Anda di halaman 1dari 15

Definisi Diabetes Mellitus Gestasional (DMG)

DMG adalah intoleransi glukosa yang dimulai atau baru ditemukan pada waktu hamil. Tidak
dapat dikesampingkan kemungkinan adanya intoleransi glukosa yang tidak diketahui yang
muncul seiring kehamilan. Setelah ibu melahirkan, keadaan DMG sering akan kembali ke
regulasi glukosa normal.1 DMG ialah wanita dengan kadar gula darah sewaktu lebih dari 200
mg/dL dan gula darah puasa lebih dari 125 mg/dL disertai dengan gejala klinis seperti
polidipsia, poliuria dan penurunan berat badan tanpa sebab yang diketahui berdasarkan
American Diabetes Association.2
Patofisiologi
Sebagian kehamilan ditandai dengan adanya resistensi insulin dan hiperinsulinemia, yang
pada beberapa perempuan akan menjadi faktor predisposisi untuk terjadinya DM selama
kehamilan. Resistensi ini berasal dari hormone diabetogenik hasil sekresi plasenta yang
terdiri atas hormone pertumbuhan ( growth hormone), corticotrophin releasing hormone,
placental lactogen dan progesterone. Hormon ini dan perubahan endokrinologik serta
metabolik akan meneyebabkan perubahan dan menjamin pasokan bahan bakar dan nutrisi ke
janin sepanjang waktu. Akan terjadi diabetes mellitus gestasional apabila fungsi pancreas
tidak cukup untuk mengatasi keadaan resistensi insulin yang diakibatkan oleh perubahan
hormone diabetogenik selama kehamilan.1
Kadar glukosa yang meningkat pada ibu hamil sering menimbulkan dampak yang
kurang baik terhadap bayi yang dikandungnya. Bayi yang lahir dari ibu dengan DM biasanya
lebih besar, dan bisa terjadi juga pembesaran organ-organnya seperti hepar, kelenjar adrenal
dan jantung. Segera setelah lahir, bayi dapat mengalami hipoglikemia karena produksi insulin
janin yang meningkat, sebagai reaksi terhadap glukosa ibu yang tinggi. Oleh karena itu,
setelah bayi dilahirkan, kadar glukosanya perlu dipantau dengan ketat.1
Ibu hamil penderita diabetes mellitus yang tidak terkontrol dengan baik akan
meningkatkan risiko terjadinya keguguran atau bayi lahir mati. Bila diagnosis diabetes
mellitus sudah dapat ditegakkan sebelum kehamilan, tetapi tidak terkontrol dengan baik,
maka janin berisiko mempunyai kelainan kongenital.1

Skrining DMG
Pada Fifth Workshop Conference. Daripada menggunakan skrining universal, lebih
direkomendasikan menggunakan skrining selektif. Skrining dilakukan antara 24 sampai 28
minggu pada wanita tanpa riwayat intoleransi glukosa sebelum atau awal kehamilan. 2
Skrining adalah dengan cara melakukan pemeriksaan beban 50 g glukosa dan pasien tidak
perlu berpuasa. Kadar glukosa darah kemudiannya diukur setelah satu jam. Kadar glukosa
darah yang normal harus kurang dari 130 mg/dL atau kurang dari 140 mg/dL. 1 Dengan
memakai nilai 130 mg/dL meningkatkan sensitifitas tes sebanyak 90%. Walaubagaimanapun,
dengan hanya menggunakan nilai batas 130 mg/dL akan meningkatkan hasil positif palsu
sebanyak 20 hingga 25% dibandingkan dengan menggunakan nilai batas 140 mg/dL
sebanyak 14 hingga 18%.2

Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes: Rekomendasi strategi


skrining berdasarkan faktor risiko untuk deteksi DMG.

Risiko kecil: Pemeriksaan glukosa darah tidak rutin dilakukan jika pasien dengan
gejala tersebut:
Berada di daerah dengan prevalensi kecil terhadap DMG.
First degree relatives tidak ada yang menderita diabetes.
Usia < 25 tahun.
Berat normal sebelum hamil.
Berat normal saat hamil.
Tidak ada riwayat abnormal metabolisme glukosa.
2

Tidak ada riwayat kelainan dalam kehamilan.

