NEUMOTRAX

CONCEPTO
El neumotrax se define como la presencia de aire en el espacio pleural. La entrada
de aire en la cavidad pleural causa un mayor o menor colapso del pulmn, con la
correspondiente repercusin en la mecnica respiratoria e incluso en la situacin
hemodinmica del paciente. La cavidad pleural es un espacio casi virtual que separa la
pleura visceral y la parietal, y est ocupada por una mnima cantidad de lquido que
acta como lubricante. La presin intrapleural es subatmosfrica durante todo el ciclo
respiratorio, y es el resultado de las fuerzas elsticas opuestas del pulmn y de la
pared torcica. La presin intraalveolar es relativamente positiva en relacin con la
intrapleural, ayudando a mantener el pulmn en expansin durante la respiracin. La
entrada incidental de aire en el espacio pleural provoca una prdida de la presin
negativa intrapleural y el pulmn tiende a colapsarse por su propia fuerza retrctil,
hasta llegar a un nuevo punto de equilibrio entre la presin intrapleural y la presin
intraalveolar. Si la cantidad de aire es importante, la presin pleural se aproxima a la
atmosfrica, lo que puede causar un colapso de todo el pulmn. El grado de
repercusin funcional depende del tamao del colapso y de la reserva funcional previa
del paciente. Es frecuente que exista hipoxemia arterial como consecuencia de la
desproporcin de la relacin ventilacin/perfusin que se produce en el pulmn
colapsado (shunt intrapulmonar). Cualquier circunstancia que altere la integridad de
alguna de las dos hojas pleurales puede producir un neumotrax. La entrada de aire al
espacio pleural desde el pulmn, como consecuencia del desgarro de la pleural
visceral, es la causa ms frecuente de neumotrax. El aire tambin puede proceder de
la atmsfera, como consecuencia de la rotura de la pleura parietal.

CONCEPTOS A TENER EN CUENTA

Paciente con neumotrax clnicamente estable: sin disnea, con menos de

24 rpm, entre 60 y 120 lpm, saturacin de O > 95% con aire ambiente, y TA
normal.

Clnicamente inestable: cualquier paciente que no cumpla la definicin de

estable.

Tamao del neumotrax: Hay distintas formas de describir la magnitud del

neumotrax, utilizamos cualquiera de las dos siguientes: medicin de la
distancia entre la superficie pulmonar y la pared torcica en la Rx
posteroanterior de trax en inspiracin: se dice que un Nx es pequeo cuando
es menor de 2 cm, medida horizontalmente y a nivel de la mitad del pulmn, y
neumotrax grande cuando la separacin es igual o mayor de 2 cm. Clculo
del volumen del Nx con la frmula de Light4: Volumen Nx = (1-L3/H3) x 100, o
lo que es lo mismo, (H3-L3)/ H3 x 100; donde L es el dimetro del pulmn
colapsado y H el dimetro del hemitrax (Figura 9). Decimos que un Nx es
pequeo, cuando su volumen es menor del 20% y grande cuando es superior.

Neumotrax recidivante: decimos que un Nx es recidivante cuando hay una

recada tras un episodio previo despus de 24 horas de la retirada del drenaje
y aunque sea en el lado contralateral. Se estima que el porcentaje de recidivas
del NEI tratado con reposo, puncin- aspiracin o drenaje, es
aproximadamente del 30%. Si la recidiva no es intervenida quirrgicamente, la
posibilidad de episodios recurrentes es muy elevada.

Neumotrax parcial: cuando el Nx es asimtrico, por ejemplo por tener

adherencias pleurales o patologa pulmonar subyacente. El aire puede quedar
atrapado en cavidades pleurales. Se tratarn como los neumotrax de pequeo
tamao.

CLASIFICACIN
CLASIFICACION DEL NEUMOTRAX

Neumotrax
espontaneo

Neumotrax
adquirido

Primario: sin signos clnicos ni radiolgicos de

enfermedad pulmonar.
Secundario: con una neumopata signicativa de
base.
Catamenial: se produce en relacin al ciclo
menstrual.
Traumtico
Abierto: por una herida penetrante
Cerrado: por una lesin del parnquima
pulmonar (contusin pulmonar)
Iatrognico
Tcnicas bipsicas (transtraqueal,
transbronquial, transtorcica, etc.)
Tcnicas teraputicas (toracocentesis,
accesos venosos centrales, marcapasos,
sondas de alimentacin, etc.)

