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Criterios para la elaboracin dePerinatol
las GuasReprod
de Intervencin
Psicolgica
RESUMEN
En Psicologa existe la necesidad de elegir la mejor informacin cientfica para
la toma de decisiones acerca del mejor tratamiento, lo que da pie a la formulacin
de documentos que tienen su fundamento en una metodologa basada en
evidencia.
El objetivo de este trabajo es ofrecer al psiclogo las principales pautas para la
elaboracin de una gua de intervencin psicolgica basada en evidencia.
INTRODUCCIN
A pesar de que el enfoque de la Medicina Basada
en Evidencia surge en el decenio de 1980, su auge
aparece un decenio despus y su influencia se ha
extendido a otras profesiones dedicadas a la salud.
Su efecto se manifiesta en la importancia que
distintas profesiones otorgan a la tarea de
desarrollar trabajos interdisciplinarios que integren
la mejor evidencia cientfica disponible, ms el
juicio clnico del experto a favor de la salud de los
pacientes.
En el mbito de la Psicologa, al igual que en
otras disciplinas, existe la necesidad de analizar de
manera crtica la informacin cientfica, para elegir
aquella que sea ms idnea para la toma de
decisiones sobre el mejor tratamiento disponible
para los pacientes. La Psicologa ha tratado de
adherirse al enfoque de la Medicina Basada en
Correspondencia:
Dra. Evangelina Aldana Calva
Departamento de Psicologa. Instituto Nacional de Perinatologa,
Montes Urales 800, Lomas Virreyes, Mxico, D.F., C.P. 11000.
Correo electrnico: alceva1964@yahoo.com.mx
Recibido: 11 de diciembre de 2006.
Aceptado: 9 de febrero de 2007.
11
12
ALCANCES, LIMITACIONES Y
APLICABILIDAD DE LAS GUAS
Alcances
Las guas buscan mejorar el proceso y los resultados
en los cuidados de la salud de diferentes maneras, por
ejemplo:
1. Proporcionan a los profesionales de la salud
recomendaciones basadas en evidencias
actualizadas para el manejo de padecimientos
y trastornos.
2. Estn dirigidas a profesionales de la salud y
usuarios del servicio mdico, con el objetivo de
ayudarles en la toma de decisiones, en relacin
con un problema clnico claramente
especificado.
3. Informan y recomiendan sobre cmo actuar
en una circunstancia clnica determinada.
4. Funcionan como un conjunto de pautas para
valorar la prctica de los profesionales de la
salud.
5. Forman la base para la educacin y el
entrenamiento de los profesionales de la salud.
6. Promueven en el campo de la salud, la toma de
decisiones que tengan el mejor fundamento
cientfico, con lo cual se puede reducir la aparicin
de acciones teraputicas arbitrarias, injustificadas
o basadas en razones meramente especulativas.
7. Auxilian en la toma de decisiones en favor del
paciente.
8. Orientan a los pacientes y a quienes los cuidan,
en la toma de decisiones informadas acerca de
su tratamiento y cuidado.
9. Mejoran la comunicacin entre profesionales
de la salud, pacientes y sus cuidadores.
10.Ayudan a identificar reas de prioridad para la
investigacin.1,4
Limitaciones
1. Aunque utilizan las revisiones sistemticas para
apoyar sus recomendaciones, si stas no existen,
sintetizan la mejor evidencia disponible para
apoyar una decisin clnica determinada,
acorde con el nivel de evidencia existente.
ELEMENTOS A SER
CONSIDERADOS PARA LA
ELECCIN DEL TEMA DE UNA GIP
1. Aspectos del fenmeno estudiado.
2. Incidencia del problema a estudiar.
3. Caractersticas de la poblacin hacia la que
est dirigido.
DEFINICIN
DE EVIDENCIA
En Psicologa, una evidencia est constituida por
los resultados cientficos relacionados con las
estrategias de intervencin, evaluacin, problemas
clnicos y poblaciones de pacientes en laboratorio y
campo; as como por los resultados clnicamente
Tabla 1
Niveles de Evidencia de los estudios de
investigacin segn la Red de Guas Intercolegiales Escocesas, 2004
N ivel
Descripcin
1++
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de Estudios Aleatorizados Controlados (ECA, por sus
siglas en ingls), o ECA con muy poco riesgo de sesgo.
1+
1
Metaanlisis bien conducidos, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con muy poco riesgo de sesgo.
2++
Estudios de cohorte o de casos-control bien conducidos, con pocos factores de confusin, sesgos, o sus
posibilidades y una probabilidad moderada de que la relacin sea causal.
Estudios de cohorte o de casos-control con alto riesgo de confusin, sesgos, o sus posibilidades y un riesgo
significativo de que no haya relacin causal.
Opinin de expertos
Tomado de: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). A guideline developershandbook. 2004. Disponible en: www.sign.ac.uk.2
13
Clasificacin de la evidencia
A continuacin se muestra el sistema de
clasificacin de los niveles de evidencia propuesto
por la Red de Guas Intercolegiales Escocesas (SIGN,
por sus siglas en ingls).2 As como los criterios para
los tratamientos psicolgicos validados empricamente
(Tablas 1 y 2).
