Anda di halaman 1dari 27

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

REFERAT
NOVEMBER 2014

FOURNIER GANGREN

Oleh :
Miftahul Janna, S. Ked.
10542 0097 09
Pembimbing :
dr. A. Malik Yusuf, Sp. U.

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2014
1

LEMBAR PENGESAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan, bahwa :

Nama

: Miftahul Janna, S. Ked.

NIM

: 10542 0097 09

Judul Referat

: Fournier Gangren

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka Kepaniteraan Klinik di Bagian


Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar, November 2014


Pembimbing

dr. A. Malik Yusuf, Sp. U.

KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Allah SWT karena segala limpahan rahmat dan
hidayah-Nya serta segala kemudahan yang diberikan dalam setiap kesulitan
hamba-Nya sehingga penulis bisa menyelesaikan Referat ini dengan judul
Fournier Gangren. Syukur Alhamdulillah ya Allah. Tugas ini ditulis sebagai
salah satu syarat dalam menyelesaikan Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu
Bedah.
Berbagai hambatan dialami dalam penyusunan tugas Referat ini. Namun
berkat bantuan saran, kritikan, dan motivasi dari pembimbing serta teman-teman
sehingga tugas ini dapat terselesaikan.
Penulis sampaikan rasa hormat dan terima kasih banyak kepada
dr.A.Malik Yusuf, Sp. U. selaku pembimbing yang telah banyak meluangkan
waktu dengan tekun dan sabar dalam membimbing, memberikan arahan dan
koreksi selama proses penyusunan tugas ini hingga selesai.
Penulis menyadari bahwa Referat ini masih jauh dari yang diharapkan oleh
karena itu dengan kerendahan hati penulis akan senang menerima kritik dan saran
demi perbaikan dan kesempurnaan tugas ini.
Semoga Referat bermanfaat bagi pembaca umumnya dan penulis secara
khusus.
Makassar, November 2014

Penulis

iii

DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL .....................................................................................

LEMBAR PENGESAHAN ..............................................................................

ii

KATA PENGANTAR ........................................................................................

iii

DAFTAR ISI .....................................................................................................

iv

FOURNIER GANGREN ..................................................................................

A.

Pendahuluan .............................................................................................

B.

Definisi.

C.

Epidemiologi ............................................................................................

D.

Etiologi .....................................................................................................

E.

Anatomi Genetalia Eksterna Pria .............................................................

F.

Patofisiologi .............................................................................................. 10

G.

Faktor Risiko ............................................................................................

12

H.

Diagnosis ..................................................................................................

12

I.

Penatalaksanaan ........................................................................................ 18

J.

Komplikasi ...............................................................................................

22

K.

Prognosis ..................................................................................................

23

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................

25

4
iv

FOURNIER GANGREN
A. Pendahuluan
Fournier's gangrene (selanjutnya disingkat FG) merupakan fasciitis
nekrotikans yang progresif pada daerah penis, skrotum, dan perineum. FG
termasuk penyakit infeksi yang fatal namun jarang terjadi. FG pertama kali
ditemukan pada tahun 1883 oleh seorang venerologis Prancis Jean Alfred
Fournier. Infeksi pada FG memiliki karakteristik khas, yaitu akan
menyebabkan trombosis pada pembuluh darah subkutis yang akan
menyebabkan nekrosis kulit di sekitarnya. FG merupakan penyakit yang
memiliki potensi fatal dengan angka mortalitas tinggi dan termasuk dalam
kasus kegawatdaruratan bedah dan urologi. Pada beberapa tahun terakhir
kasus insiden FG cenderung meningkat.1 penyakit ini kebanyakan terjadi pada
usia 40-70 tahun dengan faktor predisposisi dari FG seperti diabetes mellitus,
imunosupresi, dan penyakit hati dan ginjal kronik juga meningkat dalam
beberapa tahun ini.1,2,3
B. Definisi
Fournier Gangren merupakan kegawatdaruratan dibidang urologi
karena mula penyakitnya (onset) berlangsung sangat mendadak, cepat
berkembang, bisa menjadi ganggren yang luas dan menyebabkan septisemia.
Setelah Fournier gangrene didiagnosis, pengobatan yang tepat sangat penting.
Karena keterlambatan dalam diagnosis dan pengobatan dari kondisi ini bisa
berakibat fatal, sangat penting untuk tidak mengabaikan gejala, bahkan jika
gejala tidak spesifik.4,5
C. Epidemiologi
FG pertama kali ditemukan pada tahun 1883 oleh seorang venerologis
Prancis Jean Alfred Fournier.1 Dalam review Fournier gangren pada tahun
1992, Paty dan rekan kerja terdapat sekitar 500 kasus infeksi telah dilaporkan
dalam literatur sejak 1883 laporan Fournier, menghasilkan prevalensi 1 kasus
di 7500 orang Sebuah tinjauan kasus retrospektif. Terungkap 1.726 kasus
didokumentasikan dalam literatur dari 1950-1999, dengan rata-rata 97 kasus
per tahun dilaporkan dari 1989-1998. Peneliti lain telah melaporkan sekitar

600 kasus Fournier gangren di dunia sejak tahun 1996, dimana Frekuensi
Fournier gangren di dunia tidak berubah secara bermakna.2,6
Seksual dan usia juga terkait dalam insiden Fournier gangrene dengan
rasio pria ke perempuan adalah sekitar 10:1. Kejadian yang lebih rendah pada
wanita dapat disebabkan oleh drainase yang lebih baik dari daerah perineum
melalui cairan vagina. Pria yang berhubungan seks dengan sesama jenis
berada pada risiko yang lebih tinggi, terutama untuk infeksi yang disebabkan
terkait

dengan

methicillin-resistant

Staphylococcus

aureus

(MRSA).

