Anda di halaman 1dari 37

BAB I

PENDAHULUAN
Tuberkulosis dikenal sejak 1000 tahun sebelum Masehi seperti yang tertulis
dalam kepustakaan Sanskrit kuno. Nama tuberculosis berasal dari kata
tuberculum yang berarti benjolan kecil yang merupakan gambaran patologik khas
pada penyakit ini.1
Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga dengan spondilitis
tuberkulosa selalu merupakan infeksi sekunder dari fokus di tempat lain dalam
tubuh.2,3 Tulang belakang lebih sering terkena dibandingkan dengan sendi tunggal
lainnya.2,4 Kemudian sendi panggul, lutut, dan tulang-tulang kaki, tulang-tulang
lengan dan tangan jarang.4 Sarang primernya biasanya adalah di dalam paru.
Percival Pott (1793) adalah penulis pertama tentang penyakit ini dan menyatakan
bahwa terdapat hubungan antara penyakit ini dengan deformitas tulang belakang
yang terjadi, sehingga penyakit ini disebut juga penyakit Pott.3,4,6 Etiologinya baru
menjadi jelas setelah dalam tahun 1882 Robert Koch menemukan basil
mikobakterium tuberkulosis. Penyakit ini juga dinamai Morbus Potti.5
Spondilitis tuberkulosa merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat
kronis destruktif.2,3,7 Basil ini sampai di dalam tulang belakang melalui
penyebaran hematogen dan menyerang satu atau lebih korpus vertebra yang
mengakibatkan destruksi tulang dan menyebar ke semua jaringan artikulasi.
Lokalisasi paling sering ditemukan pada regio torakolumbal dan jarang sekali
pada regio servikal. 2,8,9
Terapi konservatif yang diberikan pada pasien tuberkulosa tulang belakang
sebenarnya memberikan hasil yang baik, namun pada kasus kasus tertentu
diperlukan tindakan operatif serta tindakan rehabilitasi yang harus dilakukan
dengan baik sebelum ataupun setelah penderita menjalani tindakan operatif.10,14,17

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Tulang Belakang


Tulang belakang (vertebra) terdiri dari 33 tulang: 7 buah tulang cervical, 12
buahtulang thoracal, 5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sacral dan 4 tulang
coccygeus. Tulangcervical, thoracal dan lumbal membentuk columna vertebralis,
sedangkan tulang sacral dancoccygeus satu sama lain menyatu membentuk dua
tulang yaitu tulang sacrum dan coccygeus. Discusintervertebralis merupakan
penghubung antara dua corpus vertebra.

Gambar 1. Pembagian Tulang Belakang

Sistem otot ligamentum membentuk jajaran barisan (aligment) tulang


belakang danmemungkinkan mobilitas vertebra. Fungsi columna vertebralis
adalah menopang tubuh manusia dalam posisi tegak, yangsecara mekanik
sebenarnya melawan pengaruh gaya gravitasi agar tubuh secara seimbang
tetaptegak. Vertebra cervical, thoracal, lumbal bila diperhatikan satu dengan yang
lainnya ada perbedaan dalam ukuran dan bentuk, tetapi bila ditinjau lebih lanjut
tulang tersebut mempunyai bentuk yang sama. Corpus vertebra merupakan
struktur yang terbesar karena mengingatfungsinya sebagai penyangga berat badan.
2

Gambar 2. Penampang melintang tulang belakang

Prosesus transversus terletak pada ke dua sisi corpus vertebra, merupakan


tempatmelekatnya otot-otot punggung. Sedikit ke arah atas dan bawah dari
prosesus transversusterdapat fasies artikularis vertebra dengan vertebra yang
lainnya.

Arah

permukaan

facet

joinmencegah/membatasi

gerakan

yang

berlawanan arah dengan permukaan facet join. Pada daerah lumbal facet terletak
pada bidang vertical sagital memungkinkan gerakanfleksi dan ekstensi ke arah
anterior dan posterior. Pada sikap lordosis lumbalis (hiperekstensilubal) kedua
facet saling mendekat sehingga gerakan kelateral, obique dan berputar
terhambat,tetapi pada posisi sedikit fleksi kedepan (lordosis dikurangi) kedua
facet saling menjauhsehingga memungkinkan gerakan ke lateral berputar. Bagian
lain dari vertebrae, adalah "lamina" dan "predikel" yang membentuk arkustulang
vertebra, yang berfungsi melindungi foramen spinalis. Prosesus spinosus
merupakan bagian posterior dan vertebra yang bila diraba terasa sebagai tonjolan,
berfungsi tempatmelekatnya otot-otot punggung. Diantara dua buah tulang
vertebra terdapat discusintervertebralis yang berfungsi sebagai bentalan atau
"shock absorbers" bila vertebra bergerak.discus intervertebralis terdiri dari
annulus fibrosus yaitu masa fibroelastik yangmembungkus nucleus pulposus,
suatu cairan gel koloid yang mengandung mukopolisakarida.
Fungsi mekanik discus intervertebralis mirip dengan balon yang diisi air
yangdiletakkandiantara ke dua telapak tangan . Bila suatu tekanan kompresi yang
merata bekerja padavertebrae maka tekanan itu akan disalurkan secara merata ke
3

seluruh diskusintervertebralis. Bila suatu gaya bekerja pada satu sisi yang lain,
nucleus polposus akan melawan gaya tersebutsecara lebih dominan pada sudut sisi
lain yang berlawanan. Keadaan ini terjadi pada berbagai macam gerakan vertebra
seperti fleksi, ekstensi, laterofleksi.
Gambar 3. Anatomi Diskus Vertebralis

Karena

proses

penuaan

pada
discus

intervebralis,
maka

kadar

cairan

dan

elastisitasdiscus

akan
menurun.

Keadaan

ini

mengakibatkan

ruang

discus
intervebralis
makinmenyempit,"facet join"

makin

merapat, kemampuan kerja


discus menjadi makin
buruk,

annulus

menjadilebih
rapuh. Akibat proses
penuaan ini mengakibatkan seorang individu menjadi
rentan mengidapnyeri punggung bawah. Gaya yang bekerja pada discus
intervebralis akan makin bertambahsetiap individu tersebut melakukan gerakan
membungkuk, gerakan yang berulang-ulang setiap hari yang hanya bekerja pada
satu sisi discus intervebralis, akan menimbulkan robekan kecil pada annulus
fibrosus,

tanpa

rasa

nyeri

dan

tanpa

gejala

prodromal.

Keadaan

demikianmerupakan "locus minoris resistensi" atau titik lemah untuk terjadinya


hnp (hernia nucleuspulposus). Sebagai contoh, dengan gerakan yang sederhana
seperti membungkuk memungutsurat kabar di lantai dapat menimbulkan herniasi
discus.

Ligamentum

spinalis

berjalanlongitudinal

sepanjang

tulang

vertebra.Ligamentum ini berfungsi membatasi gerak pada arahtertentu dan


4

mencegah robekan.diskus intervebralis dikelilingi oleh ligamentum anterior dan


ligamentum posterior. Ligamentum longitudinal anterior berjalan di bagian
anterior corpus vertebrae, besar dan kuat, berfungsi sebagai alat pelengkap
penguat antara vertebrae yang satu dengan yang lainnya. Ligamentum
longitudinal posterior berjalan di bagian posterior corpus vertebrae, yang juga
turutmembentuk permukaan anterior canalis spinalis. Ligamentum tersebut
melekat sepanjangcolumna vertebralis, sampai di daerahlumbal yaitu setinggi L 1,
secara progresif mengecil,maka ketika mencapai L 5 - sacrum ligamentum
tersebut tinggal sebagian lebarnya, yangsecara fungsional potensi mengalami
kerusakan. Ligamentum yang mengecil ini secarafisiologis merupakan titik lemah
dimana gaya statistik bekerja dan dimana gerakan spinal yangterbesar terjadi,
disitulah mudah terjadi cidera kinetik.

Gambar 4. Fisiologi nukleus pulposus

Otot punggung bawah dikelompokkan sesuai dengan fungsi gerakannya.


Otot yang berfungsi mempertahankan posisi tubuh tetap tegak dan secara aktif
mengekstensikan

vertebralumbalis

adalah

m.quadratus

lumborum,

m.

Sacrospinalis, m. Intertransversarii dan m.interspinalis. Otot fleksor lumbalis


adalah muskulus abdominalis mencakup: m. Obliqus eksternusabdominis,
m.internus abdominis, m.transversalisabdominis dan m.rectusabdominis, m.
Psoas mayor dan m. Psoas minor.
Otot latero fleksi lumbalis adalah m.quadratus lumborum, m. Psoas mayor
dan m.psoas minor, kelompok m.abdominis dan m.intertransversarii. Jadi dengan

melihat fungsi otot di atas otot punggung di bawah berfungsi menggerakkan


punggung bawah dan membantumempertahankan posisi tubuh berdiri.

