Anda di halaman 1dari 31

Bab I

Pendahuluan
Beberapa jam terahir pada kehamilan manusia ditandai dengan kontraksi uterus yang
menyebabkan dilatasi serviks dan mendorong janin melalui jalan lahir. Banyak energi
dikeluarkan pada waktu ini. Oleh karena itu, penggunaan istilah labor (kerja keras)
dimaksudkan untuk menggambarkan proses ini. Kontraksi miometrium pada persalinan terasa
nyeri, sehingga istilah nyeri persalinan mendeskripsikan proses ini.
Namun, sebelum kontraksi yang kuat dan terasa nyeri ini dimulai, uterus harus
dipersiapkan untuk persalinan. Paa 36 sampai 38 minggu pertama kehamilan, miometrium
tidak responsif. Setelah masa tenang yang panjang ini, diperlukan fase transisi agar
ketidakresponsifan miometrium menghilang dan serviks melunak dan mendatar. Memang,
ada banyak status fungsional uterus yang harus dilaksanakan selama kehamilan dan masa
nifas. Status-status fungsional ini diuraikan belakangan dan digolongkan sebagai fase-fase
uterus pada persalinan.
Kontraksi miometrium yang tidak menyebabkan dilatasi serviks dapat dirasakan
kapanpun selama kehamilan. kontraksi-kontraksi ini, ditandai dengan kejadian yang tidak
dapat diramalkan, intensitas rendah, dan durasinya singkat. Rasa tidak nyaman yang
ditimbulkan biasanya terbatas di abdomen bawah dan lipat paha. Menjelan akhir masa
kehamilan, ketika uterus mengalami persiapan untuk bersalin, kontraksi jenis ini lebih sering,
khususnya pada multipara, dan kadang kala disebut sebagai persalinan palsu. Namun, pada
beberapa ibu, kontraksi kuat uterus yang menimbulkan dilatasi serviks, penurunan janin, dan
pelahiran konseptus dimulai secara mendadak, dan tampaknya tanpa peringatan. 1

Bab II

Pembahasan
1. Definisi
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi
yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran placenta dan
selaput janin di tubuh ibu. Bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan
melalui jalan lahir disebut persalinan spontan. Sebaliknya bila persalinan dibantu dengan
tenaga dari luar misalnya ekstraksi dengan forsep, atau dilakukan operasi sectio cesarea
maka disebut persalinan buatan. pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah cukup
besar untuk hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga menimbulkan
kesulitan untuk bersalin. Kadang-kadang persalinan tidak mulai dengan sendirinya tetapi
baru berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian pitocin atau prostaglandin yang
disebut persalinan induksi. 2
Gravida adalah seorang wanita yang sedang hamil. Primigravida adalah seorang
wanita yang hamil untuk pertama kali.Para adalah seoang wanita yang pernah melahirkan
bayi yang dapat hidup (viable). Nullipara adalah seorang wanita yang belum pernah
melahirkan bayi yang viable untuk pertama kali. Multipara atau pleuripara adalah seorang
wanita yang pernah melahirkan bayi yang viable untuk beberapa kali.
Abortus adalah pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 22 minggu atau
bayi dengan berat badan kurang dari 500 gram. Partus immaturus adalah pengeluaran buah
kehamilan antara 22 minggu dan 28 minggu atau bayi dengan berat badan antara 500 mg
dan 999 gram. Partus prematurus adalah pengeluaran buat kehamilan antara 28 minggu
dan 37 minggu atau bayi dengan berat badan antara 1000 sampai 2499 gram. Partus
maturus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 37 minggu dan 42 minggu atau bayi
dengan berat badan 2500 gram atau lebih. Partus postmaturus atau partus serotinus adalah
pengeluaran buah kehamilan setelah kehamilan 42 minggu. 2