Risiko sedang: Perlu dilakukan pemeriksaan glukosa darah antara 24 hingga 28


minggu jika terdapat gejala tersebut:
Prosedur dua cara: Pertama dengan pemeriksaan beban 50 g glukosa kemudian
jika abnormal dilanjutkan dengan pemeriksaan diagnostik dengan beban 100 g
glukosa oral.
Prosedur satu cara: Pemeriksaan diagnostik dengan beban 100 g glukosa.

Risiko tinggi: Langsung dilakukan pemeriksaan glukosa darah jika menunjukkan


gejala tersebut:
Obesitas
Riwayat diabetes tipe 2 dalam keluarga
Riwayat DMG, gangguan pada metabolisme glukosa, atau glukosuria. Jika DMG
tidak terdiagnosis, pemeriksaan glukosa darah perlu diulang pada 24 ke 28 minggu
jika gejala hiperglikemia muncul.

Diagnosis
The World Health Organization (1985) telah merekomendasikan pemeriksaan intoleransi
laktosa 2 jam setelah diberikan beban 75 g glukosa oral, sering digunakan di negara eropah.
Manakala, di Amerika pemeriksaan intoleransi laktosa 3 jam setelah diberi beban 100 g
glukosa oral setelah berpuasa pada malam harinya dijadikan sebagai pemeriksaan standarisasi
yang direkomendasikan oleh American College of Obstetricians and Gynecologists (2001).

Fifth International Workshop Conference on Gestational Diabetes: Diagnosis of Gestational


Diabetes by Oral Glucose Tolerance Testinga

Beban Glukosa Oral

Time

100-g Glukosa

75-g Glukosa

Puasa

95 mg/dL

5.3 mmol/L

95 mg/dL

5.3 mmol/L

1 jam

180 mg/dL

10.0 mmol/L

180 mg/dL

10.0 mmol/L

2 jam

155 mg/dL

8.6 mmol/L

155 mg/dL

8.6 mmol/L

3 jam

140 mg/dL

7.8 mmol/L

Pemeriksaan harus dilakukan setelah pasien berpuasa pada malam harinya minimal 8
jam dan tidak boleh lebih dari 14 jam. Selama tiga hari pasien disuruh diet yang tidak ketat
dan beraktivitas fisik, kemudian dilakukan pemeriksaan darah puasa yang diambil dari
pembuluh darah vena, serta setelah 1,2 dan 3 jam pemberian 100 g glukosa. 2 Selama period
pemeriksaan pasien harus tetap duduk dan tidak boleh merokok. DMG ditegakkan apabila
didapatkan dua atau lebih nilai yang abnormal.
Diagnosis yang praktis ialah menggunakan beban 75 g glukosa dan apabila ditemukan
nilai >140 mg/dl dianggal DMG dan nilai >200 mg/dl merupakan DM yang jelas (berat).1

Implikasi Antepartum
Morbiditas antepartum pada perempuan dengan DMG, adalah kemungkinan terjadinya
peningkatan gangguan hipertensi. Oleh karena itu, perlu pemantauan tekanan darah, kenaikan
berat badan dan ekskresi proteinuria, khususnya pada paruh kedua kehamilan secara baik.
Kriteria diagnostik standar dan penatalaksanaan gangguan hipertensi dapat diterapkan pada
4

perempuan dengan DMG.1


Risiko klinik antepartum yang paling dominan dari DMG adalah terhadap janinnya. Risiko
terjadinya kelainan kongenital pada janin akan meningkat, terutama pada bayi yang ibunya
mengalami hiperglikemia berat (misalnya konsentrasi gula darah puasa segera berada di atas
120 mg/dl). Dalam keadaan seperti ini sebaiknya dilakukan konseling dan pemeriksaan USG
yang terarah untuk mendeteksi kelainan janin.1
Kematian janin intrauterine merupakan salah satu komplikasi yang bisa terjadi pada
kehamilan dengan diabetes, termasuk pula perempuan diabetes mellitus gestasional yang
tidak dikelola dengan baik. Pasien semacam ini hendaklah dirujuk ke pusat pelayanan
kesehatan yang lebih baik agar dapat dilakukan pemantauan gerakan janin dan pemeriksaan
kardiotokografi.1
Makrosomia (bayi dengan berat lebih dari 4000 g) merupakan morbiditas yang paling
sering dijumpai dan merupakan masalah serius karena bisa menyebabkan timbulnya kesulitan
dan trauma persalinan. Makrosomia diduga disebabkan oleh adanya glukosa janin yang
berlebihan akibat hiperglikemia pada ibu, selain faktor lainnya seperti ibu yang gemuk
(obesitas), ras dan etnis.1
Perempuan hamil dengan diabetes dan obes atau dengan kenaikan berat badan waktu
hamil berlebihan, merupakan faktor risiko utama terjadinya preeklampsia, seksio sesarea,
kelahiran premature, makrosomia janin dan kematian janin.

