Anestesia em Pacientes Nefropatas

Sistema de Revisiones en Investigacin
Veterinaria de San Marcos
Anestesia en pacientes
nefrpatas
REVISIN BIBLIOGRFICA - 2009

Autor:
MV. Cecllia Villacorta Guzmn
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Veterinaria
Curso: Investigacin II
TABLA DE CONTENIDO
I. Presentacin ................................................................................................................... 2
II.
Introduccin ............................................................................................................... 2
III. Funcin Renal ............................................................................................................ 3
IV. Influencia del la enfermedad renal en la distribucin y eliminacin de la droga
anestsica .................................................................................................................... 5
V.
Efectos de la anestesia en el sistema urinario ............................................................ 6
VI. Conclusiones .............................................................................................................. 8
VII. Literatura Citada ........................................................................................................... 9
Postgrado Investigacin II - Autor: Cecilia Villacorta
Anestesia en pacientes nefrpatas

MV. Cecilia Villacorta Guzmn (villacorta08@gmail.com )
I.
PRESENTACIN
que es necesario anestesiar pacientes
La insuficiencia renal plantea un
nefrpatas,
realizando
tcnicas
problema doble para el anestesilogo:
quirrgicas ya sea especficamente a
a)
agentes
nivel del sistema urinario como es el
anestsicos sobre el rin alterado y b)
caso de la ruptura vesical traumtica en
el efecto de la funcin renal residual
caninos y la obstruccin de las vas
sobre el metabolismo y excrecin final
urinarias bajas en felinos o cirugas que
de los frmacos; es por ello que el
no involucran dicho sistema, pero las
presente artculo revisa el efecto directo
condiciones del paciente nefrpata y la
e indirecto de las drogas anestsicas
anestesia puede complicar el cuadro
ms utilizadas sobre el sistema urinario,
renal (Thurmon et al., 2003).
los
efectos
de
los
la influencia de la nefropata en la
y
Las dos funciones primarias del
sugiere algunos protocolos anestsicos
sistema urinario son la excrecin final de
para minimizar el riesgo quirrgico de la
los
anestesia en pacientes con disfuncin
metabolismo celular y el equilibrio en la
del sistema renal.
concentracin
de
componentes
del
farmacocintica
de
stas
drogas
productos
Palabras clave: Anestesia, Nefropata,
adicionalmente,
Fluidoterapia
hormonas
de
que
el
desecho
del
los
diferentes
fluido
corporal;
rin
regulan
secreta
el
flujo
sanguneo y la hemodinmica renal,

II.
INTRODUCCIN
promueve la produccin de glbulos
En la actualidad los mdicos
rojos y favorece la mineralizacin sea
veterinarios encaran situaciones en las
mediante la secrecin de las formas
activas de la vitamina D (Slatter, 2002a).
insuficiencia
Los riones se encargan de filtrar la
respuesta a los anestsicos, incrementa
sangre
si
la sensibilidad del SNC a los frmacos,
disminuye la volemia o la presin
la acidosis por azoemia, altera la unin
sangunea, tambin disminuir el flujo
de
sanguneo renal (FSR), disminuyendo la
protenas lo que aumenta en el plasma
presin efectiva de filtracin (PEF) y con
la fraccin no ligada de barbitricos y
ello la tasa de filtracin glomerular
otros frmacos inyectables (Thurmon et
(TFG) (Cunningham, 2003), por lo cual,
al., 2003).
los
de
nuestro
organismo,
productos
de
las
renal
drogas
(IR)
altera
anestsicas
la
las
desecho
permanecern en la sangre y disminuir
III.
FUNCIN RENAL
la produccin de orina.
El rin es un rgano de gran
El FSR esta regulado por nervios
importancia en el mantenimiento de la
extrnsecos y control hormonal y por
homeostasis,
autorregulacin
que
del 25% de gasto cardiaco, filtran la
responden como medida de salvataje
sangre para eliminar desechos del
para
metabolismo
intrnseca,
proteger
los
capilares
ellos reciben alrededor
celular
esenciales
recuperar
glomerulares durante la hipertensin y
sustancias
para
el
conservar la perfusin renal durante la
organismo, entre ellas se incluye el
hipotensin (Thurmon et al., 2003).
agua, protenas de bajo peso molecular

y diferentes electrolitos. Los riones
Los
como
la
compuestos
urea
la
nitrogenados
creatinina
se
cumplen una funcin importante en el

equilibrio
acidobsico
y,
adems,
(azoemia),
producen hormonas implicadas en el
actuando como txicos, daando los
control de la presin arterial sistmica
tejidos, reduciendo la capacidad de
(PAS) y en la produccin de glbulos
funcionamiento
rojos (Guyton et al., 2006).
acumulan
en
la
de
sangre
los
rganos
disminuyendo el pH sanguino (Slatter,