2. Teori Penyebab Persalinan


a. Penurunan kadar progesterone

Progesterone menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen


meninggikan keregangan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara
kadar progesterone dan estrogen di dalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar
progesterone menurun sehingga timbul his.
b. Kenaikan kadar oksitosin
Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah oleh karena itu timbul
kontraksi otot-otot rahim.
c. Peregangan otot-otot
Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung, otot-otot uterus akan
teregang oleh karena isinya.
d. Pengaruh janin
Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang peranan,
oleh karena itu pada anenchepalus kehamilan sering lebih lama dari biasa.
e. Kenaikan kadar prostaglandin
Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua, disangka menjadi salah satu
penyebab permulaan persalinan. Hasil dari percobaan menunjukkan bahwa
prostaglandin F2 atau E2 yang diberikan secara intravena, intra dan ekstra amnial
menimbulkan kontraksi myometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga
disokong dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban
maupun darah perifer pada ibu-ibu hamil sebelum melahirkan atau selama persalinan.2
3. Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan
a. Power (His dan Tenaga Mengedan)
His adalah suatu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan
mendorong janin kebawah. Tenaga mengedan adalah tenaga yang dikeluarkan ibu pada
waktu kala II disertai dengan his yang akan mendorong janin untuk lahir. His harus
dibedakan dengan kontraksi. His timbul secara periodik yang makin lama makin kuat,
makin sering, makin lama. Sedangkan kontraksi timbul secara tidak periodik, tidak
makin kuat, tidak makin sering, dan tidak makin lama. His dimulai dari salah satu
tanduk uterus. Fundus uteri berkontraksi lebih dahulu, lebih kuat dan lebih lama dan
makin kebawah makin lemah dan singkat. Kontraksi ini yang menyebabkan bayi
terdorong ke bawah. Kemudian tonus otot meningkat pada kontraksi dan setelah
kontraksi tonus otot akan kembali ke kondisi semula.4
b. Passage (Jalan Lahir)
Jalan lahir terbagi atas bagian keras (tulang panggul dengan sendi-sendinya)
dan bagian lunak (otot, jaringan-jaringan, ligament). Tulang-tulang panggul terdiri dari
1). Os coxae yang terdiri atas os ilium, os ischium, os pubis; 2). Os sacrum; dan 3). Os

coccygis. Secara fungsional panggul terdiri dari pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis
mayor terletak di atas linea terminalis. Pelvis minor terletak di bawah linea terminalis.
Bentuk pelvis minor ini menyerupai saluran yang mempunyai sumbu yang
melengkung ke depan, disebut sumbu Carus. Sumbu ini secara klasik adalah garis yang
menghubungkan garis persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera pintu
atas panggul dengan titik-titik sejenis di Hodge II, III, dan IV. Sampai Hodge III sumbu
ini lurus, sejajar dengan sacrum, untuk seterusnya melengkung ke depan sesuai dengan
lengkungan sacrum. Panggul terbagi atas pintu atas panggul, ruang panggul, dan pintu
bawah panggul.3

Gambar 1. Bidang Hodge


Bidang Hodge I: Bidang yang dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul, yaitu
bagian atas simfisis dan promontorium dan linea terminalis.
Bidang Hodge II: Bidang sejajar Hodge I setinggi pinggir bawah simfisis.
Bidang Hodge III: Bidang sejajar Hodge I/II setinggi spina ischiadica.
Bidang Hodge IV: Bidang sejajar Hodge I/II/III setinggi os coccygis.
Pada persalinan untuk menilai apakah ukuran panggul normal, dilakukan
pemeriksaan/pengukuran panggul (pelvimetri), yaitu dengan pelvimetri klinis dan
pelvimetri radiologik.3,5
c. Pasanger (janin)
Orientasi janin digambarkan menurut letak, presentasi, sikap, dan posisi janin.
Letak Janin:
Letak adalah hubungan sumbu panjang janin dengan sumbu panjang
ibu.Dapat memanjang, atau melintang. Kadangkala sumbu janin dan ibu
bersilangan dengan sudut 45 derajat membentuk oblik, yang tidak stabil dan selalu

berubah menjadi letak memanjang atau melintang selama proses persalinan. Letak
memanjang terjadi pada 99 persen persalinan aterm.1

Gambar 2. Letak Janin


Presentasi Janin:
Bagian terbawah janin adalah bagian tubuh janin yang berada paling depan
di dalam jalan lahir atau berada paling dekat dengannya. Bagian terbawah janin
dapat diraba melalui serviks pada pemeriksaan vagina.Bagian terbawah janin
menentukan presentasi.Pada letak memanjang bagian terbawah janin adalah kepala
janin atau bokong.Pada letak melintang bagian terbawah janin adalah bahu. 1