Pengelolaan
Monitor glukosa serum maternal
Penanganan yang paling umum dan sering digunakan secara klinis adalah pemeriksaan
konsentrasi gula darah ibu agar konsentrasi gula darah dapat dipertahankan seperti kehamilan
5

normal. Pada perempuan dengan DMG harus dilakukan pengamatan gula darah preprandial
dan posprandial. Fourth International Workshop Conference on Gestational Diabetes
Mellitus menganjurkan untuk mempertahankan konsentrasi gula darah kurang dari 95 mg/dl
sebelum makan dan kurang dari 140 dan 120 mg/dl, satu atau dua jam setelah makan.
Diet
Pendekatan dengan pengaturan pola makan bertujuan menurunkan konsentrasi glukosa
serum maternal, dengan cara membatasi asupan karbohidrat hingga 40% - 50% dari
keseluruhan kalori, protein 20%, lemak 30 40% (saturated kurang dari 10%) dan makan
tinggi serat. Kenaikan berat badan selama kehamilan diusahakan hanya sekitar 11 12,5 kg
saja.1 Program pengaturan gizi dan makanan yang dianjurkan oleh Ikatan Diabetes Amerika
adalah pemberian kalori dan gizi yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan kehamilan dan
mengurangi hiperglikemia ibu. Kalori harian yang dibutuhkan bagi perempuan dengan berat
normal pada paruh kedua kehamilan adalah 30 kcal per kg berat badan normal.2
Bila indeks massa tubuh lebih dari 30 kg per m 2, maka dianjurkan asupan rendah kalori
sampai 30 -33% (sekitar 25 kilo kalori per kg). Diet ini akan mencegah terjadi ketonemia.
Olahraga
Olahraga teratur akan memperbaiki kontrol kadar gula darah pada perempuan hamil
dengan diabetes mellitus gestasional walaupun pengaruhnya terhadap hasil perinatal belum
jelas.1 Penelitian menunjukkan olahraga dapat mengurangkan kemungkinan untuk pasien
memerlukan terapi insulin pada pasien dengan berat berlebihan yang disertai oleh DMG.2
Pemberian Insulin
Terapi insulin direkomendasi diberikan apabila gula darah pasien tidak dapat dikontrol
dengan diet makanan yaitu, glukosa darah puasa kurang dari 95 mg/dL atau 2 jam
posprandial kurang dari 120 mg/dL (American College of Obstetricians and Gynaecologists,
2001).2

Table 52-10. Action Profiles of Commonly Used Insulins

Insulin Type

Onset

Peak (hours)

Duration (hours)

Lispro

<15 min

0.51.5

34

Aspart

<15 min

0.51.5

34

Regular

3060 min 23

46

Isophane insulin suspension

13 hr

57

1318

Insulin zinc suspension

13 hr

48

1320

Extended insulin zinc suspension

24 hr

814

1830

Insulin glargine

14 hr

Minimal peak activity

Short-acting, Subcutaneus

Long-acting

Kehamilan semakin berkembang, meningkatkan kebutuhan glukosa pada janin dan


menurunkan kadar glukosa darah puasa pada ibu dan kadar glukosa antara waktu makan akan
meningkat yang merupakan gejala hipoglikemia. Hal ini memerlukan terapi dosis insulin
short acting untuk kontrol gula darah postprandial. Maka hal ini menunjukkan terapi insulin
pada wanita hamil memerlukan dosis yang tepat untuk kontrol gula darah.3
Terapi insulin pada persalinan
Sangat penting untuk mengurangkan atau menghentikan dosis long acting insulin pada hari
persalinan. Penggunaan insulin yang teratur diperlukan untuk kontrol gula darah pada waktu
7

ini, karena setelah terjadinya persalinan keperluan ibu terhadap insulin akan menurun. Pada
saat persalinan, wanita memerlukan hidrasi cairan intravena yang cukup dan glukosa yang
cukup untuk mempertahankan kondisi normoglycemia. Kadar glukosa plasma atau kapilar
perlu sering diperiksa, dan dosis insulin yang teratur perlu diberikan. Sering setelah 24 jam
persalinan, ibu tidak memelukan terapi insulin tetapi setelah beberapa hari diperlukan lagi
terapi insulin.2

