que
se
produce
por
aumento
de
la
bilirrubina
srica
Para definir la ictericia debemos de conocer los valores normales en sangre de la bilirrubina los cuales son:
Bilirrubina total: 1 mg %
Bilirrubina directa 0.2 mg %
Bilirrubina indirecta: 0.8 mg %
Paciente con coloracin ictrica a nivel de las esclerticas y a nivel de la conjuntiva palpebral e incluso a nivel de
la piel se puede reconocer el nivel amarillento de la esta .Debemos conocer el metabolismo de la bilirrubina,
porque de este conocimiento se facilita la realizacin del diagnstico de esta enfermedad para ello debemos de
conocer:
-
la
urobilingeno.
Conjugacin de la bilirrubina.
bilirrubina
principalmente
en
LOBULILLO HEPTICO
Vena central.
Clulas endoteliales
Sinusoides hepticos
Cel. De Kupffer.
Espacio de Disse.
Clulas de Ito.
Mitocondrias.
Ncleo.
Aparato de Golgi
Lisosomas
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
La hemoglobina est formada de cadenas de a.a. simtricas, contiene adems un grupo hemo y una parte
denominada globina interesndonos en estos momentos el grupo hemo; aunque la globina es igual de
importante porque cuando se destruye la hemoglobina la globina pasa a formar parte de nuevos glbulos rojos,
o sea que se recicla.
El grupo hemo est formado por 4 anillos unidos por puentes disulfuros, nitrgeno y al centro un ncleo de
hierro, estos cuando se transforman se vuelve en forma lineal en este metabolismo por medio de la hemooxigenasa se transforma este grupo en hemo en la biliverdina 9 la cual se denomina de esa manera porque en
se
transforma
en
lo
que
bilirrubina
no
conjugada
acta
la
Es toxica. Porque se une a los lpidos y nos da problemas de Kernicterus en los nios.
Es liposoluble.
Sus niveles en sangre varan en estas cantidades, pero son altos generalmente. (0.2-0.8 mg/100ml)
No es toxica.
No se une a protenas
Es hidrosoluble.
Los niveles en sangre son menores que los de la bilirrubina indirecta. (0-0.2 mg)
Normalmente hay ms bilirrubina indirecta que directa. Y este es un aspecto importante para iniciar el
diagnostico.
Las ictericias de acuerdo con el mecanismo que las produce, pueden ser:
Ictericias por aumento en la produccin de bilirrubina libre o no conjugada que llega a la clula heptica.
Ictericias por trastornos en la captacin de la bilirrubina libre por el hepatocito.
Ictericias por trastornos en la conjugacin de la bilirrubina dentro del hepatocito.
Ictericias por trastornos en la excrecin de la bilirrubina conjugada desde el hepatocito hasta el duodeno.
Ictericias por aumento en la produccin de bilirrubina libre o no conjugada que llega a la clula heptica
1. Ictericias hemolticas. Se deben a un aumento marcado en la destruccin de glbulos rojos, lo que trae por
consecuencia una excesiva formacin de bilirrubina indirecta a expensas de la hemoglobina liberada. Este
hecho no significa necesariamente anemia, la cual se presenta solamente cuando la destruccin
eritrocitaria es tal que la reserva eritropoytica de
la mdula sea es incapaz de contrarrestarla.
2. Hiperbilirrubinemias de cortocircuito. En estos casos
no siempre la ictericia se detecta clnicamente. Se
originan por la produccin y aumento de bilirrubina
a partir de la hemoprotena en la mdula sea.
3. Ictericias
diseritropoyticas.
Se
deben
la
aumento
de
la
bilirrubina
no
Ictericias por trastornos en la excrecin de la bilirrubina conjugada, desde el hepatocito hasta el duodeno
Los cteros por trastornos en la excrecin de la bilirrubina pueden dividirse en dos grupos: colestasis
intrahepticas y colestasis extrahepticas, de acuerdo con el lugar donde se encuentra la obstruccin.
Colestasis intrahepticas
Se entiende por colestasis intraheptica la estasis biliar en la cual no existen obstculos demostrables en las
vas biliares extrahepticas.
Algunos autores clasifican las colestasis intrahepticas en mecnicas y funcionales para agrupar entre las
primeras las debidas a un obstculo en las vas biliares
intrahepticas.
