2.2
setiap
bentuk
hipertensi
yang
berhubungan
dengan
kehamilan. Istilah ini telah dipilih untuk menekankan hubungan sebab dan
akibat antara kehamilan dan hipertensi preeklamsi dan eklamsi.5
Wanita hamil dengan hipertensi secara luas dapat dibagi menjadi 3
kategori yaitu hipertensi kronis, hipertensi non-proteinuri (kadang dikenal
Pre-eklamsi (proteinuria)
3.
4.
Eklampsia.18
Klasifikasi hipertensi pada kehamilan oleh Working Group of the
2.3
preeklamsi sukar dicegah, tetapi berat dan terdinya eklamsi biasanya dapat
dihindari dengan mengenal secara dini penyakit tersebut dan dengan
penanganan secara sempurna.12
Tekanan darah sebaiknya diukur pada posisi duduk dengan posisi
cuff setinggi jantung. Adanya penekanan vena kava inferior oleh uterus
gravid pada posisi berbaring dapat mengganggu pengukuran sehingga
terjadi pengukuran yang lebih rendah. Sebelum pengukuran, wanita hamil
dianjurkan untuk duduk tenang 5-10 menit.5,7,10
Hipertensi
didiagnosa
apabila
tekanan
darah
pada
waktu
Hipertensi Gestasional
Hipertensi gestasional didiagnosis pada wanita dengan tekanan
darah mencapai 140/90 mmHg atau lebih besar, untuk pertama kalinya
selama kehamilan tetapi tidak terdapat proteinuria. Hipertensi gestasional
disebut juga transient hypertension jika preeklampsia tidak berkembang
dan tekanan darah telah kembali normal pada 12 minggu postpartum.
2.3.2
Preeklamsi
Proteinuria adalah tanda penting dari preeklampsia, dan Chesley
(1985) menyimpulkan secara tepat bahwa diagnosis diragukan dengan
tidak adanya proteinuria. Proteinuria yaitu protein dalam urin 24 jam
melebihi 300mg per 24 jam, atau pada sampel urin secara acak
menunjukkan 30 mg/dL (1 + dipstick) secara persisten. Tingkat proteinuria
dapat berubah-ubah secara luas selama setiap periode 24 jam, bahkan pada
kasus yang berat. Oleh karena itu, satu sampel acak bisa saja tidak
membuktikan adanya proteinuria yang berarti.2,5
Dengan demikian, kriteria minimum untuk diagnosis preeklamsi
adalah hipertensi dengan proteinuria yang minimal. Temuan laboratorium
yang abnormal dalam pemeriksaan ginjal, hepar, dan fungsi hematologi
meningkatkan kepastian diagnosis preeklamsi. Selain itu, pemantauan
adalah
karakteristik
dari
preeklamsi
yang
TD 160/110 mmHg.
Trombosit <100.000/mm3.
Beratnya
preeklamsi
dinilai
dari
frekuensi
dan
intensitas
110 mmHg
Persisten 2+
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Meningkat
Ada
Nyata
Nyata
Ada
2.3.3
Eklamsi
Serangan konvulsi pada wanita dengan preeklampsia yang tidak
dapat dihubungkan dengan sebab lainnya disebut eklamsi. Konvulsi terjadi
secara general dan dapat terlihat sebelum, selama, atau setelah melahirkan.
Pada studi terdahulu, sekitar 10% wanita eklamsi, terutama nulipara,
serangan tidak muncul hingga 48 jam setelah postpartum. Setelah
perawatan prenatal bertambah baik, banyak kasus antepartum dan
intrapartum sekarang dapat dicegah, dan studi yang lebih baru melaporkan
bahwa seperempat serangan eklampsia terjadi di luar 48 jam postpartum
(Chames dan kawan-kawan, 2002).5
2.3.4
Superimposed Preeclampsia
Kriteria diagnosis Superimposed Preeclampsia adalah :
-
Proteinuria 300 mg/24 jam pada wanita dengan hipertensi yang belum
ada sebelum kehamilan 20 minggu.