Barotrauma
Neumotrax a tensin

FISIOPATOLOGA
En reposo, la presin en el espacio pleural es inferior a la atmosfrica (unos 5 cm de
H2O menos). Los valores ms bajos de presin intrapleural, se producen al expandirse
la caja torcica durante la inspiracin forzada (hasta 100 cm de H2O) y los ms altos
al final de una espiracin forzada (hasta + 80 cm de H2O). La presin intrapleural no
es uniforme, a nivel apical la presin es ms negativa que a nivel de la base. Esta
diferencia provoca una mayor distensin de los alvolos apicales. Este contraste
puede ser incluso mayor en individuos altos, lo que favorecera la rotura alveolar o la
aparicin de bullas apicales.
Al producirse una perforacin en la pleura visceral, el aire alveolar se escapa hacia el
espacio pleural. La presin intrapleural va perdiendo su negatividad hasta hacerse
constantemente positiva y el pulmn va perdiendo volumen hasta el colapso total, si la
perforacin no cicatriza. Cuando la presin intrapleural se iguala a la atmosfrica, el
aire pulmonar cesa su movimiento (el paciente deja de ventilar con el pulmn
afectado). Adems, el aumento de la presin intrapleural produce una disminucin del
retorno venoso que puede originar una insuficiencia cardaca de aflujo.
La causa habitual de un NEI es la perforacin de una bulla subpleural. Se barajan
diversas hip- tesis sobre su etiologa. Quizs la ms aceptada actualmente es la
propuesta por West7, basada en la rotura alveolar debido a la mayor distensin de los
alveolos apicales. El aire escapara al espacio intersticial, avanzando hasta la pleura
visceral donde producira pequeas bullas subpleurales, que al romperse causaran el
Nx. Se ha comprobado gracias al microscopio electrnico y por medio de tcnicas de
inmuno histoqumica, que existe una degradacin de las fibras elsticas de la pared de
las bullas, debido probablemente a un desequilibrio entre la elastasa y la alfa1antitripsina.
Se desconoce la causa inmediata de la rotura de las bullas subpleurales, es indudable
que no est en relacin con el esfuerzo fsico. Parece razonable establecer una
relacin entre las cadas bruscas de presin baromtricas9 y el desencadenamiento
del Nx (factor ambiental climtico10). Existe tambin cierta influencia de la baja altitud
geogrfica en la incidencia del NEI, as como de la temperatura del aire inspirado, ya
que el aumento de temperatura determina un aumento de la presin dentro de las
bullas11. Existe una influencia estadsticamente significativa del tabaco, posiblemente
debido a la inflamacin bronquial que produce, lo que facilitara una hipertensin
alveolar. Es posible que el ejercicio fsico intenso, al favorecer la perfusin pulmonar,
evite la produccin de Nx en sujetos constitucionalmente predispuestos. As mismo, el
aumento progresivo de la presin arterial pulmonar con la edad mejorara la perfusin
de los vrtices, anulando el factor vascular etiolgico.
El neumotrax espontneo secundario, se origina por una patologa pulmonar
subyacente que provoca una erosin en la pleura visceral. Hemos separado el Nx
catamenial ya que tiene caractersticas especficas. Su mecanismo etiolgico

permanece an confuso. Se ha sugerido que en el 38 % de los casos hay una lesin

diafragmtica que permitira el paso de aire intraabdominal acumulado durante la
menstruacin.

El neumotrax traumtico se ocasiona por una lesin pulmonar por impacto, que
provoca la entrada de aire en el espacio pleural. La etiologa ms frecuente es la
fractura costal que perfora el parnquima pulmonar. La herida torcica penetrante y las
lesiones traumticas del rbol traqueobronquial se ven menos frecuentemente.
En el medio hospitalario, son habituales las tcnicas diagnsticas y teraputicas con
riesgo de producir un Nx iatrognico: PAAF, cateterizacin venosa central.
El Nx por barotrauma, se produce por un aumento excesivo de la presin dentro del
sistema respiratorio. Provoca una ruptura de alvolos, lo que puede dar lugar a un
enfisema subcutneo, un neumomediastino, neumotrax o incluso, embolizacin
arterial gaseosa.
Finalmente, cualquier Nx puede convertirse en un Nx hipertensivo. Esta situacin se
produce por un mecanismo valvular unidireccional, que permite la entrada de aire en la
cavidad pleural sin permitir su salida cuando la presin intrapleural supera a la
atmosfrica. El acumulo progresivo de aire conduce a una hipertensin intratorcica,
con desplazamiento del mediastino contralateralmente. Se pueden generar as,
trastornos cardiocirculatorios y ventilatorios muy graves.

IMPORTANTE
Factores precipitantes: el NEP se asocia con el consumo de tabaco, la edad y la
constitucin fsica. El NES lo hace con la edad y las enfermedades de base. No hay
relacin evidente con la actividad fsica; relacin mnima con los cambios climticos y
de presin atmosfrica.
Mecanismos de produccin: inflamacin de las vas areas distales, cambios
estructurales en el parnquima pulmonar (cambios enfisematoides) y la porosidad de
la pleura visceral. Blebs o bullas detectadas en la TC en el 46-80% de los casos o con
toracoscopia en el 70-90%.
La tasa de recidiva de los NEP oscila entre el 16 y el 52%, y la de los NES entre el
40 y el 56%. Sucede principalmente en los 6 meses siguientes al episodio y entre los
factores de riesgo cabe destacar el consumo de tabaco, la edad y la enfermedad de
base en los NES.
Mortalidad: mnima en el NEP y del 1-7% en los NES.

EVALUACIN DIAGNSTICA

Es importante conocer y precisar si el neumotrax es primario o secundario, si se trata

de un primer episodio o de una recidiva, as como la presencia o no de derrame
pleural asociado. Para ello es indispensable realizar un adecuado y preciso
interrogatorio y exploracin fsica como plan integral de la asistencia de este tipo de
enfermedad. La historia clnica y la exploracin fsica, aunque inespecfica, pueden
hacer pensar en la presencia de neumotrax, y este diagnstico de sospecha requiere
confirmacin mediante el estudio radiolgico simple de trax. La valoracin y
cuantificacin radiogrficas del tamao y volumen del neumotrax deben
acompaarse de la evaluacin del estado clnico del paciente, el tipo de NE y la
presencia o ausencia de fugas de aire, con vistas a determinar la actitud teraputica
ms adecuada. Con respecto al estado clnico, cabe destacar que, segn los criterios
del American College of Chest Physicians (ACCP), un neumotrax es clnicamente
estable cuando la frecuencia respiratoria es menor de 24 respiraciones/min, la
frecuencia cardaca se encuentra entre 60 y 120 lat/min, la presin arterial sistmica
est en el intervalo de la normalidad, la saturacin arterial de oxgeno respirando aire
ambiente es mayor del 90% y, finalmente, el paciente puede decir frases completas
entre respiraciones. La gua de la BTS6 aade como marcador de estabilidad clnica la
ausencia de disnea.

