Presentacin de caso
Facultad de Ciencias Mdicas "Dr. Faustino Prez Hernndez"
diagnsticas de forma precoz y oportuna en busca de malformaciones congnitas en especial las fstulas
congnitas que frecuentemente se les asocian.
DeCS: PRDIDA AUDITIVA SENSORINEURAL, MENINGOCELE, MENINGITIS
INTRODUCCIN
Los episodios repetidos de meningitis son raros, se han descrito 3 patrones diferentes. La recrudescencia
es la reaparicin de signos de infeccin durante el tratamiento antibitico apropiado, el cultivo del lquido
cefalorraqudeo (LCR) demuestra crecimiento bacteriano que ha desarrollado resistencia antibitica. La
recada ocurre dentro de 3 das a 3 semanas despus de la terapia y representa infeccin bacteriana
persistente en el sistema nervioso central (Empiema subdural, ventriculitis, absceso cerebral) o de otro
sitio (mastoiditis, osteomielitis craneal, infeccin orbitaria). La recada es frecuentemente asociada con
una eleccin, dosis o duracin inadecuadas de la terapia antibitica (1). Tanto la recrudescencia como la
recada se caracterizan por el aislamiento de un germen etiolgico idntico al inicial, y ambas representan
una persistencia de la infeccin. Por su parte, la recurrencia es la aparicin de la meningitis despus de
las cuatro primeras semanas de convalecencia, y constituye una reinfeccin por el mismo o diferente
germen (2). La meningitis recurrente sugiere la presencia de una comunicacin adquirida o congnita
entre el LCR y los sitios mucocutneos adyacentes. Los defectos inmunolgicos en el husped tambin
predisponen a meningitis recurrente (1, 2, 3).
La meningitis bacteriana es, junto a la sepsis, la enfermedad ms grave que el nio sano puede adquirir
en el medio extrahospitalario (4). El Streptococcus pneumoniae o neumococo (causa ms frecuente de
bacteriemia, neumona, sinusitis y otitis media) (5) ha sido, en orden de frecuencia, el tercer germen
causante de meningitis bacteriana en el nio, tras Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae b. Sin
embargo, en los ltimos aos el desarrollo de nuevas vacunas conjugadas de alta eficacia frente a N.
meningitidis C y H. influenzae b ha modificado este orden de incidencia (4, 6, 7). Aunque es menos
frecuente que otras meningitis bacterianas, S. pneumoniae suele ser ms agresivo y provoca una mayor
morbimortalidad (4, 8-12). Existen factores predisponentes para la infeccin grave por neumococo, como
la malnutricin, el sndrome nefrtico, la anemia drepanoctica, la esplenectoma, el dficit del
complemento y otras inmunodeficiencias, adems de defectos anatmicos con fstula de lquido
cefalorraqudeo (4, 11).
A veces, las meningitis bacterianas pueden recurrir como consecuencia de defectos anatmicos craneales
que proporcionan una puerta de entrada al sistema nervioso central, S. Pneumoniae es el germen ms
frecuente en estos casos (4, 13).
Las fstulas de LCR son predominantemente de etiologa traumtica (90%) (14), causas de fstula
perilaberntica son los encefaloceles y meningoencefaloceles congnitos (20% de meningoencefaloceles)
(7,14), la fisura de Hyrtl, la fistulizacin del canal de Falopio y el defecto en la fisura petromastoidea. Las
translabernticas son el tipo de fstula ms relacionado con la etiologa congnita (95%). Existen dos
hiptesis en la gnesis de este tipo de fstulas: la primera habla a favor de una comunicacin anormal en
el odo interno por un defecto en la lmina cribosa en la pared medial y lateral del vestbulo y la segunda
est a favor de una comunicacin anormal odo medio-interno donde un defecto central a nivel de la
platina del estribo sera la etiologa ms frecuente. Las fstulas congnitas tienen una edad media de
presentacin de 4 aos. La clnica ms frecuente es en forma de meningitis recurrente (92%) o sordera
neurosensorial (86%). Estn asociados a distintos cuadros malformativos, predominando la deformidad de
Mondini o bien aparecern de forma idioptica (14).
El hallazgo de sordera en un paciente con meningitis recurrente constituye una pista diagnstica de fstula
en el odo, y puede ir acompaada, adems, de abombamiento de la membrana timpnica, rinorrea u
otorrea en la exploracin otoscpica (2). Aunque estos 2 ltimos estn presentes raramente en nios (3).
El germen aislado en los cultivos del LCR de estos pacientes es una gua en la bsqueda del sitio de
contacto con el espacio subaracnoideo o el mecanismo fisiopatognico afectado. Los grmenes que se
han hallado con ms frecuencia en los pacientes con meningitis recurrente son Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenzae, seguidos de Neisseria meningitidis y, en un menor nmero de
casos, Staphylococcus aureus y Escherichia coli. Cuando el microorganismo que se halla de forma
repetitiva es el S. pneumoniae debe hacer pensar que existe una fstula que pone en contacto el LCR con
las vas respiratorias altas. Si las infecciones fueran por N. meningitidis y con evidencias de infecciones
en otros sitios, ste hallazgo apoyara el criterio de inmunodeficiencia, sobre todo por deficiencia en el
sistema del complemento o por dficit de inmunoglobulinas. La presencia de un Staphylococcus o de una
bacteria gramnegativa tipo E. colidebe hacer pensar en un seno drmico (2, 3).
