PORTOFOLIO

Kasus-3
Topik: Skizofrenia paranoid
Tanggal (Kasus) : 8 Januari 2015
Presenter : dr.Maretha Winny Astria
Tanggal Presentasi :
Pendamping : dr. Asep Zainudin, SpPk
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Sekayu
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan
Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Perempuan, 41 tahun , Skizofrenia Paranoid
Tujuan : Diagnosis dan tatalaksana Skizofrenia Paranoid
Bahan Bahasan :
Tinjauan
Riset
Kasus
Audit
Pustaka
Cara membahas
Diskusi
Presentasi dan diskusi
Pos
Email
Data
Pasien :

Nama : Ny. S Umur : 41 tahun Pekerjaan : IRT

No. Reg :
Alamat : LK 2 Balai Agung RT/RW: 07/004 Agama : Islam
093679
Bangsa : Indonesia Pendidikan: Tamat SMP
Nama RS: RSUD Sekayu
Telp :
Terdaftar sejak :
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / Gambaran Klinis: Skizofrenia Paranoid/ kegaduhan umum, halusinasi visual,
halusinasi auditorik, waham kejar, waham curiga. Hal ini telah berlangsung selama 1
tahun.
2. Riwayat Pengobatan : Os pernah dirawat di RS Ernaldi Bahar Palembang dan saat ini os
kontrol rutin ke Poliklinik Jiwa RSUD Sekayu
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : os tidak pernah menderita penyakit yang sama
Sebelumnya
4. Riwayat Keluarga : Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.
5. Riwayat Pekerjaan : Os tidak pernah bekerja.
6. Lain-lain : Riwayat kencing manis, darah tinggi, stroke, riwayat trauma kepala, riwayat
minum alkohol, riwayat menggunakan narkoba disangkal.
Daftar Pustaka:
a. Sadock B, Sadock V A. Kaplan & Sadock, Demensia dalam Buku Ajar Psikiatri Klinis,
Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2010.
b. Dr. Rusli, Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari PPDGJ III, Edisi I, FK Unika
Atmajaya, Jakarta, 2003.
Hasil Pembelajaran
1. Diagnosis Skizofrenia Paranoid
2. Manajemen Skizofrenia Paranoid

1. Subjektif :
Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUD Sekayu untuk kontrol dan obat habis,
sebelumnya pasien berobat di RSJ Erladi Bahar Palembang.
Alloanamnesis (Ayah Os):
+ 1,5 tahun yang lalu os sering terlihat melamun, berbicara sendiri dan terkadang
menangis sendiri, keluhan ini menurut ayah os timbul setelah suami os sering berpergian
keluar kota untuk mencari kerja, os mencurigai suami os berselingkuh. Os sering
mengurung diri di kamar, os terkadang tidak mau makan, namun os masih dapat mengurus
diri sendiri, bersosialisasi dengan keluarga dan tetangga masih baik. Os tidak di bawa
berobat oleh keluarga.
+ 1 tahun lalu os sering mengamuk tanpa penyebab yang jelas dan membanting
barang-barang d sekitar os, os sering berbicara sendiri dan tertawa sendiri, os juga
menuduh tetangga os berselingkuh dengan suami os dan mengancam ingin memukul
tetangga os, os juga mengatakan ada dua orang wanita berambut panjang yang mengikuti
os dan sering memberikan peringatan kepada os jika akan terjadi bahaya. Os juga sulit
tidur karena os sering mendengar suara-suara berisik yang tidak jelas, os sering terlihat
gelisah dan mengatakan jika ada yang mengejarnya dan ingin membunuh nya. os tidak
mau makan dan mandi, os tidak dapat mengurus diri sendiri. Os lalu di bawa ke RSJ
Ernaldi Bahar Palembang dan di rawat selama 3 bulan, os di pulangkan setelah mengalami
perbaikan dan di wajibkan untuk kontrol rutin, dan saat ini os datang ke poliklinik pskiatri
RSUD Sekayu untuk kontrol, selama ini os rutin kontrol dan terus meminum obat yang
diberikan.
Saat ini keadaan os tenang, os tidak pernah mengamuk lagi, os dapat tidur, os dapat
mengurus diri sendiri, aktivitas sosial os sudah baik, namun os mengaku masih ada dua
orang wanita berambut panjang yang mengikutinya dan selalu memberikan peringatan
kepada
os
jika
akan
terjadi
bahaya
pada
diri
os.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya (-)
Riwayat Kejang (-)
Riwayat Trauma Capitis (-)
Riwayat NAPZA (-), Alkohol (-)
Riwayat Demam lama (-)
Riwayat Alergi obat (-)
Riwayat hidup dan gambaran premorbid:
Bayi
: lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh bidan, tidak ada masalah selama
kehamilan dan menyusui
Anak Anak : Pendiam, tidak terlalau banayak teman

Remaja dan Dewasa: Pendiam, tertutup, tidak terlalu banyak teman.

