Allianz Auto
Instituto Ayrton Senna
Automvel
N Proposta:
102101826
Filial: 73
Dados Gerais
Ramo: 31 - Automvel
Produto: Automoveis 1211
N Itens: 1
s 24h de 30/05/2016
Dados do Proponente
Proponente: MARIA DE NAZARE LIMA MORAES
CPF/CNPJ: 019.649.762-00
Telefone: 9132481859
Endereo: TV WE-3, 234, CJ SATELITE
Bairro: COQUEIRO
CEP: 66670-390
Cidade: BELM
Estado: PA
Demonstrao do Prmio
N de parcelas: 6
ndice/Moeda: 1,00/BRL
1.928,17
Venc. *
0,00
0,00
0,00
IOF (R$):
Prmio total (R$):
142,30
2.070,47
Valor
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Verso: 000016
Item: 1
Marca: FIAT
Categoria de Risco: Automvel - Particular
Modelo: 00000013781 GRAND SIENA ATTRACTIVE 1.4 EVO 8V(F.Flex) 4p
Ano Modelo: 2015
Placa: OTT-2725
Chassi: 9BD197132F3188006
Valor de novo: No
Tipo de seguro: Renovao Interna sem Sinistro
CEP pernoite: 66670-390
Renovao
N da aplice anterior: 0312013
Seguradora anterior: 5177
Classe bnus: 10
Grupo: 07
LMI (R$)
Prmio (R$)
Franquia (R$)
110% FIPE
1.486,55
860,96
100.000,00
303,37
0,00
100.000,00
80,04
0,00
20.000,00
10,74
0,00
10.000,00
23,70
0,00
Clusulas
252 - Valor de Mercado Referenciado - Valor Econmico
253 - Molicar - 2a. tabela de Referncia - Revista Carro
480 - Vidros - automovel nacional
982 - Assistncia 24 horas - km livre
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N Proposta: 102101826
10.000,00
23,77
1.928,17
0,00
Observaes do Item
Escolhida a opo Questionrio de Avaliao de Risco de acordo com as caractersticas do motorista
principal.
Questionrio de Avaliao de Risco
Nome Condutor: GLAUCE HELENA MORAES DE CASTRO
CPF do condutor: 94807981234
Caractersticas do Condutor
Idade: 26 anos
Sexo: Feminino
Estado Civil: Solteiro[a]
Tempo de Habilitao: 8 anos
O condutor reside com pessoas que tm entre 17 e 25 anos: No reside com pessoas desta faixa etria.
O principal condutor reside em: Casa
Mantm o veculo em garagem na residncia? Sim, mantm o veculo segurado em garagem
Mantm o veculo em garagem no trabalho? No utiliza o veculo segurado para ir ao trabalho
Mantm o veculo em garagem na faculdade / universidade / escola / ps-graduao / cursos? Sim,
mantm o veculo segurado em garagem
Declarao
Declaro estar ciente de que o questionrio preenchido parte integrante da Proposta de Seguro e que as
informaes constantes neste documento, incluindo o CEP onde pernoita o veculo, so verdadeiras e
completas.
Estou ciente que perderei o direito a uma eventual indenizao, caso constatada a falsidade ou omisso de
qualquer informao, conforme artigo 766 do Cdigo Civil Brasileiro.
Comprometo-me a comunicar imediatamente seguradora qualquer alterao do questionrio do
presente documento.
Declaro estar ciente e que expressamente autorizo a incluso de todos os dados e informaes
relacionadas ao presente seguro,assim como de todos os eventuais sinistros e ocorrncias referentes ao
mesmo, em banco de dados, aos quais a seguradora poder recorrer para anlise de riscos e na liquidao
de processos de sinistros.
Autorizo tambm a consulta junto a banco de dados de instituies de perfil de crdito, bem como o
registro da consulta de tais instituies.
Declaro que fui devidamente esclarecido(a) sobre meus direitos e obrigaes relacionados ao seguro
contratado.
BELM, 28 de Maio
de 2015
_________________________________________
Assinatura do proponente
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N Proposta: 102101826
Autorizao de Dbito
Autorizo o dbito na conta corrente n 1002789-7 Agncia 3214- do Banco 0033 do valor correspondente
s parcelas e nas datas acordadas nesta proposta.
BELM, 30/05/2015
______________________________________
Assinatura do correntista
Declarao do Corretor
O corretor de seguros devidamente habilitado pela SUSEP sob n 100343251 declara que as informaes
acima foram prestadas pelo proponente e que forneceu a ele todos os esclarecimentos necessrios.
A formalizao desta proposta feita por meio de transmisso eletrnica dos dados, os quais atestamos
terem sido obtidos diretamente do segurado.
BELM, 28 de Maio
de 2015
_________________________________________
Assinatura do corretor
Documentos Obrigatrios
Vistoria Prvia Dispensada p/ o Veculo.
Questionrio de Avaliao de Risco Assinado pelo Proponente.
Observaes
A aceitao desta proposta ficar condicionada anlise da seguradora, podendo ser recusada dentro do
prazo de 15 dias a partir da data do protocolo de recebimento da mesma. Em caso de recusa desta
proposta, haver a restituio dos valores eventualmente pagos,atualizados desde a data do pagamento
at a data da efetiva restituio atualizado pelo IPCA do perodo.
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N Proposta: 102101826
Processo SUSEP
SUSEP Superintendncia de Seguros Privados Autarquia Federal responsvel pela fiscalizao,
normatizao e controle dos mercados de seguro, previdncia complementar aberta, capitalizao,
resseguro e corretagem de seguros. Telefone de atendimento ao Pblico: 0800-021-8484.
As condies contratuais/regulamento deste produto protocolizadas pela sociedade/entidade junto
Susep podero ser consultadas no endereo eletrnico www.susep.gov.br, de acordo com o nmero de
processo constante da aplice/proposta.
VD 15414.002216/2004-57
VMR 15414.002216/2004-57
BELM, 28 de Maio
de 2015
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N Proposta: 102101826