Table 52-13. Insulin Management during Labor and Delivery Recommended by the
American College of Obstetricians and Gynecologists (2005)

Usual dose of intermediate-acting insulin is given at bedtime.

Morning dose of insulin is withheld.

Intravenous infusion of normal saline is begun.

Once active labor begins or glucose levels decrease to < 70 mg/dL, the infusion is
changed from saline to 5-percent dextrose and delivered at a rate of 100150 mL/hr
(2.5 mg/kg/min) to achieve a glucose level of approximately 100 mg/dL.

Glucose levels are checked hourly using a bedside meter allowing for adjustment in
the insulin or glucose infusion rate.

Regular (short-acting) insulin is administered by intravenous infusion at a rate of


1.25 U/hr if glucose levels exceed 100 mg/dL.

Penatalaksanaan Antepartum
Penatalaksanaan antepartum pada perempuan dengan DMG bertujuan untuk:
8

Melakukan penatalaksaan kehamilan trimester ketiga dalam upaya mencegah bayi


lahir mati atau asfiksia, serta menekan sekecil mungkin kejadian morbiditas ibu dan

janin akibat persalinan.


Memantau pertumbuhan janin secara berkala dan terus-menerus (misalnya dengan
USG) untuk mengetahui perkembangan dan pertumbuhan ukuran janin sehingga

dapat ditentukan saat danc ara persalinan yang tepat.


Memperkirakan maturitas paru-paru janin apabila ada rencana terminasi pada

kehamilan 39 minggu.
Pemeriksaan antenatal dianjurkan dilakukan sejak umur kehamilan 32 minggu sampai
40 minggu. Pemeriksaan antenatal dilakukan terhadap ibu hamil yang kadar gula
darahnya tidak terkontrol, yang mendapat pengobatan insulin, atau yang menderita
hipertensi. Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan non stress test, profil biofisik
atau modifikasi pemeriksaan profil biofisik seperti non stress test dan indeks cairan
amnion.

Cara dan Waktu Persalinan


Perempuan hamil dengan diabetes mellitus gestasional bukan merupakan indikasi
seksio sesarea. Penanganan persalinan tetap harus berdasar kepada indikasi ibu dan janin,
sama halnya dengan pengelolaan perempuan hamil tanpa diabetes.
Pada perempuan DMG dengan bayi makrosomia, komplikasi utama yang mungkin
terjadi pada persalinan adalah trauma kelahiran seperti distosia bahu, fraktur tulang humerus
dan injuri pleksus brakialis. Bayi yang dilahirkan juga berisiko mengalami hipolglikemia dan
kelainan metabolik lainnya.1
Pengambilan keputusan untuk melakukan persalinan lebih awal dengan cara induksi
persalinan atau seksio sesarea dilakukan atas pertimbangan risiko terjadinya kematian
perinatal atau morbiditas perinatal yang berhubungan dengan makrosomia, distosia bahu,
gawat janin dan terjadinya sindroma distress respirasi. Penatalakasanaan perempuan hamil
dengan DMG pada kehamilan 38 minggu dengan cara induksi persalinan yang mendapat
pengobatan insulin, dihubungkan dengan upaya menurunkan berat badan janin di atas 4000 g
atau di atas persentil 90. Pada perempuan hamil dengan DMG yang mendapat pengobatan
insulin, tidak ada manfaatnya menunda persalinan sampai melampaui umur kehamilan 38
39 minggu karena persalinan yang dilakukan pada kehamilan 38 -39 minggu bisa
9

menurunkan kemungkinan terjadinya makrosomia.1


Bila berat janin diduga lebih dari 4500 g, persalinan dianjurkan dengan cara seksio
sesarea.1
Pengelolaan Pascapersalinan

Karena sudah tidak ada resistensi insulin lagi, maka pada period pascapersalinan,

perempuan dengan DMG jarang memerlukan insulin.