CLNICA Y EXPLORACIN FSICA

El grado de colapso pulmonar y la disminucin de la capacidad ventilatoria que ste
ocasiona guardan relacin con el volumen de aire intrapleural. Sin embargo, los
sntomas que refiere el paciente con NES estn ms relacionados con la reserva
funcional de los pulmones que con el grado de colapso pulmonar presente. El perfil del
paciente con NEP es un joven de entre 20 y 30 aos, alto, delgado o astnico y
preferentemente varn. La clnica no est en relacin directa con el tamao del
neumotrax (nivel de evidencia 2+). Un 10% de los casos se encuentran asintomticos
y pueden identificarse en el curso de un examen mdico habitual o en la valoracin de
otras enfermedades. Se ha demostrado que hasta un 46% de los pacientes con NEP
espera ms de 2 das con sntomas antes de acudir a un servicio sanitario (nivel de
evidencia 3). En un 80-90% de las ocasiones sucede estando en reposo o realizando
escasa actividad fsica, y en personas con unas determinadas caractersticas fsicas,
como la constitucin morfolgica tipo leptosmico, o psicolgicas, como un patrn de
conducta tipo A, consistente en una elevada competitividad, impaciencia,
desconfianza, hostilidad y gran implicacin laboral (nivel de evidencia 3). El paciente
refiere dolor pleurtico homolateral agudo o subagudo, que aumenta con los
movimientos respiratorios profundos o los brotes de tos y se alivia con la respiracin
superficial e inmovilizacin, y cierto grado de disnea de presentacin repentina, que en
ocasiones se acompaan de tos irritativa; sntomas todos ellos que se acentan con
los movimientos respiratorios. Si el neumotrax es pequeo, el dolor puede ser el
nico sntoma y la sintomatologa puede desaparecer en las 24 h posteriores, incluso
sin ser tratado o estar resuelto. El resultado de la exploracin fsica del NEP es
variable; puede ser prcticamente normal, pero con frecuencia se observa taquicardia
en el neumotrax de pequeo tamao, o puede cursar con mnima disminucin de la
motilidad del hemitrax afectado, disminucin o ausencia del ruido respiratorio,
aumento de la resonancia a la percusin y disminucin de la transmisin de la voz.
Con respecto a la localizacin, el hemitrax ms frecuente es el derecho y el

neumotrax bilateral se produce en menos del 10-15% de los pacientes con NE. Los
sntomas y signos del NES son ms intensos y llamativos que los registrados en los
pacientes con NEP. La presencia de disnea intensa, insuficiencia respiratoria y escasa
reserva respiratoria funcional puede representar una amenaza vital, que requiera
tratamiento inmediato. Adems, entre los sntomas que pueden aparecer segn la
enfermedad de base cabe destacar el dolor torcico homolateral, diferentes grados de
hipoxemia con o sin hipercapnia e hipotensin arterial sistmica. La exploracin fsica
es poco reveladora debido a la propia enfermedad de base; predominan la abolicin
del ruido respiratorio, hiperresonancia a la percusin y disminucin de las vibraciones
vocales. En ocasiones tanto el NEP como el NES pueden coexistir con derrame
pleural (10-20%) de mayor o menor volumen y de predominio celular eosinfilo, debido
a la irritacin pleural por la entrada de aire, o bien con hemotrax (7%). En definitiva, la
historia clnica no es un indicador fiable del tamao del neumotrax (nivel de evidencia
2+). La exploracin fsica depender del grado de neumotrax y de colapso pulmonar,
pudiendo presentar el paciente una disminucin del ruido respiratorio en el lado
afectado, acompaada de percusin timpnica y de disminucin de las vibraciones
vocales

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Un aspecto importante en el diagnstico del neumotrax son las pruebas
complementarias.

RADIOGRAFA DE TRAX
Los sntomas y la exploracin fsica permiten hacer un diagnstico de sospecha. El
diagnstico de certeza lo proporciona la radiografa posteroanterior de trax al
identificar la lnea de la pleura visceral, con ausencia de trama vascular perifrica. La
realizacin de una proyeccin en espiracin forzada no se recomienda de forma
rutinaria, y no debe realizarse si se sospecha neumotrax a tensin, pero puede
ayudar al diagnstico si la primera radiografa es normal o dudosa (en la espiracin
forzada, al disminuir el continente torcico sin modificarse el volumen de aire
extrapulmonar, se produce un mayor colapso pulmonar, que se hace evidente en la
radiografa). Algunos autores, sin embargo, recomiendan una proyeccin en decbito
lateral en estos casos. Otros hallazgos radiogrficos pueden ser:
Colapso pulmonar de magnitud variable.
Presencia de pequeo derrame (habitualmente seroso por irritacin pleural por
el aire). Un derrame de mayor tamao puede significar un hemoneumotrax
(en el contexto de un neumotrax traumtico o bien secundario a la ruptura de
adherencias pleuropulmonares en el NE) o un pioneumotrax.
Neumotrax a tensin: Desplazamiento del mediastino hacia el lado
contralateral y depresin ipsilateral del diafragma (aplanamiento o incluso
inversin de su curva).
Enfisema mediastnico y subcutneo.
Neumotrax parcial: se produce cuando hay adherencias entre las pleuras
parietal y visceral, que impiden un colapso homogneo del pulmn. Sobre todo
en estos casos puede ser difcil diferenciar el neumotrax de reas hiperlcidas
o bullosas en pacientes con enfisema. Por regla general, la lnea pleural en el

neumotrax es para- lela a la pared torcica (por tanto convexa), y la lnea de

bulla es cncava. Si el diagnstico no es seguro, la realizacin de una TAC de
trax puede ser til, sobre todo si puede objetivar la presencia de tiras de tejido
dentro de la bulla.

TAC DE TRAX
Es la prueba diagnstica ms sensible, aunque su realizacin no se recomienda de
forma rutinaria en el neumotrax. Puede estar indicado ante la sospecha de
enfermedad pulmonar subyacente, en el neumotrax recidivante, en la fuga area
persistente, o para planificar el tratamiento quirrgico del neumotrax.

