, sementara jika ditemukan juga plak amyloid dan
neurofibrillary tangles maka disebut varian Lewy body dari penyakit Alzheimer (the
Lewy body variant of AD).
Deficit neurotransmitter utama pada penyakit Alzheimer, juga pada demensia
tipe lain, adalah system kolinergik. Walaupun system noradrenergic dan serotonin,
somatostatin-like reactivity, dan corticotrophin-releasing factor juga berpengaruh
pada penyakit Alzheimer, deficit asetilkolin tetap menjadi proses utama penyakit dan
menjadi target sebagian besar terapi yang tersedia saat ini untuk penyakit Alzheimer.
Criteria diagnosis demensia (sesuai dengan DSM IV)
A. Munculnya deficit kognitif multiple yang bermanifestasi pada kedua keadaan
berikut

1. Gangguan memori (ketidakmampuan untuk mempelajari informasi baru


atau untuk mengingat informasi yang baru saja dipelajari)
2. Satu (atau lebih) gangguan kognitif berikut
a. Afasia (gangguan berbahasa)
b. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas motorik
walaupun fungsi motorik masih normal)
c. Agnosia (kegagalan untuk mengenali atau mengidentifikasikan benda
walaupun fungsi sensorik masih normal)
d. Gangguan fungsi eksekutif (seprti merencanakan, mengasosiasi,
berpikir runul, berpikir abstrak)
B. Deficit kognitif yang terdapat pada criteria A1 dan A2 menyebabkan
gangguan bermakna pada fungsi social dan okupasi serta menunjukkkan
penurunan yang bermakna dari fungsi sebelumnya. Defisist yang terjadi
bukan terjadi khusus saat timbulnya delirium.
Konfusio akut
Definisi
Konfusio akut adalah suatu akibat gangguan menyeluruh fungsi kognitif yang
ditandai oleh memburuknya secara mendadak derajat kesadaran dan kewaspadaan
dan terganggunya proses berpikir yang berkibat terjadinya disorientasi. Beberapa
istilah lain dari konfusio antara lain keadaan konfusional toksik, delirium akut,
sindrom otak akut, gagal otak akut dan sindroma psiko-organik akut,
Penyebab dan pathogenesis konfusio akut
Metabolism otak terutama tergantung pada jumlah glukosa dan oksigen yang
mencapai otak, dan berbeda dengan organ lain, tidak mempunyai tempat peniympan
yang cukup dan oleh karenanya tergantung pada pasokan dari sirkulasi darah.
Penurunan mendadak dari pasokan tersebut akan mengganggu jalur metabolic otak
dan menyebabkan terjadinya konfusio. Hal ini sangat mencolok pada usia lanjut,
dimana berbagai mekanisme cadangan homeostatic sudah sangat buruk.

Tiga kelompok penyebab bisa dikatakan sebagai penyebab utama konfusio


akut, yaitu keadaan patologik intraserebral, keadaan patologik ekstrserebral dan
penyebab iatrogenic. Kehilangan atau gangguan sensorik dan depresi juga dapat
memicu terjadinya konfusio akut.
A. Dari penyebab serebral , diantranya adalah
a. Penyebab intraserebral terdiri atas:
Ensefalopati hipertensi
Oedema serebral
Serangan iskemik otak sepintas
Lesi desak ruang (SOL) yang cepat membesar
Hydrosefalus
Defisiensi vitamin B12
Ensefalopati wernicke
Psikosis Korsakoff
Meningitis/ensefalitis
Penggunaan sedatif/tranzquilizer/hipnotik berlebihan
b. Akibat penurunan pasokan nutrisi serebral:
Penyebab kardiovaskuler
Infark miokard
Iskemik koroner akut
Berbagai aritmi
Gagal jantung
Lain-lain: endokarditis, miokard
Penyebab respiratorik
Infeksi paru
Emboli paru
Penyakit obstruktif paru
Lain-lain:
bronkiektasis,abses
paru,
efusi
pneumotoraks
Iatrogenic dan sebab lain:
Obat hipotensi poten
Perdarahan dan anemia
Hipoglisemia
Keracunan
B. Penyebab ekstraserebral dapat dibagi menjadi:
a. Penyebab toksik

paru,

Infeksi, misalnya infeksi paru, ISK, endokarditis bakterialis

subakut, dan lain-lain


Septicemia dan toksemia
Alkoholisme
b. Kegagalan mekanisme homeostaktik
Diabetes mellitus (keto-asidosis, asidosis laktat, dan hipoglisemia)
Gagal hati
Gangguan
elektrolit
(hiponatremia,
hipokalemia,
dan