Pasien dengan diabetes yang terkontrol dengan diet, setelah persalinan tidak perlu
diperiksa kadar glukosanya. Namun, bila pada waktu kehamilan diberi pengobatan
insulin, sebelum meninggalkan rumah sakit perlu diperiksa kadar glukosa puasa dan 2

jam pascaprandial.
Karena risikonya terjadi diabetes tipe 2 di kemudian hari meningkat, maka 6 minggu
pascapersalinan perlu dilakukan pemeriksaan diabetes dengan cara pemeriksaan gula
darah puasa dalam dua waktu atau 2 jam setelah pemberian 75 g glukosa pada
glucose tolerance test. Kadar kurang dari 140 mg/dl dianggap normal, kadar antara
120 200mg/dl, berarti ada gangguan toleransi glukosa, kadar lebih dari 200 mg/dl
berarti diabetes mellitus. Bila test ini menunjukkan kadar yang normal, maka kadar

glukosa darah puasa dievaluasi lagi setelah 3 tahun.


Skrining diabetes ini harus dilakukan secara berkala, khususnya pada pasien dengan

kadar glukosa darah puasa yang meningkat waktu kehamilan.


Perempuan yang pernah menderita DMG harus diberikan konseling agar menyusui

anaknya karena pemberian ASI akan memperbaiki control kadar gula darah.
Harus direncanakan penggunaan kontrasepsi karena sekali perempuan hamil
menderita diabetes, maka dia berisiko terkena hal yang sama pada kehamilan
berikutnya. Tidak ada pembatasan penggunaan kontrasepsi hormonal pada pasien

dengan riwayat DMG.


Bagi perempuan yang obesitas, setelah melahirkan harus melakukan upaya penurunan
berat badan dengan diet dan berolahraga secara teratur agar risiko terjadinya diabetes
menurun.

Efek Diabetes pada janin

10

Keguguran
Beberapa penelitian menunjukkan control gula darah yang buruk dapat menyebabkan
keguguran. Wanita yang mempunyai risiko tinggi terjadi keguguran ialah dengan
konsentrasi glycohemoglobin A1c >12 persen atau pasien dengan kadar glukosa
preprandial > 120 mg/dL.2

Persalinan Prematur
Kadar menunjukkan 9 persen wanita mempunyai risiko untuk terjadinya persalinan
premature sebelum 35 minggu usia kehamilan dibandingkan dengan 4,5 persen wanita
nondiabetik.2
Malformasi
Insidens terjadinya malformasi janin pada wanita dengan diabetes tipe 1 menunjukkan
sebanyak 5 persen. Diabetes tidak dihubungkan dengan peningkatan risiko terjadinya
kelainan kromosom pada janin.2

Table 52-8. Congenital Malformations in Infants of Women with Overt Diabetes

Anomaly

Ratios of Incidencea

Caudal regression

252

Situs inversus

84
11

Anomaly

Ratios of Incidencea

Spina bifida, hydrocephaly, or other central nervous system defects

Anencephaly

Cardiac anomalies

Anal/rectal atresia

Renal anomalies

Agenesis

Cystic kidney

Duplex ureter

23

Rasio insidens malformasi dibandingkan dengan general populasi. Anomali jantung


termasuk transposition of the great vessels dan defek septal atrial atau ventricular. Kejadian
malformasi ini dipercayai disebabkan control gula darah yang buruk sebelum konsepsi dan
pada awal kehamilan. Etiologi dari kejadian malformasi janin ini juga ialah multifaktorial.2
Satu penelitian menyatakan mekanisme terjadinya defek cardiac disebabkan oleh
hyperglycemia-induced oxidative stress yang menghambat ekspresi dari migrasi neural crest
cardiac. Dikatakan juga kadar glycosylated haemoglobin yang rendah pada saat konsepsi
dapat mengurangkan risiko terjadinya kongenital anomali dibandingkan pada wanita dengan
kadar glycosylated haemoglobin yang tinggi.2