Riwayat Keluarga :
Ket: Os anak pertama dari 3
bersaudara, os menikah saat usia
28 tahun, os memiliki seorang
anak perempuan berusia 12
tahun.
Ayah dan ibu os masih hidup
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.
Riwayat Pendidikan :
SD

: tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata

SMP : tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata

Riwayat Pekerjaan :
Pasien tidak pernah bekerja, Selama ini os sebagai ibu rumah tangga.
Riwayat Perkawinan :
Os menikah satu kali saat berusia 28 tahun hingga sekarang.
Riwayat agama
Os beragama Islam tetapi os tidak taat dalam menjalankan ibadahnya.
Hubungan dengan keluarga
Os memiliki hubungan yang baik dengan ayah kandung,ibu kandung dan saudaranya.
Keluarga Os juga mendukung Os untuk sembuh. Pada saat ini Os tinggal di rumah milik
orang tuanya bersama suami dan anak os.
Status Ekonomi:
Os tidak bekerja, os bergantung pada suami os yang bekerja serabutan dengan penghasilan
yang tidak menentu, jadi dapat disimpulkan status ekonomi menengah kebawah.

2. Objektif :

Pemeriksaan fisik:
TD 120/80, HR 80x/menit, RR 18x/menit, Suhu: 36,5C
Status generalisata: dalam batas normal
Gejala rangsang meningeal: negatif
Nervus cranial: Tidak ada kelainan
Fungsi motorik, sensorik dan koordinasi: normal
Refleks fisiologis: normal
Refleks patologis: negatif

Pemeriksaan Psikiatri:
Keadaan Umum
Kesadaran/Sensorium
: Compos mentis terganggu
Perhatian
: Adekuat
Sikap
: Kooperatif
Inisiatif
: Ada
Tingkah Laku Motorik
: Normoaktif
Ekspresi Fasial
: Cenderung curiga
Verbalisasi
: Jelas
Cara Bicara
: Lancar,
Kontak Psikis :
- Kontak Fisik
: Ada, adekuat
- Kontak Mata
: Ada, adekuat
- Kontak Verbal
: Ada, adekuat
Keadaan Khusus
Keadaan afektif: Distimik
Hidup emosi: Labil, terkendali, echt, masih bisa dirabarasakan, dangkal,
inadekuat, skala diferensiasi menyempit, arus emosi cepat.
Keadaan fungsi intelek: daya ingat baik, daya konsentrasi baik, orientasi baik,
discriminative insight terganggu, kemunduran itelektual tidak ada.
Kealainan proses berpikir:psikomotalitas biasa, mutu proses berpikir kurang jelas
dan tidak wajar, arus pikiran inkoherensi ada, waham curiga ada, waham kejar ada
sekarang tidak ada, isi pikiran rasa permusuhan ada, sekarang tidak ada.
Sensasi dan persepsi: Halusinasi visual dan auditorik.
Keadaan dorongan instinktual dan perbuatan: kegaduhan umum ada namun saat
ini tidak ada.
Anxietas: tidak ada
RTA (Reality Testing Ability): Terganggu dalam pikiran, perasaan dan perbuatan.

Pemeriksaan Lanjutan:
Laboratorium: Belum dilakukan
3. Assessment :
Telah diperiksa seorang wanita, Ny S usia 41 tahun, menikah, pendidikan terakhir
tamat SMP, islam, seorang ibu rumah tangga dan bertempat tinggal di Balai Agung
Sekayu dengan gambaran kepribadian premorbid cendrung mengarah ke skizoid