hiperkalemia)
Hipotermia
Dehidrasi
Hipertiroidisme
Pireksia

Manifestasi klinik
Gambaran klasik penderita berupa kesadaran berkabut disertai dengan derajat
kewaspadaan yang berfluktuasi. Ganguan pada memori jangka pendek mungkin
disertai dengan gangguan mengingat memori jangka panjang dan halusinasi atau isinterpretasi visual. DSM-III R memberikan kiteria untuk keadaan konfusio akut,
termasuk adaya penurunan mendadak dari kemampuan untuk mempertahankan
perhatian terhadap rangsangan luar (antara lain pertanyaan harus diulang karena
perhatiannya megembara) atau perhatian penderita mudah teralihkan oleh rangsangan
luar yang baru (jawaban penderita atas pertanyaan terdahulu tidak sesuai atau
bercabang terhadap kejadian lain).
Sebagai tambahan berdasar DSM-III R, dua syarat berikut harus terpenuhi:
1. Derajat kesadaran menurun, misalnya sulit untukk tetap bangun saat diperiksa
2. Gangguan persepsi, antara lain ilusi, delusi, halusinasi, dan misinterpretasi
3. Terganggunya siklus bangun tidur dengan terjadinya insomnia tetapi siang
hari tertidur
4. Aktivitas psikomotor meningkat atau menurun
5. Disorientasi waktu,tempat dan orang
6. Gangguan memori, misalnya tidak mampu untuk belajar materi baru,
misalnya nama beberapa benda yang tak berkaitan setelah 5 menit atau

menginagt kejadian yang baru terjadi, missal berbagai hal mengenai


permulaan penyakitnya.
Diagnosis banding konfusio akut dan penyakit Alzheimer

Konfusio akut
Kesadaran berkabut
Jangka waktu pendek (beberapa
hari)
Awitan akut
Derajat kerusakan kognitif sangat
bervariasi dengan periode sadar
penuh
Gangguan memori jangka pendek
Kecemasan, agitasi, ketakutan,
delusi, halusinasi (terutama visual),
misinterpretasi visual sangat jelas.
Disorganisasi pemikiran dan bicara,
sering tentang hal yang tampak
betul terjadi
Keadaan
fisik
tampat
cepat
memburuk, penderita tampak sakit
berat
Pemeriksaan fisik dan penunjang
menunjukkan
penyakit
yang
mendasari

Penyakit demensia Alzheimer


Sadar penuh
Jangka waktu lama (6 bulan atau
lebih)
Awitan lambat, menyelinap
Fungsi kognitif memburuk lambat
tapi progresif
Memori jangka pendek atau lama
terganggu
Tak hirau akan masalah, sering
tampak gembira. Delusi seering
pada demensia tahap akhir. Sulit
untuk pertahankan pembicaraan,
jawaban sering tak sesuai, mungkin
disfasia.
Keadaan fisik memburuk pada
derajat akhir penyakit
Tak adanya bukti tentang penyakit
yang
mendasari,
mendukung
diagnosis penyakit Alzheimer

Delirium
Definisi
Delirium adalah diagnosis klinis, gangguan otak difus yang dikarakteristikkan dengan
variasi kognitif dan gangguan tingkah laku. Delirium ditandai oleh gangguan kesadaran, biasanya
terlihat bersamaan dengan fungsi gangguan kognitif secara global. Kelainan mood, persepsi dan
perilaku adalah gejala psikiatrik yang umum; tremor, asteriksis, nistagmus, inkoordinasi dan
inkontinensia urin merupakan gejala neurologis yang umum. Biasanya delirium mempunyai onset

yang mendadak (beberapa jam atau hari), perjalanan yang singkat dan berfluktuasi dan perbaikan
yang cepat jika faktor penyebab diidentifikasi dan dihilangkan. Tetapi masing-masing ciri
karakteristik tersebut dapat bervariasi pada pasien individual. Delirium dapat terjadi pada berbagai
tingkat usia namun tersering pada usia diatas 60 tahun.
Patofisiologi
Tanda dan gejala delirium merupakan manifestasi dari gangguan neuronal, biasanya
melibatkanarea di korteks serebri dan reticular activating sistem. Dua mekanisme yang terlibat
langsungdalam terjadinya delirium adalah pelepasan neurotransmiter yang berlebihan (kolinergik
muskarinik dan dopamin) serta jalannya impuls yang abnormal. Aktivitas yang berlebih darineuron
kolinergik muskarinik pada reticular activating sistem, korteks, dan hipokampus berperanpada
gangguan fungsi kognisi (disorientasi, berpikir konkrit, dan inattention) dalam delirium.Peningkatan
pelepasan dopamin serta pengambilan kembali dopamin yang berkurang misalnyapada peningkatan
stress metabolik. Adanya peningkatan dopamin yang abnormal ini dapatbersifat neurotoksik melalui
produksi oksiradikal dan pelepasan glutamat, suatu neurotransmitereksitasi. Adanya gangguan
neurotransmiter ini menyebabkan hiperpolarisasi membran yang akanmenyebabkan penyebaran
depresi membran.
Berdasarkan tingkat kesadarannya, delirium dapat dibagi tiga:
1.