Kebanyakan kasus yang dilaporkan terjadi pada pasien berusia 30-60 tahun.
Sebuah tinjauan literatur hanya ditemukan 56 kasus anak, dengan 66% dari
mereka pada bayi yang lebih muda dari 3 bulan. 2,6
D. Etiologi
Dalam sebagian besar kasus Fournier gangren disebabkan oleh infeksi
campuran yang disebabkan oleh kedua aerobik dan anaerobik bakteri.7
Pada saluran urogenital, penyebab ganggren Fournier mencakup infeksi
di kelenjar bulbourethral, cedera uretra, cedera iatrogenik sekunder untuk
manipulasi striktur uretra, epididimitis, orkitis, atau infeksi saluran kemih
bawah (misalnya, pada pasien dengan penggunaan jangka panjang kateter
uretra). Sedangkan pada dermatologi, penyebabnya

termasuk supuratif

hidradenitis, ulserasi karena tekanan skrotum, dan trauma. Ketidakmampuan


untuk

menjaga

kebersihan

perineum

seperti

pada

pasien

lumpuh

menyebabkan peningkatan risiko. Terkadang akibat trauma, post operasi dan


adanya benda asing juga dapat menyebabkan penyakit. Pada wanita seperti
sepsis aborsi, vulva atau abses pada kelenjar Bartholini, histerektomi, dan
episiotomi dapat dicurigai sebagai penyebab Fournier ganggren. Pada pria,
seks pada daerah anal dapat meningkatkan risiko infeksi perineum, baik dari
trauma tumpul langsung atau dengan penyebaran mikroba dari rektal.
Sedangkan pada anak-anak yang bisa menyebabkan Fournier ganggren
seperti sirkumsisi, strangulasi hernia inguinalis, omphalitis, gigitan serangga,
trauma, perirektal abses dan infeksi sistemik.2,4,6
Kultur dari pasien dengan Fournier gangren adalah infeksi polimikroba
dengan rata-rata 4 isolat per kasus. Escherichia coli adalah aerob dominan,

dan Bacteroides adalah anaerob dominan. Mikroorganisme umum lainnya


adalah sebagai berikut6:
Gram-negative
E. coli
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
Proteus mirabilis
Enterobacteria

Gram-positive
Staphylococcus aureus
Beta
Hemolytic

Streptococcus Group B
Streptococcus faecalis

Staphylococcus epidermidis
Anaerobes
Peptococcus
Fusobacterium
Clostridium perfringens
Mycobacteria
Mycobacterium tuberculosis
Yeasts
Candida albican

E. Anatomi Genetalia Eksterna Pria


1. Penis
Penis berasal dari bahasa Latin yang artinya berarti "ekor" akar
katanya sama dengan phallus, yang memiliki arti sama adalah alat kelamin
jantan. Penis merupakan organ eksternal, karena berada di luar ruang
tubuh. Pemakaian istilah "penis" praktis selalu dalam konteks biologi atau
kedokteran. Istilah "falus" (dari phallus) dipakai dalam konteks budaya,
khususnya menerangkan gambaran penis yang menegang (ereksi). Lingga
(atau lingam) adalah salah satu penggambaran falus. Penis terdiri dari:

Akar (menempel pada dinding perut)

Badan (merupakan bagian tengah dari penis)

Glans penis (ujung penis yang berbentuk seperti kerucut)


Lubang uretra (saluran tempat keluarnya semen dan air kemih)

terdapat di ujung glans penis. Dasar glans penis disebut korona. Pada pria
yang tidak disunat (sirkumsisi), kulit depan (preputium) membentang
mulai dari korona menutupi glans penis. Badan penis terdiri dari 3 rongga
silindris (sinus) jaringan erektil. Dua rongga yang berukuran lebih besar
disebut korpus kavernosum yang terletak bersebelahan. Rongga yang
ketiga disebut korpus spongiosum, mengelilingi uretra. Jika rongga

tersebut terisi darah, maka penis menjadi lebih besar, kaku dan tegak
(mengalami ereksi). Penis terletak menggantung didepan skrotum, bagian
ujung disebut glans penis, bagian tangah disebut korpus penis, bagian
pangkal disebut radiks penis. Kulit ini berhubungan dengan pelvis,
skrotum, dan perineum. Penis adalah alat kelamin laki-laki dan berisi
saluran keluar bersama untuk urin dan cairan mani. Penis terdiri dari tiga
badan jaringan erektil karvenosus silindris yang diliputi oleh kapsula
fibrosa, yakni tunika albugenia. Di sebelah luar tunika albugenia terdapat
fascia penis profunda yang membentuk pembungkus bersama untuk
corpus spongiosum penis dan kedua korpus kavernosum penis. Di dalam
korpus kavernosum penis melintas pars spongiosa urethra. Kedua korpus
kavernosum penis saling bersentuhan di bidang medial, kecuali di sebelah
dorsal yang berpisah untuk membentuk crus masing-masing yang melekat
pada ramus bersama os pubis dan os ischii di sebelah kanan dan sebelah
kiri. 8,9
Gambar. 1
Penis potongan melintang8
Radix penis terdiri dari krus penis, bulbus penis, dan musculus
iskhiocavernosus dan muskulus bulbospongiosus di kedua sisi. korpus
penis adalah bagian bebas yang tergantung sewaktu penis berada dalam
keadaan lemas. Kecuali serabut muskulus bulbospongiosus yang menutupi
bulbus penis dan serabut muskulus iskhiokavernosus pada kedua krus
penis, penis tidak memiliki otot. Penis terdiri dari kedua korpus
kavernosum dan sebuah korpus spongiosum dan dilapisi oleh kulit. Ke
arah distal korpus spongiosum penis melebar untuk membentuk glans
penis. Tepi glans penis, yakni corona glandis, melewati ujung kedua
korpus kavernosum penis. korona penis berada di atas sebuah penyempitan
melewati alur yang serong, yakni kolum glandis, yang membatasi glans
penis terhadap corpus penis.8,9
Ligamentum suspensorium

penis

adalah

kondensasi

fascia

superfisialis yang berasal dari permukaan ventral simpisis pubik.