2002b). La azoemia en el animal con
La nefrona es la unidad funcional
mediante variaciones en la resistencia
del rin, la cual esta formada por el
de arteriolas renales aferentes. Aunque
glomrulo, donde se filtra la sangre y
no se conoce en mecanismo exacto de
varios
autorregulacin renal, la importancia de
segmentos
del
tbulo renal,
donde se produce la reabsorcin de
este
sustancias filtradas y la secrecin al
proteccin de los capilares glomerulares
lquido
durante
tubular
de
componentes
fenmeno
la
se
relaciona
hipertensin
con
la
plasmticos (Guyton et al., 2006). La
conservacin de la funcin renal durante
TFG es un parmetro de funcin renal
la hipotensin (Thurmon et al., 2003).
muy utilizado en la clnica de animales

menores, se expresa en mililitros de
La
filtrado glomerular producido por minuto
involucra
por kilogramo de peso corporal. La TFG
renina-angiotensina renal. La renina es
esta en funcin de la PEF y esta a su
una endoproteasa altamente especifica,
vez del aporte sanguneo renal o FSR. A
cuando se liberada acta sobre una
pesar de las variaciones de la PAS y la
globulina
perfusin renal, los riones mantienen la
angiotensingeno
TFG a niveles relativamente constantes
hgado, y libera un decapptido inactivo,
dentro de lmites fisiolgicos, gracias a
la
la modulacin renal de la PAS y del
trasformada en angiotensina II por la
volumen intravascular (Torres et al.,
enzima convertidora (cinasa II). Esta
2001). El FSR esta regulado por nervios
angiotensina II acta sobre la zona
extrnsecos y control hormonal y por
glomerular
autorregulacin intrnseca (Schweda y
estimulando
Kurtz, 2009).
aldosterona,
regulacin
varios
extrnseca
sistemas:
Sistema
plasmtica
sintetizado
angiotensina
de
el
la
la
cual
corteza
la
tambin
por
el
ser
adrenal
secrecin
estimula
de
los
receptores de la sed provocando la

La autorregulacin intrnseca del
ingestin de lquidos y presenta una
FSR esta determinada por un flujo
potente
constante
de
sistmica y renal (Schweda et al., 2009;
perfusin oscila entre 80 y 180 mmHg,
Torres et al., 2001; Young et al., 2005).
cuando
la
presin
accin
vasoconstrictora
La liberacin de renina, se produce en
de productos de desecho nitrogenados
respuesta a al aumento de la actividad
como el nitrgeno ureico sanguneo
nerviosa
receptores
(BUN) y la creatinina, lo cual es
vasculares intrarenales y cambios en la
sinnimo de azoemia. El efecto de la IR
composicin de sodio a nivel de la
produce cambios en la farmacocintica
mcula densa (Levy et al., 2006). Factor
de la droga anestsica, especficamente
natriurtico auricular (FNA). Afecta en
en su distribucin y eliminacin (Slatter,
gran
2002).
simptica,
medida
la
hemodinmica
glomerular, ya que provoca la dilatacin

de las arteriolas aferentes aumentando
La distribucin de los anestsicos
la presin hidrosttica glomerular, y por
de ven alterados por la azoemia y la
consiguiente la TFG, adems el FNA
acidosis sistmica que esta produce, la
induce una vasoconstriccin de las
fijacin de las drogas anestsicas (como
arteriolas eferentes manteniendo as la
los barbitricos) a la protena de unin
resistencia vascular renal relativamente
plasmtica se da a un pH 7.4 a ms, si
constante.
calicreina-cinina
este disminuye, no habr un porcentaje
opuesta
adecuado de unin,
renal.
Sistema
Con
accin
la
resultando en un
potentes
incremento de la fraccin libre de
vasodilatadores (Levy et al., 2006b),
barbitrico en sangre, favoreciendo a
(Torres et al., 2001).
que una mayor cantidad de la droga
angiotensina,
son
atraviese la BHE; es as que se