GASOMETRA ARTERIAL BASAL-PULSIOXIMETRA

La determinacin de gases en sangre arterial en pacientes con NEP puede mostrar un
incremento del gradiente alveoloarterial de oxgeno y alcalosis respiratoria aguda.
Cuando el neumotrax es de aproximadamente un 25% o ms del volumen del
hemitrax, el trastorno de la relacin de la ventilacin pulmonar del territorio afectado
puede producir hipoxemia con aumento del gradiente alveoloarterial de oxgeno.
Norris et al observaron en el 75% de los pacientes con neumotrax, sobre todo en los
casos de NES, una cifra baja de presin arterial de oxgeno (< 80 mmHg). La presin
arterial de anhdrido carbnico depende del equilibrio entre la cantidad de sangre
proveniente de las reas hipoventiladas o en cortocircuito y la procedente del resto del
pulmn, cuyo anhdrido carbnico alveolar es bajo por la hiperventilacin
compensatoria. Finalmente, hay que destacar que la presencia de enfermedad
pulmonar de base y el tamao del neumotrax son predictores del grado de hipoxemia. No se considera una prueba complementaria que deba realizarse
sistemticamente a pacientes con NEP.

EXPLORACIN FUNCIONAL RESPIRATORIA

Estas pruebas no se recomiendan para valorar la presencia de neumotrax, su tamao
ni el estado funcional del paciente con neumotrax en fase activa o pretratamiento. Por
otra parte, los pacientes sometidos a pleurodesis unilateral debido a un neumotrax
tienen la funcin pulmonar en el rango de la normalidad o simplemente presentan un
leve dficit ventilatorio restrictivo. Sin embargo, muestran cambios en la ventilacin
pulmonar regional, que se manifiestan por la distribucin del xenn, el cual se
distribuye ms hacia los vrtices y menos hacia las bases en el hemitrax de la
pleurodesis en comparacin con el hemitrax no intervenido.

ELECTROCARDIOGRAMA
Las alteraciones en el electrocardiograma son infrecuentes, aunque en el neumotrax
total izquierdo la presencia de aire puede ocasionar la desviacin del eje QRS hacia la
derecha, una disminucin tanto del complejo QRS como de la onda R y una inversin
de la onda T, lo que hace que en ocasiones se confunda con trastornos secundarios a
un infarto de miocardio de pared anterior. No se considera una prueba complementaria
habitual en pacientes con NEP.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe realizarse clnicamente con todos los procesos que cursen con dolor torcico
agudo y/o disnea (como la tromboembolia pulmonar o la cardiopata isqumica, entre
otros), y desde el punto de vista radiolgico con los procesos obstructivos pulmonares,
como el enfisema pulmonar, por la existencia de grandes bullas, o con trastornos
vasculares congnitos o no.

NEUMOTORAX CATAMENIAL
El neumotrax catamenial se produce coincidiendo con el ciclo menstrual, aunque
tambin se han descrito casos en el perodo premenstrual e incluso intermenstrual. Es
un problema poco frecuente: desde la primera descripcin de Maurer hasta 2004 se
han publicado 229 casos, aunque probablemente se halle infradiagnosticado. El
tratamiento convencional de pleurodesis y tratamiento hormonal tiene una elevada
tasa de fracasos. Su mecanismo de produccin no est del todo claro. Se han
propuesto varias teoras sustentadas en algunos hallazgos clnicos y experimentales.
La primera postula la existencia de orificios congnitos en el diafragma que durante la
menstruacin, debido a la permeabilidad de las trompas de Falopio, permiten el paso
de aire a la cavidad pleural. La segunda propone que los orificios diafragmticos
podran estar producidos por endometriosis en dicha regin y el mecanismo de
produccin sera el mismo. La tercera apunta que la endometriosis del parnquima
pulmonar puede producir fuga area durante la menstruacin. Por ltimo, se ha
propuesto la existencia durante la menstruacin en algunas mujeres de prostaglandina
F2, que es un potente constrictor de bronquiolos y vasos, lo que podra producir la
rotura de los alvolos. Estos mecanismos patognicos permiten distinguir 2 grupos de
pacientes: con orificios diafragmticos y sin ellos. La presencia de orificios en el
diafragma se ha constatado en ms del 50% de los casos publicados; por esta razn
la mayora de los tratamientos propuestos incluyen el tratamiento local sobre el
diafragma en forma de sutura de los orificios, plicatura de las reas con orificios en el
diafragma, reseccin de la parte membranosa del diafragma, sutura y pleurodesis con
malla de cido poligliclico. En los casos en que no se observan orificios no hay una
pauta emprica tan definida. Algunos autores recomiendan el tratamiento local sobre el
diafragma por la posibilidad de que estos orificios pasen inadvertidos, ms la abrasin
de la pleura parietal convencional. El tratamiento anovulatorio convencional no es
eficaz en la mayora de los casos, pero la amenorrea inducida con los anlogos de la
gonadotropina impide la recidiva del neumotrax. Sin embargo, este tratamiento
hormonal no se tolera durante perodos prolongados, por lo que se reserva como
tratamiento de apoyo a la ciruga, para evitar la recidiva mientras se producen las
adherencias en la superficie diafragmtica en el perodo postoperatorio. El tratamiento
con anlogos de la gonadotropina debe ser pautado y controlado por un gineclogo.

NEUMOTRAX ADQUIRIDO
NEUMOTRAX IATRGENICO
El neumotrax iatrognico debe sospecharse en todo paciente que presente sntomas
sugestivos como es el dolor o disnea, ocurrido durante una intervencin invasiva

teraputica o diagnstica de trax; esto incluye: aspiracin de una lesin pulmonar con
una aguja-fina, colocacin de un catter venoso central, insercin de un drenaje
pleural, mediante la maniobra de reanimacin cardio pulmonar (RCP), para los cuales
es necesaria una radiografa lo ms pronto posible.
Puede ocurrir tambin bajo el efecto de la anestesia general, aunque es raro, sin
embargo representa el 3 % de las complicaciones segn la Sociedad Americana de
Anestesilogos. En un estudio se reportan neumotrax relacionados a complicacin
por bloqueo regional en un 40%, por mal manejo del instrumental de la va area 19%,
barotrauma en un 16% y colocacin de la lnea central en un 7%.