dengan ciri-ciri pendiam , tidak terlalu banyak teman dan tertutup.. Dari hasil
alloanamnesis dengan ayah os didapatkan dalam satu tahun terakhir ini os tampak
mengamuk tanpa sebab dan membanting barang, os mencurigai tetangga os
berselingkuh dengan suami os dan mengancam akan memukul tetangga, os juga
melihat dua oarang wanita berambut panjang yang mengikutinya dan memberikan
peringatan jika akan terjadi bahaya terhadap dirinya, os juga tidak bisa tidur karena os
merasa mendengar suara berisik yang tidak jelas, os terlihat gelisah karena merasa ada
yang mengejar os dan ingin membunuh os, os tidak mau makan, dan os tidak dapat
mengurus diri sendiri. Dari hasil alloanamnesis ini, diagnosis os mengarah pada
skizofrenia paranoid.
Skizofrenia adalah gangguan mental atau kelompok gangguan yang ditandai oleh
kekacauan dalam bentuk dan isi pikiran (contohnya delusi atau halusinasi), dalam
mood (contohnya afek yang tidak sesuai), dalam perasaan dirinya dan hubungannya
dengan dunia luar serta dalam hal tingkah laku.
Adapun penegakan diagnosis skizofrenia menurut Pedoman Penggolongan dan
Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) di Indonesia yang ke-III sebagai berikut:
Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau
lebih bila gejala-gejala itu kurang jelas):
a) thought eco = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam
kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan walaupun isinya sama tapi kualitasnya
berbeda.
thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar masuk ke dalam
pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya
(withdrawal); dan
thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum
mengetahuinya;
b) delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan
tertentu dari luar, atau
delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan
tertentu dari luar
delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap
suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya secara jelas merujuk ke pergerakan
tubuh/anggota gerak atau pikiran, tindakan atau penginderaan khusus);
delusion perception = pengalaman inderawi yang tak wajar, yang bermakna sangat
khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat;
c) Halusinasi auditorik:
Suara halusinasi yang berkomentar secara terus-menerus terhadap perilkau pasien, atau
Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang
berbicara) atau
Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh pasien
Waham-waham menetap lainnya yang menurut budaya setempat dianggap tidak
wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik
tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa
Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:
Halusinasi yang menetap dari panca indra apa saja.
Arus pikiran yang terputus atau yang mengalami sisipan yang berakibat

inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme.

Prilaku katatonik, keadaan gaduh gelisah.
Gejala-gejala negatif seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang dan respon
emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan
penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial tapi harus jelas
semua penyebab tersebut tidak disebabkan oleh depresi ataupun medikasi
neuroleptika.
Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu 1 bulan
atau lebih.
Sedangkan pedoman diagnostik untuk skizofrenia paranoid menurut PPDGJ III adalah
sebagai berikut :
Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.
Sebagai tambahan:
- Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;
a. Suara-suara halusinasi yang mengancam atau memberi perintah atau
halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit, mendengung,
atau bunyi tawa.
b. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa.
c. Waham dapat berupa hampir setiap jenis tapi waham dikendalikan,
waham dipengaruhi dan waham kejar adalah yang paling khas.
Pada pasien ini di temukan beberapa gejala yang menonjol yaitu kegaduhan umum,
halusinasi auditorik, halusinasi visual. Gejala ini menetap dan berlangsung selama 1
tahun, hal ini memenuhi kriteria umum skizofrenia, selain itu pada pasien ini juga
ditemukan waham curiga dan waham kejar yang merupakan gejala khas skizofrenia tipe
paranoid. Jadi mengacu pada pedoman diagnosis di atas pasien ini dapat kita simpulkan
menderita skizofrenia paranoid (F.20.0).

4. Plan :
Diagnosis Multiaksial
AKSIS I
: F.20.0 Skizofrenia Paranoid
AKSIS II
: Gambaran kepribadian skizoid
AKSIS III
: Tidak ada Diagnosis
AKSIS IV
: Masalah keluarga : suami os sering bepergian keluar kota untuk mencari
kerja.
AKSIS V
:
- GAF Scale saat MRS : 20-11 ( bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas
sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri).
- GAF Scale saat ini: 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik).
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
F20.0 Skizofrenia Paranoid
F20.33 Skizofrenia Tak Terinci

Terapi Farmakologi
Psikofarmaka :
Haloperinol 5mg 3x1
Chlorpromazin 100 mg 1x1 malam hari
Trihexilphrenidil 2mg 3x1
Psikoterapi :
Pada Keluarga:
o Memotivasi keluarga untuk membawa pasien kontrol ke dokter dan minum
obat secara teratur dan menciptakan suasana yang dapat membantu
penyembuhan.
o Bila pada saat keluhan datang dan pasien merasa ketakutan, pasien dapat
mencari perlindungan dari anggota keluarganya atau jika masih mengganggu
juga segera kontrol ke dokter.
Pada pasien
o Jika ada suara-suara jangan dipedulikan.
o Mencoba mengalihkan pikiran-pikiran negatif dengan mengisinya dengan
kegiatan positif yang bermanfaat.
o Lebih mendekatkan diri kepada Allah SWT.
Terhadapat Lingkungan
o Tidak menjauhi pasien dan membiarkan pasien berinteraksi dengan
lingkungan sehingga membantu bersosialisasi
Prognosis:
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: Dubia
: Dubia ad malam