Revista Cubana de Pediatra

versin On-line ISSN 1561-3119

RevCubanaPediatrv.73n.2CiudaddelaHabanaabr.jun.2001

Artculosderevisin
Hospital Peditrico Universitario "Centro Habana"

Soluciones utilizadas en el tratamiento

de la hipovolemia
Dra. Vivian R. Mena miranda,1 Dr. Francisco Ruza Tarro2 y Dra.
Bertha L. Castro Pacheco3

Resumen
Se realiz una actualizacin sobre el uso de las sustancias ms
utilizadas en el reemplazo de volumen. Se plantea que la
controversia entre el uso de cristaloides/coloides an mantiene
vigencia, aunque se trata de hallar la sustancia ideal que
restablezca la volemia de forma adecuada, con el mnimo de
reacciones adversas y costo. Dentro de los coloides se enfatiz en
las desventajas del uso de la albmina y su sustitucin por otros
expansores de volumen de tipo coloide, donde se encuentran las
gelatinas y los almidones. Otro tipo de sustancias transportadoras
de oxgeno estn en fase de ensayo clnico, como son los
fluorocarbonos y las hemoglobinas sintticas, sin que se haya
encontrado superioridad de tipo teraputico.
DeCS: SHOCK/ terapia; SOLUCIONES/uso teraputico;
COLOIDES/uso teraputico; ALBUMINAS/uso teraputico;
GELATINA/uso teraputico, CUIDADOS INTENSIVOS; NIO.
El objetivo prioritario de un mdico siempre que se encuentra frente
a un paciente con hipovolemia, es la correccin inmediata de sta.
Ella puede ser real o funcional, en dependencia de la integridad de
la membrana del endotelio capilar. Para resolver esta situacin, que
muy frecuentemente afecta al paciente crtico, debe contarse con
sustancias que renan los siguientes requisitos:

Estar libre de antgenos y de propiedades alergnicas.

No requerir de pruebas de cross-matchine.

No existir riesgo de infeccin.

Fcil disponibilidad.

Por la complejidad del problema es difcil la eleccin de la solucin

ideal para el tratamiento de la hipovolemia.

Medio interno
El agua tiene una amplia distribucin dentro del organismo, donde
se localiza en 2 grandes compartimentos: la clula (agua
intracelular) y el espacio extracelular. El volumen extracelular se
relaciona con la cantidad de sodio corporal, mientras que el
volumen intracelular con la cantidad total de potasio.
En el recin nacido, el agua constituye el 80 % del peso corporal y
va descendiendo progresivamente hasta estabilizarse en valores
cercanos a los del adulto (60 %). Durante el primer ao de vida
predomina el lquido extracelular, el cual va disminuyendo
progresivamente respecto al peso corporal y al agua corporal total. 1
Desde el punto de vista hidrosalino, el espacio intracelular se
considera un espacio homogneo, mientras que en el extracelular
se distinguen varios subcompartimentos. La separacin entre los 2
grandes espacios la establece la membrana celular, que acta como
una membrana semipermeable, lo que significa que permite el libre
movimiento del agua de acuerdo con las concentraciones osmticas
existentes a ambos lados de sta, pero limita el paso de algunos
solutos. La membrana celular tiene un doble comportamiento con
respecto a los solutos. Los penetrantes que se mueven libremente a
travs de ella de acuerdo con las concentraciones respectivas a
ambos lados de la membrana como la urea, y los no penetrantes,
que permanecen fijos en un espacio hdrico como el sodio y la
glucosa, la cual necesita insulina para entrar en la clula.2

El espacio extracelular consta de 2 subcompartimentos (el

espacio vascular o volemia y el espacio intersticial). La
separacin de stos la establece la membrana capilar que tiene
caractersticas dialticas. Esta caracterstica determina que las
protenas plasmticas se localicen dentro del espacio vascular
sin salir al intersticio.
Como el espacio vascular (volemia) es un subcompartimento del
espacio extracelular, las variaciones de ste repercuten de forma
directa e inmediata sobre la hemodinamia, por lo que este aspecto
constituye una de las bases teraputicas del tratamiento del choque
hipovolmico.
Fisiopatologa
El choque hipovolmico es un desequilibrio entre el continente y
contenido del rbol vascular, a causa de una disminucin de la
volemia. Puede deberse a la prdida de la masa hemtica (choque
hemorrgico) o a la prdida de algunos de los componentes
plasmticos (agua, electrlitos, protenas, etc). La consecuencia es
una disminucin del aporte de O2 a los tejidos, que puede llegar a
ser menor que las necesidades de stos y generar acidosis
metablica (acidosis lctica). La disminucin del espacio
extracelular produce una disminucin del volumen plasmtico y de
la presin hidrosttica capilar, con una disminucin del filtrado
glomerular y de la diuresis, con tendencia a la retencin de agua y
sodio. Por otra parte, la disminucin del gasto cardaco produce un
descenso de la tensin arterial y esto a su vez genera una
estimulacin de los barorreceptores, con la consiguiente respuesta
adrenrgica. Esto provoca distribucin del flujo sanguneo,

