Pendahuluan
Beberapa jam terahir pada kehamilan manusia ditandai dengan kontraksi uterus yang
menyebabkan dilatasi serviks dan mendorong janin melalui jalan lahir. Banyak energi
dikeluarkan pada waktu ini. Oleh karena itu, penggunaan istilah labor (kerja keras)
dimaksudkan untuk menggambarkan proses ini. Kontraksi miometrium pada persalinan terasa
nyeri, sehingga istilah nyeri persalinan mendeskripsikan proses ini.
Namun, sebelum kontraksi yang kuat dan terasa nyeri ini dimulai, uterus harus
dipersiapkan untuk persalinan. Paa 36 sampai 38 minggu pertama kehamilan, miometrium
tidak responsif. Setelah masa tenang yang panjang ini, diperlukan fase transisi agar
ketidakresponsifan miometrium menghilang dan serviks melunak dan mendatar. Memang,
ada banyak status fungsional uterus yang harus dilaksanakan selama kehamilan dan masa
nifas. Status-status fungsional ini diuraikan belakangan dan digolongkan sebagai fase-fase
uterus pada persalinan.
Kontraksi miometrium yang tidak menyebabkan dilatasi serviks dapat dirasakan
kapanpun selama kehamilan. kontraksi-kontraksi ini, ditandai dengan kejadian yang tidak
dapat diramalkan, intensitas rendah, dan durasinya singkat. Rasa tidak nyaman yang
ditimbulkan biasanya terbatas di abdomen bawah dan lipat paha. Menjelan akhir masa
kehamilan, ketika uterus mengalami persiapan untuk bersalin, kontraksi jenis ini lebih sering,
khususnya pada multipara, dan kadang kala disebut sebagai persalinan palsu. Namun, pada
beberapa ibu, kontraksi kuat uterus yang menimbulkan dilatasi serviks, penurunan janin, dan
pelahiran konseptus dimulai secara mendadak, dan tampaknya tanpa peringatan. 1
Bab II
Pembahasan
1. Definisi
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi
yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran placenta dan
selaput janin di tubuh ibu. Bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan
melalui jalan lahir disebut persalinan spontan. Sebaliknya bila persalinan dibantu dengan
tenaga dari luar misalnya ekstraksi dengan forsep, atau dilakukan operasi sectio cesarea
maka disebut persalinan buatan. pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah cukup
besar untuk hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga menimbulkan
kesulitan untuk bersalin. Kadang-kadang persalinan tidak mulai dengan sendirinya tetapi
baru berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian pitocin atau prostaglandin yang
disebut persalinan induksi. 2
Gravida adalah seorang wanita yang sedang hamil. Primigravida adalah seorang
wanita yang hamil untuk pertama kali.Para adalah seoang wanita yang pernah melahirkan
bayi yang dapat hidup (viable). Nullipara adalah seorang wanita yang belum pernah
melahirkan bayi yang viable untuk pertama kali. Multipara atau pleuripara adalah seorang
wanita yang pernah melahirkan bayi yang viable untuk beberapa kali.
Abortus adalah pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 22 minggu atau
bayi dengan berat badan kurang dari 500 gram. Partus immaturus adalah pengeluaran buah
kehamilan antara 22 minggu dan 28 minggu atau bayi dengan berat badan antara 500 mg
dan 999 gram. Partus prematurus adalah pengeluaran buat kehamilan antara 28 minggu
dan 37 minggu atau bayi dengan berat badan antara 1000 sampai 2499 gram. Partus
maturus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 37 minggu dan 42 minggu atau bayi
dengan berat badan 2500 gram atau lebih. Partus postmaturus atau partus serotinus adalah
pengeluaran buah kehamilan setelah kehamilan 42 minggu. 2
coccygis. Secara fungsional panggul terdiri dari pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis
mayor terletak di atas linea terminalis. Pelvis minor terletak di bawah linea terminalis.