IV.
INFLUENCIA DEL LA
incrementa la sensibilidad del SNC a los
ENFERMEDAD RENAL EN LA
barbitricos (Thurmon et al., 2003).
DISTRIBUCIN Y
Otras drogas de gran afinidad a las
ELIMINACIN DE LA DROGA
protenas
ANESTSICA
plasmtica
transportadoras
como
el
de
unin
diazepam
midazolam pueden ser afectadas de

La
produce
insuficiencia
una
filtracin
renal
(IR)
manera
similar,
alcanzando
glomerular
concentraciones eficaces de frmacos
diminuida lo que se traduce en retencin
con niveles sricos que en condiciones
normales serian subteraputicos y que

en
el
intento
concentraciones,
de
normalizar
puede
inducir
Algunas drogas anestsicas que
las
realizan
biotransformacin
la
eliminan
sus
heptica,
metabolitos
renal,
estos
por
la
aparicin de efectos txicos (Borja de la
excrecin
metabolitos
Quintana et al., 2004).
presentan poca actividad farmacolgica

en los tbulos renales y reducen el
Los riones cumplen una funcin
aclaramiento renal en nefrpatas con
importante en la eliminacin de algunos
anestsicos
de
corta
accin
sin
metabolitos de drogas anestsicas y en
complicar marcadamente su funcin
la eliminacin de partculas altamente
renal,
en
la
administracin
ionizadas, relativa importancia en la
anestsicos
de
larga
accin,
eliminacin de drogas lipo insolubles y
acumulacin
de
estos
metabolitos
de metabolitos polares de drogas que
pueden tener un impacto significativo en
has sufrido biotransformacin heptica
la salud del animal nefrpata (Thurmon
(Slatter, 2002). Hay un pequeo grupo
et al., 2003), (Slatter, 2002b), (Torres et
de drogas anestsicos que usan la va
al., 2001a).
de
la
renal como principal ruta de eliminacin,

entre estas tenemos la ketamina en
gatos, pues en perro la principal ruta de
eliminacin
es
la
biotransformacin
V.
EFECTOS DE LA ANESTESIA
EN EL SISTEMA URINARIO
heptica, la gallamina, neostigmina y

edrofonio, por lo que su uso esta
contraindicado en pacientes nefrpatas
Efecto nefrotxico directo
(Slatter, 2002), la Ketamina puede ser

utilizada
con
una
Los frmacos que son excretados
adecuada
y
y metabolizados por el rin deben ser
monitorizacin, a dosis menores de las
cuidadosamente administrados en este
indicadas (gatos 2 mg / kg).
tipo
fluidoterapia,
premedicacin
de
pacientes
acumularse
hasta
ya
que
llegar
pueden
niveles
txicos en plasma y, en ciertos casos,

llevar a un deterioro ms pronunciado
Compuesto A (Thurmon et al., 2003;
de la funcin renal. Los agentes ms
Slatter, 2002); Pusajo et al., 2004)
comnmente
involucrados
se
mencionan en el Cuadro 1 (Pusajo et

Efecto nefrotxico indirecto
al., 2004).
Drogas anestsicas que no son
Pocas son las drogas anestsicas