Ligamentum suspensorium penis melintas ke kaudal dan bercabang dua


yang melekat pada fascia penis yang tak dapat digerakan dan merupakan
bagian yang bebas. Muskulus perinei superfisialis ialah muskulus
transverse perinei superfisialis, muskulus bulbospongiosus, muskulus
ischiocavernosus. Otot-otot ini terletak dalam spatium perinei superficial,
dan semua dipersarafi oleh nervus perinealis. Prepusium yang menutupi
glans dipisahkan dari prepusium dan di dalamnya terdapat ruangan yang
dangkal.
Fasia superfisialis
Secara langsung berhubungan dengan fasia skrotum dengan lapisan sel

otot polos.
Korpora kavernosa penis
Korpora kavernosus penis ditutupi oleh kapsul kuat yang terdiri atas
benang-benang

superfisialis

dan

profunda

mempunyai

arah

longitudinal dan membentuk satu saluran.


Korpus kavernosa uretra
Merupakan bagian dari penis yang berisi uretra. Di dalam batang penis
terlihat berbentuk silinder lebih kecil dari kavernosa penis.

Glans penis
Bagian akhir anterior dari korpus kavernosa uretra memanjang
kedalam

bentuknya seperti jamur. Glans penis ini licin dan kuat,

bagian perifernya lebih besar hingga membentuk pinggir yang bundar

disebut korona glandis.


Bulbus uretra
Merupakan pembesaran bagian posterior 3-4 cm dari korpus kavernosa
uretra, letaknya superfisialis dari diafragma urogenitallis.
Penis dilekatkan oleh beberapa ligamentum antara lain Ligamentum

fundiformis penis : lapisan tebal yang berasal dari fasia superfisialis dan
dari dinding abdominalis anterior diatas pubis Ligamentum suspensorium
penis berupa benang berbentuk segitiga. Bagian eksterna dari fasia
profunda menggantung pada dorsum, sedangkan akar penis ke bagian
inferior linea alba, simpisis pubis, dan ligamentum arkuarta pubis, kruris
iskhio pubis dan bulbus diafragma urogenitalis sebagai alat penggantung

penis. Pada penis juga terdapat beberapa pembuluh darah. Pembuluh darah
penis antara lain Arteri pudenda interna : cabang arteri hipogastrika yang
menyuplai darah untuk ruangan kavernosa. Arteri profunda penis : cabang
dari arteri dorsalis penis, bercabang terbuka langsung ke ruangan
kavernosa. Cabang kapiler ini akan menyuplai darah ke trabekula ruangan
kavernosa dan dikembalikan ke vena pada dorsum membentuk vena
dorsalis penis melewati permukaan superior korpora

lalu bergabung

dengan yang lain. Saraf pada penis merupakan cabang dari nervus
pudendus dan pleksus. Fungsi penis secara biologi adalah sebagai alat
pembuangan (organ ekskresi) sisa metabolisme berwujud cairan (urinasi)
dan sebagai alat bantu reproduksi. 8,9,10

Gambar. 2
Anatomi penis9
2. Skrotum
Skrotum adalah sebuah kantung yang terdiri dari kulit dan otot yang
melindungi testis berwarna gelap dan berlipat-lipat. Skrotum terletak di
antara penis dan anus serta di depan perineum. Skrotum berasal dari
bagian yang sama dengan labia mayora pada organ kelamin perempuan.
Skrotum manusia dan beberapa mamalia dapat ditumbuhi rambut

kemaluan. Pada manusia, rambut ini mulai tumbuh ketika individu


memasuki tahap pubertas. Skrotum terdiri atas kulit tanpa lemak memiliki
sedikit jaringan otot yang berada dalam pembungkus disebut tunika
vaginalis. Sepasang skrotum ini menggantung didasar pelvis. Pada bagian
depan skrotum terdapat penis dan dibelakangnya terdapat anus. Skrotum
adalah sebuah kantong fibromuskular untuk kedua testis dan bangunan
yang berhubungan. Skrotum terletak dorsokaudal terhadap penis dan
kaudal terhadap simphisis pubik. Pembentukan embrional skrotum secara
bilateral menjadi nyata dari raphe scrota di garis tengah yang dilanjutkan
pada permukaan ventral penis sebagai raphe penis dan ke arah dorsal
sebagai raphe perinei mengikuti garis median perineum.
Vaskularisasi arterial pada skrotum mulai dari arteri pudenta externa
mengurus pendarahan bagian ventral skrotum, dan arteria pudenta interna
bagian dorsal. Bagian ini juga dipasok oleh cabang-cabang dari arteria
testikularis dan arteria kremasterica. Penyaluran balik darah dan
penyaluran limfe pada skrotum di mulai dari vena scrotales mengiringi
arteria scrotales dan bergabung dengan vena pudenta externa. Pembuluh
limfe dari skrotum ditampung oleh nodi lymphoidei inguinales
superficiales. Skrotum adalah sebuah kantong kulit yang terdiri dari dua
lapis : kulit dan fascia superficialis. Fascia superficialis tidak mengandung
jaringan lemak, tetapi pada fascia superficialis terdapat lapisan otot polos
yang tipis, dikenal sebagai fascia dartos, yang berkontraksi sebagai reaksi
terhadap dingin, dan dengan demikian mempersempit luas permukaan
kulit. Ke arah ventral fascia superficialis dilanjutkan menjadi lapis
dalamnya yang berupa selaput pada dinding abdomen ventrolateral, dan ke
arah kaudal dilanjutkan menjadi fascia superficialis perineum. 8,9,10

Gambar. 3
Anatomi skrotum9
Arteri Untuk Skrotum :
Ramus perinealis dari arteria pudenda interna.
Arteriae pudendae externae dari arteria femoralis.
Arteria cremasterica dari arteria epigastrica inferior.
Venae skrotales mengiringi arteri-arteri tersebut. Pembuluh limfe
ditampung oleh nodi lymphoidei inguinales superficiales.
Saraf-Saraf pada skrotum :
Ramus genitalis dari nervus genitofemoralis (L1,L2) yang
bercabang menjadi cabang sensoris pada permukaan scrotum

ventral dan lateral.


Cabang nervus ilioinguinalis (L1), juga untuk permukaan skrotum

ventral.
Ramus perinealis dari nervus pudendalis (S2-S4) untuk permukaan

scrotum dorsal.
Ramus perinealis dari nervus kutaneus femoris posterior (S2,S3)

untuk permukaan scrotum kaudal.


