RESUMO
As parasitoses representam um dos maiores problemas de sade
pblica do Brasil. Mesmo com todo desenvolvimento tanto na rea
farmacolgica quanto nas medidas de saneamento bsico e educao sanitria, as doenas causadas por esses endoparasitas so uma
das mais frequentes em todo o territrio nacional. Para os pacientes
portadores do vrus da imunodeficincia humana (HIV), o risco
de infeco parasitria consideravelmente mais elevado, visto
que tais indivduos apresentam diminuio significativa na contagem de clulas T-CD4+. Essa imunodepresso proporciona no
s maior suscetibilidade contaminao por agentes oportunistas,
mas tambm sintomatologia mais grave. Sendo assim, a infeco
parasitria contribui para o declnio abrupto da condio clnica
do paciente com sndrome da imunodeficincia adquirida (SIDA).
O objetivo desse estudo foi enfatizar a necessidade de se combater
a proliferao das parasitoses oportunistas, principalmente nos pacientes portadores do HIV. Realizou-se levantamento bibliogrfico
em livros didticos e em base de dados Medline, Scielo e LILACS.
Cinquenta e oito publicaes foram selecionadas com o intuito
de elucidar a fisiopatologia das principais e mais comuns parasitoses intestinais em associao com o vrus HIV-1 ou HIV-2. O
tratamento das doenas parasitrias e o acompanhamento do estadiamento clnico e imunolgico buscam proporcionar ao paciente
melhor qualidade de vida e, sobretudo, evitar possveis intercorrncias mdicas, as quais podem resultar na elevao das taxas de morbimortalidade. O sucesso dessa conduta pode ser alcanado caso
ocorra o diagnstico precoce das infeces parasitrias. Para isso,
indispensvel que o paciente realize no s exames parasitolgicos
regulares, mas que tambm receba a terapia farmacolgica correta
1. Universidade Federal de So Joo Del Rei (UFSJ), Divinpolis, MG, Brasil.
2. Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil.
Apresentado em 04 de junho de 2012.
Aceito para publicao em 15 de fevereiro de 2013.
Conflito de interesses: Nenhum.
Endereo para correspondncia:
Prof. Dr. Eduardo Srgio da Silva
Av. Sebastio Gonalves Coelho, 400 Chanadour
35501-296 Divinpolis, MG, Brasil.
Fone: (37) 3221-1164
Email: eduardosergiosilva@gmail.com
Sociedade Brasileira de Clnica Mdica
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e o acompanhamento frequente da sua evoluo clinica e imunolgica. As diretrizes e recomendaes do Ministrio da Sade enfatizam a necessidade de se diagnosticar e tratar todos os indivduos
com SIDA infectados por agentes parasitrios oportunistas.
Descritores: Sndrome da imunodeficincia adquirida; Ascaridase; Esquistossomose; Giardase; Infeces oportunistas relacionadas com a AIDS;Toxoplasmose.
ABSTRACT
Parasitosis represent one of the greatest Brazilian public health problems. Even with all the development in pharmacology, basic sanitation
and sanitary education areas, the diseases caused by these endoparasites
constitute the most frequent diseases in the entire national territory.
For the patients who are carriers of the human immunodeficiency virus (HIV), the risk of parasitic infection is considerably more elevated,
since such subjects show significant fall in CD4+ T cells count. This
immunodepression not only causes higher susceptibility to contamination by opportunistic agents, but also more severe symptomatology.
Thus, parasitic infection contributes for the abrupt decline of the clinical condition of the patient with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). The purpose of the present study was to emphasize
the need to fight against the proliferation of opportunistic parasitosis,
especially in HIV-infected patients. A bibliographic survey was conducted in didactic books and in the databases Medline, Scielo and
LILACS. Fifty-eight publications were selected with the purpose to
clarify the pathophysiology of the most common and most important
intestinal parasitosis in association with the HIV-1 or HIV-2 virus.
The treatment of parasitic diseases and the follow-up of clinical and
immunological staging aim at providing the patient with a better
quality of life and, above all, avoiding possible medical intercurrences, which can result in the elevation of the morbid-mortality rates.