DEFINICIN DE
RECOMENDACIN Y SUS NIVELES
Es el juicio que se hace de un estudio, basado en
la valoracin objetiva del diseo y calidad del
mismo, y quizs de manera ms subjetiva, es el
Tabla 2
Criterios para los tratamientos psicolgicos validados empricamente
Tratamientos bien establecidos
I. Existen al menos dos estudios con diseo entre-grupos, llevados a cabo por investigadores diferentes que han
demostrado la eficacia del tratamiento, en una o ms de las siguientes formas:
A. El tratamiento es superior (estadsticamente significativo) al tratamiento farmacolgico, ya sea al placebo o
al otro tratamiento.
B. El tratamiento es equivalente a otro establecido en estudios con tamaos de muestra adecuados.
II. Eficacia demostrada en una serie amplia de estudios de caso nico (n 9).
Estos estudios deben tener:
A. Un buen diseo experimental.
B. Haber comparado la intervencin dentro del modelo de diseo nico con placebo, con intervencin farmacolgica
o con otros, tal y como ocurre en IA.
Otros criterios para I y II:
1. Los experimentos deben realizarse con guas de tratamiento.
2. Las caractersticas de la muestra de pacientes deben especificarse claramente.
3. Los efectos del tratamiento deben ser demostrados por al menos dos investigadores diferentes.
Tratamientos probablemente eficaces
1. Dos estudios han demostrado que el tratamiento es superior (estadsticamente significativo) que un grupo
control en lista de espera.
2. En uno o ms estudios se cumplen los criterios para tratamientos bien establecidos (IA o IB), 1, 2 pero no 3,
ya que son llevados a cabo por el mismo investigador.
3. Utilizando la metodologa de caso nico se renen los criterios para tratamientos bien establecidos, pero la
serie de estudios es pequea (n 3).
Tomado de: Fras, Pascual y Garca.6
14
PROCESO Y
ELABORACIN DE UNA GIP
1. Debe aportar recomendaciones prcticas, que
no sean ambiguas sobre la situacin clnica que
se est tratando.
2. Su redaccin debe ser clara, de tal manera
que las indicaciones puedan repetirse y que
de ellas se deduzca si se puede disminuir la
morbilidad en los pacientes a tratar, si mejora
la calidad de vida o, si por el contrario,
supone una prdida de tiempo y aumento de
gastos.
3. Debe responder a las preguntas del objetivo
inicial de la gua prctica clnica.
4. Es importante tener en cuenta que no todos
los resultados estadsticamente significativos,
son clnicamente relevantes, por lo que se
debe evaluar si las recomendaciones
propuestas son importantes para el tipo de
poblacin atendida. 3
Conformacin del equipo de trabajo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Coordinador general.
Coordinador tcnico psicolgico.
Coordinador administrativo.
Bibliotecarios.
Psiclogos clnicos.
Mdicos.
Psiquiatras.
Corrector de estilo.
Asistente de oficina.7
REVISIONES
NARRATIVAS Y SISTEMTICAS
Tipos de revisiones
Revisin narrativa: Es la revisin tradicional
de artculos, editoriales y captulos de libro. Se
considera que en general, stas no son muy
15
Tabla 3
Grados de recomendacin de los estudios de investigacin
propuestos por la Red de Guas Intercolegiales Escocesas, 2004
Grados
Descripcin
Existe al menos un metaanlisis, una revisin sistemtica o un ECA clasificado como 1++, que se puede
aplicar directamente a la poblacin objetivo; o bien, se dispone de una revisin sistemtica de ECA o
un cuerpo de evidencias consistente, principalmente de estudios clasificados como 1+, directamente
aplicables a la poblacin objetivo en donde se ha demostrado la consistencia general de los resultados.
Hay cuerpo de evidencias que incluyen estudios clasificados como 2++, directamente aplicables a la
poblacin objetivo y una demostracin general de la consistencia de los resultados; o bien, existe
evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1++ o 1+
Existe un cuerpo de evidencias que incluyen estudios clasificados como 2+, directamente aplicables a
la poblacin objetivo y se tiene una demostracin general de la consistencia de los resultados; o bien,
se dispone de evidencias sobre la extrapolacin de estudios clasificados como 2++
Tomado de: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). A guideline developers handbook. 2004. Disponible en: www.sign.ac.uk.2
Tabla 4
Principales diferencias entre la revisin narrativa y sistemtica
Caracterstica
Revisin narrativa
Revisin sistemtica
Temtica
De perspectiva amplia
Fuentes y bsqueda
Generalmente no especificada,
de la informacin
Seleccin de la informacin
Generalmente no especificada,
potencialmente sesgada
Evaluacin de la informacin
Variable
Sntesis
A menudo un resumen
Resumen cuantitativo
cualitativo sesgado
Inferencias
Basadas en evidencia de
Basadas en la mejor
calidad variable
evidencia disponible
16
PROCESO DE CONSULTA
DE BASES DE DATOS
MDICAS Y PSICOLGICAS
Bases en Medicina
Las siguientes son algunas bases de datos mdicas,
algunas de las cuales proporcionan tambin artculos
de Psicologa:
Tabla 5
Tipo de diseo de investigacin segn pregunta de investigacin en Psicologa
Tipos de pregunta en Psicologa
Diseos de estudios
Innovaciones o hiptesis
Observacin clnica
Investigacin cualitativa
Estudios de proceso-resultado
Metaanlisis
Tabla 6
Tiempo transcurrido en meses
Composicin
Consulta y
Publicacin
del grupo
6 meses
12 meses
9 meses
3 meses
17
2.