12

Perubahan pada perkembangan dan pertumbuhan janin


Insidens makrosomia janin akan meningkat apabila kadar rata-rata glukosa darah
maternal > 130 mg/dL. Pada USG janin dengan makrosomia, akan ditemukan
sirkumferens abdominal akan lebih besar dibandingkan dengan sirkumferens kepala
janin.4 Kejadian ini ditemukan pada wanita dengan control gula darah yang tidak
terkendali atau buruk. Hal ini dapat terlihat pada USG antara minggu ke 29 hingga 34
usia kehamilan.2

Kematian janin
Kematian janin tanpa sebab yang jelas sering ditemukan pada komplikasi maternal
dengan diabetes yang berat. Hal ini tidak dijelaskan penyebabnya disebabkan oleh faktor
seperti insufisiensi atau abruptio plasenta, pertumbuhan janin terhambat atau
oligohidramnion tidak ditemukan. Janin ditemukan dalam keadaan besar untuk masa
kehamilan dan mati sebelum persalinan, dan sering pada usia kehamilan 35 minggu atau
lebih. Ada penelitian yang mengambil sampel darah janin secara cordosentesis
menunjukkan penyebab janin mati disebabkan oleh penurunan pH dan peningkatkan
PCO2, laktat dan kadar eritropoietin. Hal ini menunjukkan hiperglikemia dapat
menyebabkan kelainan pada transpor oksigen pada janin.2
Sindrom distress respiratori

13

Penelitian menunjukkan kehamilan dengan diabetes dapat melambatkan maturitas paru


janin. Hal ini menyebabkan janin berisiko tinggi mengalami distress respiratori.2
Hipoglikemia
Setelah persalinan akan terjadi penurunan kadar glukosa janin yang cepat dari janin
dengan ibu yang diabetes. Hal ini disebabkan oleh sel islet janin yang mengalami
hiperplasia dan produksi insulin janin yang meningkat, sebagai reaksi terhadap glukosa
ibu yang tinggi. Janin dikatakan hipoglikemia apabila kadar glukosa darah < 45 mg/dl
sebelum menyusui kali kedua.2 Kejadian ini sering dikaitkan dengan maternal dengan
kadar glukosa >145 mg/dL.
Hipokalsemia
Didefinisikan sebagan kadar serum total kalsim <8mg/dL pada janin aterm.

Hiperbilirubinemia dan polisitemia


Hiperbilirubinemia disebabkan oleh hemolisi darah yang terdapat pada janin dengan
polisitemia atau kelahiran prematur. Hematokrit pada pembuluh darah vena ditemukan
sampai 60 hingga 70% pada janin. Trombosis vena renal dapat terjadi juga disebabkan
oleh polisitemia.

Efek Diabetes pada maternal.


Wanita yang berisiko mengalami kelainan dan efek dari kadar glukosa darah yang tinggi saat
kehamilan ialah, wanita yang sebelumnya mempunyai kelainan pada arteri coronary.
Kejadian pre-eklampsia meningkat dua kali lipat pada wanita hamil dengan diabetes. Wanita
dengan mikroalbuminuria atau nefropati sebelumnya mempunyai risiko tinggi untuk
terjadinya pre-eklampsia. Walaupun, kondisi ginjal akan memburuk pada saat hamil, kondisi
ini tidak permanen dan dapat membaik setelah persalinan. Berbeda pula pada wanita dengan
diabetik retinopati sebelumnya akan mengalami perburukan dan perlu mendapat terapi yang
teratur. Komplikasi lain termasuklah infeksi, hiperglikemia yang berat atau hipoglikemia, dan
14

diabetik ketoasidosis.4

Bab IV
Daftar Pustaka

1. Sarwono Prawirohardjo, Hanifa Wiknjosastro. Kehamilan dan gangguan endokrin. Dalam:


Ilmu kandungan. Edisi ketiga. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;
2011.ms.851-6.
2. Schorge, Schaffer, Halvorson, Hoffman, Bradshaw, Cunningham. Diabetes. In John O.
Schorge, editor. Williams Obstetrics. 23rd edition. China: McGraw-Hills; 2008.
3. The Medscape Journal of Medicine. Diabetes Mellitus and pregnancy. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/, 6 Juni 2013.
4. Philip N. Baker, Ian Johnson, Griffith Jones, Lucy Kean, Louise G. Kenny, Gary Mires et
al. Medical diseases complicating pregnancy. In Philip N. Baker, editor. Obstetrics by ten
teachers. 18th edition. UK: Edward Arnold; 2006.p.186-9.

15