The success of this intervention can be reached if the early diagnosis
of parasitic infection occurs. Therefore, it is essential that the patient
not only undergoes regular parasitic examinations, but also receives
correct drug therapy and frequent follow-up of his/her clinic and immunological evolution. The guidelines and recommendations of the
Health Ministry emphasize the necessity to diagnose and treat all the
individuals with acquired immunodeficiency syndrome infected with
opportunistic parasitic agents.
Keywords: Acquired immunodeficiency syndrome; Ascaradiasis;
Schistosomiasis; Giardiasis; AIDS-related opportunistic infections; Toxoplasmosis.
INTRODUO
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30
Nordeste
25
Norte
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Centro Oeste
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Brasil
10
Sudeste
Sul
5
0
Figura 1 Taxa de incidncia da sndrome da imunodeficincia adquirida no Brasil e nas regies brasileiras no perodo de 2001 a 2007.
Fonte: Ministrio da Sade/SPS/Coordenao Nacional de DST/AIDS
Brum JWA, Conceio AS, Gonalves FVC, Maximiano LHS, Diniz LBMPV, Pereira MN e Silva ES
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mum tambm que os pacientes apresentem exantema com durao de poucos dias, sobretudo na face, pescoo, trax e disfunes
neurolgicas como cefaleia e dores nos olhos. Depois, surgem as
infeces oportunistas que podem ser ativadas ou reativadas(7,8).
25
20
Macrorregio Oeste-MG
15
Minas Gerais
10
Brasil
5
0
Figura 3 Taxa de incidncia da sndrome de imunodeficincia adquirida no Brasil, em Minas Gerais e na Macrorregio de MG no perodo
de 2001 a 2007.
Fonte: Ministrio da Sade/SPS/Coordenao Nacional de DST/AIDS
PARASITOSES OPORTUNISTAS
As doenas causadas por parasitos esto presentes em todo o
mundo. No Brasil, a contaminao por parasitos intestinais favorecida pelas condies climticas, aspectos socioeconmicos e
culturais(23,24).
Apesar de grande parte dos indivduos contaminados serem assintomticos, fundamental um rigoroso controle clnico e epiRev Bras Clin Med. So Paulo, 2013 jul-set;11(3):280-8
Brum JWA, Conceio AS, Gonalves FVC, Maximiano LHS, Diniz LBMPV, Pereira MN e Silva ES
linos (mveis com dois flagelos) e femininos (fixos). Aps a fecundao, forma-se o ovo ou zigoto que, dentro do epitlio, tem
a capacidade de desenvolver uma parede externa dupla (oocisto
imaturo). Quando esse alcana o meio externo, juntamente com
as fezes dos felinos, sofre maturao por esporogonia. Cada oocisto maduro apresenta dois esporocistos com quatro esporozotos.
Em condies adequadas de temperatura e umidade podem ser
infectantes por perodo de 12 a 16 meses. Quando sintomticos,
os indivduos podem apresentar eritema maculopapular, mialgia,
artralgia, febre, cefaleia e acometimentos sistmicos como disfunes cerebrais, cardacas, pulmonares e hepticas. Na maioria
dos casos, a doena regride sem tratamento entre quatro a seis
semanas(50,51).
As manifestaes clnicas de maior intensidade esto associadas
com a velocidade de propagao dos organismos nas clulas hospedeiras. Outros sintomas comuns e que exigem tratamento so:
linfadenite toxoplsmica (linfadenopatia principalmente em mulheres e na regio cervical) e toxoplasmose ocular (a corriorretinite representa a leso mais comum e pode ser dividida em retinite
aguda intensa inflamao e crnica perda progressiva da
viso). O paciente imunodeprimido merece ateno especial, visto que os cistos persistem por um perodo indefinido de tempo
e a clnica da doena pode envolver reativao da primoinfeco.
Frequentemente, as leses esto focadas no crebro (com formaes de abscessos e quadros de febre, convulses, hemiparesia,
torpor, confuso mental e coma), retina, miocrdio e pulmes.