Dada las distintas malformaciones que se agrupan en el trmino disrafia, existe una primera clasificacin
establecida de acuerdo con la existencia o no de tejido neuroectodrmico visible a lo largo de la columna
vertebral. En la disrafia espinal oculta, un grupo heterogneo, las lesiones estn recubiertas por piel y no
tienen expuesto el tejido neuronal ni existe una masa qustica visible (diplomielia, diastematomielia, senos
drmicos, quistes dermoides, quistes neuroentricos, bandas fibrosas, lipomas intraespinales). Y la
disrafia espinal abierta: el tejido nervioso o las meninges se exponen al exterior a travs de un defecto
seo congnito: meningocele, mielomeningocele, mielosquisis (15).
Se han reportado casos de meningitis recurrente asociada a enfermedad de Behet (EB). Esta
enfermedad se considera actualmente como una afeccin de carcter sistmico, en la que pueden
presentarse lceras bucales y genitales recurrentes, manifestaciones cutneas, uvetis, artritis, fiebre y
prdida de peso. Tambin se sealan sntomas digestivos, trombosis venosas profundas, flebitis y
manifestaciones neurolgicas. Se considera que cuando estas ltimas se presentan, lo cual ocurre en el
4-48% de los enfermos, el cuadro recibe el nombre de neurobehet (2, 16).
Se ha propuesto que a nios con meningitis recurrente de etiologa desconocida, se les practique una
evaluacin audiolgica, una tomografa computarizada de los huesos temporales, base del crneo y
senos paranasales y una evaluacin inmunolgica (16).
REPORTE DEL CASO
Presentamos el caso de una paciente con historia de meningitis recurrente (5 ocasiones) asociada a
hipoacusia neurosensorial severa bilateral congnita.
Se trata de una nia de 7 aos de edad con antecedentes de madre y padre asmticos. Primer embarazo
de la madre, el embarazo curs con ingreso por sepsis urinaria, anemia y amenaza de parto pretrmino.
Nace de parto eutcico, a trmino, con peso de 3000 gramos y talla de 50 cms.
Ingres a los 4 meses de edad con el diagnstico de enfermedad diarreica aguda y como hallazgo en la
exploracin se aprecia retardo del desarrollo psicomotor, estrabismo y apndice preauricular izquierdo
(que tambin est presente en el padre).
A los 15 das de su egreso reingresa nuevamente por disnea y sibilancias con buena evolucin clnica.
Vuelve a ingresar a los 5 meses de edad por bronconeumona y otitis para lo que recibe tratamiento
antibitico con evolucin favorable.
Al ao de edad ingresa con convulsiones que se interpretan como una epilepsia sintomtica por lo que se
inicia tratamiento anticonvulsivo con Fenobarbital. Mantiene estrabismo convergente del ojo izquierdo. Se
realizan Potenciales Evocados Auditivos de tronco cerebral (PEATC) donde no se obtuvo respuesta a
90Hz en ambos diagnosticndose hipoacusia neurosensorial severa bilateral.
Se realiza Electroencefalograma donde se detecta actividad paroxstica de puntas frecuentes
generalizadas.
A los 6 aos (mayo 2004) acude a consulta con otalgia, vmitos, cefalea y fiebre de 39,5oC y toma
sensorial e ingresa con el diagnstico de meningoencefalitis bacteriana aislndose el Streptococcus
pneumoniae como agente causal. Por la severidad del cuadro requiere ventilacin mecnica, se trat con
Ceftriaxone y Vancomicina evolucionando satisfactoriamente y fue egresada 17 das ms tarde.
A los 3 meses del ingreso anterior la paciente ingresa nuevamente con una Meningoencefalitis a germen
no precisado con 716 clulas en el lquido cfalo-raqudeo que se trata con Ceftriaxone y evoluciona
favorablemente.
Dos meses ms tarde reingresa con el diagnstico de Meningoencefalitis Bacteriana, esta vez con 1250
clulas en el LCR con respuesta rpida al Ceftriaxone. Se realiza Tomografa Axial Computarizada que fue
negativa y se indica estudio inmunolgico plantendose dficit inmunolgico por lo que se inici
tratamiento con Factor de Transferencia.
A los 3 meses siguientes es ingresada por Meningoencefalitis Bacteriana a Neumococo con 5400 clulas
en el LCR. Se inicia tratamiento con Ceftriaxone y Vancomicina con evolucin clnica favorable.
Nuevamente regresa a los 4 meses con una Meningoencefalitis Bacteriana a Neumococo manifestndose
de forma similar a ocasiones anteriores con otalgia, vmitos, cefalea y fiebre elevada. Esta vez tena 3500
clulas. En ningn momento se refiri antecedentes ni se constat al examen fsico otorrea o rinorrea. Se
llev el caso a discusin colectiva, se remiti a centro especializado por Meningoencefalitis Recurrente
donde se realiz Resonancia Magntica Nuclear con contraste y se detecta fstula de LCR en odo interno
izquierdo.
CONCLUSIONES
La meningitis recurrente es infrecuente y en ocasiones constituye un reto el diagnstico etiolgico de las
patologas asociadas o causas predisponentes. No obstante, cuando se presentan ataques recurrentes de
meningitis bacteriana en la edad peditrica y ms an si padece de hipoacusia congnita como en
nuestro caso es necesario agotar todas las posibilidades diagnsticas de forma precoz y oportuna en
busca de malformaciones congnitas en especial las fstulas congnitas que frecuentemente se les
asocian (12) y que provocan las infecciones repetidas, en este caso la paciente sufri cinco eventos de
meningitis bacteriana que pudo traerle consecuencias fatales o secuelas neurolgicas importantes.
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SUMMARY