Persarafan pada skrotum.
Bagian ventral testis dipersarafi oleh nervus ilioinguinalis dan oleh
ramus genitalis nervus genitofemoralis. Bagian dorsal memperoleh
persarafan dari ramus medialis dan ramus scrotalis nervi perinealis dan
ramus perinealis nervi cutanei femoralis posterioris.
Lapisan skrotum.
Kulit : warna kecoklatan, tipis, dan mempunyai flika/rugae.
Tunika dartos : berisi lapisan otot polos yang tipis sepanjang basis
skrotum.
Fungsi skrotum adalah menjaga suhu dari testis agar tetap optimal
yakni di bawah suhu tubuh. Pada manusia, suhu testis sekitar 34C.
Pengaturan suhu dilakukan dengan mengeratkan atau melonggarkan
skrotum, sehingga testis dapat bergerak mendekat atau menjauhi tubuh.

Testis akan diangkat mendekati tubuh pada suhu dingin dan bergerak
menjauh pada suhu panas. 8,9,10

Gambar. 4
Anatomi skrotum10
F. Patofisiologi
Infeksi lokal berdekatan dengan portal masuk adalah dasar terjadinya
Fournier gangren. Pada akhirnya, suatu endarteritis obliterative berkembang
menyebabkan kulit, subkutan dan pembuluh darah menjadi nekrosis
kemudian berlanjut iskemia lokal dan proliferasi bakteri. Tingkat kerusakan
fasia setinggi 2-3 cm. Infeksi fasia perineum (fasia colles) dapat menyebar ke
penis dan skrotum melalui fasia buck dan dartos, atau ke dinding perut
anterior melalui fasia scarpa, atau sebaliknya. Fasia colles melekat pada
perineum dan posterior diafragma urogenitalia dan lateral dari ramus pubis,
sehingga membatasi perkembangan ke arah ini. Keterlibatan testis jarang,
karena arteri testis berasal langsung dari aorta dan dengan demikian memiliki
suplai darah terpisah dari infeksi lokal. 2,6,12
Infeksi merupakan ketidakseimbangan antara (1) imunitas host, yang
sering terganggu oleh satu atau lebih proses sistemik penyerta, dan (2)
virulensi dari mikroorganisme penyebab. Faktor etiologi memungkinkan
untuk masuknya mikroorganisme ke dalam perineum, sistem imun yang turun
memberikan lingkungan yang baik untuk memulai infeksi, dan virulensi
mikroorganisme mempromosikan penyebaran cepat penyakit ini. 2,6,12

Gambar. 5
Pengaruh faktor terhadap Fournier gangren2
Virulensi mikroorganisme hasil dari produksi toksin atau enzim yang
menciptakan lingkungan yang kondusif untuk multiplikasi mikroba yang
cepat, Meskipun Meleney pada tahun 1924 menjelaskan penyebab infeksi
nekrotikans hanya dari spesies Streptococcus saja, tapi klinis selanjutnya telah
menekankan sifat multiorganism dari kebanyakan kasus dari

infeksi

nekrotiknas, termasuk Fournier gangren. Keterlibatan polimikroba diperlukan


untuk menciptakan sinergi produksi enzim yang mempromosikan penyebaran
Fournier gangren. Sebagai contoh, salah satu mikroorganisme dapat
menghasilkan enzim yang diperlukan untuk menyebabkan koagulasi dari
pembuluh darah. Trombosis pembuluh darah ini dapat mengurangi suplai
darah lokal dengan demikian suplai oksigen ke jaringan menjadi berkurang.
Hipoksia jaringan yang dihasilkan memungkinkan pertumbuhan fakultatif
anaerob dan organisme mikroaerofilik. Mikroorganisme kemudian pada
gilirannya dapat menghasilkan enzim (misalnya, lesithinase, kolagenase)
yang menyebabkan kerusakan dari fasia, sehingga memicu perluasan cepat
infeksi. Nekrosis fasia adalah awal dasar dari proses penyakit, hal ini penting
untuk sebagai penanda klinis dalam keterlibatan jaringan. Secara khusus, jika
potongan fasia dapat dipisahkan dengan mudah dari jaringan sekitarnya

10

dengan diseksi tumpul sangat mungkin terlibat dengan proses iskemik-infkesi


oleh karena itu setiap jaringan harus dieksisi. 2,6,13
G. Faktor Risiko
Setiap kondisi yang menekan imunitas seluler dapat mempengaruhi
pasien untuk terjadinya Fournier gangren, seperti14:
1. Diabetes mellitus (sebanyak 60% dari kasus)
2. Malnutrisi
3. Alkoholisme
4. Usia lanjut
5. Vascular penyakit panggul
6. Keganasan
7. Lupus eritematosus sistemik
8. Penyakit crohn
9. Infeksi HIV
10. Iatrogenik kekebalan (misalnya terapi jangka panjang kortikosteroid)
Pengetahuan mengenai etiologi tidak terlalu berpengaruh dalam
penatalaksanaan terapi pasien FG karena etiologi kuman-kuman penyebabnya
polimikrobial sehingga dalam terapi diberikan antibiotik spektrum luas.1
H. Diagnosis
1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis
Pasien dengan Fournier gangren biasanya dengan rasa sakit dan
nyeri tekan di alat kelamin. Perjalanan klinis biasanya berlangsung melalui
tahap-tahap berikut:
Gejala prodromal demam dan letargi, yang muncul dalam 2-7 hari.
Rasa sakit dan nyeri tekan yang berhubungan dengan edema pada

kulit di atasnya yang disertai pruritus.


Meningkatkan nyeri genital dengan eritema dikulit atasnya.
Gambaran duski di kulit atasnya (subkutan krepitasi).
Gangren jelas dari bagian alat kelamin disertai drainase purulen dari
luka.