Gambar 3. Presentasi Janin

Sikap atau Postur Janin:

Pada bulan-bulan akhir kehamilan janin membentuk suatu postur khas yang
disebut sikap atau habitus. Biasanya janin membentuk suatu massa ovoid yang
yang secara kasar menyesuaikan dengan bentuk rongga uterus. Dengan sendirinya,
janin melipat atau membungkuk sehingga punggungnya akan menjadi sangat
konveks; kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu hamper bertemu
dengan dada; paha fleksi di depan abdomen; tungkai bawah tertekuk pada lutut dan
lengkung kaki bersandar pada permukaan anterior tungkai bawah. Pada semua
presentasi kepala, lengan biasanya saling menyilang di dada atau terletak di
samping, dan tali pusat terletak di ruang antara kedua lengan dengan ekstremitas
bawah. Postur khas ini terjadi akibat cara pertumbuhan janin dan akomodasinya
terhadap rongga uterus.4

Gambar 4. Sikap Janin

Posisi Janin:
Posisi janin adalah hubungan antara titik yang ditentukan sebagai acuan
pada bagian terbawah janin, dan sisi kanan atau kiri jalan lahir ibu.Karena itu, pada
setiap presentasi terdapat dua posisi, kanan atau kiri. Oksiput dagu (mentum), dan
sacrum janin masing-masing merupakan titik penentu pada presentasi vertex, muka
dan bokong.1
Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada
presentasi kepala ini ditemukan 58 % ubun-ubun kecil terletak di kiri depan, 23
% di kanan depan, 11 % di kanan belakang, dan 8% di kiri belakang. Keadaan
ini memungkinkan terisinya ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid
dan rektum.
Presentasi kepala menjadi presentasi tertinggi karena kepala relative lebih
besar dan lebih berat.Bentuk uterus sedemikian rupa sehingga volume bokong dan
ekstremitas yang lebih besar mengisi ruangan yang lebih luas yaitu di atas,
6

sedangkan kepala berada di ruangan yang lebih sempit yaitu di bawah. Hal ini
dikenal dengan teori akomodasi.1
Tulang tengkorak kepala terdiri atas: 1). 2 buah os parietalis, 2). 1 buah os
occipitalis, 3). 2 buah os frontalis. Terdapat 2 fontanella (ubun-ubun), yaitu 1).
Fontanella minor (ubun-ubun kecil) berbentuk segi tiga, terdapat di tempat sutura
sagitalis superior bersilang dengan sutura lamboidea; dan 2). Fontanella mayor
(ubun-ubun besar) berbentuk segi empat panjang, terdapat di tempat sutura
sagitalis superior dan sutura frontalis bersilang dengan sutura koronaria.
Ada beberapa ukuran penting pada persalinan:
Diameter Suboccipito-bregmaticus (9,5 cm): pada presentasi kepala.
Diameter Occipito-frontalis (11,5 cm): pada presentasi puncak kepala.
Diameter Submento-bregmaticus (9,5 cm): pada presentasi muka.
Diameter Occipito-mentalis (13,5 cm): pada presentasi dahi.
Presentasi belakang kepala merupakan presentasi merupakan presentasi yang
paling menguntungkan. Proses persalinan ditentukan oleh 3P tersebut. Apabila salah
satu dari faktor P tersebut tidak normal, maka persalinan akan mengalami kesulitan
yang disebut partus sulit atau distocia. Apabila terjadi distocia maka sebaiknya
dilakukan persalinan ulang terhadap ketiga faktor P tersebut.3
4. Fisiologi Persalinan
Kehamilan secara umum ditandai dengan aktivitas otot polos myometrium yang
relative tenang yang memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterine
sampai dengan kehamilan aterm.Menjelang persalinan, otot polos uterus mulai
menunjukkan aktivitas kontraksi secara terkoordinasi, diselingi suatu periode relaksasi,
dan mencapai puncaknya menjelang perslainan, serta secara berangsur menghilang pada
periode post partum.Mekanisme regulasi yang mengatur aktivitas kontraksi myometrium
selama kehamilan, persalinan, kelahiran, sampai saat ini masih belum jelas benar.
Proses fisiologi kehamilan pada manusia yang menimbulkan inisiasi partus dan
awitan persalinan belum diketahui secara pasti. Sampai sekarang, pendapat umum yang
diterima bahwa keberhaslan kehamilan pada semua spesies mamalia, bergantung pada
aktivitas progesterone untuk mempertahankan ketenangan uterus sampai mendekati akhir
kehamilan.Pada kehamilan manusia, diteliti bahwa pelucutan progesterone ternyata tidak
mendahului awitan partus. Kadar progesterone di dalam plasma perempuan hamil justru
meningkat sepanjang kehamilan , dan baru menurun setelah kelahiran plasenta, jaringan
yang merupakan lokasi sintesis progesteron pada kehamilan manusia.4