Gambar 5. Otot-otot punggung

Medulla spinalis dilindungi oleh vertebrae. Radix saraf keluar melalui


canalis

spinalis,

menyilang

discus

intervertebralis

di

atas

foramen

intervertebralis.ketika keluar dari foramen intervertebralis saraf tersebut


bercabang dua yaitu ramusanterior dan ramus posterior dan salah satu cabang
saraf tersebut mempersarafi "facet". Akibat berdekatnya struktur tulang vertebrae
dengan radix saraf cenderung rentan terjadinya gesekandan jebakan radix saraf
tersebut.Semua ligamen, otot, tulang dan facet join adalah struktur tubuh yang
sensitif terhadap rangsangan nyeri, karena struktur persarafan sensoris. Kecuali
ligament flavum, discus intervertebralis dan ligamentum interspinosum karena
tidak dirawat oleh saraf sensoris. Dengan demikian semua proses yang
mengenaistruktur tersebut di atas seperti tekanan dan tarikan dapat menimbulkan
keluahan nyeri. Nyeri punggung bawah sering berasal dari ligamentum
longitudinalis anterior atau posterior yang mengalami iritasi. Nyeri artikuler pada
punggung bawah berasal dari facies artikularisvertebrae beserta kapsul
persendiannya yang sangat peka terhadap nyeri. Nyeri yang berasaldari otot dapat
terjadi

oleh

karena

aktivitas

motor

neuron,

ischemia

muscular

dan

pereganganmiofasial pada waktu otot berkontraksi kuat. Tulang belakang


mempunyai tiga lengkungan fisiologis yaitu lordosis servikalis, kyphosis
thorakalis dan lordosis lumbalis. Bila dilihat dari samping dalam posisi tegak
ketigalengkungan fisiologis ini disebut postur atau sikap. Postur yang baik adalah
postur tidak memerlukan tenaga, tidak melelahkan, tidak menimbulkan nyeri,
yang dapat dipertahankanuntuk jangka waktu tertentu dan secara estetis
memberikan penampilan yang dapat diterima.disini terjadi keseimbangan antara
kerja ligamen dan torus minimalotot. Secara keseluruhan postur dipengaruhi oleh
keadaan anatomi, suku bangsa, latar belakang kebudayaan, lingkungan pekerjaan,
sex dan keadaan psikis seseorang. Sudut lumbosakral adalah sudut yang dibentuk
oleh permukaan os.sakrum dengan garishorizontal. Normal besar sudut
lumbosakral (sudut ferguson) 30 derajat. Rotasi pelvis ke atasmemperkecil sudut
lumbosakral sedangkan rotasi pelvis ke bawah memperbesar sudutlumbosakralis.
Bila seseorang membungkuk untuk mencoba menyentuh lantai dengan jari tangan
tanpafleksi lutut, selain fleksi dari lumbal harus dibantu dengan rotasi dari pelvis
dan sendi cocsae. Perbandingan antara rotasi pelvis dan fleksi lumbal disebut
ritme lumbal-pelvis. Secara singkat punggung bawah merupakan suatu struktur
yang kompleks dimana tulang vertebrae, discusintervertebralis, ligamen dan otot
akan akan bekerjasama membuat manusia tegak,memungkinkan terjadinya
gerakan dan stabilitas. Vertebrae lumbalisberfungsi menahantekanan gaya static
dan gaya kinetik (dinamik) yang sangat besar maka dari itu cenderungterkena ruda
paksa dan cedera.
2.2

Definisi

Spondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis spinal yang dikenal pula dengan nama
Pott'sdisease of the spine atau tuberculous vertebral osteomyelitis merupakan
suatu penyakit yang banyak terjadi di seluruh dunia. Terhitung kurang lebih 3 juta
kematian terjadi setiaptahunnyadikarenakan penyakit ini.3 Spondilitis tuberkulosa
merupakan salah satu kasus penyakit tertua dalam sejarahdengan ditemukan
dokumentasi kasusnya pada mummi di Mesir dan Peru. Sir Percival Pott(1799)
mendeskrispsikan penyakit ini dalam monografnya yang klasik.

Spondilitis tuberkulosa merupakan fokus sekunder dari infeksi tuberkulosis


dengan penyebaran sebagian besar secara hematogen melalui pembuluh darah
arteri epifiseal ataumelalui plexus vena batson. Pada usia dewasa, discus
intervertebralis avaskular sehingga lebih resisten terhadap infeksi dan kalaupun
terjadi adalah sekunder dari corpus vertebra. Pada anak-anak karena discus
intervertebralis masih bersifat vaskular, infeksi diskus dapat terjadi primer.
Penyempitan discus intervertebralis terjadi akibat destruksi tulang pada kedua sisi
discus sehingga discusmengalami herniasi ke dalam corpus vertebra yang telah
rusak. Kompresi struktur neurologisterjadi akibat penekanan oleh proses
ekstrinsik maupun intrinsik. Proses ekstrinsik pada faseaktif diakibatkan oleh
akumulasi cairan akibat edema, abses kaseosa, jaringangranulasi,sequester tulang
atau diskus.3,4,5
Potts disease merupakan bentuk tuberkulosis muskuloskeletal yang paling
berbahaya karena dapat menyebabkan destruksi tulang, deformitas, dan
paraplegia. Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra T8L3 dan
paling jarang pada vertebra C1-2. Spondilitis tuberkulosis biasanya mengenai
korpus vertebra, tetapi jarang menyerang arkus vertebrae.
2.3

Insiden dan Epidemiologi

Insidensi spondilitis tuberkulosa bervariasi di seluruh dunia dan biasanya


berhubungandengan kualitasfasilitas pelayanan kesehatan masyarakat yang
tersedia serta kondisi sosial dinegara tersebut. Saat ini spondilitis tuberkulosa
merupakan sumber morbiditas dan mortalitasutama pada negara yang belum dan
sedang berkembang, terutama di asia, dimana malnutrisidan kepadatan penduduk
masih menjadi merupakan masalah utama. Pada negara-negara yang sudah
berkembang atau maju insidensi ini mengalami penurunan secara dramatis dalam
kurunwaktu 30 tahun terakhir. 4,5
Spondilitis tuberkulosa merupakan 50% dari seluruh tuberkulosis tulang dan
sendi. Pada negara yang sedang berkembang, sekitar 60% kasus terjadi pada usia
dibawah usia 20 tahun sedangkan pada negara maju, lebih sering mengenai pada
usia yang lebih tua. Meskipun perbandingan antara pria dan wanita hampir sama,
namun biasanya pria lebih sering terkena dibanding wanita yaitu 1,5:2,1.

Umumnya penyakit ini menyerang orang-orang yang beradadalam keadaan sosial


ekonomi rendah.4
Tuberkulosis merupakan masalah besar bagi negara-negara berkembang
karena insidensnya cukup tinggi dengan morbiditas yang serius. Indonesia adalah
kontributor pasien tuberkulosis nomor 5 didunia. Diperkirakan terdapat 583.000
kasus baru tuberkulosis per tahun, sebagian besar beradadalarn usia produktif (1554 tahun), dengan tingkat sosioekonomi danpendidikan yang rendah.
Dari seluruh kasus tersebut, tulang belakang merupakan tempat yang paling
sering terkena tuberkulosa tulang (kurang lebih 50% kasus), diikuti kemudian
oleh tulang panggul, lutut dan tulang-tulang lain di kaki, sedangkan tulang di
lengan dan tangan jarang terkena. Areatorako-lumbal terutama torakal bagian
bawah (umumnya T10) dan lumbal bagian atasmerupakan tempat yang paling
sering terlibat karena pada area ini pergerakan dan tekanan dari weight bearing
mencapai maksimum, lalu dikuti dengan area servikal dan sakral.5,6
Banerjee melaporkan pada 499 pasien dengan spondilitis tuberkulosa,
radiologis memperlihatkan 31% fokus primer adalah paru-parudan dan kelompok
tersebut 78% adalah anak-anak, sedangkan 69% sisanya memperlihatkan foto
rontgen paru yang normal dan sebagian besar adalah dewasa.
2.4

Etiologi

Spondilitis tuberkulosa disebabkan oleh karena bakteri berbentuk basil (basilus).


