KEMENTERIAN KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

Panduan Nasional Penanganan Kanker

Kanker Tulang
(Osteosarkoma)
Komite Nasional
Penanggulangan Kanker
(KPKN)
2015

Versi 1.0 2015

KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

DAFTAR ISI

Daftar isi.ii

PANDUAN NASIONAL

Pendahuluan.........1

PENANGANAN KANKER TULANG

(OSTEOSARKOMA)

Kriteria Diagnosis.......................1
Klasifikasi Histologik....................................2
Klasifikasi Stadium.......................................2
Penatalaksanaan.................3

Disetujui oleh:
Perhimpunan Dokter Spesialis Orthopaedi dan Traumatologi Indonesia
(PABOI)

Referensi.......................................................................................6
Algoritma.......................................................................................7

Perhimpunan Hematologi Onkologi Medik

Penyakit Dalam Indonesia (PERHOMPEDIN)
Perhimpunan Dokter Spesialis Onkologi Radiasi Indonesia (PORI)
Ikatan Ahli Patologi Anatomi Indonesia (IAPI)
Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia (PDSRI)

ii

PENDAHULUAN

Edema jaringan lunak ( )

Fraktur tulang ( pada stadium lanjut )

Osteosarkoma adalah keganasan pada tulang yang merupakan

Keterbatasan gerak (+ )

salah satu keganasan tersering pada anak-anak dan usia dewasa

Penurunan berat badan

muda. Insidensi osteosarcoma memiliki sifat bimodal yaitu dengan

usia tersering pada anak-anak dan dewasa muda serta usia tua di

KRITERIA DIAGNOSIS

atas 65 tahun serta lebih sering terjadi pada laki-laki daripada wanita

Ditegakkan berdasarkan anamnesis (usia umumnya muda,

dengan perbandingan 1.2:1.

adanya keluham nyeri), pemeriksaan fisik (lokalisasi, besar

Predileksi tersering pada: lengan atas, tungkai, perbatasan dengan

lutut karena osteosarcoma muncul terutama pada daerah tulang
besar dengan rasio pertumbuhan yang cepat meskipun tidak
menutup kemungkinan dapat terjadi pada semua tulang.

tumor ), dan pemeriksaan penunjang.

Pemeriksaan Penunjang
Foto X-ray
Gambaran klasik menunjukkan reaksi periosteal, gambaran litik

Beberapa faktor resiko yang dikaitkan dengan patogenesis

dan sklerotik pada tulang, formasi

terjadinya osteosarkoma adalah: faktor genetik (sindrom Li-

periosteum dengan gambaran khas Codmans triangle ,

Fraumeni, Retinoblastoma familial, sindrom Werner, Rothmund-

sunburst , dan moth eaten

Thomson, Bloom), lesi tulang jinak (Paget, osteomielitis kronis,

matrix osteoid di bawah

MRI

displasia fibrosis, osteokondroma dll), riwayat radiasi dan atau

Berguna untuk mengetahui ekstensi tumor, keterlibatan

kemoterapi, lokasi implan logam.

jaringan lunak sekitar (pembuluh darah, saraf, sendi), serta

Manifestasi klinis
Nyeri (+ )
Massa
( ada + pada periostel; kadang tidak ada pada
intramedulari )

mencari adanya skip lessions. Skip lession terjadi < 5% pada

osteosarcoma.
Foto x-ray thorax/ CT scan
Menyingkirkan adanya metastasis di paru

 Bone scan(+) atau PET CT ( optional )

Menyingkirkan adanya metastasis di tulang
Biopsi (biopsi Aspirasi Jarum halus (BAJH/FNAB), core biopsy)
Berguna untuk konfirmasi histopatologi ! penegakan diagnosis
Pemeriksaan laboratorium darah (LDH / ALP )

KLASIFIKASI STADIUM
Terdapat 2 jenis klasifikasi stadium, yaitu berdasarkan
Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) untuk stratifikasi tumor
berdasarkan derajat dan ekstensi lokal serta stadium berdasar
American Joint Committee on Cancer (AJCC) edisi ke 7.