Fase-Fase Persalinan Normal


Beberapa jam terakhir ditandai dengan adanya kontraksi uterus yang
menyebabkan penipisan, dilatasi serviks, dan mendorong janin keluar melalui jalan lahir.
Banyak energi yang dikeluarkan pada waktu ini.
Persalinan aktif dibagi menjadi tiga kala yang berbeda. Kala satu persalinan mulai
ketika telah tercapainya kontraksi uterus dengan frekuensi, intensitas, dan durasi yang
cukup untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks yang progresif. Kala satu
persalinan selesai ketika serviks sudah membuka lengkap (sekitar 10 cm) sehingga
memungkinkan kepala janin lewat. Oleh karena itu, kala satu persalinan disebut stadium
pendataran dan dilatasi serviks. Kala dua persalinan dimulai ketika dilatasi serviks sudah
lengkap, dan berakhir ketika janin sudah lahir. Kala dua persalinan disebut stadium
ekspulsi janin. Kala tiga persalinan dimulai segera setelah janin lahir, dan berakhir dengan
lahirnya plasenta dan selaput ketuban janin. Kala tiga persalinan disebut juga sebagai
stadium pemisahan dan ekspulsi plasenta. 4

Empat Kala dalam Persalinan


1. Kala 1
Merupakan stadium pendataran atau dilatasi serviks.
Partus dimulai bila timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir bersemu
darah (bloody show). Bloody show berasal dari lendir kanalis servikalis karena serviks
mulai membuka atau mendatar. Sedangkan darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh
kapiler yang berada di sekitar kanalis srvikalis itu pecah karena pergeseran-pergeseran
akibat serviks membuka.
Kala I dibagi dalam 2 fase:
1. Fase laten, berlangsung selama 8 jam dengan pembukaan 3 cm.
2. Fase aktif: dibagi dalam 3 fase, yakni:
a. Fase akselerasi, pembukaan menjadi 4 cm dalam waktu 2 jam.
b. Fase dilatasi maksimal, pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 cm
menjadi 9 cm dalam waktu 2 jam.
c. Fase deselerasi, pembukaan dari 9 cm hingga lengkap dalam waktu 2 jam.
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida, fase laten,
fase aktif, dan fase deselerasi menjadi lebih pendek. Mekanisme membukanya serviks
8

berbeda antara primigravida dan multigravida. Pada primigravida, ostium uteri


internum akan membuka terlebih dahulu, sehingga serviks akan membuka dan menipis.
Kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium uteri internum
sudah sedikit membuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan
pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama.
Ketuban akan pecah dengan sendiri jika pembukaan hamper atau telah
lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan hampir atau telah
lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum mencapai pembukaan 5 cm disebut ketuban
pecah dini. Kala I telah selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada pda
primigravida kala I berlangsung kira-kira 14 jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7
jam.

2. Kala 2
Merupakan stadium ekspulsi Janin.
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2-3 menit sekali.
Dalam hal ini kepala janin sudah masuk di ruang panggul dan pada his dirasakan
tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa
mengedan, tekanan pada rektum meningkat dan hendak buang air besar. Kemudian
perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai
membuka dan tak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva dalam waktu his.
Pada saat kepala mengadakan defleksi, tangan kiri menahan belakang kepala
(agar defleksi tidak terlalu cepat), tangan kanan menahan perineum. Dengan perlahanlahan kepala lahir dimulai dari UUB, dahi, hidung, mulut, dagu hingga seluruh kepala
melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan
dan anggota bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1 jam dan pada
multipara berlangsung rata-rata setengah jam.