Bakteri yang paling sering menjadi penyebabnya adalah Mycobacterium
tuberculosis, walaupun spesies mikobakterium yang lainpun dapat juga
bertanggung jawab sebagai penyebabnya, seperti Mycobacterium africanum
(penyebab paling sering tuberkulosis di Afrika Barat), bovine tubercle baccilus,
ataupun non-tuberculous mycobacteria (banyak ditemukan pada penderita HIV).
Perbedaan jenis spesies ini menjadi penting karena sangat mempengaruhi pola
resistensi obat. Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari
tuberkulosis di tempatlain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis tipik (2/3 dari tipe humandan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10% oleh
Mycobacterium tuberculosa atipik.3,4

Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang yang


bersifat acid fast non-motile atau disebut pula sebagai basil tahan asam (BTA).
Dipergunakan teknik Ziehl- Nielson untuk memvisualisasikannya. Bakteri tumbuh
secara lambat dalam media egg-enriched dengan periode 6-8 minggu. Produksi
niasin merupakan karakteristik Mycobacterium tuberculosis dan dapat membantu
untuk membedakannya dengan spesies lain.
Lokalisasi spondilitis tuberkulosa terutama pada daerah vertebra torakal
bawah dan lumbal atas, sehingga didugaadanya infeksi sekunder dari suatu
tuberkulosa traktus urinarius, yg penyebarannyamelalui pleksus Batson pada
venaparavertebralis.Meskipun menular, tetapi orang tertular tuberculosis tidak
semudah tertularflu.3
Penularan penyakit ini memerlukan waktu pemaparan yg cukup lama dan
intensifdengan sumber penyakit (penular). Menurut Mayoclinic, seseorang yg
kesehatanfisiknya baik, memerlukan kontak dengan penderita TB aktif setidaknya
8 jam sehariselama 6 bulan, untuk dapat terinfeksi. Sementara masa inkubasi TB
sendiri, yaituwaktu yg diperlukan dari mula terinfeksi sampai menjadi sakit,
diperkirakan sekitar6 bulan. Bakteri TB akan cepat mati bila terkena sinar
matahari langsung. Tetapidalam tempat yg lembab, gelap, dan pada suhu kamar,
kuman dapat bertahan hidupselama beberapa jam.Dalam tubuh, kuman ini dapat
tertidur lama (dorman) selamabeberapa tahun.4

2.5

Patologi

Tuberkulosa pada tulang belakang dapat terjadi karena penyebaran hematogen


atau penyebaran langsung nodus limfatikus para aorta atau melalui jalur limfatik
ke tulang dari fokus tuberkulosa yang sudah ada sebelumnya di luar tulang
belakang. Pada penampakannya, fokus infeksi primer tuberkulosa dapat bersifat
tenang. Sumber infeksi yang paling sering adalah berasal dari sistem pulmoner
dan genitourinarius. Penyebaran basil dapat terjadi melalui arteri intercostal atau
lumbar yang memberikan suplai darah ke dua vertebrae yang berdekatan, yaitu
setengah bagian bawah vertebra diatasnyadan bagian atas vertebra di bawahnya
atau melalui pleksus batson's yang mengelilingi columna vertebralis yang

10

menyebabkan banyak vertebra yang terkena. Hal inilah yang menyebabkan pada
kurang lebih 70% kasus, penyakit ini diawali dengan terkenanya dua vertebra
yang berdekatan, sementara pada 20% kasus melibatkan tiga atau lebih vertebra.3,5
Gambar 6.
Aliran
pembuluh darah
tulang
belakang

W
ala
u
p
un semua

vertebrae
dari columna vertebralis dapat diserang namun yang terbanyak menyerang bagian
thorax. Penyakit ini juga dapat menjalar, sehingga akhirnya corpus vertebrae tidak
lagi kuat untuk menahan berat badan dan seakan-akan hancur sehingga dengan
demikian columna vertebralis membengkok. Kalau hal ini terjadi pada bagian
thorax, maka akan terdapat pembengkokan hyperkyphose yang kita kenal sebagai
gibbus. Sementara itu proses dapat menimbulkan gejala-gejala lain, diantaranya
dapat terkumpulnya nanah yang semakin lama semakin banyak, nanahini dapat
menjalar menuju ke beberapa tempat diantaranya dapat berupa:7,8
1. Suatu abses paravertebrae, abses terlihat dengan bentuk spoel di kiri-kanan
columna vertebralis.
2. Abses dapat pula menembus ke belakang dan berada di bawah fasia dan
kulit di sebelah belakang dan di luar columna vertebralis merupakan suatu
abscess akan tetapi tidak panas. Umumnya abscess ini dinamakan abses
dingin. Abses dingin artinya abscess tuberculose.
11

3. Dapat pula abses menjalar mengelilingi tulang rusuk, sehingga merupakan


senkung's abscess yang terlihat di bagian dada penderita.
4. Abses juga dapat menerobos ke pleura sehingga menimbulkan emfisema.
5. Pada leher dapat juga terjadi abscess yang terletak dalam pharynx
sehingga merupakan abses retropharyngeal.
6. Dapat pula abses terlihat sebagai abses supraclavicular.
7. Pada lumbar spine abscess dapat turun melalui musculus iliopsoas yang
kemudian menurunsampai terjadi abses besar yang terletak di bagian
dalam dari paha.
Semua abses tersebut di atas dapat menembus kulit dan menyebabkan timbulnya
fistel yang bertahun-tahun. Kecuali abses-abses tersebut di atas, tuberculose pada
vertebrae dapat pula memberikan komplikasi, ialah paraplegia, umumnya disebut
Pott's paraplegia. Komplikasi ini disebabkan karena adanya tekanan pada medulla
spinalis. Adapun patogenesisdari proses ini dapat dijelaskan sebagai berikut:
Tekanan dapat berasal dari proses yang terletak di dalam canalis spinalis. Jika di
dalam canalis spinalis ada proses tuberculose yang terletak pada corpus bagian
belakang

yang

merupakan

dasar

dari

canalis

spinalis,

maka

proses

tadimenimbulkan pengumpulan nanah/jaringan granulasi langsung menekan


medulla spinalis. Dalam hal ini meskipun nanah hanya sedikit, akan tetapi cukup
untuk

memberikan

tekananyang

hebat

pada

medulla

spinalis.2,4
Gambar 7. Spondilitis tuberkulosis A) Gibus torakolumbal dengan hipertonus erektor trunkus. Penderita
menyandarkan diri pada ekstremitas atas; B) 1. Rarefaksi bagian anterior vertebra mulai nampak penyempitan
diskus intervertebralis, 2. Rarefaksi meluas, penyempitan jelas, 3. Kompresi vertebra bagian ventral,
terjadinya gibus, kompresi medulla spinalis

Sorrel-dejerine mengklasifikasikan Pott's paraplegia menjadi:


1. Early onset paresis
Terjadi kurang dari dua tahun sejak onset penyakit
2. Late onset paresis
Terjadi setelah lebih dari dua tahun sejak onset penyakit
12

Sementara itu Seddon dan Butler memodifikasi klasifikasi sorrel menjaditiga tipe:
1. Type I (paraplegia of active disease)
Berjalan akutonset dini, terjadi dalam dua tahun pertama sejak onset
penyakit, dan dihubungkandengan penyakit yang aktif. Dapat membaik
(tidak permanen).
2. Type II
Onsetnya juga dini, dihubungkan dengan penyakit yang aktif, bersifat
permanen bahkanwalaupun infeksi tuberkulosa menjadi tenang.
Penyebab timbulnya paraplegia pada tipe I dan II dapat disebabkan oleh
karena :
a. Tekanan eksternal pada korda spinalis dan duramater dapat disebabkan
oleh

karena

adanya

granuloma

di

kanalis

spinalis,

adanya

abses,material perkijuan, sekuestra tulang dan diskus atau karena


subluksasi atau dislokasi patologis vertebra. Secara klinis pasien akan
menampakkan kelemahan alat gerak bawah dengan spastisitas yang
bervariasi, tetapi tidak tampak adanya spasme ototinvolunter dan
reflek Withdrawal
b. Invasi duramater oleh tuberkulosatampak gambaran meningomielitis
tuberkulosa atau araknoiditis tuberkulosa. Secara klinis pasien tampak
mempunyai spastisitas yang berat dengan spasme ototinvolunter dan
reflek

Withdrawal.

Prognosis

tipe

ini

buruk

dan

bervariasi

sesuaidengan luasnya kerusakan korda spinalis. Secara umum dapat


terjadi inkontinensiaurin dan feses, gangguan sensoris dan paraplegia.
3. Type III / yang berjalan kronis
Onset paraplegi terjadi pada fase lanjut. Tidak dapat ditentukan apakah
dapat membaik. Bisa terjadi karena tekanan corda spinalis oleh granuloma
epidural, fibrosis meningen danadanya jaringan granulasi serta adanya
tekanan pada corda spinalis, peningkatan deformitaskifotik ke anterior,
reaktivasi penyakit atau insufisiensi vaskuler (trombosis pembuluh
darahyang mensuplai corda spinalis).
Klasifikasi untuk penyebab Pott's paraplegia Ini sendiri dijabarkan oleh Hodgson
menjadi:

13

1. Penyebab ekstrinsik :
1.1.
Pada penyakit yang aktif
a. Abses (cairan atau perkijuan)
b. Jaringan granulasi
c. Sekuester tulang dan diskus
d. Subluksasi patologis
e. Dislokasi vertebra
1.2.
Pada penyakit yang sedang dalam proses penyembuhan
a. Transverse ridge dari tulang anterior ke corda spinalis
b. Fibrosis duramater
2. Penyebab intrinsik :
menyebarnya peradangan tuberkulosa melalui duramater melibatkan
meningen dan corda spinalis.
3. Penyebab yang jarang: trombosis corda spinalis yang infektif, spinal tumor
syndrome.
Berdasarkan lokasi infeksi awal pada korpus vertebra dikenal tiga bentuk
spondilitis:
1. Peridiskal / paradiskal
Infeksi pada daerah yang bersebelahan dengan diskus (di area metafise di
bawah

ligamentum

longitudinal

anterior

area

subkondral).

Banyakditemukan pada orangdewasa.Dapat menimbulkan kompresi,


iskemia dan nekrosis diskus.Terbanyak ditemukan diregio lumbal.
2. Sentralinfeksi
Terjadi
pada
bagian
sentral
korpus
vertebra,
terisolasisehinggadisalahartikan sebagai tumor. Sering terjadi pada anakanak.