Bentuk pelvis minor ini menyerupai saluran yang mempunyai sumbu yang
melengkung ke depan, disebut sumbu Carus. Sumbu ini secara klasik adalah garis yang
menghubungkan garis persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera pintu
atas panggul dengan titik-titik sejenis di Hodge II, III, dan IV. Sampai Hodge III sumbu
ini lurus, sejajar dengan sacrum, untuk seterusnya melengkung ke depan sesuai dengan
lengkungan sacrum. Panggul terbagi atas pintu atas panggul, ruang panggul, dan pintu
bawah panggul.3
berubah menjadi letak memanjang atau melintang selama proses persalinan. Letak
memanjang terjadi pada 99 persen persalinan aterm.1
Pada bulan-bulan akhir kehamilan janin membentuk suatu postur khas yang
disebut sikap atau habitus. Biasanya janin membentuk suatu massa ovoid yang
yang secara kasar menyesuaikan dengan bentuk rongga uterus. Dengan sendirinya,
janin melipat atau membungkuk sehingga punggungnya akan menjadi sangat
konveks; kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu hamper bertemu
dengan dada; paha fleksi di depan abdomen; tungkai bawah tertekuk pada lutut dan
lengkung kaki bersandar pada permukaan anterior tungkai bawah. Pada semua
presentasi kepala, lengan biasanya saling menyilang di dada atau terletak di
samping, dan tali pusat terletak di ruang antara kedua lengan dengan ekstremitas
bawah. Postur khas ini terjadi akibat cara pertumbuhan janin dan akomodasinya
terhadap rongga uterus.4
Posisi Janin:
Posisi janin adalah hubungan antara titik yang ditentukan sebagai acuan
pada bagian terbawah janin, dan sisi kanan atau kiri jalan lahir ibu.Karena itu, pada
setiap presentasi terdapat dua posisi, kanan atau kiri. Oksiput dagu (mentum), dan
sacrum janin masing-masing merupakan titik penentu pada presentasi vertex, muka
dan bokong.1
Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada
presentasi kepala ini ditemukan 58 % ubun-ubun kecil terletak di kiri depan, 23
% di kanan depan, 11 % di kanan belakang, dan 8% di kiri belakang. Keadaan
ini memungkinkan terisinya ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid
dan rektum.
Presentasi kepala menjadi presentasi tertinggi karena kepala relative lebih
besar dan lebih berat.Bentuk uterus sedemikian rupa sehingga volume bokong dan
ekstremitas yang lebih besar mengisi ruangan yang lebih luas yaitu di atas,
6
sedangkan kepala berada di ruangan yang lebih sempit yaitu di bawah. Hal ini
dikenal dengan teori akomodasi.1
Tulang tengkorak kepala terdiri atas: 1). 2 buah os parietalis, 2). 1 buah os
occipitalis, 3). 2 buah os frontalis. Terdapat 2 fontanella (ubun-ubun), yaitu 1).
Fontanella minor (ubun-ubun kecil) berbentuk segi tiga, terdapat di tempat sutura
sagitalis superior bersilang dengan sutura lamboidea; dan 2). Fontanella mayor
(ubun-ubun besar) berbentuk segi empat panjang, terdapat di tempat sutura
sagitalis superior dan sutura frontalis bersilang dengan sutura koronaria.
Ada beberapa ukuran penting pada persalinan:
Diameter Suboccipito-bregmaticus (9,5 cm): pada presentasi kepala.
Diameter Occipito-frontalis (11,5 cm): pada presentasi puncak kepala.
Diameter Submento-bregmaticus (9,5 cm): pada presentasi muka.
Diameter Occipito-mentalis (13,5 cm): pada presentasi dahi.
