Clase 21

Lesiones qusticas del pncreas

que pueden ser

Benignas sin potencial de malignidad como

el (quiste cistoadenoma seroso) del pncreas

Benignas con potencial de malignidad como

el (cistoadenoma mucinoso) del pncreas y su degeneracin
maligna el (cistoadenocarcinoma) del pncreas

Premalignas o malignas como

el (tumor pseudopapilar slido) conocido tambin como "tumor
de Frantz"

Benignas pero que tienen potencial de malignidad

-Ectasia ductal mucinosa que nace en el interior del conducto pancretico principal
-Ectasia ductal mucinosa que nace en el conducto secundario
-Forma mixta con las 2 presentaciones.
Todas son neoplasias qusticas pancreticas benignas con potencialidad de
malignidad, sin potencial de malignidad, o francamente malignas.

Lesiones neuroendocrinas del pncreas que por lo general son

slidas pero pueden presentar reas qusticas por lo tanto pueden confundirse
con quistes

Pseudoquiste pancretico que es una lesin inflamatoria resultante de la

rotura del conducto
Vamos a bordar neoplasias qusticas pancreticas en esta presentacin.
El Pseudoquiste pancretico es la lesin mas frecuente 85-90% de las neoplasias
pancreticas y cistoadenomas mucinosos serosos y cistadenocarcionomas 5- 10%
en individuos sintomaticos
La gran mayora son asintomticos 256 pacientes fueron operados la mitad de ellos
por Ectasia ductales mucinosas que son neoplasias benignas con potencial de
malignidad entre ellas el 11% (29/256) ya presentaban un cncer invasivo y el 38% de
las ectasias ductales mucinosas del conducto principal era un cncer invasivo. Las
lesiones mas frecuente encontrados son las Ectasias ductales mucinosas que
son hallazgos incidentales Son pacientes que se estn haciendo un examen de rutina y
se empieza investigar con tac, rmn
Observamos dilataciones de los conductos secundarios asociados a la dilatacin del
conducto principal por lo tanto una Ectasia ductal de los 2 conductos tiene que quedar la
ectasia del conducto secundario todas diagnosticadas por
una MRCP colangiopancreatoresonancia por lo general son lesiones
incidentales pacientes asintomticos
Quisiera hacerles recordar que la lesin de pseudoquiste no es la mas frecuente
encontrada sino las ectasias ductales mucinosas Los pseudoquistes son mas frecuentes
en pacientes sintomticos
Las principales caractersticas de las neoplasias qusticas del pncreas
Las indicaciones EUS-FNA puncin guiada por ecografa endoscopia
Las interpretaciones de los hallazgos