nefrotxicas, ente ellas tenemos al
nefrotoxicas
anestsico inhalatorio metoxiflurano, el
negativos en la funcin renal si estos
50%
sufre
disminuyen
el
biotransformacin heptica, produciendo
glomerular,
como
fluoruro, ion que ser eliminado por los
hipotensin o vasoconstriccin renal. El
riones (Steffey, 1996). El fluoruro es
objetivo
un potente inhibidor de los procesos
mantener la perfusin renal estable,
metablicos renales, el dao renal ser
evitando la hipotensin, ello se logra con
transitorio en un paciente sano y la
adecuada
funcin renal se recupera en das, en
inotrpicos cuando la fluidoterapia no es
cambio un paciente con dao renal
suficiente (Torres et al., 2001). Se debe
preexistente,
dao
evitar que la resistencia vascular renal
irreversible de la funcin tubular, este
se incremente, ya que esto evitar una
ion es potencialmente daino si se
adecuada
asocia con otras drogas nefrotxicas
vasos
como cefalosporinas, aminoglucsidos,
inervados
sulfonamidas
simpticas,
de
este
agente
presentara
sevofluorano
un
tetraciclinas.
presenta
El
una
pueden
tener
FSR
el
filtrado
consecuencia
durante
la
anestesia
fluidoterapia
filtracin
uso
glomerular,
sanguneos
por
efectos
renales
fibras
de
es
de
los
estn
nerviosas
que
producen
vasoconstriccin por estimulacin de
biotransformacin de aproximadamente
receptores
adrenrgico.
3 5%, adicionalmente este agente
catecolaminas
estimulan
inhalatorio
de
receptores causando vasoconstriccin
carbono de la circulacin para producir
renal, por ello el estrs, la excitacin, el
un
dolor
descompone
sustancia
dixido
nefrotxica
llamada
los
planos
Las
estos
anestsicos
superficiales deben evitarse para evitar
Cuadro 1. Drogas
la produccin de estas (Vaden, 2004;
nefrotxicas
Thurmon et al., 2003).
Aminoglucsidos
Beta-Lactmicos
Los animales premeditados con
Cefalosporinas
sedantes, analgsicos y una adecuada
Rifampicina
manipulacin libre de stress responden
Vancomicina
mejor con una rpida recuperacin. La
Sulfamidas
ketamina y tiletamina causa una leve
Penicilinas
liberacin de catecolaminas, lo cual
Tetraciclinas
puede evitarse con premedicacin y
Metoxiflurano
fluidoterapia. Las drogas
agonistas
Antiinflamatorios
como la xilacina y la medetomidina
No Esteroideos (AINEs)
causan hipotensin sistmica con una

vasoconstriccin renal por lo cual esta
contraindicada
para
este
tipo
de
pacientes (Ford et al., 2007). Los

agentes bloqueante
la
acepromazina
VI. CONCLUSIONES
adrenrgico como
disminuyen
la
estimulacin simptica, por lo que se
Se pueden realizar un protocolo
suele usar en premedicacin a dosis

bajas
(0.1
0.2
recomendndose
su
fluidoterapia
evitar
para
mg
kg)
uso
con
su
efecto
hipotensor.
anestsico con cualquier droga,

siempre y cuando se realice una
adecuada
fluidoterapia
(mantenimiento: 10 ml / Kg. / hr.),

que mantenga la volemia y una
perfusin
renal
adecuada,
filtracin glomerular, produccin

de orina (1 2 ml / kg / h) y
reduzca la isquemia o toxicidad
renal.
intensivos.
En
la
enfermedad
azoemia
renal,
incrementa
edicin.
2. Cunningham J. 2003. Fisiologa
sensibilidad a benzodiacepinas,
veterinaria.
barbitricos y narcticos, por lo
Elsevier. 40: 433-437.
que
se
recomienda
dosis
Edit.
Elsevier. 32: 508-509.
la
la
1ra
3ra
edicin.
Edit.
3. Ford R B, Mazzaferro E M. 2007Kirk
Urgencias
en
veterinaria.
Procedimientos
relajantes
teraputica.
13va edicin. Edit.
musculares en cirugas de corta
Elsevier. 82.
subteraputicas.
Se
puede
duracin
utilizar
y
con
adecuada
Bistner
4. Guyton
A,
Hall
E.
2006.
monitorizacin de la produccin
Fisiologa mdica. 11va edicion.
de orina.
Edit. Elsevier Saunders. 26: 308

5. Levy M N, Koeppen B M, Stanton
B
Todos los agentes anestsicos
A.
2006a.
Berne
inhalatorios, disminuyen el FSR y
fisiologa.
la TFG, por disminucin del gasto
Elsevier. 38: 546.
cardiaco
perifrica.
vasodilatacin
Metoxiflurano
sevoflurano
por
A.
2006b.
fisiologa.
edicin.
Edit.
4ta
Berne
Levy
edicin.
Edit.
Elsevier. 37: 516 -526:
ser
7. Pusajo
nefrotxico.
Levy
6. Levy M N, Koeppen B M, Stanton
estn
contraindicados
4ta
F,
Egurrola
A,
Hernndez M S, Rodrguez A H.
2004. Medicina critica y terapia
VII. LITERATURA CITADA
intensiva
fisiopatologa
1. Borja de la Quintana F, Chamorro
diagnostico y teraputica. 1ra
C, Planas A, Lpez E. 2004.
edicin. Edit. Librera Hernndez.
Monitorizacin
344 345.
en
anestesia,
medicina de urgencias y cuidados
8. Schweda
F,
Kurtz
A.
2009.
Regulation of renin release by

local and systemic factors. Rev
Clin North Am Small Anim Pract
Physiol Biochem Pharmacol.
34: 887-908.
9. Slatter D. 2002. Textbook of