estimulacin del eje renina-angiotensina-aldosterona y de la

hormona antidiurtica. Tambin se liberan prostaglandinas con
efecto vasodilatador local, al mismo tiempo que el tromboxano A2
produce vasoconstriccin a expensas de la activacin del
mecanismo del cido araquidnico. El factor activador de plaquetas
(FAP) produce vasoconstriccin coronaria y aumenta la agregacin
plaquetaria.3,4
En estudios realizados por Shires y otros en 1960 y posteriormente
por Mc Clellas y otros estos mostraron que exista mayor
supervivencia en los pacientes con choque hipovolmico tratados
con sangre ms lactato ringer, con respecto a los que solamente
utilizaron sangre ms otros derivados. Ello se atribuy al dficit del
lquido extracelular existente y a los cambios en la membrana
celular que se producen en los estados de choque, a causa
fundamentalmente, de la inhibicin de la bomba sodio-potasio, con
disminucin del potasio intracelular y aumento de la concentracin
de sodio y edema celular. Si la situacin se perpetua, la acidosis
intracelular y la liberacin de hidrolasa procedentes de la lisis
lisosmica inician la autodigestin del parnquima celular. Esto trae
como consecuencia la necesidad de una reposicin inmediata y
rpida de la volemia, para frenar los trastornos secundarios al
proceso de isquemia-reperfusin asociados con la hipovolemia.5
Soluciones cristaloides
Las soluciones cristaloides proporcionan agua y sodio para
mantener el positivo gradiente osmtico entre el espacio
extracelular y el intracelular. Se distribuyen ms rpidamente que
los coloides, no son tan buenas expansoras de volumen y se
requieren en cantidades mayores, por lo que contribuyen con
facilidad al edema intersticial. Actualmente se plantea que pueden
disminuir la presin coloidosmtica del plasma por dilucin, cuando
se utilizan de forma masiva para lograr una adecuada resucitacin,
adems de ser ms baratas.6-8
Indicaciones

1. Deshidratacin con prdidas moderadas de electrlitos

(vmitos, diarreas, poliuria, excesiva sudacin, etc.).
2. Sndromes hipovolmicos (hemorragias, quemaduras,
choque quirrgico).
3. Alcalosis dbiles.
4. Soluciones ms frecuentes:
o

Dextrosa al 5 % (isotnica en relacin con el

plasma).

Cloruro sdico al 0,9 % (isotnica en relacin con

el plasma).

Normosol R (isotnica en relacin con el plasma).

Plasma Lyte R (isotnica en relacin con el

plasma).

Ringer lactato (isotnica en relacin con el

plasma).

Cloruro sdico al 3 % (hipertnico en relacin con

el plasma).

Cloruro sdico al 7,5 % (hipertnico en relacin

con el plasma).

Las soluciones cristaloides hipertni-cas son mejores expansoras

del plasma y se pueden utilizar como recuperadoras de volumen,
pues tambin actan sobre la hemodinamia del enfermo, cuando se
infunden en la vena cava. Se conoce que la infusin en la aurcula
izquierda o en la raz artica no mejora la recuperacin
hemodinmica. Aunque los estudios actuales no son concluyentes,
hay que considerar los efectos adversos como la hipernatremia.
Tambin otros estudios reflejan que el ringer lactato no restaura la
perfusin microvascular suficientemente en los pacientes con
hipovolemia severa.9-14
Coloides
Aunque se mantiene la controversia entre cristaloides y coloides,
nuevas investigaciones tratan de demostrar la superioridad de los
coloides sobre los cristaloides en el reemplazo de volumen en los
pacientes crticos y operados.15,16 Estos pueden ser naturales o
sintticos.
Albmina
La albmina es la protena ms abundante del plasma (60 %). Est
constituida por una cadena polipeptdica de 585 aminocidos, con
un peso molecular de 66 500 daltons. Se produce al nivel heptico
y aporta el 80 % de la presin onctica del plasma. Su
concentracin srica depende de la tasa de sntesis y degradacin y
de su distribucin entre los compartimentos intravascular y
extravascular, as como de la edad del pacientes (2,5 a 3,5 g/dL en
recin nacidos a trminos y 3,5 a 5 g/dL en mayores de 6 das). Un
nivel de albmina mayor o igual a 2,5 g/dL de protenas sricas
indican una actividad onctica plasmtica adecuada en la mayora
de los casos. Su sntesis disminuye por los siguientes mecanismos:

Disminucin de la transcripcin gentica.

Trauma.

Enfermedad heptica.

Diabetes.

Disminucin de la hormona del crecimiento.

Disgregacin cromosmica.

Rpida deplecin de protenas.

Alteraciones nutricionales.

Desnutricin proteico-energtica, primaria o secundaria.

En la degradacin interviene el msculo esqueltico y en

menor proporcin los riones y el tractus
gastrointestinal, y su concentracin disminuye y es
diferente la farmacocintica entre los sujetos saludables
y los pacientes crticos. Esto pone en dudas el efecto de
la albmina exgena en este tipo de pacientes.17-21

Funciones de la albmina
Aunque est bien estudiada en sanos hay pocos estudios en
enfermos crticos, y se ha llegado a la conclusin que la disfuncin
pulmonar en pacientes spticos es independiente de la presin
oncocapilar, por lo que su administracin exgena puede
potencializar el edema pulmonar.
Unida a otras sustancias. Se une a los cidos biliares, eucosanoides,
aunque esto puede modificarse por la temperatura, pH y
competencia con otras drogas. Hay que tener en cuenta la
disfuncin renal en el paciente crtico, pues en relacin con la
fraccin libre de las sustancias pueden ponerse de manifiesto a sus
efectos txicos.
Relacin con el equilibrio cido-bsico. La disminucin de la
albmina srica de 1 g/dL puede incrementar el bicarbonato
estndar en 3,4 mEq/L con un exceso de base de 3,7 mEq/L y
disminuir el anin gap en 3,3 mEq/L.
Funcin antioxidante. Potencialmente es un antioxidante. Se
considera un barredor de los radicales libres producidos por los
polimorfonucleares durante la patognesis de la respuesta
inflamatoria en diferentes enfermedades crnicas, como la artritis
reumatoidea, aunque la respuesta a la hipoalbuminemia en
enfermos crticos todava no ha sido investigada.10
Mantenimiento de la integridad microvascular. Es posible que la
albmina desempee un importante papel en este aspecto por su
carga elctrica negativa. Se plantea que puede disminuir la
vasodilatacin producida por el xido ntrico al nivel vascular,
aunque este aspecto est en fase de investigacin.
Efectos anticoagulantes. Estn dados por su unin con la
antitrombina III, por lo que su concentracin tiene efectos inversos
con la de la heparina, de ah la hipercoagulabilidad que se pone de
manifiesto en el sndrome nefrtico, aunque tambin pueden estar
relacionados con el efecto inhibitorio de la albmina sobre la
agregacin plaquetaria.18
Usos y abusos de la utilizacin de la albmina endovenosa