11

Gambar. 6
Edema dinding skrotum dan perubahan warna kulit13
Pada awal perjalanan penyakit, rasa sakit tidak sesuai dengan temuan
fisik. Gangren dapat berkembang, tetapi nyeri dapat hilang akibat jaringan
saraf menjadi nekrotik. Efek sistemik dari proses ini bervariasi dari nyeri
lokal tanpa disertai syok septik dan kemerahan. Secara umum, semakin
besar derajat nekrosis, yang lebih mendalam efek sistemik. Pada
Pemeriksaan fisis yang dapat dilakukan adalah palpasi dari alat kelamin,
perineum dan pemeriksaan colok dubur, untuk menilai tanda-tanda
penyakit dan untuk mencari potensi masuknya portal infeksi. Dapat juga
ditemukan krepitasi jaringan lunak, nyeri lokal, ulkus yang disertai eritem,
edema, sianosis, indurasi, blister, maupun gangren. Dari inspeksi kulit
tersebut dapat menentukan derajat dari

bau amis ditimbulkan akibat

infeksi

krepitasi

dari

bakteri

anaerob

dan

yang

disebabkan

mikroorganisme Clostridium yang dapat memproduksi gas. Gejala


sistemik dapat terjadi seperti demam, takikardia dan hipotensi.2,6
2. Pemeriksaan penunjang
a. Tes Darah Lengkap
Untuk menilai respon kekebalan yang ditimbulkan oleh proses
infeksi dan untuk memeriksa jumlah dari sel darah merah, dan
mengevaluasi potensi sepsis-yang menyebabkan trombositopenia.
Profil koagulasi seperti, prothrombin time (PT), Activated Partial
Thromboplastin Time (APTT), jumlah trombosit, kadar fibrinogen
sangat membantu untuk mencari sepsis-induced koagulopati seperti
pada ITP. Kultur darah juga diperlukan untuk mengetahui jenis
mikroba yang terlibat serta menilai keadaan septisemia. Kimia darah
untuk mengevaluasi gangguan elektrolit, untuk mencari bukti dehidrasi
dapat diperiksa blood urea nitrogen [BUN] / kreatinin rasio, yang
cenderung terjadi sebagai akibat perlangsungan penyakit, juga kadar
12

gula dalam darah mengevaluasi intoleransi glukosa, yang mungkin


disebabkan untuk DM atau sepsis yang disebabkan gangguan
metabolisme. Arterial blodd gas (ABG) untuk memberikan penilaian
yang lebih akurat gangguan asam dan basa. Asidosis dengan yang
dapat terjadi dengan hiperglikemia atau hipoglikemia.2,6
b. Foto Polos Radiologi
Foto polos radiologi harus dipertimbangkan

untuk

mengevaluasi keberadaan dan luasnya penyakit fournier, terutama jika


dari pemeriksaan klinis tidak dapat disimpulkan. Gas dalam jaringan
lunak dapat lebih mudah terdeteksi modalitas pencitraan dibandingkan
dengan

pemeriksaan

fisik.

Radiografi

polos

harus

menjadi

pemeriksaan pencitraan awal. Untuk mengetahui seberapa besar


jumlah gas jaringan lunak, benda asing, atau edema pada jaringan
skrotum. Gas dalam jaringan lunak bermanifestasi sebagai daerah
hiperlusen. Namun, tidak adanya gas (hiperlusen) pada foto polos tidak
dapat menyingkirkan diagnosis.15

Gambar. 7
Fournier gangren pada pria umur 32 tahun dengan riwayat nyeri testis dan
infeksi kulit. Pada foto polos radoiografi anteroposterior menunjukkan
tanda radiolusen (panah) dalam jaringan lunak yang melapisi daerah
skrotum dan perineum yang dapat dicurigai sebagai emfisema subkutan15
c. CT-Scan (Computed Tomography)
13

CT-scan memiliki kekhususan yang lebih besar untuk


mengevaluasi penyakit dibandingkan foto polos radiografi, USG, atau
pemeriksaan fisik. Dengan meluasnya penggunaan CT-scan dalam
kondisi darurat, Fournier gangren semakin banyak dipelajari dengan
teknik pencitraan. CT-scan memainkan peran penting dalam diagnosis
serta evaluasi penyakit, jalur anatomi penyebaran gangren, akumulasi
cairan,abses, emfisema subkutan dan perluasannya yang paling baik
dinilai dengan CT-scan. CT-scan juga tidak hanya membantu
mengevaluasi struktur perineum yang dapat terlibat oleh Fournier
gangren, tetapi membantu menilai retroperitoneum yang dapat
menyebar pada penyakit ini. CT-scan dapat mengidentifikasi udara
dalam jaringan lunak sebelum krepitasi terdeteksi. Hingga 90% dari
pasien dengan Fournier gangren telah dilaporkan memiliki emfisema
subkutan, sehingga setidaknya 10% tidak menunjukkan pada temuan
ini. 15
CT-scan dapat membantu mengevaluasi baik bagian superfisial
dan profunda dari fasia. Dalam banyak kasus, pemeriksaan fisik tidak
akurat membantu memprediksi tingkat nekrosis ditemukan di operas.
CT-scan juga penting dalam membedakan Fournier gangren dari yang
lain kurang agresif seperti jaringan lunak edema atau selulitis, yang
mungkin tampak mirip dengan Fournier gangren pada pemeriksaan
fisik. Selain itu, CT-scan sangat bermanfaat dalam post treatment yang
merupakan tindak lanjut dari terapi respon seperti pada pemberian
antibiotik spektrum luas dan debridemen yang penting untuk
keberhasilan.15

14

Gambar. 8
Fournier gangren pada seorang pria 61 tahun dengan pembengkakan
skrotum, nyeri, dan kemerahan yang bersama dengan nyeri perut. CT-scan
kontrast yang diperbesar menunjukkan skrotum yang mengandung fokus
gas (Panah gambar a) Pada daerah sisi kanan dan kiri terjadi perluasan
pada daerah perineum dan jaringan subkutan dari daerah medial kanan di
region glutealis melalui fasia Colles (panahgambar b).15