Keadaan ini seringmenimbulkankolaps

vertebra

lebih dini

dibandingkan dengan tipe lain sehingga menghasilkan deformitasspinal


yang lebih hebat. Dapat terjadi kompresi yang bersifat spontan atau akibat
trauma. Terbanyak di temukan di regio torakal.
3. Anterior infeksi
Terjadi karena perjalanan perkontinuitatum dari vertebra di atas
dandibawahnya. Gambaran radiologisnya mencakup adanyaScalloped
karena erosi di bagiananterior dari sejumlah vertebra (berbentuk baji). Pola
ini diduga disebabkan karena adanya pulsasi aortik yang ditransmisikan
melalui abses prevertebral dibawah ligamentum longitudinalanterior atau
karena adanya perubahan lokal dari suplai darah vertebral.
4. Bentuk atipikal

14

Dikatakan atipikal karena terlalu tersebar luas dan fokus primernya tidak
dapatdiidentifikasikan. Termasuk didalamnya adalah tuberkulosa spinal
dengan keterlibatanlengkung syaraf saja dan granuloma yang terjadi di
canalis spinalis tanpa keterlibatan tulang(tuberkuloma), lesi di pedikel,
lamina, prosesus transversus dan spinosus, serta lesi artikuler yang berada
di sendi intervertebral posterior.
Insidensi tuberkulosa yang melibatkan elemen posterior tidak diketahui
tetapi diperkirakan berkisar antara 2%-10%. Lesi spondilitis tuberkulosa berawal
suatu tuberkel kecil yang berkembang lambat, bersifat osteolisis lokal, awalnya
pada tulang subkhondral di bagian superior atau inferior anterior dari corpus
vertebra.
Proses infeksi Myocobacterium tuberculosis akan mengaktifkan chaperonin
10 yang merupakan stimulator poten dari proses resorpsi tulang sehingga
akanterjadi destruksi korpus vertebra dianterior. Proses perkijuan yang terjadi
akan menghalangi proses pembentukan tulang reaktif dan mengakibatkan segmen
tulang yang terinfeksi relatif avaskular sehingga terbentuklah sequester
tuberkulosis. Destruksi progresif di anterior akanmengakibatkan kolapsnya corpus
vertebra yang terinfeksi dan terbentuklah kifosis (Angulasi posterior ) tulang
belakang. Proses terjadinya kifosis dapat terus berlangsung walaupun telahterjadi
resolusi dari proses infeksi. Kifosis yang progresif dapat mengakibatkan
problemrespirasi dan paraplegi. Dengan adanya peningkatan sudut kifosis di regio
torakal, tulang-tulang iga akanmenumpuk menimbulkan bentuk deformitas rongga
dada berupa Barrel Chest. Infeksi akhirnya menembus korteks vertebra dan
membentuk abses paravertebral. Diseminasi lokal terjadi melalui penyebaran
hematogen dan penyebaran langsung dibawah ligamentum longitudinal anterior.
Apabila telah terbentuk abses paravertebral, lesi dapatturun mengikuti alur fascia
muskulus psoas yang dapat mencapai trigonum femoralis. Pada usia dewasa ,
discus intervertebralis avaskular sehingga lebih resisten terhadapinfeksi dan
kalaupun terjadi adalah sekunder dari corpus vertebra. Pada anak-anak
karenadiscus intervertebralis masih bersifat vaskular, infeksi discus dapat terjadi
primer. Gejalautama adalah nyeri tulang belakang, nyeri biasanya bersifat kronis

15

dapat lokal maupunradikular. Pasien dengan keterlibatan vertebra segmen cervical


dan thorakal cenderungmenderita defisit neurologis yang lebih akut sedangkan
keterlibatan lumbal biasanya bermanifestasi sebagai nyeri radikular. Selain nyeri
terdapat gejala sistemik berupa demam,malaise, keringat malam, peningkatan
suhu tubuh pada sore hari dan penurunan berat badan. Tulang belakang terasa
nyeri dan kaku pada pergerakan.
2.6

Patofisiologi

Basil Tb masuk ke dalam tubuh sebagian besar melalui traktus respiratorius. Pada
saat terjadi infeksi primer, karena keadaan umum yang buruk maka dapat terjadi
basilemia. Penyebaran terjadi secara hematogen. Basil tb dapat tersangkut di paru,
hati limpa, ginjal dantulang. Enam hingga delapan minggu kemudian, respons
imunologik timbul dan fokus tadidapat mengalami reaksi selular yang kemudian
menjadi tidak aktif atau mungkin sembuh sempurna. Vertebra merupakan tempat
yang sering terjangkit tuberkulosis tulang. Penyakit ini paling sering menyerang
corpus vertebra. Penyakit ini pada umumnya mengenai lebih dari satu vertebra.
Infeksi berawal dari bagian sentral, bagian depan, atau daerah epifisial
corpusvertebra. Kemudian terjadi hiperemi dan eksudasi yang menyebabkan
osteoporosis dan perlunakan corpus. Selanjutnya terjadi kerusakan pada korteks
epifise, discus intervertebralis dan vertebra sekitarnya. Kerusakan pada bagian
depan corpus ini akan menyebabkan terjadinya kifosis yang dikenal sebagai
gibbus. Berbeda dengan infeksi lain yang cenderung menetap padavertebra yang
bersangkutan, tuberkulosis akan terus menghancurkan vertebra di dekatnya.
Kemudian eksudat (yang terdiri atas serum, leukosit, kaseosa, tulang yang fibrosis
serta basil tuberkulosa) menyebar ke depan, di bawah ligamentum longitudinal
anterior danmendesak aliran darah vertebra di dekatnya. Eksudat ini dapat
menembus ligamentum dan berekspansi ke berbagai arah di sepanjang garis
ligament yang lemah. Pada daerah cervical,eksudat terkumpul di belakang fasia
para vertebralis dan menyebar ke lateral di belakang muskulus sterno
kleidomastoideus. Eksudat dapat mengalami protrusi ke depan dan menonjol ke
dalam faring yang dikenal sebagai abses faringeal. Abses dapat berjalan ke
mediastinum mengisi tempat trakea, esophagus, atau cavum pleura. Abses pada

16

vertebra thoracalis biasanya tetap tinggal pada daerah thoraks setempat


menempati daerah paravertebral, berbentuk massayang menonjol dan fusiform.
Abses pada daerah ini dapat menekan medulla spinalis sehingga timbul
paraplegia. Abses pada daerah lumbal dapat menyebar masuk mengikuti muskulus
psoasdan muncul di bawah ligamentum inguinal pada bagian medial paha.
Eksudat juga dapatmenyebar ke daerah krista iliaka dan mungkin dapat mengikuti
pembuluh darah femoralis padatrigonum scarpei atau regio glutea. Menurut
Gilroy dan Meyer (1979), abses tuberkulosis biasanya terdapat pada
daerahvertebra thoracalis atas dan tengah, tetapi menurut Bedbrook (1981) paling
sering pada vertebrathoracalis 12 dan bila dipisahkan antara yang menderita
paraplegia dan nonparaplegia maka paraplegia biasanya pada vertebra torakalis 10
sedang yang non paraplegia pada vertebralumbalis.3,5,8
Penjelasan mengenai hal ini sebagai berikut, arteri induk yang
mempengaruhi medulla spinalis segmen thoracal paling sering terdapat pada
vertebra T8-L1 sisikiri. Trombosis arteri yang vital ini akan menyebabkan
paraplegia. Faktor lain yang perludiperhitungkan adalah diameter relatif antara
medulla spinalis dengan canalis vertebralisnya. Intumesensia lumbalis mulai
melebar kira-kira setinggi vertebra T10, sedang canalis vertebralis di daerah
tersebut relatif kecil. Pada vertebra L1, canalis vertebralisnya jelas lebih besar
oleh karena itu lebih memberikan ruang gerak bila ada kompresi dari
bagiananterior. Hal ini mungkin dapat menjelaskan mengapa paraplegia lebih
sering terjadi pada lesi setinggi vertebra T10.4,7
Kerusakan medulla spinalis akibat penyakit pott terjadi melalui kombinasi 4
faktor yaitu :
1. Penekanan oleh abses dingin
2. Iskemia akibat penekanan pada arteri spinalis
3. Terjadinya endarteritis tuberkulosa setinggi blokade spinalnya
4. Penyempitan kanalis spinalis akibat angulasi korpus vertebra yang rusak
Perjalanan penyakit spondilitis tuberkulosa terdiri dari lima stadium yaitu:
1. Stadium implantasi
Setelah bakteri berada dalam tulang, apabila daya tahan tubuh penderita
menurun, bakteri akan berduplikasimembentuk koloni yang berlangsung

17

selama 6-8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah


paradiskus danpada anak-anak pada daerah sentral vertebra.
2. Stadium destruksi awal
Selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra dan penyempitan yang
ringan pada diskus. Proses ini berlangsungselama 3-6 minggu.
3. Stadium destruksi lanjut
Pada stadium ini terjadi destruksi yang masif, kolaps vertebra, dan
terbentuk massa kaseosa serta pus yangberbentuk cold abses, yang tejadi
2-3

bulan

setelah

stadium

destruksi

awal.