Presentasi belakang kepala merupakan presentasi merupakan presentasi yang
paling menguntungkan. Proses persalinan ditentukan oleh 3P tersebut. Apabila salah
satu dari faktor P tersebut tidak normal, maka persalinan akan mengalami kesulitan
yang disebut partus sulit atau distocia. Apabila terjadi distocia maka sebaiknya
dilakukan persalinan ulang terhadap ketiga faktor P tersebut.3
4. Fisiologi Persalinan
Kehamilan secara umum ditandai dengan aktivitas otot polos myometrium yang
relative tenang yang memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterine
sampai dengan kehamilan aterm.Menjelang persalinan, otot polos uterus mulai
menunjukkan aktivitas kontraksi secara terkoordinasi, diselingi suatu periode relaksasi,
dan mencapai puncaknya menjelang perslainan, serta secara berangsur menghilang pada
periode post partum.Mekanisme regulasi yang mengatur aktivitas kontraksi myometrium
selama kehamilan, persalinan, kelahiran, sampai saat ini masih belum jelas benar.
Proses fisiologi kehamilan pada manusia yang menimbulkan inisiasi partus dan
awitan persalinan belum diketahui secara pasti. Sampai sekarang, pendapat umum yang
diterima bahwa keberhaslan kehamilan pada semua spesies mamalia, bergantung pada
aktivitas progesterone untuk mempertahankan ketenangan uterus sampai mendekati akhir
kehamilan.Pada kehamilan manusia, diteliti bahwa pelucutan progesterone ternyata tidak
mendahului awitan partus. Kadar progesterone di dalam plasma perempuan hamil justru
meningkat sepanjang kehamilan , dan baru menurun setelah kelahiran plasenta, jaringan
yang merupakan lokasi sintesis progesteron pada kehamilan manusia.4
2. Kala 2
Merupakan stadium ekspulsi Janin.
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2-3 menit sekali.
Dalam hal ini kepala janin sudah masuk di ruang panggul dan pada his dirasakan
tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa
mengedan, tekanan pada rektum meningkat dan hendak buang air besar. Kemudian
perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai
membuka dan tak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva dalam waktu his.
Pada saat kepala mengadakan defleksi, tangan kiri menahan belakang kepala
(agar defleksi tidak terlalu cepat), tangan kanan menahan perineum. Dengan perlahanlahan kepala lahir dimulai dari UUB, dahi, hidung, mulut, dagu hingga seluruh kepala
melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan
dan anggota bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1 jam dan pada
multipara berlangsung rata-rata setengah jam.
dalam vulva
stadium
Setelah bayi
plasenta.
dengan fundus uteri
agak
di
atas
pusat.
Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari
dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan
keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai
dengan perdarahan per vaginam. Bila lebih dari 30 menit palsenta belum lahir, disebut
retensio plasenta.
4. Kala 4
Merupakan stadium pengawasan.
Kala IV berlangsung sampai 1 jam setelah plasenta lahir. Pada kala ini
dilakukan pengawasan terhadap perdarahan post partum. Sekalipun diberikan oksitosin,
perdarahan postpartum akibat atonia uterus paling mungkin terjadi saat ini. Demikian
pula daerah perineum harus diperiksa untuk mendeteksi perdarahan yang
banyak.
4,6
Tahap persalinan
Nullipara
Multi para
Fase laten
Fase aktif
5-8 jam
2-5 jam
Pembukaan serviks
Kala 2
Kala 3
Kala 4
Kala 1
10
berkembang menjadi jalan lahir yang berdinding jauh lebih tipis. Segmen bawah uterus
analog dengan ismus uterus yang melebar dan menipis pada perempuan yang tidak hamin.
Segmen bawah secara bertahap terbentuk ketika kehamilan bertambah tua dan
kemudian menipis sekali pada saat persalinan. Dengan palpasi abdomen kedua segmen
dapat dibedakan ketika terjadi kontraksi, sekali pun selaput ketuban belum pecah. Segmen
atas uterus cukup kencang atau keras, sedangkan konsistensi segmen bawah uterus jauh
kurang kencang. Segmen atas uterus merupakan bagian uterus yang berkontraksi secara
aktif, segmen bawah adalah bagian yang diregangkan, normalnya jauh lebih pasif.
