CASOS CLNICOS

Lesin ocupante de espacio heptica sobre

hgado cirrtico
J. Garca Lleda y A. Matilla Peaa,b,c
Servicio de Medicina de Aparato Digestivo. bSeccin de Hepatologa. Instituto de Investigacin Sanitaria Gregorio Maran. Madrid. Espaa. cCIBERehd.

Caso clnico

nferma de 78 aos con infeccin por el virus de la hepatitis C conocida

desde al menos 10 aos antes de la presentacin del cuadro actual. La
paciente fue diagnosticada histolgicamente de cirrosis septal en el ao 2000.
Nunca haba realizado tratamiento antiviral alguno por negativa de la paciente. Se diagnostic la presencia de hipertensin portal (HTP) significativa con
varices esofgicas de mediano tamao (GII-III) en profilaxis primaria con bloqueadores beta con buena tolerancia. Sin episodios previos de descompensacin y con funcin heptica conservada (Child-Pugh A). Como otros antecedentes personales destacaba la presencia de alergia a penicilinas, tetraciclinas
y cloranfenicol, hipertensin arterial de larga evolucin, plipo endocervical
benigno y cervicitis atrfica en 1994, vasculitis leucocitoclstica en 1996, dos
carcinomas basocelulares cutneos resecados en 2005 y 2008 y mioma uterino
resecado en 2005.

A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos

750e1 Medicine. 2012;11(12):750e1-e4

LESIN OCUPANTE DE ESPACIO HEPTICA SOBRE HGADO CIRRTICO

Se ha realizado el diagnstico
correctamente?
La paciente permaneca en seguimiento regular que inclua
su participacin en el programa de cribado de carcinoma hepatocelular (CHC). En el seguimiento ecogrfico semestral
se detect, en marzo de 2003, un ndulo slido hiperecognico de 20 mm en el segmento VI, que en el contexto clnico
de la paciente obligaba a descartar malignidad mediante la
realizacin de pruebas de imagen dinmicas. Adems, en el
control rutinario exista una leve elevacin de los niveles de
alfa-fetoprotena (AFP): 125,5 ng/ml. En la tomografa computadorizada (TC) cuatrifsica (fig. 1) se observ un ndulo
hipovascular de 2 cm en el segmento VI, as como datos de
cirrosis y de HTP. A la vista de los resultados de la TC se
realiz una resonancia magntica (RM) con contraste en la
que no se observ ndulo heptico alguno. Dado que la lesin no presentaba un comportamiento tpico para CHC,
hipercaptacin en la fase arterial y lavado en fase venosa precoz o tarda se decidi la realizacin de un estudio citolgico
mediante puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF), cuyo
resultado fue sugestivo de CHC (figs. 2 y 3).

Por qu se decide realizar un

tratamiento con mtodos
percutneos? Es el tratamiento
correcto?
Teniendo en cuenta el tamao tumoral, la funcin heptica y
la situacin clnica de la paciente, el cuadro corresponda a
un CHC estadio 0 o CHC muy precoz de la clasificacin
BCLC, y se opt por una ablacin percutnea como tratamiento con intencin curativa, dada la negativa de la paciente a seguir tratamientos ms agresivos como la reseccin
quirrgica. Se realiz una primera sesin de inyeccin percutnea de etanol (IPE) en julio de 2003 sin complicaciones.
La eficacia de la IPE, en lesiones de hasta 2 cm, es similar a
la de la radiofrecuencia (RF) percutnea en trminos de control local, y es una tcnica ms segura y barata.

Fig. 1. Lesin ocupante de espacio en S.VI hipovascular de 2 cm.

Sin embargo, al mes del tratamiento, existan signos radiolgicos de persistencia tumoral, segn criterios RECIST
modificados, con rea de hipercaptacin de contraste y posterior lavado adyacente al rea de necrosis inducida por el tratamiento (fig. 4). Adems, los niveles de AFP (245,3 ng/ml)
permanecan elevados. Se intent un tratamiento de rescate mediante RF percutnea con buen resultado. Se demostr eficacia completa segn criterios RECIST modificados
en la TC de control a las 6 semanas del segundo tratamiento (fig. 5), acompaado de una normalizacin de la AFP
(18,5 ng/ml).
La evolucin posterior de la paciente fue adecuada en los
siguientes controles ambulatorios, con funcin heptica conservada y sin episodios de descompensacin. Se propuso nuevamente realizar un tratamiento antiviral, al considerarlo potencialmente adyuvante para prevenir la recidiva del CHC,
pero la paciente lo rechaz nuevamente.

Existi un error en el tratamiento

inicial?
Al ao y medio del tratamiento, se observ una marcada elevacin de los niveles de AFP (> 1.000 ng/ml) sin observarse
tumor en las pruebas de imagen (TC traco-abdominal) y 3
meses ms tarde, septiembre de 2005, la paciente es hospitalizada por insuficiencia respiratoria aguda en relacin con
toracoascitis grave. Los anlisis demostraron una importante
elevacin de los niveles de AFP (75.983 ng/ml), lo que motiv la realizacin de una nueva TC traco-abdominal, por
sospecha de recidiva del CHC, que detect un ndulo hipervascular de 1,3 cm en el segmento VI, hipervascular y con
lavado en fase portal, en continuidad con el trayecto hasta la
superficie heptica, que tambin mostraba hipercaptacin
arterial y lavado, en relacin con CHC recidivado (lo cual
sugera la posibilidad de diseminacin tumoral tras tratamientos percutneos previos). Adems, se apreci un derrame
pleural derecho con ndulos hipercaptantes tapizando la
pleura (fig. 7). El derrame pleural era de aspecto hemorrgico y los implantes pleurales sugestivos de malignidad fueron
biopsiados por videotoracoscopia, con resultado compatible
con metstasis de CHC (fig. 6).