Y como manejar a estos pacientes

Casos clnicos
Pte masculino 44 aos asintomtico Si era un quiste unilocular en la cola del
pncreas habra que seguirlo pero al medico no le gusto el diagnostico hecho con lo cual
sigui el estudio pidi una ecoendoscopia
Entonces se ve un quiste unilocular pero con paredes interna irregulares que puede estar
asociado a un componente slido ante este hallazgo se hizo una puncin aspiracin
del quiste y eso se envo a un estudio cistopatologico
El estudio demostr clulas regulares ovaladas y circulares con ncleos con cromatinas
mas densa positivo para cromogranina confirmando un diagnostico tumor
neuroendocrino que normalmente tiene una presentacin slido pero en este caso
sufri una degeneracin qustica Degeneracin no quiere decir malignidad.
Enseanza que nos trae este caso que los tumores neuroendocrinos pueden tener
presentacin qustica hasta el 10% de los casos eso no significa que sean malignos o
mas malignos que la conducta sea distinta es un aviso que estas lesiones pueden ser
qusticas.
El segundo mensaje es quiste congnito o quiste simple del pncreas es muy raro en
los adultos 3 casos / 11.000 autopsias
En pacientes que tienen enfermedades qusticas congnitas hay en el hgado y en los
riones o Von Hippel Lindau s Disease (Enfermedad gentica autosmica dominante)
El Quiste congnito pancretico Diagnosticado precozmente menos de los 2 aos
Menos de 100 casos en la literatura y tienen Niveles normales de amilasa y lipasa No
hay comunicacin ductal y el revestimiento interno son clulas cuboidales.
Enfermedad Von Hippel Lindau s Disease (Gentica autosmica dominante)
Son pacientes que tienen quistes pancreticos simples
asociados cistoadenomas serosos y tambin a tumores neuroendocrinos en estos
pacientes hay quistes renales hepticos y clsicamente tumores del sistema nervioso
central principalmente en el cerebelo el
famoso hemangioblastoma cerebeloso pero tambin pueden existir
lesiones adrenales del aparato genitourinario
Caso
Femenino 54 aos no comorbilidades dolor abdominal de 1 mes aprox.
Laboratorio: normal
CT-scan
Revela una lesin qustica voluminosa en la cola del pncreas con realce de sus paredes
y sus septos El aspecto ecoendoscopico de esta paciente muestran loculos voluminosos
septos groseros y siempre ubicados en la cola pancretica
Se trata de un Cistoadenoma Mucinoso lesin Premalignas que ocurre mas
frecuentemente en mujeres (6) que en hombres (1) algunos dicen que solo ocurre en
mujeres hay en algunos casos estroma ovrico en el anlisis histopatolgico de la
mayora de estos quistes y que corresponden al 30% neoplasias qusticas del pncreas
Ocurre en la 6 y 7 dcada de la vida En el 70-90% se encuentran en la cola del pncreas
son multiloculados y pueden presentar calcificaciones perifrica donde pensar en
degeneracin maligna
Caso

Fem 54 aos no comorbilidades dolor abdominal

Laboratorio normal
CT-scan
Gran lesin qustica en la cabeza del pncreas con atrofia y dilatacin con aspecto de
colmena de abeja sea pequeos quistes y realce de septos delgados y calcificacin
central. Se trata del aspecto tpico de un Cistoadenoma Seroso
Frecuencia : 1.5 F : 1 M
30% Neoplasia qustica del pncreas
Aparece 6 y 7 dcada de la vida
Tiene un comportamiento benigno no degenera
Aspecto en colmena vindose las estras de fibrosis y calcificaciones centrales en un
20% aunque tienen un comportamiento benigno estas lesiones pueden crecer y
comprimir el conducto pancretico y comprometer la vida biliar y producir sntomas
Caso
Fem 84 alis diabetes hipertensin dolor abdominal
Laboratorio normal
CT-scan
Sugiere una masa pancretica slida no se ven formaciones de quistes aunque es de 3
cm no vemos compresin a los conductos y dilatacin de la va biliar ni tampoco hay
atrofia del parnquima pancretico
La ecoendoscopia de esta paciente muestra la formacin de pequeos quistes otros
loculos un poco mas grande los septos son delgados es un Cistoadenoma Seroso que se
confundi con una lesin slida del pncreas
Caso
Fem 16 a dolor abdominal de 1 mes
Laboratorio normal
CT-scan
Muestra una gran masa mixta slida y qustica en la cabeza del pncreas
Aqu vemos el aspecto ecoendoscopico del tumor slido y quistes es el Tumor de Frantz
o Pseudopapilar Premaligno es raro y debe ser operado
En otro caso
Fem 38 a asintomtico se le realizo aspiracin y puncin del quiste pancretico
citopatologa
CEA: 10 bajo
CA19-9:1200 no muy elevado son relativamente normal para jugo pancreticos
Lipasa: 85 baja
No hay comunicacin ductal no debe ser mucinoso y adems la citopatologa revela
clulas pequeas cuboidales compatible con el adenoma microcitico o Cistoadenoma
Seroso en una forma que se llama oligocistica
Los mensajes son
Muchas veces los quistes del pncreas tienen una formacin tpica
Cuando esto sucede no hay necesidad de investigar ms
Cistoadenoma Seroso puede mimetizarse a un tumor slido pancretico
Cistoadenoma Serosos asintomticos pueden tener un seguimiento
Cistoadenoma Seroso que crezca y sintomtico debe realizarse ciruga
Como tambin el Cistoadenoma Mucinoso adems del tumor slido Pseudopapilar del
pncreas