NEUMOTRAX TRAUMATICO
El paciente politraumatizado muy a menudo sufre un neumotrax, que adems suele
comprometer, desde los momentos ms iniciales, la ventilacin del enfermo. En estos
casos el diagnstico tiene que ser clnico en muchas ocasiones, ya que la colocacin
urgente de un drenaje torcico, incluso sin conrmacin radiolgica alguna, suele ser
absolutamente imprescindible. Tanto los traumatismos abiertos del trax (heridas
penetrantes) como los cerrados (contusiones del parnquima pulmonar o lesiones por
desaceleracin en la va area) pueden producir un neumotrax de este tipo.

TRATAMIENTO DEL NEUMOTRAX

El tratamiento debe cumplir dos objetivos fundamentales:
1) Reexpansin pulmonar
2) Prevencin de las recurrencias.
La eleccin del tratamiento inicial va a depender del tamao del neumotrax, de la
situacin clnica del paciente y de la existencia de enfermedad pulmonar subyacente..

REEXPANSIN PULMONAR
Reposo y oxigenoterapia Estas medidas favorecen la absorcin de aire intrapleural.
Estn indicadas en:

NE primario de pequeo tamao (<15%7,11) y escasamente sintomticos.

Estos pacientes deben permanecer en observacin hospitalaria de 12 a 24
horas (3 a 6 horas segn el consenso de la ACCP) y pueden ser dados de alta
tras descartar la progresin del neumotrax mediante una nueva radiografa.
Se debe indicar reposo en domicilio y aconsejar al paciente que acuda
nuevamente al hospital si se intensifican sus sntomas (los pacientes que no
tengan un fcil acceso al hospital deben ser ingresados). Debe realizarse un
seguimiento ambulatorio hasta que se objetive una reexpansin pulmonar
completa.
NE secundarios de pequeo tamao (apical o <1cm de separacin entre la
pleura visceral y la pared torcica) y asintomticos. Estos pacientes deben
ser ingresados. Se aplicar oxigenoterapia durante su estancia hospitalaria. La
inhalacin de concentraciones altas de oxgeno (10 l/min7) puede reducir la

presin total de gases en los capilares pleurales (mediante la reduccin de la

presin parcial de nitrgeno), por lo que aumenta el gradiente de presin entre
los capilares pleurales y la cavidad pleural, y se incrementa por tanto la
absorcin de aire intrapleural.

EVACUACIN DEL AIRE INTRAPLEURAL

NE primario de mayor tamao (15%):

Tipo de drenaje: Insercin de tubo de drenaje de 20 a 28 French (Fr) de calibre

(graduacin francesa: 3 Fr equivalen a 1 mm), y posterior conexin a sistema de
drenaje bajo agua (tipo Pleur-Evac) o a vlvula de flujo unidireccional (tipo
Heimlich), que permiten una deambulacin precoz. Se pueden utilizar catteres de
7 a 14 Fr de calibre (tipo Pleurocath), aunque son propensos a acodarse y
obstruirse por fibrina o cogulos, por lo que deben reservarse a neumotrax sin
derrame pleural en los que no exista sospecha de fuga area importante. Si la
reexpansin pulmonar no se consigue con estos catteres debe insertarse un tubo
de drenaje convencional. La BTS sin embargo propone la aspiracin simple como
primer paso en todos los NE primarios que precisan evacuacin. Se puede realizar
mediante un catter intravenoso (tipo Abocath) o un catter pleural de pequeo
calibre, y si la aspiracin es exitosa y el pulmn permanece reexpendido horas
despus, el paciente puede ser dado con las mismas premisas que en el
neumotrax de pequeo tamao. Si la aspiracin falla, el catter pleural debe
conectarse a un sistema de drenaje bajo agua o a una vlvula de Heimlich.
Succin o aspiracin continua: Su aplicacin acelera la salida de aire. Sin
embargo una evacuacin rpida del neumotrax puede provocar un edema
pulmonar por reexpansin, que es ms frecuente en neumotrax de mayor tamao
y en pacientes jvenes, y suele manifestarse por tos, dolor torcico y disnea
despus de la insercin del tubo pleural. SEPAR recomienda la aplicacin de
aspiracin continua de -15 a -25 cm H2O inicialmente siempre que el neumotrax
no sea muy importante (menor del 50%); si el neumotrax es mayor del 50% se
aplicar la aspiracin pasadas unas horas, para evitar el edema por reexpansin.
La BTS no recomienda su aplicacin de forma rutinaria, y reserva su uso a casos
en los que persiste fuga area 48 horas despus de la insercin del drenaje.
Retirada del drenaje: Habitualmente la fuga de aire cesa en 48 a 72 horas, y el
tubo puede retirarse 24 horas despus del cese de la fuga si el pulmn se
mantiene reexpandido. Como medida de precaucin opcional, pero recomendada
por muchos autores, antes de retirar el tubo se puede pinzar durante unas horas y
realizar despus un control radiogrfico para confirmar que persiste la reexpansin
pulmonar, evitando as la recidiva del neumotrax tras la retirada del tubo por
existencia de una pequea fuga area no percibida.
Persistencia de fuga area: En caso de persistencia de fuga area durante ms
de 5 das se debe valorar la posibilidad de tratamiento quirrgico, no
recomendndose la insercin de un segundo tubo de drenaje o la realizacin de
broncoscopia.

NE secundario de mayor tamao o sintomtico.