Seandainya seluruh dinding otot uterus, termasuk segmen bawah uterus dan
serviks, berkontraksi secara bersamaan dan dengan intensitas yang sama, maka gaya
dorong persalinan akan jelas menurun. Di sinilah letak pentingnya pembagian uterus
menjadi segmen atas yang aktif berkontraksi dan segmen bawah yang lebih pasif yang
berbeda bukan hanya secara anatomik melainkan juga secara fisiologik. Segmen atas
berkontraksi, mengalami retraksi dan mendorong janin keluar, sebagai respons terhadap
gaya dorong kontraksi segmen atas, sedangkan segmen bawah uterus dan serviks akan
semakin lunak berdilatasi dan dengan cara demikian membentuk suatu saluran muskalar
dan fibromuskular yang menipis sehingga janin dapat menonjol keluar.
Miometrium pada segmen atas uterus tidak berelaksasi sampai kembali ke
panjang aslinya setelah kontraksi, tetapi menjadi relatif menetap pada panjang yang lebih
pendek. Namun, tegangannya tetap sama seperti sebelum kontraksi. Bagian atas uterus,
atau segmen aktif, berkontraksi ke bawah meski pada saat isinya berkurang, sehingga
tegangan miometrium tetap konstan. Efek akhirnya adalah mengencangkan yang kendur,
dengan mempertahankan otot uterus tetap menempel erat pada isi uterus. Sebagai
konsekuensi retraksi, setiap kontraksi yang berikutnya mulai di tempat yang ditinggalkan
oleh kontraksi sebelumnya, sehingga bagian atas rongga uterus menjadi sedikit lebih kecil
pada setiap kontraksi berikutnya. Karena pemendekan serat otot yang terus-menerus pada
setiap kontraksi, segmen atas uterus yang aktif menjadi semakin menebal di sepanjang
kala pertama dan kedua persalinan dan menjadi tebal sekali tepat setelah perlahiran janin.
Fenomena retraksi segmen atas uterus bergantung pada berkurangnya volume isi
uterus terutama pada awal persalinan ketika seluruh uterus benar-benar merupakan sebuah
kantong tertutup dengan hanya sebuah lubang kecil pada ostium serviks. Ini
memungkinkan semakin banyak isi intrauterin mengisi segmen bawah, dan segmen atas
hanya beretraksi sejauh mengembangnya segmen bawah dan dilatasi serviks.
11
12
Pendataran Serviks
Obliterasi atau pendataran serviks adalah pemendekan saluran serviks dari
panjang sekitar 2 cm menjadi hanya berupa muara melingkar dengan tepi hampir setipis
kertas. Proses ini disebut sebagai pendataran (effacement) dan terjadi dari atas ke bawah.
Serabut-serabut otot setinggi os serviks internum ditarik ke atas, atau dipendekkan,
menuju segmen bawah uterus, sementara kondisi os eksternum untuk sementara tetap
tidak berubah. Pinggiran os internum ditarik ke atas beberapa sentimeter sampai menjadi
bagian (baik secara anatomik maupun fungsional) dari segmen bawah uterus. Pemendekan
dapat dibandingkan dengan suatu proses pembentukan terowongan yang mengubah
seluruh panjang sebuah tabung yang sempit menjadi corong yang sangat tumpul dan
mengembang dengan lubang keluar melingkar kecil. Sebagai hasil dari aktivitas
miometrium yang meningkat sepanjang persiapan uterus untuk persalinan, pendaratan
sempurna pada serviks yang lunak kadangkala telah selesai sebelum persalinan aktif
mulai. Pendataran menyebabkan ekspulsi sumbat mukus ketika saluran serviks
memendek.1,4
Dilatasi Serviks
Jika dibandingkan dengan korpus uteri, segmen bawah uterus dan serviks
merupakan daerah yang resistensinya lebih kecil. Oleh karena itu, selama terjadi kontraksi,
struktur-struktur ini mengalami peregangan, yang dalam prosesnya serviks mengalami
tarikan sentrifugal. Ketika kontraksi uterus menimbulkan tekanan pada selaput ketuban,
tekanan hidrostatik kantong amnion akan melabarkan saluran serviks. Bila selaput ketuban
