CASO CLINICO MEDICINA

I.

VALORACION: (1ra etapa del PAE)

1. RECOLECCION DE DATOS

Apellidos y Nombres
Edad
Sexo
Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
Lugar de Procedencia
Direccin
Madre
Padre
Fecha de ingreso
Persona responsable

Jhans Andy Casallo

8 aos 10 meses
H
27/04/2006
San Juan de Jarpa
San Juan de Jarpa
Barrio Villavista S/N
Ester Casallo Cerrn
18/03/2015
Madre

2. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad
Forma de inicio
Curso
Signos y sntomas principales

7 Dias
Con T alta
T alta, malestar general, habla
entrecortada.

3. RELATO CRONOLOGICO

Madre refiere que inicio el cuadro hace 7 das con malestar generalizado y
astenia, al da siguiente presenta habla entrecortada, llanto persistente, 2
das antes de hospitalizacin no presenta mayores cambios, presenta
agitacin y postracin en cama, por lo cual la madre lo hospitaliza.
Funciones biolgicas:
Apetito
Orina
Deposiciones
Sueo

NPO
Diuresis
Normal
Sedacin

4. ANTECEDENTES
Antecedentes de la paciente:
Enfermedades anteriores

Ninguna

Hospitalizaciones anteriores

Ninguna

Alergias

Ninguna

Transfusin sangunea

Ninguna

Otras

Antecedentes de los familiares

Enfermedades anteriores de la
madre
Enfermedades anteriores del padre
Hospitalizaciones anteriores de los
padres
Otras enfermedades
infectocontagiosas

Ninguna

Ninguna
Ninguna

5. EXAMEN FISICO GENERAL

Temperatura 37 C
Respiracin 22 X 1

Pulso 140 X 1
PA 100/50 mmHg

6. EXAMEN FISICO REGIONAL

Cabeza
Ojos
Odos
Fosas nasales
Cavidad oral
Cuello
Aparato respiratorio
Inspeccin

Normales, no lesiones
Pupilas isotnicas,
fotoreactivas
Normales
Permeables
Poco hidratada
No deformaciones, CVC

Ventilacin mecnica, no
tiraje

Palpacin
Ampliacin normal
Percusin
Sonoridad conservada
Auscultacin
Ruidos crepitantes en ACP
Aparato cardiovascular
Inspeccin

------------------

Palpacin

Latidos cardiacos presentes.

Percusin

------------------

Auscultacin
Abdomen

------------------

Inspeccin

No heridas, no lesiones

Palpacin

B/d no doloroso

Percusin

Timpnico

Auscultacin
Ano y recto

Ruidos hidroaereos presentes

Sin lesiones, normales

Extremidades
Sistema nervioso

Adelgazadas
Glasgow no evaluables

7. IMPRESIN DIAGNOSTICA

Encefalitis viral
Crisis convulsiva

8. TRATAMIENTO MEDICO
NPO
Cl Na 4%
N Cl 20 %

1680 cc / 24hrs

Cl Na %
Fentalina

6 cc / hr

Cl Na %
Midazolal
Cl Na %
Dopamina

4 cc / hr

0.5 cc / hr

Aciclovir 300 mg
Dexametasona
Fenotoina 60 mg
Fenobarbital 65 mg
Meropenem 440
Ranitidina 20 mg
Diazepam 6.5

EV c / 8 hrs
EV c / 6 hrs
CV c / 8 hrs
c / 12 hrs
c / 8 hrs
EV c / 8 hrs
EV

9. EXAMENES AUXILIARES
Hemoglobina
Hto
Leucocitos
Abastonados
Eosinofilos
Linfocitos
Plaquetas
Glucosa
Colesterol
Triglicridos
Otros

13.5 Gr %
41 %
6.10 mm3
00 %
00 %
38 %
146 000 mm3
100 mg/dl
----------------------------------------------------

TOMOGRAFIA
Rx CRANEO

10.VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS:

Promocin de la salud

Nutricin

1
2

Eliminacin e intercambio
3
Actividad/reposo
4

5
6
7
8
9

Percepcin/cognicin
Autopercepcin
Rol/relaciones
Sexualidad
Afrontamiento/tolerancia al

Incapacidad para mantener su

salud, no consciente de su
enfermedad
NPO
Incapacidad para deglutir
SNG Permeable
SF permeable
Usa sedantes y convulsivantes
Deterioro para deambular
Limitacin para caminar
Hipertensin
Depresin O2
Uso de TET
Agitacin
NO LOTE
Mama
Masculino
------------------

10

estrs
Principios vitales
Seguridad/proteccin

11

12

Confort
Crecimiento/desarrollo

13

II.

-----------------Procedimientos invasivos
Estancia hospitalaria
prolongada
Secreciones gastrointestinales,
agitacin
Ausencia de confort
Alteracin de crecimiento
fsico
Retraso de habilidades.