Las colestasis intrahepticas sin causa obstructiva son,
precisamente, las ms frecuentes y su mecanismo
exacto de produccin an se desconoce. Se pueden
subdividiren:
hepatocitarias,
canaliculares,
LA ASOCIACION
ICTERICIA COLURICA e HIPOCOLIA-ACOLIA
GENERA LA SOSPECHA DE COLESTASIS INTRAHEPATICA
Colestasis extrahepticas
En las colestasis extrahepticas el mecanismo de
produccin de la ictericia es siempre demostrable,
ya que existe un obstculo al flujo de la bilis desde
el hgado hasta el duodeno, por mltiples causas.
El mecanismo de produccin es que al existir un
obstculo en cualquier parte del rbol biliar
extraheptico, este implica un marcado aumento
de la presin en las vas biliares que cuando llega a
cierto
nivel
rompe
los
canalculos
biliares
LA ASOCIACION
ICTERICIA VERDINICA COLURICA e HIPOCOLIA-ACOLIA
GENERA LA SOSPECHA DE COLESTASIS EXTRAHEPATICA
Se distinguen las ictericias de tinte flavnico, rubnico, verdnico y melnico.
En la ictericia flavnica (del griego, flavus: amarillo), la coloracin es amarillo claro o amarillo limn, y se observa
con gran frecuencia en los procesos hemolticos. El paciente se observa ms plido que amarillo ya que
predomina la bilirrubina indirecta.
Amarillo plido (Ictericia Flavnica):
Coexistencia de anemia e ictericia leve = Ictericias hemolticas
La ictericia rubnica presenta un color amarillo ms intenso, con un tinte rojizo o rojo pardusco. Manifiesta,
generalmente, la existencia de una ictericia hepatgena, por alteracin de la clula heptica.
Amarillo rojizo (Ictericia Rubnica): Lesiones hepatocelulares
El ctero verdnico se caracteriza por presentar una coloracin verdosa, ms o menos franca o amarillo verdoso,
debido a la presencia de biliverdina, en proporcin ms o menos grande en la sangre circulante y los tejidos.
Se presenta, casi exclusivamente, en las ictericias obstructivas.
Verde aceituno (Ictericia Verdnica): Colestasis Temprana
El ctero melnico, de tono oscuro, casi negruzco en ocasiones, se presenta en las ictericias obstructivas de larga
duracin y gran intensidad, como el cncer de la cabeza del pncreas. Es posible que la tonalidad oscura se deba
a que la irritacin prolongada de la piel por los pigmentos biliares d lugar a un aumento del pigmento melnico
epidrmico.
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ETIOLOGIA:
Causas posthepaticas. Ej.: coldocolitiasis
Causas hepticas. Ej.: cirrosis heptica
Causas prehepaticas. Ej.: anemia hemoltica.
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HISTORIA CLINICA
En la historia clnica hay que preguntarle al paciente todo lo que pas antes de que se pusiera ictrico (una
semana previa a la ictericia). Si hubo fiebre, prdida de peso, vmitos, prdida del apetito, si el paciente ha
ingerido medicamentos si usa drogas intravenosas, se debe sntomas de insuficiencia heptica o cirrosis
heptica de larga evolucin, por ejemplo si el paciente es un cirrtico ya conocido, si hay problemas de
obstruccin biliar previos que el paciente ya conozca, es importante saberlo.
Se debe hacer un buen examen fsico minucioso, realizar una observacin metdica por aparatos y
sistemas, observar la orina y las heces si es posible, buscando coluria acolia.
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neoplasia de pncreas.
Fiebre: Tambin principalmente en cuadros de colecistitis aguda, hepatitis virales, hepatitis por
medicamentos.
Hiporexia o Anorexia: principalmente en procesos infecciosos, neoplsicos y menos frecuentes al inicio de
procesos obstructivos.
Prdida de peso: En cirrosis heptica, alcoholismo crnico y neoplasias.
Dolor abdominal: En colelitiasis, hepatitis viral y hepatitis por medicamentos, coledocolitiasis.
Artritis o artralgias: En los pacientes con hepatitis viral debido a que conlleva a reacciones
autoinmunitarias.