d. USG (Ultrasonografi)
Gambaran USG pada Fournier gangren dinding skrotum
menebal mengandung fokus hiperekoik yang menunjukkan mewakili
gas dalam dinding skrotum. Bukti gas dalam skrotum dinding dapat
dilihat sebelum pemeriksaan fisik yang ditemukan adanya krepitasi.
Biasanya juga terdapat hidrokel unilateral atau bilateral. Testis dan
epididimis sering normal dalam ukuran dan ekotekstur karena
vaskularisasi yang berbeda. Vaskularisasi testis adalah paling sering
bertahan karena suplai darah ke skrotum berbeda dengan yang ke
testis. Pasokan darah skrotum adalah dari arteri pudenda cabang dari
arteri femoralis sedangkan pasokan darah testis adalah dari cabang dari
aorta. Jika terdapat keterlibatan testis, ada kemungkinan sumber
infeksi berasal dari intra abdominal atau retroperitoneal. USG juga
berguna dalam membedakan Fournier gangren dari hernia inguinal
skrotalis. Dalam fase lanjut, gas dapat diamati dalam lumen usus, jauh
dari dinding skrotum. USG lebih unggul dalam foto polos radiografi,
karena isi skrotum dapat diperiksa bersama dengan aliran darah
Doppler. Jaringan lunak udara juga lebih jelas di USG daripada di
radiografi, tetapi CT lebih unggul baik di USG dan radiografi
menunjukkan Fournier gangren baik melalui perluasannya dan
penyakit yang mendasarinya.15

15

Gambar. 9
Fournier gangren pada seorang pria umur 71tahun dengan demam. USG
menunjukkan daerah hyperechoic (panah melengkung) dengan bayangan
ang kabur yang mewakili udara di dinding skrotum dan perineum.
Terdapat juga akumulasi cairan (tanda panah) di jaringan subkutan.15
e. Histopatologis
Biopsi insisional pada saat debridemen memungkinkan jenis
patologis Fournier gangren yaitu nekrosisi infeksi dari selulitis. Yang
pertama akan mendapat manfaat dari debridement eksisional,
sedangkan yang kedua jarang membutuhkan bedah eksisi. Sampel
biopsi harus diambil mencakup kulit dan fasia superfisialis dan
profunda. Sampel ini dapat dikirim untuk frozen section untuk menilai
nekrosis fasia. Keterlibatan fasia muncul sebagai pembengkakan juga
akibat nekrosis pada analisis mikroskopis.

Gambar. 10
Temuan Histologis (mikroskop optic dengan eosin-hematoxilin)
necrotizing fasciitis dari dinding skrotum. Tampak jaringan granulasi .
Panah menunjuk ke absen epidermis, menunjukkan ulserasi. Bagian kulit
skrotum hiper-dan parakeratotic memberi jalan untuk ulserasi luas.16
I.

Penatalaksanaan
16

Prinsip terapi pada gangren Fournier ada terapi suportif memperbaiki


keadaan umum pasien, pemberian antibiotik, dan debridemen. Pengobatan
Fournier gangren melibatkan beberapa modalitas. Pembedahan diperlukan
untuk diagnosis definitif dan eksisi jaringan nekrotik. Pada pasien dengan
gejala sistemik terjadi hipoperfusi atau kegagalan organ, resusitasi agresif
untuk memulihkan perfusi organ normal harus lebih diutamakan daripada
prosedur diagnostik. Dengan demikian, pengobatan pasien dengan gangren
Fournier

meliputi

resusitasi

agresif

dalam

mengantisipasi

operasi.

Menyediakan manajemen jalan nafas jika ada indikasi, berikan oksigen


tambahan, dan membangun intravena (IV) akses dan pemantauan jantung
terus menerus. Pengganti kristaloid diindikasikan untuk pasien yang
mengalami dehidrasi atau menampilkan tanda-tanda syok. Awal, antibiotik
spektrum luas yang ditunjukkan. Tetanus profilaksis diindikasikan jika terjadi
ulkus pada jaringan lunak.Selain itu, kondisi komorbiditas yang mendasari
(misalnya, diabetes, alkoholisme) harus diatasi. Kondisi seperti itu sering
terjadi pada pasien-pasien dan berpotensi sebagai faktor predisposisi Fournier
ganggren. Kegagalan untuk memadai mengelola kondisi komorbiditas dapat
mengancam keberhasilan bahkan intervensi yang paling tepat untuk
menyelesaikan Penyakit menular.2,6,18
a. Antibiotik
Pengobatan Fournier gangren melibatkan antibiotik spektrum luas
terapi antibiotik. Spektrum harus mencakup staphylococci, streptokokus,
Enterobacteriaceae organisme, dan anaerob. Dimana secara empiris
ciprofloksasin dan klindamisin dapat digunakan. Klindamisin sangat
berguna dalam pengobatan nekrosis jaringan lunak infeksi karena
spektrum gram positif dan anaerob. Klindamisin telah terbukti untuk
menghasilkan tingkat respons unggul daripada penisilin atau eritromisin.
Pilihan lain yang mungkin termasuk ampisilin/sulbaktam, tikarsilin
/klavulanat, atau piperasilin /Tazobactam dalam bentuk kombinasi dengan
aminoglikosida dan metronidazole atau Klindamisin. Vankomisin dapat
digunakan untuk menyediakan cakupan untuk methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA). Dalam kasus yang berhubungan dengan
17

sindrom sepsis, terapi dengan imunoglobulin intravena (IVIG), yang


diduga untuk menetralisir superantigens (misalnya, streptotoxins A dan B)
diyakini mengurangi respon sitokin berlebihan, telah terbukti menjadi
pembantu yang baik untuk antibiotik dan bedah debridemen. Jika pada tes
kalium hidroksida [KOH] menunjukkan adanya jamur, tambahkan agen
empirik anti jamur seperti amfoterisin B atau caspofungin.2
b. Debridemen
Debridemen dapat dilakukan untuk mengangkat seluruh jaringan
nekrosis (devitalized tissue) sebelum dilakukan debridement sebaiknya
dicari sumber infeksi dari uretra atau dari kolorektal dengan melakukan
uretroskoi atau proktoskopi. Kadang-kadang perlu dilakukan diversi urine
melalui sistotomi atau diversi feces dengan melakukan kolostomi. Setelah
nektrotomi, dilakukan perawatan terbuka dan kalau perlu pemasangan pipa
drainase. Setelah 12 dan 24 jam lagi dilakukan evaluasi untuk menilai
demarkasi jaringan nekrosis dan kalau perlu dilakukan operasi ulang.
Debridement yang kurang sempurna