Diante disso, recomendado testes sorolgicos e exames de imagem como tomografia computadorizada para se avaliar a evoluo e a localizao do parasito(50,51).
ESTADIAMENTO CLNICO E IMUNOLGICO
Com o intuito de se obter no s o prognstico, mas tambm de
se avaliar a indicao do uso de terapia antirretroviral, indispensvel a monitorizao da contagem das clulas T-CD4+ e a
dosagem plasmtica da carga viral do HIV. Esses valores so necessrios para estimar a evoluo ou a deteriorizao imunolgica
do paciente. Todos esses exames, os quais devem ser repetidos em
um perodo que varia de trs a seis meses, devem ser acompanhados por dados clnicos e consultas regulares com uma equipe
multidisciplinar de sade(52-54).
Inicialmente, para se determinar o diagnstico da SIDA, o Brasil
utilizou os critrios estabelecidos pelos Center for Disease Control
and Prevention (CDC). Contudo, em 2004, o Ministrio da Sade criou uma classificao prpria mais condizente com a realidade brasileira. A partir desse momento, as trs condies a seguir
estabelecem a SIDA no paciente: contagem de clulas T-CD4+
menor que 350 clulas/mm(3,53,54); pontuao igual ou superior a
10 de acordo com os pontos atribudos aos sinais e sintomas de
algumas doenas(53); e presena de doenas definidoras ou reativao de infeces, nessas no se incluem os casos de tuberculose
pulmonar e os quadros repetitivos de pneumonias(37). importante frisar que a janela imunolgica da SIDA, ou seja, o perodo
entre a contaminao e a deteco de anticorpos em mdia de
trs ou quatro semanas(7).
Por outro lado para se avaliar o estadiamento clnico e imunolgico utiliza-se a mensurao da carga viral juntamente com a
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Brum JWA, Conceio AS, Gonalves FVC, Maximiano LHS, Diniz LBMPV, Pereira MN e Silva ES
contagem dos linfcitos T-CD4+, visto que tais parmetros servem para se avaliar no s a progresso da doena, mas tambm
o risco de contaminao por agentes oportunistas. A alta concentrao do HIV no plasma sanguneo e a baixa dosagem das clulas T-CD4+ indicam o quadro de imunossupresso do paciente
e, consequentemente, a maior susceptibilidade s contaminaes.
Diante disso, faixas de estratificao (Tabelas 1 e 2) esto sendo
usadas para o controle clnico e, principalmente, para se adotar
medidas profilticas como terapia antirretroviral, antiparasitrios
e uso de antibiticos(53,54).
Para se evitar intercorrncias clnicas causadas por parasitos intestinais em indivduos com HIV que desenvolveram ou no a
SIDA, o Ministrio da Sade preconiza inqurito coprolgico na
primeira consulta e, posteriormente, a critrio mdico. Dessa forma, o acompanhamento da evoluo da SIDA associado com o
controle das infeces oportunistas possibilita, alm de um diagnstico precoce e um tratamento farmacolgico adequado, maior
qualidade de vida para o paciente e, sobretudo, impede que as
manifestaes sintomatolgicas decorrentes desses parasitas causem elevao das taxas de morbimortalidade7.
Tabela 1 RNA viral.
Faixa 1
Faixa 2
Faixa 3
TRATAMENTO
O momento propcio para o incio do tratamento dos pacientes
portadores do HIV um marco importante no seu acompanhamento. Isso se deve ao fato de que, embora a distribuio gratuita
da frmacos seja garantida por lei desde 1996, o processo de adeso do paciente ao tratamento nem sempre bem sucedido(54-56).
Sendo assim, alm de uma avaliao clnica adequada e a verificao da contagem de linfcitos CD4+, parmetros indispensveis
para a prescrio da terapia, necessrio conscientizar o paciente
da importncia dos benefcios da medicao. Nesse contexto, o
uso regular dos frmacos favorece a supresso da carga viral, reduo da morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida(56,57).