Caso
Masc 84 a diabetes AH Dolor de espalda
Eco abdominal : quiste en la cola del pncreas
MRI 30 Mm. multiloculado quiste del pncreas en la cola
Comunicacin Ductal?
Diagnostico Cistoadenoma Mucinoso? Ectasia ductal Mucinosa? Se enva para
evaluacin quirrgica
El cirujano enva hacer ecoendoscopia sugiere septos delgados microquistes y algunos
loculos mas grandes y existe la sospecha que sea un Cistoadenoma seroso entonces se
hace un puncin y una evaluacin del quiste confirmando que era un adenoma
oligoquistico seroso del pncreas
El mensaje en estos casos
Las neoplasias qusticas del pncreas algunas veces no tienen caractersticas atpicas
Especialmente las lesiones Uniloculares
Exploracin con la ecoendoscopia con puncin ecoguiada
Hay grupos que solo dicen tener un seguimiento, es posible eso?
Estudio medio clinic
De 8 aos de seguimiento
79 pacientes presencia mas de sexo femenino lesiones hasta 2 cm en ninguno de los
casos hubo muerte o complicacin provocada por el quiste
De manera tal que
Es posible el seguimiento
En quiste con menos de 3 cm
Sin dilatacin biliopancreatica
Sin linfomegalias
Sin ndulos slidos
En individuos asintomticos
Caso
Masc 74 a no comorbilidades sometidos a colecistectomia laparoscpica hace 10 aos
Por colecistolitiasis
Presenta 2 episodios de pancreatitis aguda en los ltimos 3 meses
CT-quiste en la cabeza del pncreas con dilatacin ductal es enviado a una
ecoendoscopia Los hallazgos que muestran un papila abovedada con el ostium entre
abierto y el drenaje de mucosidad dilatacin del ductos pancretico principal el quiste
era el mismo ductus principal muy dilatado dentro del cual hay una rea slida como se
ve en las imgenes se trata de una Ectasia ductal mucinosa del conducto principal 70%
que ocurre principalmente en hombres y mujeres mas de 60 aos produce mucosidad y
dilatacin ductal y tambin episodios de pancreatitis aguda por la dificultad del drenaje
del conducto pancretico por la presencia de la mucosidad. Pueden ser lesiones que
nacen del conducto principal cuando hay un ndice de degeneracin maligna elevado o
lesiones que nacen en el conducto secundario 15 % que tienen un mejor pronstico Hay
pacientes que tienen la forma mixta.
Ectasia ductal del conducto principal el 70% degeneracin maligna incluso 1 caso de
cncer in situ y el 40% presentaban cncer invasivo Por otro lado la Ectasia ductal del
conducto secundario que presentaban malignidad en un 25% y malignidad con invasin
en el 15% de manera tal que hoy en da se conoce que la Ectasia ductal mucinosa del