sudah pecah, tekanan pada bagian terbawah janin terhadap serviks dan segmen bawah
uterus juga sama efektifnya. Selaput ketuban yang pecah dini tidak mengurangi dilatasi
serviks selama bagian terbawah janin berada pada posisi meneruskan tekanan terhadap
serviks dan segmen bawah uterus. Proses pendataran dan dilatasi serviks ini menyebabkan
pembentukan kantong cairan amnion di depan kepala, yang akan diuraikan secara rinci
kemudian.4
14
15
Gambar 9. Pola
Dilatasi Serviks
Ketuban Pecah
Pecah ketuban spontan paling sering terjadi sewaktu-waktu pada persalinan
aktif.Pecah ketuban tampak khas dengan semburan cairan normalnya jernih atau sedikit
keruh, hamper tidak berwarna dengan jumlah bervariasi.Selaput ketuban yang masih utuh
sampai bayi lahir jarang ditemukan. Pecah ketuban sebelum persalinan dimulai pada
tahap kehamilan mana pun disebut ketuban pecah.4
Perubahan pada Vagina dan Dasar Panggul
Jalan lahir disokong dan secara fungsional ditutup oleh sejumlah lapisan jaringan
yang bersama-sama membentuk dasar panggul. Struktur yang paling penting adalah m.
levator ani dan fasia yang membungkus permukaan atas dan bawahnya, yang demi
praktisnya dapat dianggap sebagai dasar panggul. Kelompok otot ini menutup ujung
bawah rongga panggul sebagai sebuah diafragma sehingga memperlihatkan permukaan
16
atas yang cekung dan bagian bawah yang cembung. Di sisi lain m. levator ani terdiri atas
bagian pubokoksogeus dan iliokoksigeus. Bagian posterior dan lateral dasar panggul, yang
tidak diisi oleh m. levator ani diisi oleh m. piriformis dan m. koksigeus pada sisi lain.
Ketebalan m. levator ani bervariasi dari 3 sampai 5 mm meskipun tepi-tepinya
yang melingkari rektum dan vagina agak tebal. Selama kehamilan, m levator ini biasanya
mengalami hipertrofi. Pada pemeriksaan pervaginam tepi dalam otot ini dapat diraba
sebagai tali tebal yang membentang ke belakang dari pubis dan melingkari vagina sekitar
2 cm di atas himen. Sewaktu kontraksi, m levator ani menarik rektum dan vagina ke atas
sesuai arah simfisis pubis sehingga bekerja menutup vagina. Otot-otot perineum yang
lebih superfisial terlalu halus untuk berfungsi lebih dari sekedar sebagai penyokong.
Pada kala satu persalinan selaput ketuban dan bagian terbawah janin memainkan
peran penting untuk membuka bagian atas vagina. Namun, setelah ketuban pecah,
perubahan-perubahan dasar panggul seluruhnya dihasilkan oleh tekanan yang diberikan
oleh bagian terbawah janin. Perubahan yang paling nyata terdiri atas peregangan serabutserabut m. levatores ani dan penipisan bagian tengah perineum, yang berubah bentuk dari
massa jaringan berbentuk baji setebal 5 cm menjadi (kalau tidak dilakukan episiotomi)
struktur membran tipis yang hampir transparan dengan tebal kurang dari 1 cm. Ketika
perineum teregang maksimal, anus menjadi jelas membuka dan terlihat sebagai lubang
berdiameter 2 sampai 3 cm dan di sini dinding anterior rektum menonjol. Jumlah dan
besar pembuluh darah yang luar biasa yang memelihara vagina dan dasar panggul
menyebabkan kehilangan darah yang amat besar kalau jaringan ini robek.1,4
Pelepasan Plasenta
Ketika bayi sudah lahir, uterus secara spontan berkontraksi keras dengan isi yang
sudah kosong. Normalnya, pada bayi yang sudah selesai dilahirkan rongga uterus hamper
berobliterasi dan organ ini berupa suatu massa otot yang hamper padat, dengan tebal
beberapa sentimeter di atas segmen bawah yang lebih tipis. Fundus uteri sekarang terletak
di bagian bawah umbilicus.Penyusutan uterus yang mendadak ini selalu disertai dengan
pengurangan bidang implatansi plasenta.