Es el coloide natural ms utilizado, se dispone como solucin al 5 y

20 %, en suero salino isotnico. La infusin de 25 g aumenta el
espacio intravascular en 450 mL aproximadamente.22-24
La vida media plasmtica de la albmina es de 16 h. Despus de 2
h el 90 % de la albmina infundida permanece en el espacio
intravascular. En un adulto sano su vida media es de
aproximadamente 20 das. En situaciones asociadas con la prdida
de la integridad de la pared capilar -sndrome de distress
respiratorio (SDR), sepsis, obstruccin intestinal, quemados leves,
lesin pulmonar inducida por la ventilacin mecnica, etc.-, la
albmina podra salir rpidamente al espacio intersticial, ejercer all
su influencia onctica y conducir a mayor hipovolemia y al
desarrollo de edema pulmonar.
Indicaciones
Contina siendo un tema de debate; las indicaciones generalmente
aceptadas son:

Emergencia del choque para el manejo agudo.

Posoperatorio en pacientes con bypass cardiopulmonar.

Hemodilisis.

Paracentesis (cirrtico posparacentesis, discutido).

Enfermedad hemoltica del recin nacido.

Gran quemado (ms del 50 % de superficie corporal

quemada, despus de las primeras 24 h).

Efectos adversos

Anafilaxia (urticaria, escalofros, fiebre, y raramente

hipotensin).

Riesgo de hepatitis.

Sobrecarga de volumen (edema pulmonar).

Dextranos
Los dextranos son polmeros derivados de la sacarosa mediante la
metabolizacin bacteriana. Las fracciones ms usuales tienen un
peso medio molecular de 40 000 y de 70 000 daltons.8
Caractersticas fisiolgicas25,26

Efecto de expansin de volumen de ms del 140 %,

donde mantiene una duracin de varias horas.

El 90 % se elimina por la orina y el resto por las heces;

su eliminacin completa se prolonga durante varias
semanas.

Desventajas

Pueden producir oliguria y anuria.

Deshidratacin intersticial.

Riesgo de sobrecarga circulatoria por su fuerte poder

expansor.

Tienen efectos especficos sobre la coagulacin, donde

pueden producir un sangrado difcilmente controlable, los
cuales dependen de la concentracin sangunea de la
sustancia y del tamao de las molculas.

No se deben infundir ms de 2 L.

Riesgo de reacciones anafilcticas.

Interferencia en la tipificacin de la sangre.

Por estas reacciones adversas su uso es cada vez ms

limitado.

Almidones
Los almidones son polmeros naturales, donde la materia prima es
el almidn de maz y estn constituidos en un 95 % por
amilopectina. Se caracterizan segn peso molecular (alto y bajo),
sustitucin molar y grado de sustitucin. Estas caractersticas se
combinan para aumentar el efecto de reposicin de volumen y a la
vez, mantenerse durante el mximo tiempo dentro de la vena sin
provocar efectos adversos.27-30
Desventajas de los almidones31-36

Pueden producir oliguria y anuria.

Si se administran repetidas veces pueden originar

deshidratacin intersticial.

La eliminacin es exclusivamente por la orina, las

molculas deben ser hidrolizadas hasta poder ser
filtradas.

Pueden ocasionar hemorragias a causa del aumento de la

fragilidad del cogulo de fibrina, aunque en estudios
comparativos no se ha puesto de manifiesto.

Aumentan la viscosidad sangunea, disminuyen la

deformidad de los eritrocitos e incrementan su
agregacin.

Baja incidencia de reacciones anafilcticas.

Hiperamilasemia sin repercusin clnica.

En la actualidad los almidones de bajo peso molecular son los

coloides sintticos de eleccin en la terapia de reposicin de
volumen, aunque su costo es el ms elevado.
Gelatinas
Caractersticas generales (primera generacin)7,8

Se derivan del colgeno tras un proceso de

desnaturalizacin e hidrlisis.

Se unen qumicamente con tiourea para formar una

gelatina con enlaces de urea (poligenina, 1ra.
generacin).

Tratamiento del choque hipovolmico.

No es expansor, mantiene la presin sin sobrecargar la

circulacin.

No se acumula en rganos.

Posee una rpida eliminacin.

Desventajas

Debido a su configuracin molecular tiene una duracin

limitada, con una permanencia reducida en la vena.

Altera la homeostasis porque contiene calcio y esto

interfiere en los parmetros de la coagulacin. Reducen
el nmero de trombocitos.

El proceso de unin con tiourea origina una molcula que

causa mayor incidencia de reacciones adversas.

Contiene electrlitos como Ca++ y K+ que son muy

perjudiciales en estados de choque, quemaduras graves,
en los que necesariamente se utilizan el reemplazo de
volumen.

Pueden afectar la funcin cardaca.