Fig. 2. Puncin-aspiracin con aguja fina para hepatocarcinoma.

Fig. 3. Tincin positiva para alfa-fetoprotena.

Medicine. 2012;11(12):750e1-e4 e2

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)

de la lesin en el hgado, siendo

las subcapsulares las que presentan un mayor riesgo de disemi
nacin. La incidencia tras una
biopsia heptica es de alrededor
del 3%, mientras que disminuye a
0,006% tras una PAAF, y es mayor
tras RF que tras IPE.

Fig. 4. Control post-alcoholizacin. rea hipervacular adyacente a la lesin tratada.

Fig. 5. Control post-radiofrecuencia.

Fig. 6. Estudio anatomopatolgico de ndulos

pleurales. rea de invasin pleural por un carcinoma pobremente diferenciado cuya imagen
histolgica es compatible con proceder de un
hepatocarcinoma.

Existe riesgo de diseminacin

tumoral tras procedimientos
percutneos?
Se define como diseminacin tumoral el implante tumoral heptico en el trayecto de la aguja tras la realizacin de
un procedimiento diagnstico-teraputico percutneo. Se
puede detectar clnicamente a los meses e incluso aos despus del procedimiento. La aparicin de implantes no parece depender del tipo tumoral, ms bien parece que es ms
probable en tumores pobremente diferenciados. Existen casos descritos en CHC de clula grande y pequea, as como
en el caso de metstasis, fundamentalmente de carcinomas
de colon. S parece existir cierta relacin con la localizacin

Con qu criterio
se decidi
la abstencin
teraputica?

Una vez establecido el diagnstico

de recidiva del CHC con metstasis pleurales, el estadio tumoral corresponda en ese momento a un CHC estadio C de la BCLC. Ante el mal pronstico
oncolgico, y tras la oportuna informacin a la paciente y a
su familia se decidi no realizar ningn tratamiento activo
del CHC avanzado. Es importante sealar que en la fecha del
diagnstico (septiembre de 2005) ningn tratamiento quimioterpico haba demostrado un beneficio claro sobre la
supervivencia. Por otra parte, la realizacin de una quimio
embolizacin no estaba indicada ante la presencia de enfermedad extraheptica.
Al mes del diagnstico de las lesiones pleurales se observ la aparicin de ndulos peritoneales en la TC abdominal
compatibles con implantes peritoneales con una progresin
tumoral rpida.
A pesar del pronstico inicialmente bueno de la paciente, con un CHC diagnosticado dentro de un programa de
cribado muy precozmente, y de la aplicacin de tratamientos con intencin curativa, ablacin percutnea mediante
IPE o RF, con eficacia completa de acuerdo a los criterios
RECIST modificados (conocido factor de buen pronstico
de respuesta a la RF), la paciente present recidiva extraheptica. Tanto los antecedentes como la cronologa y los hallazgos de la TC sugirieron la posibilidad de diseminacin
tumoral a travs del trayecto de la aguja, incluso a pesar de
ocurrir 18 meses despus del tratamiento percutneo. La paciente
haba sido sometida a una PAAF y
posteriormente a una IPE y a una
RF. Es importante sealar que la
diseminacin tumoral se ha descrito despus de cualquiera de dichos procedimientos.

Qu utilidad tiene
el biomarcador AFP
actualmente?
Fig. 7. Ndulo hipervascular en segmento VI. Ndulos pleurales.

e3 Medicine. 2012;11(12):750e1-e4

El AFP, biomarcador sin utilidad

alguna en el cribado de los pacien-

LESIN OCUPANTE DE ESPACIO HEPTICA SOBRE HGADO CIRRTICO

Conclusiones
Evolucin de AFP

1.000
100

Implantes
peritoneales

RF

10.000

Recidiva local +
implantes pleurales
IPE

AFP
(escala logartmica)

100.000

AFP

10
m
ar
-0
3
ju
l-0
no 3
vm 03
ar
-0
4
ju
l-0
no 4
vm 04
ar
-0
5
ju
l-0
no 5
v05

1. No existen dudas sobre el diagnstico de CHC de esta

paciente, que se estableci en base a las guas de prctica
clnica vigentes en ese momento.
2. Todava hoy existe cierta preocupacin sobre si la diseminacin tumoral tras procedimientos percutneos est infrapublicada en la literatura.
3. La AFP es una prueba carente de valor en el diagnstico precoz del CHC, pero es til para el seguimiento de los
pacientes con CHC tratados.

Conflicto de intereses
Fig. 8. Evolucin del AFP.

tes con cirrosis heptica, sigue conservando, sin embargo,

su valor pronstico en el CHC. Se cree que niveles por
encima de 400 ng/ml pueden predecir mayor tamao tumoral, mayor riesgo de invasin vascular y menor tasa de
supervivencia. Es muy til como valoracin de la respuesta
al tratamiento y puede tener tambin importancia en la deteccin precoz de progresin o recidiva tumoral de un
CHC tratado. En el presente caso, la AFP slo se normaliz cuando se consigui eficacia radiolgica completa tras el
segundo tratamiento ablativo percutneo y se elev nuevamente de forma significativa incluso meses antes de que la
recidiva del CHC se hiciera visible en pruebas de imagen
de gran sensibilidad. As pues, en el presente caso los niveles de AFP marcaron de forma fidedigna el curso evolutivo
de la enfermedad (fig. 8).

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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an update. Hepatology. 2011;3:1020-2.
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Martnez
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