1. Se recomienda la hospitalizacin de todos los pacientes con NES,

independientemente del tratamiento que se vaya a realizar y de la situacin clnica,
por la elevada morbimortalidad asociada a su enfermedad de base (grado de
recomendacin D)
2. El paciente con un NES parcial que permanece clnica y funcionalmente estable
no requiere aspiracin simple ni drenaje de pequeo calibre, e ingresar
bsicamente para observacin y administracin de oxgeno si lo precisara. El resto
la gran mayora, que incluye a los pacientes inestables o estables con un
neumotrax completo requerir la colocacin de un drenaje torcico (grado de
recomendacin C). La aspiracin simple es poco recomendable por inefectiva,
incluso en opinin de la BTS.
3. El drenaje de pequeo calibre (14 F) est indicado en los pacientes estables
con neumotrax completo, aunque, debido a la enfermedad de base, es ms
recomendable el drenaje torcico (> 16 F), e indispensable si hay riesgo de
precisar ventilacin mecnica (grado de recomendacin C)
4. En los pacientes en observacin, el aumento del neumotrax y/o la aparicin de
disnea conllevan la colocacin de un drenaje torcico. Como en el NEP, el sello de
agua puede ser suficiente inicialmente y se requerir aspiracin pleural (10/20 cm
de agua) si no se consigue la reexpansin pulmonar completa (grado de
recomendacin C)
5. Conseguida la reexpansin pulmonar completa sin fuga area durante ms de
24 h, se retira el drenaje previa radiografa torcica de comprobacin. Respecto al
pinzamiento previo del tubo, an sin consenso, muchos profesionales lo realizan
por las consecuencias de una recidiva inmediata del NES (grado de
recomendacin D). La presencia de fuga area es frecuente y su persistencia
durante 4 a 7 das debe llevar a tomar en consideracin una actitud ms agresiva,
observndose una mayor efectividad del tratamiento ulterior y un menor coste del
procedimiento (grado de recomendacin C). En cualquier caso, la decisin debe
individualizarse en funcin de las diferentes situaciones clnicas y organizativas
que pueden influir en la consideracin del momento de aplicar otro procedimiento,
por ejemplo: edad del paciente, posibilidad inmediata de quirfano, etc.
6. El procedimiento quirrgico recomendado es la pleurodesis abrasiva o
pleurectoma apical ms bullectoma mediante VATS (por mejor visualizacin) o
toracotoma axilar. Aunque la toracotoma y pleurectoma presenta el menor
nmero de recidivas, se considera un tratamiento demasiado agresivo de entrada
(grado de recomendacin C). La aplicacin de talco intrapleural a travs del
drenaje o por toracoscopia se ha demostrado eficaz en los pacientes con NES y
EPOC grave, y su utilizacin est ms extendida y justificada que en el NEP. A
pesar de ello, se aconseja reservarla a los casos con contraindicacin quirrgica o
mal pronstico de la enfermedad de base (grado de recomendacin D).

Tratamiento del neumotrax iatrognico

En neumotrax de pequeo tamao el tratamiento inicial puede limitarse a medidas

conservadoras (ingreso hospitalario para reposo y oxigenoterapia). En neumotrax de
mayor tamao est indicado el drenaje pleural (en casos no complicados, sin derrame
pleural, se pueden utilizar catteres de pequeo calibre).

Tratamiento del neumotrax traumtico

Debe tratarse mediante la insercin de tubo pleural y conexin a sistema de drenaje

bajo agua, y reparacin quirrgica de las heridas penetrantes y las posibles lesiones
en otros rganos torcicos.

COMPLICACIONES
NEUMOTRAX A TENSIN O HIPERTENSIVO
Puede ocurrir en NE y en neumotrax traumticos. Se origina por la presencia de un
mecanismo valvular unidireccional que permite la entrada de aire en la cavidad pleural
e impide su salida, lo que incrementa de forma progresiva y continua la presin
intrapleural por encima de la atmosfrica. Se produce un colapso completo del pulmn
ipsilateral con desplazamiento contralateral y compresin de las estructuras
mediastnicas, por lo que se reduce el retorno venoso y el gasto cardiaco disminuye,
condicionando todo ello un fracaso hemodinmico y ventilatorio. Este cuadro requiere
un tratamiento urgente, sin verificacin radiolgica de la sospecha diagnstica,
mediante toracocentesis para descompresin provisional (con catter de plstico como
los usados para perfusin intravenosa) y posterior colocacin de drenaje pleural.

NEUMOTRAX BILATERAL
Aparece en el 4% de los NE (con mayor frecuencia en NE secundarios), y en
neumotrax adquiridos (a veces como consecuencia de una inadecuada actuacin
mdica). El NE bilateral es indicacin de tratamiento quirrgico tras el drenaje pleural
inicial (bilateral si es preciso).

HEMOTRAX

Concepto, epidemiologa y clasificacin

El hemotrax se define por la acumulacin de sangre en el espacio pleural. En sentido

estricto se habla de hemotrax cuando el ndice hematocrito del lquido pleural
alcanza, al menos, el 50% del hematocrito existente en la sangre perifrica del
enfermo. El hemotrax no debe confundirse con los derrames sero hemticos tpicos
de los procesos neoplsicos o del tromboembolismo pulmonar. Los hemotrax debidos
a traumatismos torcicos son, sin duda, los ms frecuentes y su incidencia no ha
cesado de aumentar en los ltimos aos. No conviene olvidar, sin embargo, los que
aparecen en el perodo postoperatorio de intervenciones quirrgicas torcicas y los
raros casos de hemotrax idiopticos espontneos. Los traumatismos torcicos, la
segunda causa de muerte por un traumatismo, tras los craneoenceflicos, pueden ser
abiertos o cerrados. Si cursan con lesiones vasculares importantes, la hemorragia

suele ser masiva y probablemente no da opcin a que el enfermo pueda atenderse

con vida. No obstante, esto no es lo habitual.