Nueva gelatina fluida modificada de 2da. generacin

(GELAFUSIN)

Gelatina fluida modificada al 4 %, obtenida a partir de un proceso

de succinilacin. Esto produce una molcula que se opone a su
eliminacin rpida y por lo tanto, ocupa ms volumen y tiene un
mayor efecto que la anterior gelatina.37
Caractersticas generales

Patrn electroltico adecuado (sodio 154 mmol/L, cloro

125 mmol/L, calcio 0,4 mmol/L, exenta de potasio).

No necesita una conservacin especial.

Permanece solamente de 2 a 4 h en el espacio vascular.

Est indicada en todas las situaciones de choque

hipovolmico.

No interfiere en la coagulacin sangunea, a diferencia de

las otras sustancias, aunque en algunos estudios in vitro
puede disminuir la agregacin plaquetaria y alterar la
calidad del cogulo, independientemente de la
hemodilucin.38-40

Puede usarse a altas dosis.

Estimula la funcin renal durante el choque,

anecdticamente se ha reflejado dao renal a diferencia
de los almidones, donde este aspecto es de suma
importancia, aunque se refiere de forma transitoria.41

No produce acumulaciones en los diferentes rganos.42

Reacciones adversas

Reacciones de anafilaxia, aunque su incidencia se reporta

mucho menos en esta generacin; sta es mayor que la
de los almidones.43

Otras sustancias que se utilizan en la actualidad con el objetivo de

manejar de forma integral al paciente hipovolmico por choque
hemorrgico, son las transportadoras de oxgeno que pueden ser a
expensas de la hemoglobina (humana, bovina y recombinante) y
los fluorocarbonos. Estos estn en fase de investigacin clnica y
an se reporta con su uso una alta mortalidad.8
En conclusin podemos decir que la reposicin de volemia requiere
de un manejo dinmico en dependencia de la causa, tiempo y tipo
de solucin. La clsica teora de la administracin sola de fluidos
est en discusin, pues el objetivo final debe ser la normalizacin
de los signos vitales con la proteccin al mximo del proceso
isquemia-reperfusin al nivel celular.
El objetivo de esta revisin ha sido mostrar de forma general las
diferentes sustancias disponibles para el manejo con volumen del

paciente crtico, aunque todava est por encontrarse la solucin de

reemplazo ideal.

Summary

Injuria inhalatoria en pacientes quemados: Revisin

Inhalation injury in burned patient: A review

CESAR PEDREROS P.*, CRISTOBAL LONGTON B.*. SANDRA WHITTLE V.* y

JORGE VILLEGAS C*
* Unidad de Cuidados Intensivos Pacientes Quemados. Hospital de Urgencia
Asistencia Pblica, Santiago, Chile.
Direccin para correspondencia

Every year almost three thousand people get burned in Chile. In this group, about
40% of the critical burned patients also suffer inhalation injury. This number is
expected to grow bigger among the adult population in the next few years.
Inhalation injury significantly increases mortality in burned patients. The
prevalence, pathophysiology, clinical characteristics, treatment, and prognosis of
this pathology have not been incorporated in the undergraduate curses of Chilean
medical schools. Therefore, this subject is pooly known by most of our physicians.
Because this disease will be included in the explicit warranties health plan of the
public health care system in Chile, we decide to write this review about this
pathological condition.
Key words: burned patients; inhalation injury, respiratory system.

Resumen
Cada ao casi tres mil personas sufren quemaduras en Chile. En la poblacin adulta
se estima que este nmero se incrementar en los prximos aos. En este grupo,
cerca del 40% de las quemaduras graves se asocian a injuria inhalatoria. la injuria
inhalatoria aumenta significativamente la mortalidad en los pacientes quemados. la
prevalencia, fisiopatologia, cuadro clnico, manejo y pronstico de esta patologa no
han sido incorporados en los estudios de pregrado de las escuelas de medicina y
son temas desconocidos para la mayora de los mdicos. En el contexto de la
prxima incorporacin de este tipo de dolencias en el plan de garantas explcitas
en la salud chilena hemos realizado una actualizacin del tema.
Palabras clave: pacientes quemados; dao inhalatorio; sistema respiratorio.

Introduccin

La injuria por inhalacin (INIH) es una seria amenaza para la vida de las vctimas
de incendios, explosiones y otros desastres relacionados con fuego. En Chile, no
disponemos de informacin epidemiolgica actualizada sobre esta patologa. Si
extrapolamos los datos de EE.UU., en nuestro pas cerca de 3.000 personas sufren
quemaduras cada ao; de stas, entre los pacientes adultos con quemaduras
graves se estima que cerca del 40% presentan INIH. Al no disponer de estadsticas
nacionales de pacientes adultos quemados graves, las cifras son estimaciones de
datos de estudios fundamentalmente norteamericanos. En este momento se est
realizando un estudio de prevalencia en nuestra unidad de pacientes quemados
para describir la importancia de esta patologa en Chile.
En EE.UU., existen cerca de 70 centros para el cuidado de quemados crticos con
casi 2.100 camas en total. En Chile, se dispone de 11 camas para el cuidado crtico
de pacientes quemados adultos. El Hospital de Urgencias Asistencia Pblica cuenta
con la nica unidad para quemados crticos de adultos en el sistema de salud
pblica nacional. La Unidad de Cuidados Intensivos del Paciente Quemado dispone
de ocho camas destinadas al manejo especializado de estos pacientes; este centro
recibe un promedio de 75 pacientes crticos por ao (Tabla 1). El ao 2005 fueron
admitidos 88 pacientes, de los cuales 38% presentaban INIH1.