<100.000/mm3
pada
wanita
dengan
hipertensi
atau
Hipertensi Kronis
Diagnosis hipertensi kronis yang mendasari dilakukan apabila :
- Hipertensi ( 140/90 mmHg) terbukti mendahului kehamilan.
- Hipertensi ( 140/90 mmHg) diketahui sebelum 20 minggu, kecuali bila
ada penyakit trofoblastik.
- Hipertensi berlangsung lama setelah kelahiran.5
Hipertensi kronis dalam kehamilan sulit didiagnosis apalagi wanita
hamil tidak mengetahui tekanan darahnya sebelum kehamilan. Pada
beberapa kasus, hipertensi kronis didiagnosis sebelum kehamilan usia 20
minggu, tetapi pada beberapa wanita hamil, tekanan darah yang meningkat
sebelum usia kehamilan 20 minggu mungkin merupakan tanda awal
terjadinya preeklamsi. 1,10,19
Sebagian dari banyak penyebab hipertensi yang mendasari dan
dialami selama kehamilan dicatat pada Tabel 2.2. Hipertensi esensial
merupakan penyebab dari penyakit vaskular pada > 90% wanita hamil.
Selain itu, obesitas dan diabetes adalah sebab umum lainnya. Pada
beberapa wanita, hipertensi berkembang sebagai konsekuensi dari penyakit
parenkim ginjal yang mendasari.5
Hipertensi esensial
Obesitas
Kelainan arterial :
Hipertensi renovaskular
Koartasi aorta
Gangguan-gangguan endokrin :
Diabetes mellitus
Sindrom cushing
Aldosteronism primer
Pheochromocytoma
Thyrotoxicosis
Glomerulonephritis (akut dan
kronis)
Hipertensi renoprival :
Glomerulonephritis kronis
Ketidakcukupan ginjal kronis
Diabetic nephropathy
Penyakit jaringan konektif :
Lupus erythematosus
Systemic sclerosis
Periarteritis nodosa
Penyakit ginjal polikistik
Gagal ginjal akut
Tabel 2.2 Penyebab yang mendasari hipertensi kronis 5
Sistolik (mmHg)
< 120
120 139
140 159
160
Diastolik (mmHg)
< 80
80 89
90 99
100
2.4
Insidensi
Wanita kulit hitam memiliki kecenderungan mengalami preeklamsi
dibandingkan kelompok rasial lainnya, hal ini dikarenakan wanita kulit
hitam memiliki prevalensi yang lebih besar terhadap hipertensi kronis.
Diantara wanita yang berusia 30-39 tahun, hipertensi kronis terdapat pada
22,3% wanita kulit hitam, 4,6% kulit putih, dan 6,2% pada wanita
Amerika Meksiko.4,5,7
Preeklamsi umumnya terjadi pada usia maternal ekstrim (< 18
tahun atau > 35 tahun). Peningkatan prevalensi hipertensi kronis pada
wanita > 35 tahun dapat menjelaskan mengapa terjadi peningkatan
frekuensi preeklamsi diantara gravida tua.4,5,7,10
Selain itu, meskipun merokok selama kehamilan dapat
menyebabkan berbagai hal yang merugikan, ironisnya merokok
telah dihubungkan secara konsisten dengan risiko hipertensi yang
menurun selama kehamilan. Placenta previa juga telah dilaporkan
dapat mengurangi risiko gangguan-gangguan hipertensi pada
kehamilan. 5
Di Amerika Serikat angka terjadinya eklamsi telah menurun karena
sebagian besar wanita sekarang ini menerima perawatan prenatal yang
cukup. Misalnya, pada edisi 13 Williams Obstetrics (1976) selama periode
Faktor Risiko
Faktor risiko pada preeklamsi dapat dibagi menjadi 3 yaitu :
1.