Delirium hiperaktif Ditemukan pada pasien dalam keadaan penghentian alkohol yang tiba-tiba,
intoksikasiPhencyclidine (PCP), amfetamin, dan asam lisergic dietilamid (LSD)

2.

Delirium hipoaktif Ditemukan pada pasien Hepatic Encefalopathy dan hiperkapnia

3.

Delirium campuran
Mekanisme delirium belum sepenuhnya dimengerti. Delirium dapat disebabkan oleh

gangguanstruktural dan fisiologis. Hipotesis utama adalah adanya gangguan yang irreversibel
terhadapmetabolisme oksidatif otak dan adanya kelainan multipel neurotransmiter.
Asetilkolin

Obat-obat anti kolinergik diketahui sebagai penyebab keadaan acute confusional states
danpada pasien dengan gangguan transmisi kolinergik seperti pada penyakit Alzheimer. Pada
pasiendengan post-operative delirium, aktivitas serum anticholonergic meningkat.
Dopamin
Diotak terdapat hubungan reciprocal antara aktivitas kolinergic dan dopaminergic.
Padadelirium, terjadi peningkatan aktivitas dopaminergic
Neurotransmitter lain
Serotonin: ditemukan peningkatan serotonin pada pasien hepatic encephalopathy dan
sepsisdelirium. Agen serotoninergic seperti LSD dapat pula menyebabkan delirium. Cortisol dan
beta-endorphins: pada delirium yang disebabkan glukokortikoid eksogen terjadi gangguan pada
ritmecircadian dan beta-endorphin.
Mekanisme inflamasi
Mekanisme inflamasi turut berperan pada patofisiologi delirium, yaitu karena keterlibatansitokoin
seperti intereukin-1 dan interleukin-6, Stress psychososial dan angguan tisur berperandalam onset
deliriumMekanisme strukturalFormatio retikularis batang otak adalah daerah utama yang mengatur
perhatian kesadaran dan jalur utama yang berperan dalam delirium adalah jalur
tegmental dorsalis yang keluar dariformatio reticularis mesencephalic ke tegmentum dan
thalamus. Adanya gangguan metabolik (hepatic encephalopathy) dan gangguan struktural (stroke,
trauma kepala) yang mengganggu jalur anatomis tersebut dapat menyebabkan delirium.

Gambar 1. Patofisiologi Delirium

Manifestasi klinis
Gejala-gejala utama:
1. Kessadaran berkabut
2. Kesulitan mempertahankan atau mengalihkan perhatian
3. Disorientasi
4. Ilusi
5. Halusinasi
6. Perubahan kesadaran yang berfluktuasi
Gejala sering berfluktuasi dalam satu hari; pada banyak kasus, pada siang hari
terjadi perbaikan, sedangkan pada malam hari tampak sangat terganggu. Siklus tidurbangun sering berbalik.
Gejala-gejala neurologis:
1. Disfasia
2. Disartria
3. Tremor

4. Asteriksis pada ensefalopati hepatikum dan uremia


5. Kelainan motorik
Kriteria diagnostik delirium (DSM-IV)
Gangguan

kesadaran

berkurangnya

(berkurangnya

kemampuan

dalam

kewaspadaan
mefokuskan,

terhadap

ligkungan),

memepertahankan,

dan

mengalihkan perhatian.
Perubahan kognitif (defisit memori, disorientasi, gangguan berbahasa dan
gangguan persepsi) yang terjadi di luar adanya, awal terjadinya atau
berkembangnya demensia
Gangguan terjadi pada jangka waktu singkat (biasanya antar beberapa jam
sampai hari) dan cendrung berfluktuasi dalam satu hari
Penemuan yang spesifik dari riwayat, pemeriksaan fisik atau pemeriksaan

laboratorium dapat mengindikasikan penyebab gangguan apakah akibat


fisiologik dari kondisi medis umum, intoksikasi zat, penggunaan obat-obat
tertentu atau dapat juga timbul oleh lebih dari satu penyebab.