La mortalidad en los pacientes quemados con INIH es muy elevada, fluctuando

entre 40-50% en los grupos ms jvenes, hasta cerca del 100% en pacientes
mayores de 60 aos2. Los pacientes de edades extremas constituyen los grupos de
mayor riesgo de complicaciones y muerte. En un trabajo clsico, Ryan y cois,
estudiaron 1.665 pacientes quemados entre 1990 y 1994, buscando predictores
independientes de mortalidad. La presencia de una superficie corporal quemada
mayor a 40%, edad mayor de 65 aos y la INIH fueron los principales predictores
de mal pronstico. El paciente quemado que presenta una de estas condiciones en
forma aislada, tiene una mortalidad esperada de 5%, mientras que las tres
combinadas elevan el riesgo de muerte a 95%. Esto no considera las comorbilidades que puedan existir3.
Del punto de vista histrico, el mayor inters en el manejo de la INIH se gener en
1942 despus que 491 personas murieran en un incendio en un centro nocturno de
Boston. En 1979, en el incendio del MGM Grand Hotel de Las Vegas, 84 personas
fallecieron, todas excepto una, debido a INIH, y de los 560 pacientes
hospitalizados, todos sufrieron INIH y ninguno sufri quemaduras cutneas
mayores4.
El aumento de la mortalidad estimada en pacientes que sufren complicaciones
respiratorias durante la hospitalizacin, en presencia de INIH, puede ser hasta de
89%5. Las lesiones trmicas pueden involucrar mltiples sistemas, y el enfoque
teraputico debe estar basado en las prioridades vitales. Entre estas prioridades, la

primera ser asegurar la permeabilidad de la va area y mantener una adecuada

ventilacin del paciente. En este artculo revisaremos la fisiopatologa, diagnstico,
manejo y pronstico de la INIH.

Fisiopatologa
El dao ocasionado por la INIH puede ser dividido, con fines didcticos, en tres
zonas topogrficas con distintos mecanismos patognicos: regin supra-gltica,
trqueo-bronquial y parnquima pulmonar.
La regin supra-gltica es la primera en entrar en contacto con los gases calientes
que producirn el dao. En distintos modelos experimentales se ha demostrado que
esta regin anatmica es un excelente disipador del calor, y es habitualmente la
nica zona respiratoria que efectivamente sufre quemaduras como tal. La magnitud
de la lesin en esta zona depende de una serie de factores tanto del gas inhalado
como del paciente en s (Tabla 2). Asimismo, el tiempo de exposicin es
probablemente uno de los principales factores relacionados con la magnitud del
dao ocasionado en la mucosa y el rbol respiratorio.

Se han generado modelos que intentan predecir la profundidad y la extensin de la

lesin de la mucosa en la va area superior, pero una vez que el dao comienza,
las propiedades fsicas de la mucosa cambian, haciendo impredecibles los modelos
tericos6. Sin embargo, el adulto mayor (tericamente con menor perfusin local),
que sufre de alguna comorbilidad (mayor tasa metablica), y se expone a un gas
caliente, evidentemente sufrir ms dao en su va area que un sujeto joven sano.
El compromiso de la va area superior se caracteriza por edema importante de la
lengua, epiglotis y pliegues ariteno-epiglticos que se desarrolla en el curso de
horas ocasionando obstruccin al flujo areo, as como desprendimiento de la
mucosa necrtica de toda la cavidad. La magnitud del edema de la va area
superior se correlaciona con el observado a nivel de la piel de la cara y puede servir
como gua en su evaluacin. El edema habitualmente se potencia y empeora por el
aumento del aporte de fluidos endovenoso que requieren los pacientes con INIH7.
La presencia de dao en la va area superior no asegura que exista dao en las
vas areas ms distales2.
A nivel bronquial, en modelos ovinos y en estudios de anatoma patolgica, se ha
encontrado destruccin del epitelio respiratorio ciliado, disminucin del transporte
mucociliar por la inhalacin de humo, determinando la acumulacin de verdaderos
"moldes" en las vas areas compuestos de fibrina, neutrfilos, clulas epiteliales
bronquiales y mucus. Estos "moldes" se han observado con mayor frecuencia en
INIH asociada a neumona, sugiriendo que la coagulopata en la va area es ms
severa si se produce la combinacin neumona-INIH8.

Tanto en las vas areas mayores como en las ms pequeas se produce

broncoconstriccin importante por la presencia de gases txicos en el humo
inhalado. Si bien los gases txicos hidrosolubles actan sobre las mucosas ms
proximales (ej: amonaco, dixido sulfuroso), los menos hidrosolubles alcanzan las
vas areas ms distales, causando broncoconstriccin refleja (ej: cloro, xidos
nitrogenados), favoreciendo el desarrollo de atelectasias9 (Tabla 3). La combinacin
de bronquitis necrotizante, edema de la pared bronquial y broncoespasmo ocasiona
obstruccin de las vas areas grandes y pequeas.