Small
Animal
edicin.
3ra
Wheaters histologa functional.
Saunders.106:
4ta edicin. Edit Elsevier 15: 303.
Surgery.
Edit.
15. Young B., J.W. Heath. 2005.
1575-1578., 182: 2546 - 2547.

10. Steffey,
EP.
anesthetics.
Inhalation
In:
LUMB,
JONES,
EW.
anesthesia.
WV,
Veterinary
ed.
Baltimore:
Williams & Wilkins, 1996. Cap 11.

p.297-329.
11. Thurmon, J., W. J. Tranquilli, G.
J. Benson. 2003. Fundamentos
de anestesia y analgesia en
pequeos animales. 1ra edicin.
Edit. Masson. 10: 358 363.
12. Torres
L. M. J. lvarez, A.
Artigas, F. J. Belda, B. Bonet.

2001a.
Tratado
de
cuidados
crticos y emergencias. Vol. 1. 1ra

edicin. Edit. Aran.16: 506
13. Torres
L. M. J. lvarez, A.
Artigas, F. J. Belda, B. Bonet.

2001b.
Tratado
de
cuidados
crticos y emergencias. Vol. 1. 1ra

edicin. Edit. Aran.1392.
14. Vaden SL. 2004. Renal biopsy:
methods and interoretation. Vet

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REVISIN BIBLIOGRFICA - 2009

Postgrado Investigacin II - Autor: Cecilia Villacorta

Anestesia en pacientes nefrpatas

que es necesario anestesiar pacientes

La insuficiencia renal plantea un

problema doble para el anestesilogo:

quirrgicas ya sea especficamente a

nivel del sistema urinario como es el

anestsicos sobre el rin alterado y b)

caso de la ruptura vesical traumtica en

el efecto de la funcin renal residual

caninos y la obstruccin de las vas

sobre el metabolismo y excrecin final

urinarias bajas en felinos o cirugas que

de los frmacos; es por ello que el

no involucran dicho sistema, pero las

presente artculo revisa el efecto directo

condiciones del paciente nefrpata y la

e indirecto de las drogas anestsicas

anestesia puede complicar el cuadro

ms utilizadas sobre el sistema urinario,

renal (Thurmon et al., 2003).

Las dos funciones primarias del

sugiere algunos protocolos anestsicos

sistema urinario son la excrecin final de

para minimizar el riesgo quirrgico de la

anestesia en pacientes con disfuncin

metabolismo celular y el equilibrio en la

del sistema renal.

Palabras clave: Anestesia, Nefropata,

sanguneo y la hemodinmica renal,

promueve la produccin de glbulos

En la actualidad los mdicos

rojos y favorece la mineralizacin sea

veterinarios encaran situaciones en las

mediante la secrecin de las formas

Postgrado Investigacin II - Autor: Cecilia Villacorta

activas de la vitamina D (Slatter, 2002a).

Los riones se encargan de filtrar la

respuesta a los anestsicos, incrementa

la sensibilidad del SNC a los frmacos,

disminuye la volemia o la presin

la acidosis por azoemia, altera la unin

sangunea, tambin disminuir el flujo

sanguneo renal (FSR), disminuyendo la

protenas lo que aumenta en el plasma

presin efectiva de filtracin (PEF) y con

la fraccin no ligada de barbitricos y

ello la tasa de filtracin glomerular

otros frmacos inyectables (Thurmon et

(TFG) (Cunningham, 2003), por lo cual,

permanecern en la sangre y disminuir

extrnsecos y control hormonal y por

del 25% de gasto cardiaco, filtran la

responden como medida de salvataje

sangre para eliminar desechos del

ellos reciben alrededor

glomerulares durante la hipertensin y

conservar la perfusin renal durante la

organismo, entre ellas se incluye el

hipotensin (Thurmon et al., 2003).