2.
Kehamilan pertama
Primipaternity
Riwayat preeklamsi
Penyakit ginjal
Obesitas
Trombofilia
Riwayat migraine
3.
Kehamilan multipel
Hidrops fetalis
Triploidi.3,4,5,7
2.6
Etiologi
Setiap teori yang memuaskan tentang etiologi dan patofisiologi
preeklamsi harus menerangkan pengamatan bahwa hipertensi yang
disebabkan oleh kehamilan jauh lebih memungkinkan terjadi pada wanita
yang :
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
Faktor nutrisi.
5.
Pengaruh genetik.5
uterus
mengalami
darah
myometrial,
menjadi
sejajar
dengan
trofoblas
Dengan menggunakan mikroskop elektron, De Wolf dan kawankawan (1980) meneliti pembuluh darah yang diambil dari tempat
implantasi plasenta pada uterus. Mereka memperhatikan bahwa perubahan
pada preeklampsia awal meliputi kerusakan endotelial, perembesan isi
plasma pada dinding arteri, proliferasi sel miointimal, dan nekrosis tunika
media. Mereka menemukan bahwa lipid mengumpul pertama kali pada
sel-sel myointimal dan kemudian pada makrofag akan membentuk
atherosis (Gambar 2.2). Obstruksi lumen arteriol spiral oleh atherosis
dapat mengganggu aliran darah plasenta. Perubahan-perubahan ini
dianggap menyebabkan perfusi plasenta menjadi berkurang secara
patologis, yang pada akhirnya menyebabkan sindrom preeklamsi.5
2.6.2
Faktor imunologis
Karena preeklamsi terjadi paling sering pada kehamilan pertama,
terdapat spekulasi bahwa terjadi reaksi imun terhadap antigen paternal
sehingga menyebabkan kelainan ini.5
Hanya ada sedikit data yang mendukung keberadaan teori bahwa
preeklamsi adalah proses yang dimediasi sistem imun. Perubahan adaptasi
pada sistem imun dalam patofisiologi preeklamsia dimulai pada awal
trimester kedua. Wanita yang cenderung mengalami preeklamsi memiliki
jumlah T helper cells (Th1) yang lebih sedikit.dibandingkan dengan wanita
yang normotensif. Ketidakseimbangan ini terjadi karena terdapat dominasi
Th2 yang dimediasi oleh adenosin. Limfosit T helper ini mengeluarkan
sitokin spesifik yang memicu implantasi dan kerusakan pada proses ini
dapat menyebabkan preeklamsi.3,5,16
2.6.3
2.6.4
Faktor nutrisi
Tekanan
darah
pada
individu-individu
yang
tidak
hamil
Faktor genetik
Predisposisi herediter terhadap hipertensi tidak diragukan lagi
berhubungan dengan preeklamsi dan tendensi untuk terjadinya preeklamsi
juga diturunkan. Penelitian yang dilakukan oleh Kilpatrick dan kawankawan menunjukkan adanya hubungan antara antigen histokompatibilitas
HLA-DR4 dengan hipertensi proteinuria. Menurut Hoff dan kawan-kawan,
respon imun humoral maternal yang melawan antibodi imunoglobulin fetal
anti HLA-DR dapat menimbulkan hipertensi gestasional.3,5
2.7
Patofisiologi
Walaupun mekanisme patofisiologi yang jelas tidak dimengerti,
preeklamsi merupakan suatu kelainan pada fungsi endotel yaitu
vasospasme. Pada beberapa kasus, mikroskop cahaya menunjukkan bukti
insufisiensi plasenta akibat kelainan tersebut, seperti trombosis plasenta
difus, inflamasi vaskulopati desidua plasenta, dan invasi abnormal
trofoblastik
pada
endometrium.