La lesin en el parnquima pulmonar o la va area distal es directa por el humo

inhalado e indirecta por los efectos sistmicos de la quemadura de la piel y la INIH.
Por un lado, la inhalacin de qumicos irritantes, asfixiantes y partculas menores de
10 um producen dao directo. La inhalacin de xido nitroso y dixido sulfuroso, al
combinarse con agua generan cidos corrosivos, la combustin incompleta de
muebles y algodn genera aldehidos, as como la combustin incompleta de
polietilenos y poliuretanos genera cetonas, cidos y cianuro. Estos gases, en parte
desplazan el oxgeno alveolar, disminuyendo su disponibilidad para el intercambio
gaseoso, y por otro lado pueden intervenir directamente en la utilizacin del
oxgeno. La intoxicacin con monxido de carbono (CO) es la principal causa de
muerte en vctimas de incendios8.
El CO es un gas inodoro, incoloro e inspido. Los niveles de CO pueden exceder 10%
en un espacio cerrado, y una intoxicacin importante puede producirse en cortos
perodos de tiempo con exposiciones de 1%. El CO se combina con la hemoglobina
para formar carboxihemoglobina (COHb). Desplaza el oxgeno de la hemoglobina
con una afinidad 230-270 veces mayor que ste, y desplaza la curva de disociacin
hacia la izquierda, haciendo ms difcil la entrega de oxgeno en los tejidos. Con el
tiempo, el monxido de carbono se une a enzimas citocromo oxida-sas, impidiendo
las funciones mitocondriales y disminuyendo la sntesis de ATP. El CO tambin se
une a mioglobina, produciendo anoxia en clulas musculares. El espectro de absorbancia de la COHb es muy similar al de la oxihemoglobina, por lo tanto los
oxmetros de pulso no distinguen ambas formas. Es necesario el estudio por cooximetra para detectar niveles de COHb. La vida media de la COHb es de 250
minutos respirando aire ambiental, pero puede ser disminuida a 40-60 minutos con
la administracin de oxgeno al 100%.
La prdida del movimiento ciliar, inhibiendo la limpieza bacteriana, as como el dao
de los macr-fagos alveolares que liberan factores quimio-tcticos, aumentan an
ms la respuesta inflamatoria y pueden favorecer la infeccin secundaria.

En dos excelentes revisiones de la fisiopato-loga de la INIH se resumen los

principales mecanismos de dao en el parnquima pulmonar, investigados
fundamentalmente en modelos bovinos por el Dr. Daniel Traber en Texas,
EE.UU.10,11. Desde el punto de vista hemo-dinmico, el flujo vascular hacia los
pulmones aumenta entre 10 y 20 veces despus de la INIH. Este aumento puede
ser an mayor si existe una quemadura cutnea extensa, a travs de mediadores
inflamatorios sistmicos. El aumento del flujo vascular bronquial parece ser de
suma importancia en la formacin del edema pulmonar que ocurre en estos
pacientes, y ha sido documentado midiendo el retorno de linfa en modelos
animales. Por otro lado, en estos modelos, la ligadura de una arteria bronquial
disminuye significativamente el dao pulmonar asociado a la INIH experimental.
Los mecanismos que explican el aumento de la permeabilidad y el flujo vascular
pulmonar se resumen en la Tabla 3. En breve, se describen los principales
mecanismos fisiopatolgicos.
Primero, el aumento de la produccin de xido ntrico (NO) por la expresin de la
enzima xido ntrico sintetasa inducible (iNOS), produce vasodilatacin, aumento
del flujo vascular y de la permeabilidad alvolo-capilar, con formacin de exudados
en las vas areas, ocasionando obstruccin bronquial y cortocircuitos con
disminucin de la relacin V/Q. El aumento del NO tambin lleva a la formacin de
peroxinitritos, radicales reactivos que producen dao celular, aumentando la
permeabilidad vascular pulmonar y favoreciendo el edema pulmonar. La inhibicin
selectiva de la iNOS ha mostrado efectos beneficiosos en el desarrollo de la INIH
experimental.
Por otro lado, las partculas del humo inducen la activacin de neutrfilos, que a su
vez aumentan la produccin de superxidos, que reaccionan causando dao celular
y tisular, empeorando la funcin pulmonar. Del mismo modo, las partculas
contenidas en el humo aumentan la reactividad de los leucocitos a endotoxinas, lo
que conduce a un aumento de los niveles de factor de necrosis tumoral alfa (TNF)
sistmico, aumentando la respuesta inflamatoria12.
Finalmente, las alteraciones de la permeabilidad vascular sumadas a alteraciones de
la coagulacin a nivel local producen exudados fibri-noides dentro de las vas
areas, lo que tpicamente ocasiona obstruccin bronquial marcada 48 horas
despus del accidente. La obstruccin de las vas areas produce colapso alveolar
en algunas zonas del pulmn y desviacin de la ventilacin hacia alvolos sanos. Si
se emplea una estrategia equivocada en la programacin de los parmetros del
ventilador mecnico (VM) se puede sobredistender los alvolos sanos (volutrauma).
Los alvolos sobre-distendidos sintetizan y secretan mayores cantidades de
mediadores inflamatorios como la interleukina 8 (IL-8) que empeoran la respuesta
inflamatoria. Se han utilizado recientemente anticoagulantes en nebulizacin,
impidiendo la formacin de los cogulos de fibrina en las vas areas.

Diagnstico
El diagnstico de la INIH constituye un desafo clnico. La importancia del
diagnstico precoz radica en los cambios de manejo del paciente con INIH, que
requerir mayores volmenes de reanimacin, proteccin precoz de va area y
probablemente VM, estar proclive a desarrollar mayores y ms graves infecciones
pulmonares, y aumentar significativamente el riesgo de complicaciones y muerte
de estos pacientes.
Desafortunadamente, no existe criterios estndar para realizar el diagnstico precoz
de esta patologa y la experiencia clnica habitual del personal de salud es escasa en
la evaluacin y manejo de estos pacientes. Por todo lo anterior, lo ms importante