D(X) ENFERMERIA

DATO
PROBLEMA

CONVULSION
ES

Ventilador
mecnico sal
89%

DOMINIO

BASE
TEORICA

D 4 Actividad y
reposo
Clase 4:
respuestas
cardiovasculare
s.
DCX: Perfusin
tisular ineficaz
cerebral.
D 4: Actividad y
reposo.
Clase 4:
Respuestas
cardiovasculare
s
DCX: Deterioro
del intercambio
gaseoso.

Reduccin del
aporte de O2
que provoca la
incapacidad
para nutrir los
tejidos a nivel
capilar

Disminucin de
reservas de
energa, que
provoca la
incapacidad de
la persona
para sostener
la respiracin
adecuada para
el
mantenimiento
de la vida.

FACTOR
REACCION
ADO

Enfermedad

Ventila/
Perfusin

DIAGNOSTICO
DEC DCX
ENFERMERIA
Perfusin tisular
ineficaz cerebral
R/C enfermedad
evidenciado con
convulsiones y
anomalas en el
habla.

Deterioro del
intercambio
gaseoso R/C
ventila perfusin
evidenciado con
apoyo del
ventilador
mecnico

SNG
S Foley
C.V.C.

D11: Seguridad
y proteccin.
Clase 1:
infeccin
respuesta del
husped a la
infeccin por
grmenes
patgenos.
DCX: Riesgo de
infeccin.

Aumento del
riesgo de ser
invadido por
microrganismo
s patgenos.

Riesgo de
infeccin R/C
procesos
invasivos.
Procedimien
to invasivo
colaterales

FORMULACION DEL NIC

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

INTERVENCIONES

ACTIVIDADES

Perfusin tisular
ineficaz cerebral R/C
enfermedad
evidenciado con
convulsiones

Mejora de la perfusin
cerebral:
Fomento de una
perfusin adecuada y
limitacin de
complicaciones de un
paciente que
experimenta o corre el
riesgo de experimentar
una perfusin cerebral
incorrecta.

Deterioro del
intercambio gaseoso
R/C ventila perfusin
evidenciado con apoyo
del ventilador
mecnico

Riesgo de infeccin R/C

procesos invasivos.

Manejo de la
ventilacin mecnica
invasiva:
Ayudar a un paciente a
recibir un soporte
respiratorio artificial
con un dispositivo
insertado en la
trquea.
Control de infecciones:
Minimizar el contagio y
transmisin de agentes
infecciosos

Consultar con el mdico

para determinar los
parmetros hemodinmicos
y mantener dichos
parmetros dentro del
margen debido.
Administrar frmacos vaso
activos segn prescripcin
mdica.
Mantener el nivel de
glucosa en suero dentro del
margen normal.
Administrar frmacos
analgsicos.
Vigilar estado neurolgico
Monitorizar la presin
arterial media.
Controlar las condiciones
que indican la necesidad de
un soporte de ventilacin.
Iniciar la preparacin y
aplicacin del respirador.
Vigilar la eficacia de la
ventilacin mecnica.
Realizar aspiracin en
funcin de la presencia de
sonidos adversos.
Limpiar el ambiente
adecuadamente despus de
cada uso por parte de los
pacientes.
Limitar el nmero de visitas.
Poner en prctica
precauciones universales.

INTERVENCION
SELECCIONADA
NIC

MEJORA DE LA
PERFUSION
CEREBRAL

MANEJO DE LA
VENTILACION
MECANICA
INVASIVA

CONTROL DE
INFECCIONES

DESCRIPCION DE ACTIVIDADES

Administrar terapia de
antibiticos.

IDENTIFICACION
INDEPENDIE
INDEPENDIE
NTE
NTE

Consultar con el mdico para

determinar los parmetros
hemodinmicos y mantener
dichos parmetros dentro del
margen debido.
Administrar frmacos vaso activos
segn prescripcin mdica.
Mantener el nivel de glucosa en
suero dentro del margen normal.
Administrar frmacos analgsicos.
Vigilar estado neurolgico
Monitorizar la presin arterial
media.
Controlar las condiciones que
indican la necesidad de un
soporte de ventilacin.
Iniciar la preparacin y aplicacin
del respirador.
Vigilar la eficacia de la ventilacin
mecnica.
Realizar aspiracin en funcin de
la presencia de sonidos
adversos.
Limpiar el ambiente
adecuadamente despus de
cada uso por parte de los
pacientes.
Limitar el nmero de visitas.
Poner en prctica precauciones
universales.
Administrar terapia de
antibiticos.

FORMULACION DEL NOC

D(X) DE
ENFERMER
IA

RESULTADOS

INDICACION
ES

ESCAL
AS

PUNTUACIONES
DIARIAS
Mantene Aument
r.
ar.

Perfusin
tisular
ineficaz
cerebral R/C
enfermedad
evidenciado
con
convulsione
s
Deterioro
del
intercambio
gaseoso R/C
ventila
perfusin
evidenciado
con apoyo
del
ventilador
mecnico
Riesgo de
infeccin
R/C
procesos
invasivos.

III.