Untuk mengevaluasi status keadaan umum dan persiapan terapi

Penilaian skor huvos untuk evaluasi histologik respons kemoterapi

Sistem Klasifikasi Stadium MSTS (Enneking)

neoadjuvant pre operasi. Penilaian ini dilakukan secara

IA

derajat keganasan rendah, lokasi intrakompartemen, tanpa

semikuantitatif dengan membandingkan luasnya area nekrosis

metastasis

terhadap sisa tumor yang riabel :

IB

derajat keganasan rendah, lokasi ekstrakompartemen, tanpa

Grade 1

: sedikit atau tidak ada nekrosis (0 - 50%)

metastasis

Grade 2

: nekrosis >50 - <90 %

IIA

derajat keganasan tinggi, lokasi intrakompartemen, tanpa

Grade 3

: nekrosis 90 - 99 %

metastasis

Grade 4

: nekrosis 100 %

IIB

derajat keganasan tinggi, lokasi ekstrakompartemen, tanpa

metastasis

KLASIFIKASI HISTOLOGI

III

ditemukan adanya metastasis

Terdapat tiga jenis sub tipe secara histologi :

Sistem Klasifikasi AJCC edisi ke 7

1. Intramedullary

IA

derajat keganasan rendah, ukuran 8

a. High- grade intramedullary osteosarcoma

IB

derajat keganasan rendah, ukuran > 8 atau adanya

b. Low-grade intramedullary osteosarcoma

diskontinuitas

IIA

derajat keganasan tinggi, ukuran 8

a. Parosteal osteosarcomas

IIB

derajat keganasan tinggi, ukuran > 8

b. Periosteal osteosarcomas

III

derajat keganasan tinggi, adanya diskontinuitas

c. High grade surface osteosarcoma

IVA

metastasis paru

IVB

metastasis lain

2. Surface

3. Extraskletal

Prognosis

Pembedahan

Beberapa faktor yang menentukan prognosis pada pasien

Terapi pembedahan merupakan terapi utama pada osteosarkoma

osteosarkoma :

yang masih dapat dioperasi, dengan prinsip pembedahan reseksi en

Tumor related:

bloc komplit dengan preservasi organ semaksimal mungkin.

a. Lokasi tumor

Kontraindikasi untuk preservasi organ adalah bila ada keterlibatan

b. Ukuran tumor

pembuluh darah ataupun struktur saraf, fraktur patologis, adanya

c. Umur pasien

hematoma besar terkait tindakan biopsi.

d. Metastasis ( ada/tidak, lokasi metastasis )

e. Respons histologi terhadap kemoterapi

Limb sparing surgery dilakukan pada high grade osteosarcoma dan

f. Tipe dan margin operasi

respon baik terhadap kemoterapi ( sel viable < 10 % dan

g. BMI (Body Mass Index): tidak begitu related dengan

jaringan - ), serta tepi bebas tumor.

margin

osteosarcoma tetapi berhubungan dengan prognosis

h. ALP dan LDH level: menggambarkan luasnya lesi

Setelah limb sparing surgery maka kemoterapi dilanjutkan sebanyak

2 siklus. Jika setelah 3 bulan dievaluasi terjadi relaps maka dilakukan

PENATALAKSANAAN

amputasi.

Terapi pada osteosarkoma meliputi terapi pembedahan ( limb -

Amputasi juga dilakukan pada osteosarcom yang letaknya secara

sparing surgery atau amputasi ), kemoterapi dan radioterapi yang

anatomik tidak menguntungkan dan tidak dapat dilakukan limb

diberikan konkuren ataupun sekuensial sesuai indikasi.

sparing dengan margin yang bersih.

Sementara untuk osteosarkoma dengan derajat keganasan tinggi,

Kemoterapi

secara protokol diberikan kemoterapi neoajuvan terlebih dahulu, lalu di

evaluasi/ restaging. Jika setelah neo ajuvan ukuran mengecil dan

Kemoterapi pada osteosarkoma :

menjadi resectable maka dilanjutkan dengan terapi pembedahan (wide

First line therapy (primary/neoadjuvan/adjuvanttherapy or metastatic

excision ). Terapi setelah pembedahan terbagi menjadi dua tergantung

disease ) :

ada tidaknya margin jaringan setelah operasi.

Cisplatin and doxorubicin

MAP ( High-dosemethotrexate, cisplatin, and doxorubicin )

Sedangkan pembedahan dengan margin (+) yang memberikan respon

Doxorubicin, cisplatin, ifosfamide , and high dose methotrexate

buruk maka pertimbangkan mengganti kemoterapi dan juga terapi

Ifosfamide, cisplatin, and epirubicin

tambahan secara lokal ( surgical resection ).

Pada pasien dengan margin jaringan () dilanjutkan dengan kemoterapi,

Second line therapy ( relapsed/ refractory or metastatic disease )

2 siklus.

Docetaxel and gemcitabine

Pada osteosarcoma derajat keganansan tinggi yang setelah restaging

Cyclophosphamide and etoposide

tetap unresectable maka langsung lakukan radioterapi dan kemoterapi

Gemcitabine

tanpa pembedahan terlebih dahulu.