Agar plasenta dapat mengakomodasikan diri terhadap permukaan yang mengecil
ini, organ ini memperbesar ketebalannya, tetapi elastisitas plasenta terbatas, plasenta
terpaksa menekuk. Tegangan yang dihasilkan menyebabkan lapisan desidua yang paling
lemah lapisan spongiosa, atau desidua spongiosa mengalah, dan pemisahan terjadi di
tempat ini.Oleh karena itu, terjadi pelepasan plasenta dan mengecilnya ukuran tempat
17
implantasi di bawahnya. Pada seksio sesarea fenomena ini mungkin dapat diamati
langsung bila plasenta berimplantasi di posterior.
Pemisahan plasenta dipermudah oleh struktur desidua spongiosa yang longgar,
yang dapat disamakan dengan garis perforasi perangko.Ketika pemisahan berlangsung,
terbentuk hematoma di antara plasenta yang sedang terpisah dan desidua yang tersisa.
Hematoma dapat mempercepat pemisahan. Pemisahan plasenta biasanya terjadi beberapa
menit setelah pelahiran.4
5.
18
apabila
arah
sumbu
kepala
asinklitismus
menguntungkan
anterior
daripada
lebih
mekanisme
19
Akibat sumbu kepala janin yang eksentrik atau tidak simetris, dengan sumbu lebih
mendekati suboksiput, maka tahanan oleh jaringan di bawahnya terhadap kepala yang
akan menurun, menyebabkan kepala mengadakan fleksi di dalam rongga panggul menurut
hokum Koppel : a kali b = c kali d. pergeseran di titik B lebih besar daripada di titik A.
putaran
paksi dalam.
Di dalam hal mengadakan rotasi ubun-ubun kecil akan berputar kea rah depan
sehingga di dasar panggul ubun-ubun kecil di bawah simfisi, dan dengan suboksiput
sebagai hipomoklion, kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada
tiap his vulva lebih membuka dan kepala janin makin tampak.Perineum menjadi makin
lebar dan tipis, anus membuka dinding rektum.Dengan kekuatan his bersama dengan
kekuatan mengejan, berturut-turut tampak bregma, dahi, muka, dan akhirnya
dagu.Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan rotasi, yang disebut putaran paksi
luar.Putaran paksi luar ini ialah gerakan kembali ke posisi sebelum putaran paksi dalam
terjadim untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak.
Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring. Di dalam rongga
panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di
dasar panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam posisi depan
belakang. Selanjutnya dilahirkan bahu depan terlebih dahulu, baru kemudian bahu
belakang. Demikian pula trokanter depan terlebih dahulu kemudian trokanter belakang.
Gambar 16. Gerakan kepala janin pada defleksi dan putaran paksi luar
21
Kala Uri
Kala uri dapat dibagi menjadi 2 tingkat :
a. Tingkat pelepasan plasenta
b. Tingkat pengeluaran plasenta
Tingkat pelepasan plasenta
Waktu bayi dilahirkan rahim mengecil dan setelah bayi lahir uterus merupakan
alat dengan dinding yang tebal sedangkan rongga rahim hampir tidak ada. fundus uteri
terdapat sedikit di bawah pusat. Karena pengecilan rahim yang sekonyong-konyong ini
tempat perlekatan placenta juga sangat kecil. Plasenta sendiri harus mengikuti pengecilan
ini hingga menjadi 2x setebal permulaan persalinan dan karena pengecilan tempat
22
melekatnya placenta dengan sangat, maka placenta juga berlipat-lipat malah ada bagianbagian yang terlepas dari dinding rahim karena tak dapat mengikuti pengecilan dari
dasarnya. Jadi secara singkat faktor yang paling penting dalam pelepasan plasenta ialah
retraksi dan kontraksi otot-otot rahim setelah anak lahir. Plasenta biasanya terlepas dalam
4-5 menit setelah anak lahir, malahan mungkin pelepasan sudah mulai sewaktu anak lahir.