Selanjutnya

dapat

terbentuksekuestrum dan kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini


terbentuk tulang baji terutama di depan (wedginganterior) akibat
kerusakan korpus vertebra sehingga menyebabkan terjadinya kifosis atau
gibbus.
4. Stadium gangguan neurologis
Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang
terjadi tetapi ditentukan oleh tekanan abses kekanalis spinalis.Vertebra
torakalis mempunyai kanalis spinalis yang kecil sehingga gangguan
neurologis lebih mudahterjadi di daerah ini.
Apabila terjadi gangguan neurologis, perlu dicatat derajat kerusakan
paraplegia yaitu:

Derajat I
Kelemahan pada anggota gerak bawah setelah beraktivitas atau

berjalan jauh.Pada tahap ini belum terjadigangguan saraf sensoris.


Derajat II
Kelemahan pada anggota gerak bawah tetapi penderita masih dapat

melakukan pekerjaannya.
Derajat III
Kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak atau

aktivitaspenderita disertai denganhipoestesia atau anestesia.


Derajat IV
Gangguan saraf sensoris dan motoris disertai dengan gangguan
defekasi dan miksi.TBC paraplegia atau Pott paraplegia dapat
terjadi secara dini atau lambat tergantung dari keadaan
penyakitnya.Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi
karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral ataukerusakan
langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi
jaringan.Paraplegia pada penyakit yang tidakaktif atau sembuh

18

terjadi karena tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau


pembentukan

jaringan

fibrosisyang

progresif dari

jaringan

granulasi tuberkulosa.TBC paraplegia terjadi secara perlahan dan


dapat terjadidestruksi tulang disertai dengan angulasi dangangguan
vaskuler vertebra.
5. Stadium deformitas residua,
Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah stadium implantasi.
Kifosis atau gibus bersifat permanen karenakerusakan vertebra yang
masif di depan.

2.7

Gambaran Klinis

Gambaran klinis spondilitis tuberkulosa bervariasi dan tergantung pada banyak


faktor7. Biasanya onset Pott's disease berjalan secara mendadak dan berevolusi
lambat. Durasi gejala-gejala sebelum dapat ditegakkannya suatu diagnosa pasti
bervariasi dari bulan hingga tahun. Sebagian besar kasus didiagnosa sekurangnya
dua tahun setelah infeksi tuberkulosa.
Gambaran spondilitis tuberkulosa antara lain:5,7
-

badan lemah/lesu,
nafsu makan berkurang,
berat badan menurun,
suhu subfebril terutama pada malam hari serta sakit pada punggung,

pada anak-anak sering disertai dengan menangis pada malam hari.


pada awal dapat dijumpai nyeri intercostal yaitu nyeri yang menjalar
dari tulang belakang ke garis tengah keatas dada melalui ruang

intercosta, hal ini karenatertekannya radiks dorsalis ditingkat thoracal


nyeri spinal yang menetap, terbatasnya pergerakan spinal.

Kelainan neurologis terjadi pada sekitar 50% kasus karena proses destruksi lanjut
berupa :
-

paraplegia, paraparesis, ataupun nyeri radix saraf, akibat penekanan


medulla spinalisyang menyebabkan kekakuan pada gerakan berjalan

dan nyeri,
gambaran paraplegia inferior kedua tungkai bersifat umn dan adanya
batas deficitsensorik setinggi tempat gibus/lokalisasi nyeri intercostal
pemeriksaan fisik :
o adanya gibus dan nyeri setempat
o spastisitas
19

o hiperreflesia tendon lutut/achilles dan


o reflex patologik pada kedua belah sisi
o batas deficit sensorik akibat mielitis transversa dan gangguan
miksi jarang dijumpai
Spondylitis corpus vertebra dibagi menjadi tiga bentuk:8,9
1. Pada bentuk sentral.
Detruksi awal terletak di sentral corpus vertebra, bentuk ini sering
ditemukan pada anak.
2. Bentuk paradikus.
Terletak di bagian corpus vertebra yang bersebelahan dengan discus
intervertebral, bentuk inisering ditemukan pada orang dewasa.
3. Bentuk anterior.
Dengan lokus awal di corpus vertebra bagian anterior, merupakan
penjalaran per kontinuitatumdari vertebra di atasnya.
2.8 Diagnosis
Anamnesis dilakukan untuk mendapatkan keterangan dari pasien, meliputi
keluhan utama, keluhan sistem badan,riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
dahulu, dan riwayat penyakit keluarga atau lingkungan.5,6
Gambaran adanya penyakit sistemik, kehilangan berat badan, keringat
malam,demam yang berlangsung secara intermitten terutama sore dan malam hari
serta Cachexia. Pada pasien anak-anak, dapat juga terlihat berkurangnya
keinginan bermain di luar rumah. Sering tidak tampak jelas pada pasien yang
cukup gizi sementara pada pasien dengan kondisi kurang gizi, demam (terkadang
demam tinggi), hilangnya berat badan danberkurangnyanafsu makan akan terlihat
dengan jelas. Adanya riwayat batuk lama (lebih dari 3 minggu) berdahak atau
berdarah disertai nyeri dada. Pada beberapa kasus di afrika terjadi pembesaran
dari nodus limfatikus, tuberkel disubkutan, dan pembesaran hati dan limpa.7,8
Pada pemeriksaan fisik nyeri terlokalisir pada satu regio tulang belakang
atau berupa nyeri yang menjalar. Infeksiyang mengenai tulang servikal akan
tampak sebagai nyeri di daerah telinga atau nyeri yang menjalar ke tangan. Lesi di
torakal atas akan menampakkan nyeri yang terasa di dada dan intercostal. Pada
lesi di bagian torakal bawah maka nyeri dapat berupa nyeri menjalar ke bagian

20

perut. Rasa nyeri ini hanya menghilang dengan beristirahat. Untuk mengurangi
nyeri pasien akan menahan punggungnya menjadi kaku.6
Pola jalan merefleksikan rigiditas protektif dari tulang belakang. Langkah
kaki pendek,karena mencoba menghindari nyeri di punggung. 7 Bila infeksi
melibatkan

area

servikal

maka

pasien

tidak

dapat

menolehkan

kepalanya,mempertahankan kepala dalam posisi ekstensi dan duduk dalam posisi


dagu disangga olehsatu tangannya, sementara tangan lainnya di oksipital.
Rigiditas pada leher dapat bersifatasimetris sehingga menyebabkan timbulnya
gejala klinis torticollis. Pasien juga mungkin mengeluhkan rasa nyeri di leher atau
bahunya. Jika terdapat abses, maka tampak pembengkakan di kedua sisi leher.
Abses yang besar, terutama pada anak, akan mendorongtrakhea ke Sternal notch.
Sehingga akan menyebabkan kesulitan menelan dan adanya stridor respiratoar,
sementara kompresi medulla spinalis pada orang dewasa akan menyebabkan
tetraparesis.9,10 Dislokasi atlantoaksial karena tuberkulosa jarang terjadidan
merupakan salah satu penyebab kompresi Cervicomedullary. Di negara yang
sedang berkembang. Hal ini perlu diperhatikan karena gambaran klinisnya serupa
dengantuberkulosa di regio servikal.11
Infeksi di regio torakal akan menyebabkan punggung tampak menjadi kaku.
Bila berbalik menggerakkan kakinya, bukan mengayunkan dari sendi panggulnya.
Saat mengambil sesuatu dari lantai ia menekuk lututnya sementara tetap
mempertahankan punggungnya tetapkaku (coin test) jika terdapat abses, maka
abses dapat berjalan di bagian kiri atau kananmengelilingi rongga dada dan
tampak sebagai pembengkakan lunak dinding dada. Jika menekan abses ini
berjalan ke bagian belakang maka dapat menekan korda spinalis danmenyebabkan
paralisis.5,10
Di regio lumbar : abses akan tampak sebagai suatu pembengkakan lunak
yang terjadi di atasatau di bawah lipat paha. Jarang sekali pus dapat keluar melalui
fistel dalam pelvis danmencapai permukaan di belakang sendi panggul. Pasien
tampak berjalan dengan lutut danhip dalam posisi fleksi dan menyokong tulang
belakangnya dengan meletakkan tangannyadiatas paha. Adanya kontraktur otot
psoas akan menimbulkan deformitas fleksi sendi panggul.7,17,18