Por outro lado, as falhas ocasionais da adeso comprometem esses
benefcios, alm de favorecer o desenvolvimento da resistncia a
terapia adotada. Portanto, a aceitao do paciente ao esquema
teraputico deve ser uma preocupao constante do profissional
de sade para determinar o incio do tratamento(54-56). Contudo,
uma vez conscientizado, recomendado que todo paciente sintomtico receba o tratamento, assim como aqueles com contagem
de linfcitos T-CD4+ < 350 clulas/mm3, independentemente da
carga viral e da apresentao de sintomas(56,57).
Embora existam outras classes de frmacos, a terapia inicial para
esses pacientes consiste em uma combinao de dois inibidores
da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos (ITRN) asso286
ciados a inibidor de transcriptase reversa no anlogo de nucleosdeo (ITRNN), ou a um inibidor de protease reforado com
ritonavir. No Brasil, a escolha teraputica inicial recomendada a
associao dos ITRN a zidovudina (AZT) 300 mg + lamivudina (3TC) 150 mg combinados ao uso do efavirenz (EFV) 600 mg
(ITRNN). Os inibidores de proteases compem o esquema alternativo combinados com os ITRN, isso porque os IRTNN so de
posologia mais simples e apresentam menor toxicidade(7,18).
Somado terapia antirretroviral, os indivduos com HIV/SIDA
muitas vezes precisam de tratamento para as doenas oportunistas que os acometem. Nesse contexto, o tratamento para as
parasitoses deve ser implementado, evitando assim complicaes
futuras. A ascaridase, por exemplo, uma parasitose tratada com
albendazol (400 mg) dose nica por via oral ou ainda pode-se tomar 100 mg de mebendazol a cada 12 horas durante trs dias(57).
A giardase, por sua vez, tratada com secnidazol em dose nica
de 2 g, outro frmaco tambm tomado em dose nica o tinidazol (2 g). Alm dessas, o metronidazol (250 mg) por via oral
em intervalos de 12 em 12 horas, por um perodo de aproximadamente cinco dias tambm uma opo de tratamento(57,58).
Outra parasitose importante e que requer devida ateno ao seu
tratamento a toxoplasmose. Nesse caso, faz-se o uso oral de
pirimetamina (200 mg) uma vez ao dia, depois essa dose reduzida para 50-75 mg por dia, concomitantemente o paciente deve
tomar a sulfadiazina (1-1,5 g) quatro vezes ao dia, combina-se aos
dois frmacos, o uso oral de 15 mg de cido folnico diariamente.
Este frmaco usado devido a inibio do metabolismo do folato
provocado pela pirimetamina. Alm do tratamento da toxoplasmose, pacientes com contagem de linfcitos CD4+ < 100 mm3
devem receber a profilaxia primria, sendo a primeira escolha o
sulfametoxazoltrimetropim (800/160) mg, por via oral uma vez
por dia(18). J a esquistossomose, tem como tratamento a oxamniquina (15 mg/kg), por via oral em dose nica(57,58).
Alm das parasitoses descritas outras tantas acomentem o paciente com HIV/SIDA, podendo agravar seu estado clnico e imunolgico e portanto, imprescindvel que esse indivduo receba o
tratamento adequado dessas parasitoses, evitando assim, complicaes posteriores(18).
CONCLUSO
As infeces oportunistas podem apresentar grande repercusso
na morbidade dos portadores de HIV/SIDA. A diarreia o sintoma comumente relatado que ameaa perigosamente o estado de
sade desses pacientes pela possibilidade de provocar, por exemplo, perda de peso, desnutrio, anemia e desidratao. Esta pode
ser desencadeada por diferentes etiologias, tais como vrus, bactrias, protozorios, helmintos, dentre outros.
Tomando-se por base o fato do Brasil configurar-se como rea
endmica de parasitoses intestinais, o Ministrio da Sade recomenda a investigao coprolgica a cada seis meses para os pacientes portadores de HIV/SIDA. Em relao toxoplasmose,
importante que a sorologia faa parte da avaliao inicial. Apesar
da facilidade diagnstica destes mtodos propeduticos, a execuo dos mesmos ainda permanecem neglicenciadas, dificultando
a instituio precoce da teraputica e permitindo que o quadro
clnico evolua com maior gravidade, incluindo o bito.
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