seringkali membutuhkan operasi

ulang bahkan dilaporkan dapat terjadi dua atau empat kali harus masuk
kamar operasi. Pemberian oksigen hiperbarik masih kontroversi. Terapi ini
bermanfaat pada infeksi kuman anrobik. Perawatan luka pasca operasi
dengan hidroterapi dengan kombinasi rendam duduk hangat, dan
pemberian hydrogen peroksida. Pemberian madu yang belum diproses
berguna dalam membersihkan jaringan nekrosis secara enzimatik
mengurangi bau, mampu mensterilkan luka, menyerap air dari luka dan
memperbaiki oksigenasi jaringan dan meningkatkan epiteliisasi. Angka
mortalis gangren Founier berkisar ari 7-75% dengan rerata 20. Berbagai
faktor yang mempengaruhi terjadinya mortalitas adalah usia lanjut,
penyakit yang sudah menjalar uar, syok atau sepsis, kultur darah
menunjukan bakteriemia, dan uremia.5

18

Gambar. 11
Ektensif debridemen dari Fournier gangren6

c. Oksigen Hiperbarik
Oksigen hiperbarik (HBO) telah digunakan sebagai tambahan
dalam pengobatan gangren Fournier. Protokol yang biasa digunakan antara
lain : ismultiple sesi sebesar 2,5% 90min dan atmfor 100 oksigen inhalasi
setiap 20 menit. HBO meningkatkan kadar tekanan oksigen dalam jaringan
dan memiliki efek menguntungkan berbagai penyembuhan luka. Oksigen
radikal bebas adalah jaringan dari hipoksik yang dibebaskan, yang secara
langsung beracun terhadap bakteri anaerob. Aktifitas fibroblast meningkat
dengan angiogenesis berikutnya mengarah ke penyembuhan luka
dipercepat. Ini merupakan kontraindikasi untuk ruang vakum udara di
dalam tubuh yang dapat menyebabkan kerusakan karena ekspansi setelah
kembali tekanan atmosfer normal, seperti sinusitis, otitis media, asma, dan
penyakit paru bulosa. Pada pasien diabetes, seperti hipoglikemia dapat
diperburuk oleh HBO. Beberapa penulis mempertanyakan efektivitas
empiris HBO, menunjukkan bahwa pasien harus dipilih hanya jika ada
permukaan tubuh daerah besar keterlibatan yang siap untuk transplantasi
kulit dalam menanggapi reaksi infeksi bakteri anaerob.6
d. Rekonstruksi Bedah
Tergantung pada tingkat cacat kulit, pilihan dalam rekonstruksi
menjahit, ketebalan kulit perpecahan pencangkokan, atau vaskularisasi
miomukotaneus pedikel. Cacat kecil dapat ditutup oleh penjahitan primer,
terutama di kulit yang lentur seperti pada skrotum. Kecacatan besar biasa
paling sering timbul saat pencangkokan kulit. Kulit kaki yang sehat,
19

pantat, dan lengan dapat digunakan untuk pencangkokan. Cacat pada kulit
batang penis harus terhindar dari

pencangkokkan untuk mencegah

pembentukan bekas luka fibrosis karena berhubungan dengan masalah


ereksi.

Pada cacat yang luas, terutama di mana tendon yang terkena

vaskularisasi miokutaneus harus digunakan. Pada daerah medial paha


misalnya myocutaneous gracilis flap pedikel dapat memberikan hasil
terbaik karena dapat menutup kedekatan dengan mobilitas dan perineum
yang baik. Flaps lain yang menggunakan arteri epigastrika inferior juga
dapat dipertimbangkan. Pada pria dengan penyakit striktur uretra yang
mendasarinya, uretroplasti mungkin sangat sulit atau tidak mungkin
karena kehilangan kulit penoskrotal yang cukup luas dan bahkan dari
uretra sendiri. Mukosa bukal dapat digunakan untuk merekonstruksi
uretra, tetapi dalam beberapa kasus dengan jaringan yang luas tidaklah
mendapatkan hasil memuaskan, uretrostomi perineum permanen mungkin
solusi terbaik.6

Gambar. 12
Transplantasi kulit pada Fournier ganggrene5
J.

Komplikasi
Sepsis mungkin karena debridemen yang tidak lengkap, infeksi
sistemik, atau respon yang kurang baik. Banyak pasien yang gagal karena
kekebalan organ yang merupakan konsekuensi paling ditakuti sepsis yang
belum terselesaikan dan biasanya melibatkan paru, kardiovaskular, sistem

20

ginjal, koagulopati, kolesistitis acalculous, dan cedera serebrovaskular juga


telah. Miositis dan mionekrosis dari paha atas dapat terjadi sebagai akibat
sepsis yang berasal dari kantong testis subkutan saat dilakukan debridemen.
Komplikasi akhir meliputi6,17:
1. Chordee, ereksi yang menyakitkan, dan disfungsi ereksi
2. Infertilitas akibat memindahkan testis di paha kantong (suhu tinggi)
3. Karsinoma sel skuamosa pada jaringan parut
4. Imobilisasi dengan kontraktur yang lama
5. Perubahan sekunder pada perubahan tubuh karena gangguan depresi
dismorfik
6. Lymphodema dari kaki sekunder untuk debridement panggul

yang

selanjutnya thrombophlebitis.
J. Prognosis
FG merupakan penyakit infeksi dengan mortalitas tinggi. Sampai saat
ini, belum ditentukan suatu konsensus bersama untuk menentukan tingkat
keparahan FG. Pada beberapa tahun ini, tetap dilaporkan tingginya mortalitas
pada kasus FG, bahkan dengan pengobatan antibiotik spektrum luas, surgical
debridement, dan perawatan intensif.1
Kecacatan pada skrotum, perineum, penis, dan kulit di perut
memerlukan

prosedur

rekonstruksi.