21

Tampak adanya deformitas, dapat berupa : kifosis (gibbus/angulasi tulang


belakang), adanya gejala dan tanda dari kompresi medula spinalis (defisit
neurologis). Terjadi pada kurang lebih 10-47% kasus. Insidensi paraplegia pada
spondilitis lebih banyak di temukan pada infeksi di area torakal dan servikal. Jika
timbul paraplegia akan tampak spastisitas darialat gerak bawah dengan refleks
tendon dalam yang hiperaktif, pola jalan yang spastik dengan kelemahan motorik
yang bervariasi. Dapat pula terjadi gangguan fungsi kandung kemih dan anorektal.
Pembengkakan di sendi yang berjalan lambat tanpa disertai panas dan nyeri akut
seperti pada infeksi septik. Onset yang lambat dari pembengkakan tulang ataupun
sendi mendukung bahwa hal tersebut disebabkan karena tuberkulosa.
Pada palpasi, bila terdapat abses maka akan teraba massa yang berfluktuasi
dan kulit diatasnya terasasedikit hangat (disebut cold abses, yang membedakan
dengan abses piogenik yang teraba panas). Dapat dipalpasi di daerah lipat paha,
fossa

iliaka,

retropharynx,

atau

di

sisi

leher

(di

belakang

otot

sternokleidomastoideus), tergantung dari level lesi. Dapat juga teraba disekitar


dinding dada. Perlu diingat bahwa tidak ada hubungan antara ukuran lesi
destruktif dan kuantitas pus dalam cold abscess. Spasme otot protektif disertai
keterbatasan pergerakan di segmen yang terkena. 7,9 Pada perkusi, secara halus atau
pemberian tekanan diatas prosesus spinosus vertebrae yang terkena, sering tampak
Tenderness. Pada auskultasi, keadaan paru tidak ditemukan kelainan.
Pemeriksaan penunjang:
1. Laboratorium:
Laju endap darah meningkat (tidak spesifik), dari 20 sampai lebih

dari100mm/jam.
Tuberculin skin test /Mantoux test /Tuberculine purified protein
derivative(ppd) positif. Hasil yang positif dapat timbul pada kondisi
pemaparan dahulu maupun yang baru terjadi oleh Mycobacterium.
Tuberculin skin test ini dikatakan positif jika tampak area berindurasi,
kemerahan dengan diameter 10mm di sekitar tempat suntikan 48-72
jamsetelah suntikan.Hasil yang negatif tampak pada 20% kasus
dengan tuberkulosis berat (tuberkulosis milier) dan pada pasien yang

22

immunitas selulernya tertekan (seperti baru saja terinfeksi, malnutrisi

atau disertai penyakit lain)


Uji kultur biakan bakteri dan BTA ditemukan Mycobacterium.
Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional.
Pemeriksaan hispatologis ditemukan tuberkel.
Kultur urin pagi (membantu bila terlihat adanya keterlibatan ginjal),
sputum dan bilas lambung (hasil positif bila terdapat keterlibatan

paruparu yang aktif)


Apus darah tepi menunjukkan leukositosis dengan limfositosis yang

bersifatrelatif.
Tes darah untuk titer anti-staphylococcal dan anti-streptolysin
haemolysins,typhoid, paratyphoid dan brucellosis (pada kasus-kasus
yang sulit dan pada pusat kesehatandengan peralatan yang cukup

canggih) untukmenyingkirkan diagnosa banding.


Pungsi lumbal didapati tekanan cairan serebrospinalis rendah.
Cairan serebrospinal dapat abnormal (pada kasus dengan
meningitistuberkulosa).
mengeksklusikan

Normalnya

kemungkinan

cairan

serebrospinal

infeksipemeriksaan

tidak
cairan

serebrospinal secara serial akan memberikan hasil yang lebih


baik.cairan serebrospinal akan tampak:
Xantokrom
Bila dibiarkan pada suhu ruangan akan menggumpal.
Pleositosis (dengan dominasi limfosit dan mononuklear). Pada
tahap akut responnya bisa berupa neutrofilik seperti pada
meningitis piogenik.
Kandungan protein meningkat.
Kandungan gula normal pada tahap awal tetapi jika gambaran
klinis sangat kuatmendukung diagnosis, ulangi pemeriksaan
Pada keadaan arachnoiditis tuberkulosa (radiculomyelitis),
punksi lumbal akanmenunjukkanGenuine dry tap. Pada pasien
ini

adanya

peningkatan

bertahap

kandungan

protein

menggambarkan suatu blok spinal yang mengancam dan sering


diikuti dengankejadian paralisis. Pemberian steroid akan
mencegah timbulnya hal ini. Kandungan protein cairan
serebrospinal

dalam

kondisi

dapatmencapai 1-4G/100ML.

23

spinal

terblok

spinal

Kultur cairan serebrospinal. Adanya basil tuberkel merupakan


tes konfirmasi yangabsolut tetapi hal ini tergantung dari
pengalaman pemeriksa dan tahap infeksi.

Peningkatan CRP (C-Reaktif Protein).


Pemeriksaan serologi dengan deteksi antibodi spesifik dalam sirkulasi.
Pemeriksaan ELISA (Enzyme-Linked Immunoadsorbent Assay) tetapi

menghasilkan negatif palsu pada penderitadengan alergi.


Identifikasi PCR (Polymerase Chain Reaction) meliputi denaturasi
DNA kuman tuberkulosis melekatkan nukleotida tertentu pada
fragmen DNA dan amplifikasi menggunakan DNA polimerase sampai
terbentuk rantai DNA utuh yang diidentifikasi dengan gel.

2.9 Radiologis5,7,12,18
Gambaran Radiologi, badan vertebra dapat terkena pertama di tiga bagianbatas bawah dan atas diskus, di bagian tengah, dan anterior di bawah
periosteum. Diskus seringkali terkikis. Dua atau lebih vertebra dapat
terkena. Tomografi dapat menunjukkan bahwa lesi lebih luas daripada
yang ditunjukkan foto polos. Karena bagian anterior vertebra seringkali
terkena, kifos atau gibbus akan muncul, dan skoliosis juga dapat terjadi.
Abses terbentuk lebih awal dan mudah dilihat pada regio torakal. Pada
regio lumbal, bulging lateral dari garis psoas dapat terjadi. Abses dapat
meluas dan dapat berkalsifikasi.15

Gambar 8. A) Foto polos menunjukkan gambaran tipikal pada spondilitis tuberkulosis. Terdapat
massa jaringan lunak paraspinal yang luas. B) Foto koronal vertebra torakal menunjukkan
kerusakan pada diskus intervertebralis pada titik dimana pelebaran paraspinal maksimal dan

24

perubahan ini berhungan dengan perubahan sinyal dari vertebra. C)Gambaran sagital menunjukkan
peningkatan sinyal pada badan vertebra yang berdekatan dengan massa jaringan lunak anterior dan
posterior, dengan massa tersebut mengindentasi kanalis spinalis dan menekan nervus yang
berdekatan.

Gambarannya bervariasi tergantung tipe patologi dan kronisitas infeksi.


Foto rontgen dada dilakukan pada seluruh pasien untuk mencari bukti
adanyatuberkulosa di paru (2/3 kasus mempunyai foto rontgen yang
abnormal).
Foto polos seluruh tulang belakang juga diperlukan untuk mencari
bukti adanya tuberkulosa di tulang belakang. Tanda radiologis baru
dapat terlihat setelah 3-8 minggu onset penyakit.
Jika mungkin lakukan rontgen dari arah antero-posterior dan lateral.

Gambar 9. Spondilitis Tb. Radiografi lateral menunjukan hilangnya ruang diskus (panah
lurus) dengan destruksi pelat ujung yang berdekatan (panah melengkung), dan pendesakan
di anterior.

Gambar 10. Penyebaran subligamentum dari tuberkulosis spinal. Gambaran radiografi lateral menunjukan
erosi pada tepi anterior corpus vertebra disebabkan oleh abses jaringan lunak sekitar.

25

Tahap awal tampak lesi osteolitik di bagian anterior superior atau sudut
inferior corpusvertebrae, osteoporosis regional yang kemudian
berlanjut sehingga tampak penyempitan diskus intervertebralis yang
berdekatan, serta erosi corpus vertebraeanterior yang berbentuk
Scalloping karena penyebaran infeksi dari areasubligamentous
Infeksi tuberkulosa jarang melibatkan pedikel, lamina, prosesus
transversus atau prosesus spinosus.
Keterlibatan bagian lateral corpus vertebra akan menyebabkan
timbulnya deformitascoliosis (jarang)
Pada pasien dengan deformitas gibbus karena infeksi sekunder
tuberkulosa yang sudahlama akan tampak tulang vertebra yang
mempunyai rasio tinggi lebih besar darilebarnya (vertebra yang normal
mempunyai rasio lebar lebih besar terhadap tingginya). Bentuk ini
dikenal dengan namaLong vertebra atauTall vertebra, terjadi karena
adanyastress biomekanik yang lama di bagian kaudal gibbus sehingga
vertebra menjadi lebihtinggi. Kondisi ini banyak terlihat pada kasus
tuberkulosa dengan pusat pertumbuhankorpus vertebra yang belum
menutup saat terkena penyakit tuberkulosa yangmelibatkan vertebra
torakal.Dapat terlihat keterlibatan jaringan lunak, seperti abses
paravertebral dan psoas. Tampak bentuk fusiform atau pembengkakan
berbentuk globular dengan kalsifikasi. Abses psoas akan tampak
sebagai bayangan jaringan lunak yang mengalami peningkatan
densitas dengan atau tanpa kalsifikasi pada saat penyembuhan.
Deteksi(evaluasi) adanya abses epidural sangatlah penting, oleh karena
merupakan salah satuindikasi tindakan operasi (tergantung ukuran
abses).
Computed

tomography

scan

terutama

bermanfaat

untuk

memvisualisasi regio torakal dan keterlibatan iga yangsulit dilihat pada


foto polos. Keterlibatan lengkung syaraf posterior seperti pedikel
tampak lebih baik dengan ct scan. CT scan memberi gambaran tulang
secara lebih detail dari lesi irreguler, skelerosis, kolaps diskus, dan
gangguan sirkumferensi tulang.