Hal-hal
ini
menjelaskan
bahwa
2.8
menurunkan
penyakit
ini.
angka
Pencegahan
morbiditas
tidak
dan
hanya
mortalitas
memerlukan
cara
pada
umur
kehamilan
24-34
minggu
bila
didapatkan
2.9
Pencegahan
Pencegahan preeklamsi
1. Manipulasi diet
Salah satu cara yang paling awal dalam mencegah preeklamsia
adalah pembatasan garam. Setelah beberapa tahun diselidiki,
pembatasan garam tidaklah penting. Pada penelitian yang dilakukan
Knuist dan kawan-kawan, pembatasan garam terbukti tidak efektif
dalam mencegah preeklamsia pada 361 wanita.5
Sekitar 14 penelitian secara acak dan sebuah meta-analisis
menunjukkan bahwa suplementasi kalsium pada waktu antenatal
menghasilkan penurunan yang signifikan dari tekanan darah dan
insidensi preeklamsia.5,8
Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Olsen dan kawan-kawan
menunjukkan bahwa pemberian kapsul minyak ikan dalam rangka
memperbaiki gangguan keseimbangan prostaglandin pada patofisiologi
eklamsia tidaklah efektif.5
Herrera dan kawan-kawan melakukan sebuah penelitian dengan
tujuan untuk menemukan efek suplementasi kalsium plus asam linoleat
(Calcium-CLA) dalam menurunkan insidensi disfungsi endotel
vaskular pada wanita hamil berisiko tinggi. Hasil penelitian
menunjukkan bahwa pemberian suplemen kalsium-CLA menurunkan
kejadian hipertensi dalam kehamilan dan meningkatkan fungsi
endotel.5,8
2. Aspirin dosis rendah
Dahulu pemberian aspirin 60 mg digunakan untuk menurunkan
insidensi preeklamsi karena bekerja dalam mensupresi tromboksan
pada
nulipara.
Walaupun
demikian,
mungkin
mencegah
terjadinya
peningkatan
tekanan
darah
yang
2.10
2.
tekanan
darah
dapat
menimbulkan
perubahan
patofisiologis.
3.
1.
Preeklamsi ringan
Pada preeklamsi ringan, observasi ketat harus dilakukan untuk
mengawasi perjalanan penyakit karena penyakit ini dapat memburuk
sewaktu-waktu. Adanya gejala seperti sakit kepala, nyeri ulu hati,
gangguan penglihatan dan proteinuri meningkatkan risiko terjadinya
eklamsi dan solusio plasenta. Pasien-pasien dengan gejala seperti ini
memerlukan observasi ketat yang dilakukan di rumah sakit. Pasien
harus diobservasi tekanan darahnya setiap 4 jam, pemeriksaan klirens
kreatinin dan protein total seminggu 2 kali, tes fungsi hati, asam urat,
elektrolit, dan serum albumin setiap minggu. Pada pasien preeklamsi
berat, pemeriksaan fungsi pembekuan seperti protrombin time, partial
tromboplastin time, fibrinogen, dan hitung trombosit. Perkiraan berat
badan janin diperoleh melalui USG saat masuk rumah sakit dan setiap 2
minggu. Perawatan jalan dipertimbangkan bila ketaatan pasien baik,
hipertensi ringan, dan keadaan janin baik. Penatalaksanaan terhadap ibu
meliputi observasi ketat tekanan darah, berat badan, ekskresi protein
pada urin 24 jam, dan hitung trombosit begitu pula keadaan janin
(pemeriksaan denyut jantung janin 2x seminggu). Sebagai tambahan,
ibu harus diberitahu mengenai gejala pemburukan penyakit, seperti
nyeri kepala, nyeri epigastrium, dan gangguan penglihatan. Bila ada
tanda-tanda progresi penyakit, hospitalisasi diperlukan. Pasien yang
dirawat di rumah sakit dibuat senyaman mungkin. Ada persetujuan
umum tentang induksi persalinan pada preeklamsi ringan dan keadaan
servik yang matang (skor Bishop >6) untuk menghindari komplikasi
maternal dan janin. Akan tetapi ada pula yang tidak menganjurkan
penatalaksanaan preeklamsi ringan pada kehamilan muda. Saat ini tidak
ada ketentuan mengenai tirah baring, hospitalisasi yang lama,
penggunaan obat anti hipertensi dan profilaksis anti konvulsan. Tirah
baring umumnya direkomendasikan terhadap preeklamsi ringan.