PREFUSION TISULAR
CEREBRAL:
Adecuacin del flujo
sanguneo a travs
de los vasos
cerebrales para
mantener la funcin
cerebral.

RESPUESTA DE LA
VENTILACION
MECANICA:
Intercambio alveolar
y perfusin tisular
apoyada mediante
ventilacin mecnica.

CONTROL DE RIESGO
PROCESO
INFECCIOSO:
Acciones personales
para prevenir o
reducir la amenaza
de una infeccin.

Agitacin.

Deterioro
cognitivo.

Frecuencia
respiratoria

Equilibrio de
la perfusin
de
ventilacin.

Utiliza
precauciones
universales

G=1
S=2
L=3
M=4
N=5
G=1
S=2
L=3
M=4
N=5
G=1
S=2
L=3
M=4
N=5
G=1
S=2
L=3
M=4
N=5
G=1
S=2
L=3
M=4
N=5

PLANEAMIENTO

D (X)
ENFERMERIA
Perfusin tisular
ineficaz cerebral
R/C enfermedad
evidenciado con
convulsiones.
Deterioro del
intercambio
gaseoso R/C ventila
perfusin
evidenciado con
apoyo del
ventilador
mecnico.
Riesgo de infeccin

PLANEACION DE
OBJETIVOS

INTERVENCION
/ (NIC)

Paciente mantendr
perfusin tisular
cerebral con apoyo
del personal de salud
durante su estancia
hospitalaria.
Paciente mantendr
el intercambio
gaseoso con apoyo
del personal de salud
durante su estancia
hospitalaria.

MANEJO DE LA
VENTILACION
MECANICA
INVASIVA

Paciente disminuir el

CONTROL DE

MEJORA DE LA
PERFUSION
CEREBRAL

EVALUACION
O RESULTADO
(NOC)
PREFUSION
TISULAR
CEREBRAL:
(Monitorizacin
de signos
vitales)
RESPUESTA DE
LA
VENTILACION
MECANICA:
(Saturacin
98%)
CONTROL DE

R/C procesos
invasivos.

IV.

riesgo de infecciones
con apoyo de barrera
de bioseguridad
durante su estancia
hospitalaria.

INFECCIONES

RIESGO
PROCESO
INFECCIOSO
(Barrera de
bioseguridad)

EJECUCION

INTERVENCIONE
S

ACTIVIDADES

MEJORA DE LA
PERFUSION
CEREBRAL

MANEJO DE LA
VENTILACION
MECANICA
INVASIVA

CONTROL DE
INFECCIONES

Consultar con el mdico para determinar los parmetros

hemodinmicos y mantener dichos parmetros dentro
del margen debido.
Administrar frmacos vaso activos segn prescripcin
mdica.
Mantener el nivel de glucosa en suero dentro del margen
normal.
Administrar frmacos analgsicos.
Vigilar estado neurolgico
Controlar la presin arterial media.
Vigilar el estado respiratorio (Frecuencia, ritmo y
profundidad)
Controlar las condiciones que indican la necesidad de un
soporte de ventilacin.
Consultar con otros cuidados para la seleccin de
ventilacin (modo inicial habitualmente de control de
volumen con Frecuencia Respiratoria, nivel de FiO2 y
volumen corriente diana especificado).
Vigilar que las alarmas del ventilador estn conectadas.
Administrar agentes paralizantes musculares, sedantes y
analgsicos narcticos prescritos, segn proceda.
Realizar aspiracin en funcin de la presencia de sonidos
adventicios y/o aumento de presiones de inspiracin.
Controlar la cantidad, color, consistencia de las
secreciones pulmonares.
Limpiar el ambiente adecuadamente despus de cada
uso por parte de los pacientes.
Limitar el nmero de visitas, si procede.
Ordenar las visitas que se laven las manos antes de
entrar y salir de la habitacin del paciente.
Poner en prctica precauciones universales.
Llevar ropas de proteccin o bata durante la
manipulacin del material infeccioso.
Usar guantes estriles.
Utilizar cateterizacin intermitente para reducir la
incidencia de la infeccin de la vejiga.
Administrar terapia de antibiticos.

V.

EVALUACION

OBJETIVOS
Paciente mantendr
Perfusin Tisular
Cerebral con el apoyo
del personal de salud
durante su estancia
hospitalaria.
Paciente mantendr el
intercambio gaseoso
con apoyo del personal
de salud durante su
estancia hospitalaria.
Paciente disminuir el
riesgo de infeccin con
apoyo de bioseguridad
durante su estancia
hospitalaria.

RESULTADOS
ESPERADOS

RESPUESTAS DEL
PACIENTE

Perfusin Tisular
Cerebral
(Monitorizacin de
signos vitales)

Paciente mantendr
Perfusin Tisular
Cerebral

Respuesta de la
ventilacin mecnica
(Sat 98%)

El paciente se
mantiene con
ventilacin mecnica
con Sat 98%.

Control de proceso
infeccioso
(barreras de
bioseguridad)

El paciente disminuye
el riesgo de infeccin
con barrera de
bioseguridad.