Secara Schultze
Pelepasan dimulai pada bagian tengah dari pasenta dan disini terjadi
hematoma retro placenta yang selanjutnya mengangkat placenta dari dasarnya.
Placenta dengan hematoma diatasnya sekarang jatuh ke bawah dan menarik lepas
selaput janin. Bagian plasenta yang nampak dalam vulva ialah permukaan foetal,
sedangkan hematoma sekarang terdapat dalam kantong yang terputar balik. Maka
pada pelepasan placenta secara Schultze tidak ada perdarahan sebelum plasenta lahir
atau sekurang-kurangnya terlepas seluruhnya. Baru setelah placenta terlepas
seluruhnya atau lahir, daarh sekonyong-konyong mengalir. Pelepasan secara Schultze
c. Perineum menonjol
d. Vulva-vagina dan spingter anal membuka
Menyiapkan pertolongan persalinan
2. Memastikan perlengkapan, bahan dan obat2anesensial siap di gunakan. Mematahkan
ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai di dalam
partus set
3. Mengenakan baju penutup atau celemek plastic yang bersih
4. Melepaskan semua perhiasan yang di pakai di bawah siku, mencuci kedua tangan
dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk
satu kali pakai
5. Memakai satu saraung dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam
6. Mengisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan
desinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakkan kembali di partus set atau wadah
DTT tanpa mengontaminasi tabung suntik
24
multipara, merujuk segera. Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran
i. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang aman.
Jika ibu belum ingin meneran dalam 60 mnt, anjurkan ibu untuk mulai meneran
pada puncak kontraksi2 tersebut dan berisirahat di antara kontraksi.
j. Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera setelah 60 mnt
meneran, segera merujuk ibu
Persiapan pertolongan kelahiran bayi
14. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, letakkan handuk
besih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi
15. Meletakkan kain yang bersih di lipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu
16. Membuka partus set
17. Memakai sarung DTT atau steril pada kedua tangan
Menolong kelahiran bayi:
Lahirnya kepala
18. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, dilindungi perineum
dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kepala bayi
25
dan lakukan tekanan yang lembut dengan tidak menghambat kepala bayi, membiarkan
kepala keluar perlahan-lahan. Menganjuran ibu untuk meneran perlahan-lahan atau
bernafas cepat saat kepala lahir
19. Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau kasa yang
bersih. (langkah ini tidak harus di lakukan)
20. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi,
dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi:
a. Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas
kepala bayi
b. Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua tempat dan
memotongnya
21. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
Lahirnya bahu
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan di masing2 sisi
muka bayi.Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya.Dengan
lembut menariknya ke arah bawah dan ke arah luar hingga bahu anterior muncul di
bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik kea rah atas dan ke arah
luar untuk melahirkan bahu posterior
23. Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada di
bagian bawah ke arah perineum, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke
tangan tersebut.Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati
perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat
dilahirkan.Menggunakan tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan
tangan anterior bayi saat keduanya lahir
24. Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas (anterior) dari
punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat punggung kaki
lahir.Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati2 membantu kelahiran kaki
Penanganan bayi baru lahir
25. Menilai bayi dengan cepat (dalam 30 dtk), kemudian meletakkan bayi di atas perut
ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali pusat terlalu
pendek, meletakkan bayi di tempat yang memungkinkan).Bila bayi mengalami
asfiksia, lakukan resusitasi
26. Segera membungkus kepala dan badan bayi dengan handuk dan biarkan kontak kulit
ibu-bayi.Lakukan penyuntikan oksitosin /i.m
26
27. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Melakukan
urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan memasang klem kedua 2 cm
dari klem pertama (ke arah ibu)
28. Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan
memotong tali pusat diantara dua klem tersebut
29. Mengeringkan bayi, mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain
atu selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat
terbuka.Jika bayi mengalami kesulitan bernafas, ambil tindakan yang sesuai
30. Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan
memulai pemberian ASI jika ibu menghendaki
Oksitosin
31. Meletakkan kain yang bersih dan kering, melakukan palpasi abdomen untuk
menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua
32. Memberitahu kepada ibu bahwa ia akan di suntik
33. Dalam waktu 2 mnt setelah kelahiran bayi, berikan suntikan oksitosin 10 unit i.m di
gluteus atau 1/3 atas paha kanan ibu bagian luar, di aspirasi terlebih dahulu
Peregangan tali pusat terkendali
34. Memindahkan klem pada tali pusat
35. Meletakkan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang pubis
dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan
uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain
36. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke arah bawah
pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian
bawah uterus dengan cara menekan uterus ke arah atas dan belakang (dorso cranial)
dengan hati2 untuk membantu mencegah terjadinya inversio uteri .jika plasenta tidak
lahir setelah 30-40 mnt, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga
kontraksi berikut mulai
Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota keluarga untuk
melakukan rangsangan putting susu
Mengeluarkan plasenta
37. Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat ke
arah bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurva jalan lahir sambil
meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus
27
Jika tali pusat bertamabah panjang, pindahkan klem hingga jaarak sekitar 5-10 cm
dari vulva
Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15 mnt:
mengulangi pemberian oksitosin 10 unit i.m
menilai kandung kemih dan melakukan kateterisasi kandung kemih dengan
menggunakan teknik aseptic jika perlu
meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan
mengulangi penegangan tali pusat selama 15 mnt berikutnya
merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 mnt sejak kelahiran
bayi
38. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutakan kelahiran plasenta dengan
menggunakan kedua tangan.Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan hati2
memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin.Dengan lembut perlahan melahirkan
selaput ketuban tersebut
Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan DTT dan memeriksa vagina
dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan jari2 tangan atau klem atau forceps
DTT untuk melepaskan bagian selapu yang tetinggal
Pemijatan uterus
39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, meletakkan
telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan
lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras)
Menilai perdarahan
40. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan selaput
ketuban untuk memastikan bahwa plasenta dan selaput ketuban lengkap dan
utuh.Meletakkan plasenta ke dalam kantung plastic atau tempat khusus.
Jika uterus tidak berkontraksi setelah melakukan masase selama 15 detik,
mengambil tindakan yang sesuai
41. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit laserasi
yang mengalami perdarahan aktif
43. Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin
0,5% , membilas kedua tangan yang masih bersarung tangan tersebut dengan air DTT
dan mengeringkannya dengan kain yang bersih dan kering
44. Menempatkannya klem tali pusat DTT atau mengikatkan tali DTT dengan simpul
mati sekeliling tali pusat sekitar 1 cm dari pusat
45. Mengikat satu lagi simpul mati di bagian pusat yang berseberangan dengan simpul
mati yang pertama
46. Melepaskan klem bedah dan meletakkannya ke dalam larutan klorin 0,5%
47. Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanya.Memastikan handuk atau
kainnya bersih atau kering
48. Menganjurkan ibu untuk memulai untuk pemberian ASI
49. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterusdan perdarahan pervaginam
2-3 kali dalam 15 mnt pertama pasca persalinan
Setiap 15 mnt pada 1 jam pertama pasca persalinan
Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, laksanakan perawatan yang sesuai
pascapersalinan
Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal
29
Daftar Pustaka
1. F. Gary Cunningham. Williams Obstetrics Edisi 21. Jakarta: ECG; 2006.
2. Fakultas Kedokteran UNPAD. Obstetri Fisiologi. Ilmu Kesehatan Produksi. Edisi 2.
Jakarta : EGC. 2004.127-144
3. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi Jakarta:
EGC, 1998. 94
4. Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. 2011. 296-314.
30
5. IBG Manuaba, IAC Manuaba, IBGF Manuaba. Pengantar kuliah obstetric. Jakarta:
EGC , 2007.h. 273-327
6. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita selekta. Edisi
ketiga. Fakultas kedokteran UI; 2000.
7. Buku acuan asuhan persalinan normal . Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan
Reproduksi. Jakarta. Oktober 2002
31