Keuntungan dari tirah baring adalah mengurangi edema, peningkatan
pertumbuhan janin, pencegahan ke arah preeklamsi berat, dan
janin.
Pemberian
kortikosteroid
dilakukan
untuk
Preeklamsi berat
adalah
mencegah terjadinya
komplikasi serebral
seperti
rumah
sakit
merekomendasikan
pemberian
Jadwal
dosis
pemberian
seperti
ini
diharapkan
dapat
Beberapa
sulfat
tidak
magnesium
penelitian
juga
mengganggu
dalam
menunjukkan
induksi
menginhibisi
oleh
bahwa
oksitosin.
kontraktibilitas
2.
3.
Ukur serum magnesium setiap 4-6 jam dan sesuaikan infus untuk
menjaga level plasma 4-7 mEq/L.
maternal
dan
hiperkarbia
dapat
menyebabkan
perubahan denyut jantung janin dan aktivitas rahim selama dan segara
setelah konvulsi. Perubahan denyut jantung janin meliputi bradikardi,
deselerasi lambat transien, penurunan beat-to-beat variabilitas, dan
takikardi kompensasi. Perubahan aktivitas uterus meliputi peningkatan
frekuensi dan tonus. Hal ini biasanya membaik secara spontan dalam 310 menit setelah terminasi konvulsi dan koreksi hipoksemia maternal.
Bagaimanapun juga, penting untuk tidak melakukan persalinan pada
keadaan ibu yang tidak stabila, bahkan bila terjadi fetal distres. Setelah
konvulsi dapat diatasi, tekanan darah sudah dikoreksi, dan hipoksia
sudah diatasi, persalinan dapat dimulai. Pasien ini tidak perlu buru-buru
dilakukan seksio, terutama bila kondisi maternal tidak stabil. Lebih baik
bagi janin untuk bertahan dalam uterus untuk perbaikan hipoksia dan
hiperkarbia akibat konvulsi maternal. Namun, bila bradikardi dan/atau
deselerasi lambat berulang menetap lebih dari 10-15 menit setelah
segala usaha resusitasi, diagnosis solusio plasenta harus ditegakkan.
Adanya eklamsi bukan indikasi untuk dilakukan seksio. Keputusan
untuk mengadakan seksio harus berdasarkan usia janin, kondisi janin,
dan skor bishop. Direkomendasikan untuk mengadakan seksio pada
wanita yang mengalami eklamsi sebelum usia kehamilan 30 minggu
yang tidak dalam fase pembukaan dan skor bishop kurang dari 5. Pasien
yang mengalami ruptur membran atau pembukaan diperbolehkan untuk
menjalani persalinan per vaginam bila tidak terdapat komplikasi
dapat
dilakukan
dengan
anestesi
epidural
yang
kombinasi
dapat
dipergunakan.
Anestesi
regional
merupakan
penghambat
beta
non
selektif
dan
dengan
hidralazine
menunjukkan
bahwa
labetalol
vena
tidak
mempengaruhi
aliran
darah
uteroplasenter.