es la sospecha clnica, y si la sospecha es alta, un manejo agresivo precoz es

preferible. En este sentido, es importante destacar que una radiografa de trax
normal al ingreso (hasta en 50% de los casos) y una oxigenacin normal, no
excluyen el diagnstico13.
En una revisin reciente de la evidencia disponible para el diagnstico de INIH, se
sugiere plantear el diagnstico basado en la historia de exposicin en un ambiente
cerrado, presencia de humo en el sitio del accidente, prdida de conciencia en el
lugar del accidente y/o un examen fsico anormal, con disfona, vibrisas (vellos de
la nariz) quemadas, sibilancias o estridor. En este sentido, el compromiso de
conciencia secundario a intoxicacin por alcohol, drogas ilcitas o psicofrmacos,
parece jugar un papel crucial en pacientes jvenes con injuria inha-latoria, que de
otra forma escaparan del lugar del accidente. La presencia de esputo carbnico es
habitualmente patognomnica, pero no est siempre presente14. En el manejo
inicial en el servicio de urgencia se recomienda realizar una laringoscopia directa.
En nuestra experiencia, esto se puede realizar la mayor parte de las veces con la
cooperacin del paciente sin requerir analgesia tpica o sedacin. La visualizacin
de una mucosa plida, eritematosa o edematosa en la va area superior refuerzan
la hiptesis diagnstica inicial. Luego, una evaluacin ms precisa puede ser
realizada por fibrobroncoscopia o SPECT con Xenn o Tecnecio. La administracin
de Xenn-133 es va intravenosa, mientras que la de Tecnecio-99 es va inhalatoria.
Ambas sustancias son captadas normalmente por los pulmones y eliminadas
rpidamente. Un retraso en la captacin o eliminacin de estos radiofrmacos, en
ausencia de otra patologa respiratoria y cuando existe sospecha clnica de INIH, se
considera diagnstica. Estas tcnicas son de costo elevado, baja disponibilidad y no
son de uso rutinario. Estas tcnicas no son imprescindibles para confirmar el
diagnstico (Tabla 4).

Manejo de la Injuria Inhalatoria

Con fines didcticos, describiremos el manejo de la INIH considerando tres
segmentos anatmicos.
a) Va area superior
Inicialmente, la visin directa por laringoscopia puede ayudar en la decisin de
intubar al paciente. Es importante recordar que la intubacin en el sitio del
accidente, por personal entrenado, aumenta el riesgo de desarrollar neumona
cerca de 70% (54% en los pacientes intubados en el sitio del accidente comparado
con 38% en aquellos intubados en el hospital). Sin embargo, la intubacin en caso
de sospecha de compromiso de la va area superior no debe diferirse15. El aumento
del edema de partes blandas en el curso de las horas slo dificultar ms la

intubacin ulterior. Por lo tanto, la intubacin debe llevarse a cabo siempre que
exista la sospecha de aumento del edema local e idealmente con un tubo
orotraqueal (TOT) de un dimetro adecuado, que permita el paso de un
fibrobroncoscopio posteriormente (dimetro de TOT a 8,5 mm). Mantener al
paciente sentado disminuye el edema por gravedad. La aspiracin frecuente de
secreciones a travs del TOT, si bien es sugerida en las guas clnicas
internacionales, nos parece que debe ser evaluado localmente por el riesgo de dao
local e instrumentalizacin de la va area.
b) Va area inferior
Como se mencion, los problemas a este nivel estn relacionados con obstruccin
bronquial por broncoespasmo y obstruccin mecnica por tapones de fibrina
fundamentalmente. La administracin de frmacos en forma de nebulizacin ha
tenido resultados favorables y promisorios. Si bien todava no se incorporan como
parte del manejo habitual de estos pacientes, su uso parece racional en la mayor
parte de los casos clnicos.
La administracin de heparina nebulizada ha sido utilizada en nios con INIH
disminuyendo la obstruccin bronquial16. En esta misma lnea, la administracin
ms recientemente de inhibidor del plasmingeno tisular en ovejas parece ser de
gran beneficio sin ocasionar efectos sistmicos importantes, mejorando todos los
parmetros respiratorios, probablemente, evitando la formacin de tapones de
fibrina17.
La administracin de agonistas -adrenrgicos va inhalatoria es una prctica
habitual.
La administracin continua de salbutamol en dosis de 20 40 mg en un estudio
animal mostr mejoras significativas de la relacin Pa02/Fi02: disminuyendo el flujo
transvascular pulmonar. Las presiones de la va area y el cortocircuito pulmonar
disminuyeron a las 48 horas18.
c) Parnquima pulmonar
En relacin al manejo del intercambio gaseoso, el mayor aporte en los ltimos 20
aos ha sido la implementacin de la VM invasiva. Un avance sustancial se agreg
con la introduccin del concepto de VM protectora en los pacientes con sndrome de
distress respiratorio agudo19 (SDRA), la cual es completamente aplicable a los
pacientes con INIH, manteniendo como objetivos, adems de una adecuada
oxigenacin, lograr presiones meseta lo ms bajas posibles (no mayores a 30
mmHg) y reclutamiento alveolar, utilizando presin positiva al final de la espiracin
o PEEP (habitualmente con niveles superiores a 10 mmHg). Estos objetivos parecen
ser universales, independiente del modo de VM que se prefiera utilizar. No existen
diferencias que se hayan podido demostrar en favor de la VM controlada por presin
o por volumen4. La modalidad de VM a elegir depende de la experiencia del
operador.
Existen otras formas de VM, ms recientes, que podran tener alguna aplicacin en
pacientes con INIH que entran en falla respiratoria aguda catastrfica y no
responden a la ventilacin protectora habitual. La VM de alta frecuencia oscilatoria
se ha utilizado en forma anecdtica en pacientes quemados con INIH en falla
respiratoria grave con muy buenos resultados20. El momento ideal para iniciar este
tipo de soporte ventilatorio, as como el tipo de pacientes que se beneficiara de
ste, an no est claro. Dado el alto costo de los equipos de VM de alta frecuencia