3.
4.
5.
6.
7.
18
COMPONENTES DE LA
PREGUNTA CLNICA
POBLACIN, INTERVENCIN,
COMPARACIN Y RESULTADOS
(PICR)
1. Paciente o poblacin o problema de inters.
Podra describir un grupo de pacientes
similares al que me interesa?
2. Intervencin a considerar. Cul es la
intervencin que quiero llevar a cabo?
3. Comparacin. Qu otras opciones existen?
4. Resultado. Qu esperamos que suceda con
nuestro paciente?
En Psicologa se pueden usar tres componentes:
Paciente, Intervencin y Resultados (PIR)
(Tabla 5).9,10
ESTABLECER UN
CRONOGRAMA PARA EL
DESARROLLO DE LAS GUAS
(TABLA 6)
CITACIN Y ELABORACIN
DE LAS REFERENCIAS
BIBLIOGRFICAS
La American Psychological Association (APA)11
en su Manual de estilo de publicaciones (2a. Edicin
en espaol de la 5a. en ingls), explica de manera
detallada la forma en que deben citarse los textos
consultados, sean artculos, libros o material obtenido
en Internet, por lo que se recomienda al lector
consultar directamente esta obra.
ABSTRACT
In psychology there is a necessity to choose the best scientific information for the
decision making about the best treatment, which allows creating documents
based on evidencebased methodology. The aim of this work is to offer to the
psychologist the main criteria for the elaboration of an evidence-based guideline
of psychological attention.
REFERENCIAS
1. National Collaborating Centre for Mental
Health. Antenatal and postnatal mental
health. 2006. Disponible en: www.nice.org.uk
2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(SIGN). A guideline developershandbook.
2004. Disponible en: www.sign.ac.uk
3. Castieira PC, Costa RC, Louro GA. Grupo
MBE Galicia, integrado en la red temtica de
investigacin sobre Medicina Basada en
Evidencias.
2005.
Disponible
en:
www.fisterra.com. Atencin primaria en la
red.
4. Bernardi R, Defey D, Garbarino A, Tutt JC,
Villalba L. Gua clnica para la psicoterapia.
Rev Psiquiatr Urug 2004; 68: 99-146.
5. American Psychological Association. Report
of the 2005 Presidential Task Force on Evidence-Based Practice. USA: APA; 2005.
6. Fras MD, Pascual J, Garca JF. Concepto y
mtodo de la psicologa basada en la evidencia.
I I I C o n g r e s o Vi r t u a l d e Ps i q u i a t r a.
7.
8.
9.
10.
11.
19
Anexo 1
Caractersticas de una Gua Clnica:
Multidisciplinaria: En algn momento de su elaboracin debern participar todos los miembros que
puedan estar implicados en el tema objeto de la gua (mdicos de atencin primaria y especializada,
enfermera, otros trabajadores de la salud, trabajadores administrativos, pacientes y organizaciones civiles
y de salud).
Clara: Debe utilizar un lenguaje claro, definir los trminos de modo preciso y utilizar una presentacin
lgica y fcil de seguir.
Reproducible: En caso de seguir todos los pasos indicados en la elaboracin de la gua y de que se realizara
la misma bsqueda bibliogrfica y en las circunstancias clnicas referidas, los resultados de las
recomendaciones seran las mismas y la aplicacin similar.
Aplicable: Las recomendaciones propuestas deben poder llevarse a la prctica en cualquier lugar o
circunstancia clnica, adaptndolas a stas.
Vlida: Las recomendaciones propuestas son fruto de una revisin bibliogrfica rigurosa.
Actualizada: Debe aportar las ltimas novedades sobre el tema.
Estudios sobre efectividad. En stos se lleva la terapia sin una duracin fija y suelen ser pacientes con mltiples
problemas que adems son los que eligen al terapeuta. Lo importante en estos casos es lograr el funcionamiento
general del paciente y no tanto la reduccin de sntomas especficos.6
20
Anexo 2
Tabla de niveles de intervencin psicolgica
Nivel de
Responsable
Atencin
de la atencin
1 Nivel
2 Nivel
Foco de atencin
Tratamiento
Personal de salud
Identificacin y/o
Mdico, Enfermeras,
reconocimiento de
a la especialidad correspondiente
problemtica
1 Psiclogo
de moderados a severos
2 Psiquiatra
(instrumentos de diagnstico
diagnstico clnico)
3 Nivel
Trastornos psiquitricos:
1 Psiquiatra
psicosis, esquizofrenia,
2 Psiclogo
entre otros
4 Nivel
Equipo de trabajo en
clnica de salud mental
Existencia de riesgo
tratamiento combinado
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