26

Gambar 11. Spondilitis Tuberkulosis. CT Scan axial menunjukan destruksi litik corpus vertevra (panah
hitam) dengan keterlibatan abses jaringan lunak (panah putih).

Gambar 12. Abses psoas terkalsifikasi. CT Scan axial menunjukan abses bilateral tuberkulosis psoas dengan
kalsifikasi perifer (panah)

Gambar 13. Spondilitis TB. A) CT Scan potongan aksial menujukkan pola tulang yang terpisahpisah. B) Abses jaringan lunak paraspinal yang luas dengan kalsifikasi awal di dindingnya. 3

Magnetic resonance imaging (MRI) mempunyai manfaat besar untuk


membedakan komplikasi yang bersifat kompresif dengan yang bersifat
27

non kompresif pada tuberkulosa tulang belakang. MRI mengevaluasi


infeksi diskus intervertebralis dan osteomielitis tulang belakang serta
menunjukkan adanya penekanan saraf.

Gambar 14. Spondilitis Tuberkulosis. MRI potongan sagital T2 menunjukan area dengan
peningkatan intensitas disebabkan edema corpus invertebral disertai penyempitan diskus
(panah putih), dan penyebaran ke kanalis spinalis (panah hitam).

Gambar

15.

MRI

menunjukkan

spondilitis TB pada T10-T12. Spondilitis


TB menyebabkan kerusakan dan angulasi
kolumna vertebra.16

28

Gambar 16. MRI T1 pada pasien yang sama,


yang menunjukkan kerusakan vertebra C6C7.16

Neddle

biopsi/

operasi

eksplorasi
(Costotransversectomi )
Dari lesi spinal mungkin diperlukan pada kasus yang sulit tetapi
membutuhkan pengalaman dan pembacaan histologi yang baik (untuk
menegakkan diagnosa yang absolut) (berhasil pada50% kasus).
2.10 Penatalaksanaan
Prinsip pengobatan paraplegia Pott sebagai berikut:3,5
1.
2.
3.
4.

Pemberian obat antituberkulosis


Dekompresi medulla spinalis
Menghilangkan/ menyingkirkan produk infeksi
Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft)

Pengobatan terdiri atas:13


1. Terapi konservatif berupa, tirah baring (bed rest), memberi korset yang
mencegah gerakan vertebra /membatasi gerak vertebra, memperbaiki
keadaan umum penderita
2. Pengobatan anti tuberkulosa standar pengobatan di indonesia berdasarkan
program P2TB paru adalah :
Kategori 1
Untuk penderita baru bta (+) dan bta(-)/rontgen (+), diberikan dalam 2
tahap ;
tahap 1 :
o rifampisin 450 mg, etambutol 750 mg, inh 300 mg dan
pirazinamid 1.500MG.

29

o Obat ini diberikan setiap hari selama 2 bulan pertama


(60 kali).
tahap 2:
o rifampisin 450 mg, inh 600 mg,
o diberikan 3 kali seminggu (intermitten)selama 4 bulan
(54 kali).
Kategori 2
Untuk penderita bta(+) yang sudah pernah minum obat selama sebulan,
termasuk penderita dengan bta (+) yang kambuh/gagal yang diberikan
dalam 2 tahap yaitu :
tahap 1
o Diberikan streptomisin 750 mg , inh 300 mg,
rifampisin 450 mg,pirazinamid 1500MG dan etambutol
750 mg.
o Obat ini diberikan setiap hari ,streptomisin injeksi
hanya 2 bulan pertama (60 kali) dan obat lainnya
selama 3 bulan (90 kali).
tahap 2
o Diberikan inh 600 mg, rifampisin 450 mg dan
etambutol 1250 mg.
o Obat diberikan 3 kali seminggu (intermitten) selama 5
bulan (66 kali).
kriteria penghentian pengobatan yaitu apabila keadaan umum penderita
bertambah baik, laju endap darah menurun dan menetap, gejala-gejala
klinis berupa nyeri dan spasme berkurang serta gambaran radiologik
ditemukanadanya union pada vertebra.
Di bawah adalah penjelasan singkat dari obat anti tuberkulosa yang
primer:
o Isoniazid (inh)
Bersifat bakterisidal baik di intra ataupun ekstraseluler
Tersedia dalam sediaan oral, intramuskuler dan

intravena.
Bekerja untuk basil tuberkulosa yang berkembang

cepat.
Berpenetrasi baik pada seluruh cairan tubuh termasuk

cairan serebrospinal.
Efek samping : hepatitis pada 1% kasus yang mengenai
lebih banyak pasien berusia lanjut usia, Peripheral
30

neuropathy karena defisiensi piridoksin secararelatif


(bersifat

reversibel

dengan

pemberian

suplemen

piridoksin).
Relatif aman untuk kehamilan
Dosis inh adalah 5 mg/kg/hari 300 mg/hari

o Rifampin (rmp)
Bersifat bakterisidal, efektif pada fase multiplikasi
cepat ataupun lambat dari basil, baik di intra ataupun

ekstraseluler.
Keuntungan : melawan basil dengan aktivitas metabolik

yang paling rendah(seperti pada nekrosis perkijuan).


Lebih baik diabsorbsi dalam kondisi lambung kosong

dan tersedia dalam bentuk sediaan oral dan intravena.


Didistribusikan dengan baik di seluruh cairan tubuh
termasuk cairanserebrospinal. Efek samping yang
paling

sering

terjadi

perdarahan

pada

traktusGastrointestinal,Cholestatic
jaundice,Trombositopenia

danDose

dependent

peripheral neuritis. Hepatotoksisitas meningkat bila


dikombinasi dengan inh.
Relatif aman untuk kehamilan
Dosisnya : 10 mg/kg/hari - 600 mg/hari.
o Pyrazinamide (pza)
Bekerja secara aktif melawan basil tuberkulosa dalam
lingkungan yang bersifatasam dan paling efektif di

intraseluler (dalam makrofag) atau dalam lesi perkijuan.


Berpenetrasi baik ke dalam cairan serebrospinalis.
Efek samping :1. Hepatotoksisitas dapat timbul akibat
dosis tinggi obat ini yang dipergunakandalam jangka
yang panjang tetapi bukan suatu masalah bila diberikan
dalam jangka pendek.2. Asam urat akan meningkat,
akan tetapi kondisi gout jarang tampak. Arthralgia dapat
timbul tetapi tidak berhubungan dengan kadar asam

urat.
Dosis : 15-30MG/kg/hari
o Ethambutol (emb)

31

Bersifat bakteriostatik intraseluler dan ekstraseluler


Tidak berpenetrasi ke dalam meningen yang normal
Efek samping : toksisitas okular (optic neuritis) dengan
timbulnya kondisi butawarna, berkurangnya ketajaman

penglihatan dan adanya central scotoma


Relatif aman untuk kehamilan
Dipakai secara berhati-hati untuk pasien dengan

insufisiensi ginjal
Dosis : 15-25 mg/kg/hari
o Streptomycin (stm)
Bersifat bakterisidal
Efektif dalam lingkungan ekstraseluler yang bersifat
basa

sehinggadipergunakan

untuk

melengkapi

pemberian pza.
Tidak berpenetrasi ke dalam meningen yang normal
Efek samping : ototoksisitas (kerusakan syaraf viii),
nausea dan vertigo(terutama sering mengenai pasien

lanjut usia)
Dipakai secara berhati-hati untuk pasien dengan

insufisiensi ginjal
Dosis : 15 mg/kg/hari - 1 g/kg/hari2.

3. Terapi operatif yang dilakukan berupa debrideman dan penggantian korpus


vertebra yang rusak dengan tulang spongiosa/kortiko - spongiosa.
2.11
1.
2.
3.
4.
5.

Diagnosis Banding3,5
Osteitis piogen : khasnya demam lebih cepat timbul
Poliomielitis : paresis/paralisis tungkai, skoliosis dan bukan kifosis
Skoliosis idiopatik : tanpa gimus dan tanda paralisis
Penyakit paru dengan bekas empiema : tulang belakang bebas penyakit
Metastasis tulang belakang : tidak mengenai diskus, adanya karsinoma

prostat
6. Kifosis senilis : kifosis tidak local, osteoporosis seluruh kerangka
2.11Komplikasi3,5
Cedera corda spinalis ( Spinal cord injury).
Dapat terjadi karena adanya tekananekstradural sekunder karena pus
tuberkulosa, sekuestra tulang, sekuester dari diskus intervertebralis (contoh :
Pott's paraplegia - prognosa baik) atau dapat juga langsungkarena
keterlibatan korda spinalis oleh jaringan granulasi tuberkulosa (contoh

32

:menigomyelitis - prognosa buruk). Jika cepat diterapi sering berespon baik


(berbedadengan kondisi paralisis pada tumor). MRI dan Mielografi dapat
membantumembedakan paraplegi karena tekanan atau karena invasi dura

dan corda spinalis.