para pacientes adultos y la escasa experiencia acumulada en este tema, es an

difcil efectuar cualquier recomendacin sobre su manejo.
Otro objetivo teraputico, es detener la cascada inflamatoria a nivel sistmico,
consecuencia de la INIH y las quemaduras cutneas del paciente. En los ltimos
quince aos, se han probado un significativo nmero de inhibidores y antagonistas
de los mediadores inflamatorios en pacientes con shock sptico, lamentablemente
sin el xito esperado e incluso en ocasiones con aumento de los efectos adversos.
Los pacientes con INIH, asociado o no a quemaduras extensas, difieren
sustancialmente de los pacientes con shock sptico, no en los mediadores
inflamatorios, sino en la lnea de tiempo en que sabemos se suceden estos
mediadores. Los pacientes quemados graves tienen un "momento cero" conocido,
responden a un comportamiento estereotipado de inflamacin en el curso de las
horas. De esta forma, existen frmulas de reanimacin para pacientes quemados,
inaplicables en la reanimacin del shock sptico. Lo anterior permite que exista
mayor reproducibilidad de los modelos animales llevados a pacientes reales, donde
es conocido el momento del comienzo de la injuria, situacin que no ocurre en el
shock sptico, donde el paciente es enfrentado en un momento desconocido de la
evolucin desde el comienzo de la cascada inflamatoria que lo condujo al shock.
As, la utilizacin de terapias sistmicas enfocadas a abortar la cadena de
reacciones y sntesis de mediadores inflamatorios tienen una probabilidad mayor de
resultar beneficiosos para el paciente, comparado con los resultados obtenidos en
aos anteriores en pacientes con shock sptico.
La administracin de alfa-tocoferol en aerosol en modelos bovinos, recientemente
demostr beneficios importantes del punto de vista respiratorio en estos animales 21.
Por otro lado, la administracin de vitamina C en altas dosis mostr beneficios,
disminuyendo la peroxidacin de lpidos y los requerimientos de volumen durante la
fase de reanimacin en pacientes quemados22.
En nuestro centro, se lleva a cabo un estudio clnico aleatorio, controlado, donde se
evala la administracin de pentoxifilina en pacientes con INIH. Los resultados
preliminares han sido promisorios tanto a nivel respiratorio como sistmico, sin
embargo, el estudio an se encuentra en desarrollo y por tanto no podemos
recomendar su uso rutinario1.
La administracin de corticoides sistmicos y antibiticos profilcticos ha sido
extensamente estudiado y existe claridad y acuerdo que no muestran beneficio y s
pueden producir efectos adversos importantes. La administracin de esteroides en
pacientes quemados, desde el punto de vista respiratorio, slo estara indicado en
episodios de broncoespasmo que no responden a broncodilatadores4.
Las complicaciones respiratorias pueden estar determinadas por factores no
directamente relacionados con el parnquima pulmonar. La reanimacin con exceso
de volumen, empeorar los trastornos de permeabilidad vascular y el edema de la
va area superior, aumentando los trastornos V/Q y del intercambio gaseoso.
Asimismo, la restriccin mecnica de los movimientos de la caja torcica por la
quemadura cutnea puede empeorar significativamente la ventilacin y hacer en
extremo difcil la asistencia ventilatoria. La escarotoma precoz en quemaduras que
comprometen la distensibilidad torcica, as como aquellas que produzcan
hipertensin abdominal, son perentorias para reducir los trastornos funcionales
respiratorios y sistmicos en pacientes quemados graves. En la Tabla 5 se resumen
las principales terapias respiratorias recomendadas en pacientes con INIH.

Pronstico
La INIH aumenta significativamente el riesgo de complicaciones y muerte del
paciente quemado. Con relacin al desarrollo de secuelas a largo plazo se dispone
de escasa informacin. En un estudio reciente, Park y cois23 evaluaron a vctimas de
inhalacin de humo, sin patologa respiratoria previa, seis meses despus del
accidente. De los nueve sujetos estudiados, todos refirieron presentar tos
productiva persistente, y ocho tenan hiperreactividad bronquial a meta-colina. Los
exmenes de funcin pulmonar fueron normales en todos excepto en un paciente.
Los estudios de microscopa y la medicin de mediadores inflamatorios mostraron
infiltracin leucocitaria de la mucosa bronquial y concentraciones de TNFa e
interfern gama en suero elevadas comparadas con los sujetos control. Los
resultados sugieren que al menos una parte de los pacientes con INIH mantienen
sntomas e inflamacin sistmica y pulmonar al menos hasta seis meses despus
del accidente.
La identificacin de genotipos proclives a presentar mayor inflamacin y
complicaciones desde el momento inicial de atencin, probablemente ayude en el
futuro a tomar las decisiones adecuadas durante las primeras horas del accidente
para mejorar tanto la sobrevida como el pronstico a largo plazo de estos
pacientes. En la prctica clnica es posible reconocer individuos que desencadenan
respuestas inflamatorias desmedidas al grado de injuria, as como otros que se
mantienen asombrosamente estables durante la hospitalizacin pese a sus graves
lesiones cutneas y respiratorias. Las causas que explican estas diferencias an se
desconocen, pero se encuentran en investigacin y probablemente nos ayuden a
distribuir mejor los recursos y cuidados otorgados a los pacientes quemados con
INIH en el futuro24.
En este artculo de revisin hemos actualizado la epidemiologa, fisiopatologa,
cuadro clnico y tratamiento de la injuria inhalatoria. Consideramos que la difusin
de la experiencia clnica y la informacin cientfica generadas en el medio nacional e
internacional en pacientes quemados con injuria inhalatoria, nos permitir mejorar
nuestra forma de enfrentarnos a ellos, impactando en la sobrevida de los enfermos,
sus complicaciones a mediano y largo plazo, y tambin nos ayudar a manejar en
centros de cuidados especficos a aquellos pacientes que realmente lo requieran.

Agradecimientos

Deseamos agradecer al Dr. Fernando Saldas P. por la revisin de este manuscrito.