penelitian
lebih
lanjut
untuk
digunakan
dalam
kehamilan.5,15
Pemakaian obat anti hipertensi lain seperti verapamil lewat infus 510 mg per jam dapat menurunkan tekanan darah arteri rata-rata
sebesar 20%. Obat lain seperti nimodipin dapat digunakan baik secara
oral maupun infus dan terbukti dapat menurunkan tekanan darah pada
wanita penderita preeklamsi berat. Hal ini dinyatakan pada penelitian
yang dilakukan oleh Belforts dan kawan-kawan. Pemakaian ketanserin
secara intra vena juga memberikan hasil yang baik menurut penelitian
Bolte dan kawan-kawan. Nitroprusid tidak direkomendasikan lagi oleh
NHBPEP kecuali tidak ada respon terhadap pemberian hidralazin,
labetalol atau nifedipin. Sodium nitroprussid dapat menyebabkan
vasodilatasi arteri dan vena tanpa efek terhadap susunan saraf otonom
atau pusat. Onset kerja 1-2 menit, puncak kerja terjadi setelah 1-2
menit, dan lama kerja 3-5 menit. Obat ini sangat efektif dalam
mengontrol
tekanan
darah
dalam
hitungan
menit
di
ICU.
menit pada ibu non parturien karena efek samping toksisitas sianida
dan tiosianat pada janin. Trimethaphan merupakan pemblok
ganglionik yang digunakan oleh ahli anestesi dalam menurunkan
tekanan darah sebelum laringoskopi dan intubasi untuk anestesi
umum. Efek samping terhadap janin adalah ileus mekonium.
Nitrogliserin diberikan secara intra vena sebagai vasodilator vena
yang tampak aman bagi janin. Obat ini merupakan anti hipertensi
potensi sedang.5,15
4. Metil dopa
Merupakan agonis -adrenergik, dan merupakan satu-satunya obat
anti hipertensi yang telah terbukti keamanan jangka panjang untuk
janin dan ibu. Obat ini menurunkan resistensi total perifer tanpa
menyebabkan perubahan pada laju jantung dan cardiac output. Obat
ini menurunkan tekanan darah dengan menstimulasi reseptor sentral
-2 lewat -metil norefinefrin yang merupakan bentuk aktif metil
dopa. Sebagai tambahan, dapat berfungsi sebagai penghambat -2
perifer lewat efek neurotransmitter palsu. Jika metil dopa digunakan
sendiri, sering terjadi retensi cairan dan efek anti hipertensi yang
berkurang. Oleh karena itu, metil dopa biasanya dikombinasikan
dengan diuretik untuk terapi pada pasien yang tidak hamil. Dosis awal
250 mg 3 kali sehari dan ditingkatkan 2 gram/hari. Puncak plasma
terjadi 2-3 jam setelah pemberian. Paruh wakti 2 jam. Efek maksimal
terjadi dlam 4-6 jam setelah dosis oral. Kebanyakan disekresi lewat
ginjal. Efek samping yang sering dilaporkan adalah sedasi dan
hipotensi postural. Terapi lama (6-12 bulan) dengan obat ini dapat
menyebabkan anemia hemolitik dan merupakan indikasi untuk
memberhentikan obat ini.3,5,15
5. Klonidin
Merupakan agonis -adrenergik lainnya. Terapi biasanya dimulai
dengan dosis 0.1 mg 2 kali sehari dan ditingkatkan secara incremental
xerostomia
dan
sedasi.
Penghentian
klonidin
dapat
karena
efek
segera
meliputi
pengurangan
volume
meningkatkan
sintesis
prostaglandin
vasodilatasi
dan
REKOMENDASI
Dimulai dengan dosis 5 mg IV atau 10 mg IM. Jika tekanan darah
tidak terkontrol, diulangi setiap interval 20 menit. Jika tekanan
darah sudah terkontrol, ulangi bila perlu (biasanya tiap 3 jam).
Labetalol
Nifedipine
Sodium
terapi hipertensi
Hanya digunakan pada kasus hipertensi yang tidak berespon
nitroprussi
obat
telah
digunakan
bersama-sama
atau
karena
hipokalemia,
hiponatremia,
hiperglikemi,
hiperurikemi,
BAB III
KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA
R,
Hypertensive
Disorders
during
Pregnancy,
dalam