conducto secundario como podemos ver en esta ecoendoscopia tiene un pronostico mas
favorable y no todos los paciente requieren tratamiento quirrgico.
Vamos a ver la historia natural del Ectasia ductal Mucinosa (IPMN-Br) del conducto
secundario 103 pacientes con un seguimiento de 5 aos en un 70% se mantuvieron
idnticas y un 6% de los pacientes desarrollaron un adenocarcinoma en la misma rea
de la ectasia y un 1/3 se desarrollo fuera del rea en 5 aos la frecuencia de cancer es de
2.5% y en 10 anos la frecuencia aumenta en un 20% entonces en todos los pacientes no
debes ser operados pero si todos deben tener un seguimiento.
Hay criterios predictivo de malignidad para la ectasia ductal mucinosa del
conducto secundario
Un quiste de ms de 30 mm.
Dilatacin del conducto principal mayor de 10 mm.
Presencia de ndulo slido
Sospecha de citologa con malignidad
La tomografa con contraste puede identificar un ndulo slido pero la ecoendoscopia es
un examen mas adecuado para pequeas alteraciones como para las punciones
direccionales de estos pequeos quistes y recuperacin del contenido para estudio
Los signos predictivos de malignidad Ectasia ductal mucinosa del conducto
secundario
61 pacientes + signos ----- 9 cncer 14%
16 pacientes no signos-----0 cncer
NPV: 100%
PPV: 14%
Reunin de Senday Algoritmo
Ante un paciente con neoplasia ectasia ductal del conducto secundario evaluamos a
travs de la tomografa si hay signos de alto riesgo para cncer como ictericia y lesiones
qusticas en la cabeza del pncreas un rea slida que realce en la tomografa dentro del
quiste o conducto pancretico de ms de 1 cm si eso esta presente y el paciente tiene
una buena condicin clnica debe ser operado Si no estn presente esta situaciones
vamos a buscar caractersticas que nos preocupan pero que no son de alto riesgo para la
malignidad que son pancreatitis clnicamente o en imagen quiste que tiene por lo menos
3 cm hay paredes engrosadas o paredes que tiene realce en la tomografa el conducto
pancretico tiene mas de 5 mm. Menos de 1 cm no hay un ndulo mural o hay una
atrofia pancretica distal Si existe cualquiera de estas alteraciones indicamos
ecoendoscopia que nos informara si existe un ndulo mural slido si hay caractersticas
en el conducto principal que tenga sospecha que este involucrada un rea slida del
conducto y har la puncin que puede ser sospechosa o confirmando la malignidad Si
cualquiera de estas alteraciones estn presentes el paciente puede operarse ser operado
Si no estn presentes y el quiste tiene mas de 3 cm este paciente necesita RMN
alternada con Ecoendoscopia cada 3-6 meses pero en pacientes jvenes que debern
hacer un seguimiento durante mucho tiempo debe considerarse la ciruga por otro lado
si esa situacin el paciente presenta o no presenta ninguna de estas situaciones y el
quiste tiene menos de 3 cm solo hacemos un seguimiento Menos de 1 cm hacemos
RMN y tomografa cada 2 o 3 aos si tiene 1-2 cm idem cada aos durante 2 aos y
despus podemos modificar los intervalos si no existe ninguna modificacin. Si el
quiste tiene 2-3 cm hacemos ecoendoscopia cada 3-6 meses y despus aumentamos el
intervalo eco y rmn segn la necesidad pero si el paciente joven debemos pensar en
hacer una ciruga ya el seguimiento se har durante muchos aos llevndolo a un estrs
por dicha situacin

Hay 2 lesiones mucinosa del pncreas Uno es el Cistoadenoma mucinoso del pncreas
su frecuencia es solo en mujeres despus de los 40-50 aos no tiene comunicacin
ductal esta ubicado en la Cola y es benigno pero tiene un comportamiento maligno
transformar en cistoadenocarcinoma Esta la ectasia ductal mucinosa que nace del
conducto secundario o en el principal o en ambos frecuencia igual mujeres que varones
se ve en edades mas avanzadas 50-70 aos tiene comunicacin ductal la lesin esta en la
Cabeza tiene un comportamiento maligno tienen riesgo de otro tumores sincrnicos o
metacromicos hasta un 30% de los casos estos pacientes deben ser investigados para
cncer de estomago colon de mama de tero y de ovario
Marcadores tumorales en la puncion
CEA
CA19-9
CA72-4
Amilasa lipasa
Usar Doppler para que la puncin no alcance un vaso y aspiracin completa del
contenido y antibiticos de profilaxis una dosis de quinolona al momento de hacer el
procedimiento y dos dosis posteriores
CEA menor 5.0----------100% cistoadenoma seroso
CEA mayor 200 ---------80% mucinoso o maligno
CA19-9 mayor 50000 -----100% mucinoso o maligno
CA19-9 menor 37 ---------descarta la malignidad
Amilasa menor 250 -----descarta el pseudoquiste