Empyema tuberkulosa karena rupturnya abses paravertebral di torakal ke
dalam pleura.

2.12 Pencegahan
Vaksin Bacillus Calmette-Guerin (BCG) merupakan suatu strain
Mycobacterium bovis yang dilemahkan sehingga virulensinya berkurang.
BCG akan menstimulasi immunitas, meningkatkan daya tahan tubuh tanpa
menimbulkan hal-hal yang membahayakan. Vaksinasi ini bersifat aman
tetapi efektifitas untuk pencegahannya masih kontroversial. Percobaan
terkontrol di beberapa negara Barat, dimana sebagian besar anakanaknya
cukup gizi, BCG telah menunjukkan efek proteksi pada sekitar 80% anak
selama 15 tahun setelah pemberian sebelum timbulnya infeksi pertama.
Akan tetapi percobaan lain dengan tipe percobaan yang sama di Amerika
dan India telah gagal menunjukkan keuntungan pemberian BCG. Sejumlah
kecil penelitian pada bayi di negara miskin menunjukkan adanya efek
proteksi terutama terhadap kondisi tuberkulosa milier dan meningitis
tuberkulosa. Pada tahun 1978, The Joint Tuberculosis Committee
merekomendasikan vaksinasi BCG pada seluruh orang yang uji
tuberkulinnya negatif dan pada seluruh bayi yang baru lahir pada populasi
immigran di Inggris2,10. Saat ini WHO dan International Union Against
Tuberculosis and Lung Disease tetap menyarankan pemberian BCG pada
semua infant sebagai suatu yang rutin pada negara-negara dengan
prevalensi tuberkulosa tinggi (kecuali pada beberapa kasus seperti pada
AIDS aktif). Dosis normal vaksinasi ini 0,05 ml untuk neonatus dan bayi
sedangkan 0,1 ml untuk anak yang lebih besar dan dewasa. Oleh karena
efek utama dari vaksinasi bayi adalah untuk memproteksi anak dan
biasanya anak dengan tuberkulosis primer biasanya tidak infeksius, maka
BCG hanya mempunyai sedikit efek dalam mengurangi jumlah infeksi

33

pada orang dewasa. Untuk mengurangi insidensinya di kelompok orang


dewasa maka yang lebih penting adalah terapi yang baik terhadap seluruh
pasien dengan sputum berbasil tahan asam (BTA) positif karena hanya
bentuk inilah yang mudah menular. Diperlukan kontrol yang efektif dari
infeksi tuberkulosa di populasi masyarakat sehingga seluruh kontak
tuberkulosa harus diteliti dan diterapi. Selain BCG, pemberian terapi
profilaksis dengan INH berdosis harian 5mg/kg/hari selama 1 tahun juga
telah dapat dibuktikan mengurangi resiko infeksi tuberkulosa(2,10).
2.13 Prognosis
Prognosis pasien dengan spondilitis tuberkulosa sangat tergantung dari usia dan
kondisi kesehatan umum pasien,derajat berat dan durasi defisit neurologis serta
terapi yang diberikan.
1. Mortalitas
Mortalitas pasien spondilitis tuberkulosa mengalami penurunan seiring
dengan ditemukannya kemoterapi (menjadi kurang dari 5%, jika pasien
didiagnosa dini dan patuh dengan regimen terapi dan pengawasan ketat).
2. Relaps
Angka kemungkinan kekambuhan pasien yang diterapi antibiotik dengan
regimen medis saat ini dan pengawasan yang ketat hampir mencapai 0%.
3. Kifosis
Kifosis progresif selain merupakan deformitas yang mempengaruhi
kosmetis secara signifikan, tetapi juga dapat menyebabkan timbulnya
defisit neurologis atau kegagalan pernafasan dan jantung karena
keterbatasan fungsi paru. Rajasekaran dan Soundarapandian dalam
penelitiannya menyimpulkan bahwa terdapat hubungan nyata antara sudut
akhir deformitas dan jumlah hilangnya corpus vertebra.
4. Defisit neurologis
Defisit neurologis pada pasien spondilitis tuberkulosa dapat membaik
secara spontan tanpa operasi atau kemoterapi. Tetapi secara umum,
prognosis membaik dengan dilakukannya operasi dini.
5. Usia

34

Pada anak-anak, prognosis lebih baik dibandingkan dengan orang dewasa

BAB III
KESIMPULAN
Spondilitis tuberculosa adalah infeksi yang sifatnya kronis berupa infeksi
granulomatosis disebabkan oleh kuman spesifik yaitu mycobacterium tuberculosa
yang mengenai tulang vertebra. Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi
sekunder dari tuberkulosis di tempatlain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh
mycobacterium tuberkulosis tipik (2/3 dari tipe humandan 1/3 dari tipe bovin) dan
5-10% oleh mycobacterium tuberkulosa atipik. Kuman ini berbentuk batang,

35

mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Olehkarena
itu disebut pula sebagai basil tahan asam. Kuman tb cepat mati dengan sinar
matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat yang gelap
dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dorman, tertidur lama selama
beberapa tahun. Secara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama
dengan gejalatuberkulosis pada umumnya, yaitu badan lemah/lesu, nafsu makan
berkurang, berat badanmenurun, suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada
malam hari serta sakit pada punggung. Pada stadium awal ini belum ditemukan
deformitas tulangvertebra, demikian pula belum terdapat nyeri ketok pada
vertebra yang bersangkutan. Nyeri spinal yang menetap,terbatasnya pergerakan
spinal, dan komplikasi neurologis merupakan tanda terjadinya destruksiyang lebih
lanjut. Kelainan neurologis terjadi pada sekitar 50% kasus, termasuk akibat
penekanan medulla spinalis yang menyebabkan paraplegia, paraparesis, ataupun
nyeri radixsaraf. Tanda yang biasa ditemukan di antaranya adalah adanya kifosis
(gibbus), bengkak padadaerah paravertebra, dan tanda-tanda defisit neurologis
seperti yang sudah disebutkan di atas.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Martini f.h., welch k. Fundamentals of anantomy and physiology. 5TH ed. Newjersey:

2.

upper saddle river, 2001: 132,151PG


Anatomi
fungsional
vertebra,

3.

fromhttp://fisiosby.com/anatomi-fungsional-vertebrae
Medlinux,
spondilitis
tuberkulosa,
accessed

4.
5.

fromhttp://medlinux.blogspot.com/2007/09/spondylitis-tuberkulosa.html
Rasjad c, pengantar ilmu bedah ortopedi, jakarta: hal 144-149
Hidalgo ja, pott disease (tuberculous spondylitis), herchline t, talavera f, jhon jf, mlonakis

accessed

on
on

july,

available

july,

available

e, accessed on 2015 May 4, available from


6.
7.

http://www.emedicine.com/med/infecmedical_topics.htm
Wim de jong, spondilitis tbc, dalam buku ajar ilmu bedah, jakarta; hal. 1226-1229
Bohndorf k., imhof h. Bone and soft tissue inflammation. In :musculoskeletalimaging: a
concise multimodality approach. New york :thieme, 2001 : 150, 334-36.

36

8.

Lindsay, kw, bone i, callander r. Spinal cord and root compresion. In : neurologyand

9.

neurosurgery illustrated. 2NDED. Edinburgh : churchill livingstone, 1991 : 388


Savant c, rajamani k. Tropical diseases of the spinal cord. In : critchley e,eisen a.,editor.
Spinal cord disease : basic science, diagnosis and management. London:springer-verlag,

1997 : 378-87.
10. sidharta p, spondilitis tuberculosa, in lazuardi s, hok ts, sudibjo ai, at all eds, neurologi
klinik dalam praktek umum,dian rakyat, jakarta 1999:341
11. Dewi lk, edi a, suarthana e, spondilitis tuberkulosa, in mansjoer a, suprohaita,wardhani
wi, setiowulan w, eds, kapita selekta kedokteran media aesculapiusjakarta 2000 : 58
12. Lauerman wc, regan m. Spine. In : miller, editor. Review of orthopaedics. 2ND
ed.philadelphia : w.b. Saunders, 1996 : 270-91
13. Currier b.l, eismont f.j. Infections of the spine. In : the spine. 3RD ed.rothmansimeone
editor. Philadelphia : w.b. Sauders, 1992 : 1353-64
14. Graham jm, kozak j. Spinal tuberculosis. In : hochschuler sh, cotler hb, guyer rd.editor.
Rehabilitation of the spine : science and practice. St. Louis : mosby-year book, inc.,
1993 : 387-90.
15. Jose A Hidalgo, MD, George Alangaden, MD. Pott Disease (Tuberculous Spondylitis) in:
http://www.emedicine.medscape.com. Updated: Aug 29, 2008.
16. Sutton, David. Textbook of Radiology and Imaging. 7th Edition. Elsevier;2003
17. Garg, Ravinda kumar and Diliph Singh Somvanshi. Spinal Tuberculosis:A Review. The
Journal of Spinal Cord Medicine.2011. Vol 34.
18. Hidalgo, JA. Pott Disease. [Online]. 2005 Aug 25 [cited 2015 May 4];[17 screens].
Available from: URL:http:www.eMedicine.com/med/topic.

37