Prurito: que es caracterstico en pacientes que tienen neoplasias del pncreas, hepatitis o coledocolitiasis
Enfermedades asociadas: Congestin heptica pasiva crnica, insuficiencia cardiaca; hemolisis
enfermedades del colgeno, hematolgicos de diferentes tipos, etc.
Cambios en heces y orinas: Acolia y coluria en ictericias de origen obstructivo y procesos inflamatorios de
origen heptico.
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QU DEBEMOS BUSCAR?
1. Ictericia en esclerticas, piel y sublingual: Realizar el diagnstico diferencial con seudoictericia (color
amarillento de la piel que no es producido por la acumulacin de bilirrubina sino que es debida a una
ingesta excesiva de carotenos como el apio y la zanahoria, se tien principalmente palmas, plantas de los
pies, la mejillas y la frente.
2. Palidez que es caracterstica de las anemias hemolticas.
3. Prdida de peso que puede estar presente en carcinomatosis diversas.
4. Huellas de venopunciones ya que es un grupo de riesgo para las hepatitis B y C.
5. Excoriaciones por rascado: prurito por retencin de sales biliares en ictericias obstructuvas.
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Dolor en las pantorrillas en pacientes con Trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar
EXAMENES DE LABORATORIO
Que exmenes le vamos a indicar a un paciente ictrico:
Examen de orina buscando la coliuria
Examen de heces buscando la presencia de acolia
Bilirrubinas total, directa e indirecta.
TGO, TGP transaminasas que nos indica que el paciente tiene necrosis de la clula heptica.
Albumina para ver cmo est la produccin de albumina a nivel heptico
Inmunoglobulinas en paciente que tienen problemas de insuficiencia heptica.
Fosfatasa alcalina que es un examen importante porque nos va a decir si ese paciente tiene un problema
obstructivo este es uno de los exmenes principales.
Hemograma completo
Frotis de sangre perifrica para observar la forma de los eritrocitos
TP, TPT para ver si est fabricando los factores II, V, VII, IX y X a nivel de la clula heptica.
Plaquetas.
BILIRRUBINA
Bilirrubina Directa: hasta 0.2 mg/dl
Bilirrubina Indirecta: hasta 0.8 mg/dl
Bilirrubina Total: hasta 1 mg/dl
Transaminasas
TGO o AST: 10 41 U/L
TGP o ALT0: 10 37 U/L
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ICTERICIA HEPATICA
Bilirrubina total: 3 17 mg/dl; Normal: 0.2 1.0 mg/dl
TGO: 300 3000 U/L; Normal: <35
Tiempos de coagulacin prolongados.
Hemolisis
Eritropoyesis ineficaz
Anemia megaloblastica
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Deficiencia de hierro
Hemoglobinopatas
ICTERICIAS CONGENITAS
Variables
Gilbert
Crigler Najjar
Defecto metablico
Captacin heptica
Actividad UDPGT
TIPO I
TIPO II
Actividad UDPGT
UDPGT
Ictericia
Leve, ocasional
Severa
Moderada
Kerncterus
Nunca
Frecuente
Raro
Hemlisis
No
No
Biopsia heptica
Lipofucsina
Hiperplasia del REL
Normal
Normal
Respuesta a
fenobarbital
No
Tarda
Pronstico
Bueno
Malo
Bueno
BILIRRUBINA CONJUGADA
Si se presenta un paciente con ictericia y al examinarlo encontramos acolia, coluria, prurito, fosfatasa alcalina
predominantemente alta y transaminasas levemente elevadas sospecharamos que es una ictericia obstructiva
le realizamos una USG y encontramos la va biliar dilatada posteriormente dejaremos una colangiografia
retrograda y determinaremos si el paciente tiene una colestasis extrahepatica, clculos o una neoplasia.
Si se presenta un paciente con ictericia y al examen encontramos acolia, coluria y prurito sospecharamos de una
ictericia hepatocelular y los resultados de exmenes de laboratorio dicen que la fosfatasa alcalina esta
levemente elevada y las transaminasas estn muy altas pensaramos en colestasis intrahepatica que puede ser
causada por alcohol, medicamentos, hepatitis, cirrosis y realizaramos una biopsia heptica para confirmar el
diagnstico.
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