Ifosfamide and etoposide

Pada pasien osteosarcoma yang sudah bermetastasis maka

Ifosfamide, carboplatin, and etoposide

penatalaksanaan nya terbagi juga menjadi dua yaitu resectable dan

High dose methotrexate, etoposide, and ifosfamide

unresectable. Pada yang resectable ( pulmonary, visceral, atau skeletal

metastasis) maka terapi untuk tumor primer nya sama dengan

Jadwal kontrol pasien dilakukan tiap 3 bulan pada tahun pertama

penatalaksanaan osteosarcoma derajat keganasan tinggi dan didukung

dan kedua terapi, tiap 4 bulan pada tahun ke 3 , tiap 6 bulan pada

dengan kemoterapi dan juga metastasectomy .

tahun ke 4 dan 5, dan follow up pada tahun berikutnya dilakukan

Sedangkan pada yang unresectable penatalaksanaan yang dilakukan

setahun sekali. Jika terjadi relaps maka dilakukan kemoterapi dan /

adalah kemoterapi, radioterapi, dan megevaluasi ulang tumor primer

atau reseksi jika memungkinkan, targeted terapi ( mTOR inhibitor,

untuk mengontrol tumor secara lokal, paliatif treatment.

sorafenib ), stem cell transplatasi ( HDT/SCT), atau terapi suportif .

jika setelah itu pasien memberikan respons yang baik maka lakukan

Kombinasi proton/photon atau proton beam radioterapi terbukti efektif

kontrol sesuai jadwal. Jika setelah kemoterapi dan reseksi ulang

untuk kontrol lokal pada pasien dengan osteosarcoma yang

terjadi relaps atau penyakit menjadi progresif maka terdapat

unresectable atau osteosarcoma resectable yang tidak komplit.

beberapa pilihan penanganan yaitu:

Kemoterapi harus mencakup growth factor suportif yang sesuai.

reseksi paliatif

(jika

memungkinkan), kemoterapi second line, radioterapi paliatif ( radium

223, Samarium-1 , 153Sm-EDTMP).

Osteosarkoma yang disertai Metastatic disease

10% sampai dengan 20 % pasien osteosarkoma terdiagnosis saat

Dengan pendekatan tersebut, 60-70% pasien dapat memiliki

sudah terjadi metastasis. Walau kemoterapi menunjukan hasil yang

kesintasan hidup jangka panjang. Apabila sudah bermetastasis ke

membaik pada pasien non metastatic, high grade, localized

paru, tetapi terisolasi di paru saja, maka didapatkan nilai 35-40%

osteosarcoma kemoterapi justru menunjukan hasil kurang memuaskan

untuk angka kesintasan hidup.

pada osteosarkoma yang disertai metastasis.

Localized disease

Pada yang resectable (pulmonary, visceral, atau skeletal metastasis )

Menurut rekomendasi guidelines wide excision merupakan terapi

maka terapi untuk tumor primer nya sama dengan penatalaksanaan

primer pada pasien dengan low grade ( intramedullary dan

osteosarcoma derajat keganasan tinggi dan didukung dengan

surface )oteosarcoma dan lesi periosteal. Setelah wide excision

kemoterapi dan juga metastasectomy. Sedangkan pada yang

maka delanjutkan dengan kemoterapi kategori 2b setelah operasi

unresectable penatalaksanaan yang dilakukan adalah kemoterapi ,

yang direkomendasikan untuk pasien dengan low grade

radioterapi , dan megevaluasi ulang tumor primer untuk mengontrol

atau

sarcoma periosteal dengan pathologic findings of high grade

tumor secara lokal.

disease. kemoterapi yang sama sebanyak beberapa siklus. Jika

respos nya buruk maka pertimbangkan untuk mengganti regimen.
Operasi re-reseksi dengan atau tanpa radioterapi
perludipertimbangkan untuk pasien dengan margin jaringan positif.

REFERENSI
National Comprehensive Cancer Network. Bone Cancer. NCCN
Guidelines Version 1.2015. Available at: http://www.nccn.org/
professionals/physician_gls/pdf/bone.pdf
Perez
http://www.cancer.org/cancer/osteosarcoma
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0002616
Huvos AG. Bone Tumors : Diagnosis, Treatment, and Prognosis. 2nd
edition. Philadelphia : W.B. Saunders Company, 1991

Panduan Nasional Penanganan Kanker

KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

Osteosarkoma

Versi 1.0 2015

Komite Penanggulangan Kanker Nasional (KPKN)