Manifestaciones clnicas y diagnstico

Una cuarta parte, aproximadamente, de los pacientes politraumatizado que se

atienden en los servicios de urgencias tiene un hemotrax. De estos enfermos, en
torno a un 85% requiere un drenaje torcico y menos de un 5% a 10% precisa una
intervencin quirrgica. El estudio y tratamiento del hemotrax es, pues,
esencialmente ms mdico que quirrgico, aunque en todo caso sigue unas pautas
muy denida. De acuerdo con el procedimiento denominado ATLS (Advanced trauma
life support), establecido por el American College of Surgeons, la revisin primaria de
un paciente politraumatizado debe atenerse al esquema bsico ABC (airway,
breathing, circulation). El primer paso es conseguir una va area permeable. Luego
debe asegurarse una correcta ventilacin y slo a continuacin puede valorarse la
posible existencia de un compromiso hemodinmico en el enfermo. El hemotrax
puede comprometer tanto la ventilacin, por la propia ocupacin pleural, como la
circulacin, por la prdida hemtica que supone. Las manifestaciones clnicas son las
propias de un derrame pleural, aunque por tratarse de un paciente politraumatizado los
sntomas y los signos son siempre de ms difcil valoracin. Aun as, el diagnstico es
clnico y se apoya en la radiografa posteroanterior de trax. La ecografa torcica
puede ser til en los casos dudosos.

Tratamiento

En un derrame pleural traumtico agudo est indicada la colocacin de un drenaje

torcico de gran calibre (mnimo 28-32 Fr), que debe introducirse por el quinto o sexto
espacio intercostal, en la lnea axilar lateral, entre el msculo pectoral mayor por
delante y el dorsal ancho por detrs. Esta maniobra resuelve el cuadro clnico hasta en
un 90% de los enfermos, ya que una buena reexpansin pulmonar es, en s misma,
hemosttica. Las indicaciones para la intervencin quirrgica urgente en un hemotrax
masivo son, esencialmente, dos. Por un lado, la aparicin de un sangrado brusco en el
momento de la colocacin del drenaje, superior a los 1.500 mL y, por otra parte, la
existencia de una prdida hemtica superior a los 200 mL/hora durante 4 horas
seguidas, todo ello en el contexto de un paciente hemodinmicamente inestable. No
obstante, la indicacin debe individualizarse en cada caso. La inestabilidad
hemodinmica puede deberse a una ventilacin inadecuada y no a una hipovolemia
secundaria al sangrado. Constantemente, mientras se atiende a estos enfermos
politraumatizados, es conveniente reevaluar el esquema ABC antes mencionado. Si el
hemotrax se autolimita, debe seguirse, al menos inicialmente, un tratamiento
conservador, sin olvidar que la sangre puede quedar retenida, a modo de cogulo, con
el consiguiente riesgo de sobreinfeccin y empiema. En estos casos se puede recurrir
a la instilacin de brinolticos intrapleurales (sobre todo la uroquinasa, en dosis de
100.000 a 300.000 UI diarias). Si aun as la situacin no se resuelve, est indicada la
evacuacin diferida de los restos hemticos. La toracoscopia cada vez se utiliza ms
en las fases subagudas para prevenir la acumulacin intrapleural de grandes
cogulos. En las fases ms avanzadas (4-6 semanas) puede ser necesaria, incluso,
una toracotoma de decorticacin.

QUILOTRAX

Concepto y etiologa

El quilotrax se define por el acmulo de quilo en la cavidad pleural. Esta sustancia se

forma a partir de la linfa procedente del hgado y del tracto gastrointestinal, y de los
lpidos que derivan del tubo digestivo. Hasta un 70% de la grasa que se absorbe en el
intestino pasa a la sangre, a travs del conducto torcico, formando parte del quilo. El
conducto torcico mide unos 2 a 3 mm de calibre y asciende desde la cisterna de
Pecquet (cisterna del quilo), un saco linftico infradiafragmtico situado anteriormente
a la segunda vrtebra lumbar, por el mediastino posterior, pasando de ser derecho a
estar en el lado izquierdo a la altura de la quinta vrtebra torcica. Una vez en el
cuello, fuera del trax, forma un arco anterior a los msculos escalenos y alcanza el
conuente venoso yugulosubclavio izquierdo, donde desemboca en el torrente
circulatorio. Existen, sin embargo, variaciones anatmicas en ms de un 40% de la
poblacin. As, en la prctica suele ser difcil el identificarlo en la mayora de los casos
como una estructura anatmica bien definida. La obstruccin o disrupcin del conducto
torcico produce la extravasacin del quilo, lo que origina un derrame pleural que tiene
un aspecto lechoso caracterstico. Las causas del quilotrax son mltiples. Cualquier
lesin traumtica o yatrognica sobre el conducto torcico puede producirlo, pero
tambin numerosas enfermedades que involucran al territorio linftico del cuello o del
trax pueden ocasionar un drenaje subptimo del quilo, provocando la acumulacin de
esta sustancia en la cavidad pleural. La frecuencia relativa de las causas tumorales y
no tumorales vara segn las diferentes series. En ausencia de un antecedente
traumtico la primera enfermedad a descartar es un linfoma.

Manifestaciones clnicas

Las manifestaciones clnicas del quilotrax surgen de dos circunstancias bien distintas:
la ocupacin de la cavidad pleural y la prdida de nutrientes. La primera da lugar a los
sntomas y signos propios de cualquier derrame pleural, quiz con menor incidencia de
ebre o de dolor pleurtico, al no ser el quilo un lquido irritante. El derrame pleural es
derecho en la mitad de los casos, izquierdo en un tercio de ellos y bilateral en un 15%
a 20% de las ocasiones. Conviene saber que, por la disposicin anatmica del
conducto torcico, las lesiones del mismo que se sitan por encima de la quinta
vrtebra dorsal suelen producir un quilotrax izquierdo. Tambin es til recordar que
tras un trauma torcico el acmulo del quilo no es inmediato, sino que pueden
transcurrir entre 2 y 10 das hasta que el derrame pleural se pone de maniesto. La
extravasacin de linfa y de lpidos produce, en los quilotrax de larga evolucin, una
importante prdida de nutrientes. Como consecuencia son habituales la hiponatremia,
la acidosis y la hipocalcemia. Tambin se pierden protenas esenciales,
inmunoglobulinas, vitaminas, agua, etc. Como es lgico, la evacuacin del quilotrax
mejora los sntomas respiratorios, pero no resuelve el problema nutricional que, por el
contrario, puede incluso exacerbarse. Tambin son posibles los cuadros de
inmunodeciencia (sobre todo a expensas de linfocitos B) y la sobreinfeccin del
derrame, que no es frecuente dado el poder bacteriosttico del quilo.