Prognosis

untuk

pasien

setelah

rekonstruksi Fournier gangren biasanya baik. Skrotum memiliki kemampuan


untuk menyembuhkan dan regenerasi setelah infeksi dan terjadi nekrosis
Namun demikian, sekitar 50% dari laki-laki dengan keterlibatan penis
mengalami sakit dengan ereksi, sering berhubungan dengan jaringan parut
pada daerah genital. Jika jaringan lunak yang luas hilang, mungkin terjadi
gangguan pada drainase limfatik, sehingga terjadi, edema dan selulitis.
Fournier Gangrene Severity Index (FGSI) mendasar pada penyimpangan dari
rentang referensi parameter klinis berikut2,18:
Suhu
Denyut jantung
Pernapasan Tingkat
Darah putih jumlah sel
Hematokrit
Serum natrium
Serum kalium

21

Serum kreatinin
Serum bikarbonat
Beberapa penelitian

terakhir

tentang

FG

berupaya

untuk

mengembangkan suatu metode untuk memperkirakan prognosis pasien. Salah


satu metode yang dapat digunakan adalah sistem penskoran Fournier's
gangrene severity index (FGSI). Penilaian FGSI paling baik dilakukan saat
pertama kali pasien datang. FGSI dapat menjadi salah satu alternatif yang
mudah dan objektif dalam menentukan prognosis pasien FG.3,9-11 Hasil
penelitian menunjukkan bahwa FGSI dengan nilai >9 memiliki mortalitas
mencapai 75%, sedangkan FGSI <9 memiliki survival rate mencapai 78 %.3
Pasien yang sembuh dari FG umumnya mempunyai FGSI antara 6-9.9
Penggunaan FGSI dengan cut-off pada nilai 9 memiliki sensitivitas 71,4%
dan spesifisitas 90% dalam menentukan prognosis.1
Selain penggunaan FGSI, penentuan prognosis pasien juga dipengaruhi
oleh beberapa keadaan lainnya. Adanya penyakit penyerta, seperti diabetes
melitus, kelainan ginjal dan hati kronis, serta keadaan imunosupresi,
memperburuk prognosis pasien FG. Mortalitas FG dengan penyakit penyerta
tersebut dapat mencapai 66-80%. Faktor usia juga memengaruhi prognosis
pasien. Pasien dengan usia di atas 60 tahun memiliki mortalitas lebih tinggi.1
Penelitian menunjukkan bahwa hasil kultur bakteri yang diperoleh pada
pasien FG hampir selalu polimikrobial, dan jenis bakteri tidak mempengaruhi
prognosis pasien.1-2,11 Pasien yang datang dalam keadaan sepsis berat atau
syok septik memiliki prognosis lebih buruk dibandingkan pasien yang tidak
sepsis. Faktor luas permukaan tubuh yang terkena fasciitis secara signifikan
lebih tinggi pada pasien yang meninggal. Infeksi yang mengenai dinding
abdomen dan kulit ekstremitas bawah akan memiliki luas permukaan infeksi
lebih luas. Luka setelah penyembuhan FG pada sebagian besar kasus tidak
menyebabkan sekuele infeksi, kecuali pada kasus adanya penyakit penyerta,
seperti imunosupresi. Sampai saat ini, baru ada dua kasus yang melaporkan
terjadinya karsinoma sel skuamosa pada bekas luka FG setelah penyembuhan
dua tahun.1

22

DAFTAR PUSTAKA
1. Setiawan Felicia, Dkk. 2013. Fourniers Gangrene. Bagian Bedah Rumah
Sakit Tentara Dr. R. Hardjanto Balikpapan: Kalimantan Timur.
2. Pais, Vernon M. Fournier Gangerene Medication. 2011. Available from :
http://emedicine.medscape.com/article/2028899-overview
3. Sjamsuhidajat, Wim De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi :2. Jakarta : EGC.
2008. 795-800
4. Morpurgo, Emillio, Susan. Fournier gangrene. 2006. Available from :
http://www/midcf.org/journlas/4335.pdf
5. Purnomo, Basuki. Dasar-dasar Urologi. Edisi : 2. Malang : Sagung Seto, 2008.
50-56.
6. Hohenfellner, Markus, Richard. Emergencies and Urology. London : Springer.
2006. 50-140
7. Thwaini A, Khan A, Malik A, Cherian J, Barua J, Shergill I, Mammen K
(2006). "gangren Fournier dan manajemen darurat" Pascasarjana Med J 82
(970):.. 516-9 doi : 10.1136 / pgmj.2005.042069 . PMC 2.585.703 . PMID
16891442 .
8. Slone, Ethel. Anatomi dan Fisiologi. Jakarta : EGC. 2005. 347-52
9. Putz, R, Pabst. Sobotta Atlas of Human Anatomy. Volume 2, 14 th edition.
Elsevier. 2005. 198
10. Price, Sylvia A, Lorraine. Patofiiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit.
Edisi : 6, volume :2. 2005. Jakarta : EGC. 1311-22.
11. Hansen JT, Koeppen BM. Netters Atlas of Human Physiology. Volume 1,
10th edition. Elsevier. 20010. 365
12. Stockinger, Zsolt. Fournier Gangrene. 2011. Available from
:
http://www.guttmacher.org/pubs/journals/3116205.pdf
13. Burch, Draion, Timothy, Vincent. Fourniers Gangrene : Be Alert forThis
Medical
Emergency.
2007.
Available
from
http://pdf.usaid.gov/pdf_docs/PNACW770.pdf
14. Thwaini, Khan A, Malik A. Fourniers gangrene and its Emergency
Management.
2005.
Available
from
http://pdf.usaid.gov/pdf_docs/PNACW780.pdf
15. Levenson, Robin B, Ajay K, Noveline Robert. Fournier Gangrene : Role of
Imaging1.
2008.
Avaiabe
from
http://pdf.guttmacher.org/pubs/journals/311267.pdf
16. Zgraj, Oskar, Sri Paran, Maureen. Neonatal Scrotal Wall Necrotizing Fasciitis
(Fournier Gangrene) : A Case Report. 2011. Available from :
http://creative.commons.org/licenses/by/2.0
17. Thimons, Jhon. Recognizing Necrotising fasciitis. 2012. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22621627.pdf
18. Neary, Elaine. A Case of Fourniers Gangrene. 2005. Available from :
http://www.nejm.org/36621.pdf.

23