Diagnstico

La sospecha surge ante la obtencin, en la toracocentesis, de un lquido pleural de

aspecto lechoso, aunque en los enfermos recientemente operados el componente
hemtico o serohemtico del lquido puede enmascarar ese aspecto. No obstante,
debe pensarse en esa posibilidad cuando el ujo del drenaje torcico es excesivo y su
origen poco claro. El diagnstico denitivo se basa en el hallazgo de quilomicrones,
que es patognomnico, o de un concentracin de triglicridos superior a 110 mg/dL en
una muestra de lquido pleural obtenida mediante una toracocentesis o de un drenaje
torcico. Valores inferiores a los 50 mg/dL permiten excluir la posibilidad de un
quilotrax con bastante seguridad. Los dems datos bioqumicos del lquido pleural
(glucosa, pH, protenas, lactato deshidrogenasa, recuento celular, etc.) pueden variar,
aunque lo habitual es que se trate de un exudado de predominio linfocitario, con un pH
neutro o bsico y con una glucosa similar a la del suero. Los niveles de colesterol
suelen ser bajos, a diferencia de lo que ocurre en los pseudoquilotrax. El diagnstico
etiolgico a veces es evidente, sobre todo cuando existe un antecedente traumtico
(quirrgico o no). Si no, es obligatorio realizar una tomografa computarizada
toracoabdominal, en la que deben buscarse, entre otras cosas, datos que sugieran la
presencia de un linfoma. Para identicar el punto en el que se produce la fuga en un
quilotrax traumtico se ha utilizado la linfangiografa o, ms sencillo, la ingesta de una
comida grasa que contenga Sudn negro.

Tratamiento

El tratamiento del quilotrax depende de su causa. Sin embargo, varios objetivos

generales son vlidos para todos los casos, como se expone a continuacin.
Evacuacin del derrame: Alivia los sntomas y permite una buena reexpansin
pulmonar, lo que en algunos casos hace que disminuya la prdida de quilo. La
toracocentesis evacuadora es la primera maniobra a realizar, a ser posible a la vez
que se toma una muestra de lquido para el diagnstico. La colocacin de un tubo de
drenaje logra un vaciado rpido de la cavidad pleural. Sin embargo, como ocurre con
los derrames de origen asctico, la evacuacin total puede favorecer una malnutricin
y, a veces, una inmunodepresin como consecuencia de la prdida continua y no
controlada de nutrientes y de linfa. Incluso parece que puede perpetuar el derrame, lo
que hace que las prdidas puedan ser muy cuantiosas. En esta situacin a veces es
difcil encontrar el momento ptimo para retirar el drenaje pleural.
Disminucin de las prdidas de quilo: Se logra reduciendo el ujo de quilo que
discurre por el conducto torcico. El mtodo ms ecaz es evitar la ingesta oral e
instaurar una nutricin parenteral. Algunos autores han resuelto quilotrax hasta en un
50% de los casos con dietas de lpidos basadas en triglicridos de cadena media
(ricos en cidos grasos con menos de 12 tomos de carbono), que se absorben por el
sistema portal en vez de por los vasos linfticos. Tambin se han utilizado, para
disminuir el volumen de quilo, anlogos de la somatostatina, como el octretido.
Prevencin de la malnutricin, inmunodepresin y la carencia de protenas y
vitaminas: Para ello es fundamental el mantener el balance hidroelectroltico y
equilibrar diariamente los ingresos y las prdidas. Tratamiento de la enfermedad
causal del quilotrax. No siempre es posible, pues no siempre se conoce su causa.
Pero este objetivo es importante en los quilotrax de origen maligno, en los que se han

obtenido respuestas variables con quimio- y radioterapia. En general, programas

radioterpicos con una dosis total de unos 20 G resuelven muchos casos.
Si el tratamiento conservador del quilotrax no es ecaz, hay diversas posibilidades
quirrgicas. Entre las tcnicas intervencionistas destacan la pleurodesis qumica con
talco y la derivacin pleuroperitoneal. La primera puede realizarse, con sedacin, a
travs del propio drenaje torcico o con un procedimiento toracoscpico convencional,
lo que resulta ms ecaz, aunque tambin ms agresivo. La segunda, que slo puede
ser transitoria, favorece la reabsorcin de la linfa en el abdomen, que evita la
malnutricin y permite ganar tiempo para intentar el sellado torcico con tcnicas
quirrgicas asociadas. Suele ser de eleccin si en el quilotrax congnito han
fracasado otras maniobras conservadoras. Las tcnicas propiamente quirrgicas se
recomiendan en los quilotrax traumticos o posquirrgicos. En ellos se plantea la
intervencin quirrgica una vez que ha fracasado, tras 10 a 12 das de intentarlo, el
tratamiento conservador. En este sentido, en los adultos la ciruga obtiene mayores
benecios que el tratamiento conservador cuando, a los 5 a 7 das, se mantiene una
prdida de quilo superior a los 1.000 a 1.500 mL diarios (ms de 100 mL/kg de
peso/da en los nios). La tcnica quirrgica empleada suele ser la ligadura del
conducto torcico, que no siempre es posible, ya que a veces no puede identicarse
esta estructura. El acceso habitual es la toracotoma, generalmente derecha. Muchos
autores, sin embargo, preeren un abordaje toracoscpico, con el que consiguen unas
tasas de xito similares. De forma complementaria, durante la intervencin puede
realizarse una pleurodesis qumica (poudrage con talco) o mecnica (abrasin pleural
o pleurectoma parietal).