Gambar 5. Kepala tampak


3. Kala 3
Merupakan

dalam vulva

stadium

pemisahan atau ekspulsi

Setelah bayi

lahir, uterus teraba keras

plasenta.
dengan fundus uteri

agak

di

atas

pusat.

Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari
dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan
keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai
dengan perdarahan per vaginam. Bila lebih dari 30 menit palsenta belum lahir, disebut
retensio plasenta.
4. Kala 4
Merupakan stadium pengawasan.
Kala IV berlangsung sampai 1 jam setelah plasenta lahir. Pada kala ini
dilakukan pengawasan terhadap perdarahan post partum. Sekalipun diberikan oksitosin,
perdarahan postpartum akibat atonia uterus paling mungkin terjadi saat ini. Demikian
pula daerah perineum harus diperiksa untuk mendeteksi perdarahan yang
banyak.

4,6

Tahap persalinan

Nullipara

Multi para

Fase laten

Kurang dari 20 jam

Kurang dari 14 jam

Fase aktif

5-8 jam

2-5 jam

Pembukaan serviks

Rata-rata 1-2 cm perjam

Rata-rata 1.5 cm perjam

Kala 2

Kurang dari 2 jam

Kurang dari 1 jam

Kala 3

Kurang dari 30 menit

Kurang dari 30 menit

Kala 4

Pengawasan terhadap perdarahan 1 jam setelah plasenta lahir

Kala 1

Tabel 1. Tahap persalinan


Diferensiasi Aktivitas Uterus:
Selama persalinan, uterus berubah bentuk menjadi dua bagian yang berbeda.
Segmen atas yang berkontraksi secara aktif menjadi lebih tebal ketika persalinan
berlangsung. Bagian bawah relatif pasif dibanding dengan segmen atas, dan bagian ini

10

berkembang menjadi jalan lahir yang berdinding jauh lebih tipis. Segmen bawah uterus
analog dengan ismus uterus yang melebar dan menipis pada perempuan yang tidak hamin.
Segmen bawah secara bertahap terbentuk ketika kehamilan bertambah tua dan
kemudian menipis sekali pada saat persalinan. Dengan palpasi abdomen kedua segmen
dapat dibedakan ketika terjadi kontraksi, sekali pun selaput ketuban belum pecah. Segmen
atas uterus cukup kencang atau keras, sedangkan konsistensi segmen bawah uterus jauh
kurang kencang. Segmen atas uterus merupakan bagian uterus yang berkontraksi secara
aktif, segmen bawah adalah bagian yang diregangkan, normalnya jauh lebih pasif.
Seandainya seluruh dinding otot uterus, termasuk segmen bawah uterus dan
serviks, berkontraksi secara bersamaan dan dengan intensitas yang sama, maka gaya
dorong persalinan akan jelas menurun. Di sinilah letak pentingnya pembagian uterus
menjadi segmen atas yang aktif berkontraksi dan segmen bawah yang lebih pasif yang
berbeda bukan hanya secara anatomik melainkan juga secara fisiologik. Segmen atas
berkontraksi, mengalami retraksi dan mendorong janin keluar, sebagai respons terhadap
gaya dorong kontraksi segmen atas, sedangkan segmen bawah uterus dan serviks akan
semakin lunak berdilatasi dan dengan cara demikian membentuk suatu saluran muskalar
dan fibromuskular yang menipis sehingga janin dapat menonjol keluar.
Miometrium pada segmen atas uterus tidak berelaksasi sampai kembali ke
panjang aslinya setelah kontraksi, tetapi menjadi relatif menetap pada panjang yang lebih
pendek. Namun, tegangannya tetap sama seperti sebelum kontraksi. Bagian atas uterus,
atau segmen aktif, berkontraksi ke bawah meski pada saat isinya berkurang, sehingga
tegangan miometrium tetap konstan. Efek akhirnya adalah mengencangkan yang kendur,
dengan mempertahankan otot uterus tetap menempel erat pada isi uterus. Sebagai
konsekuensi retraksi, setiap kontraksi yang berikutnya mulai di tempat yang ditinggalkan
oleh kontraksi sebelumnya, sehingga bagian atas rongga uterus menjadi sedikit lebih kecil
pada setiap kontraksi berikutnya. Karena pemendekan serat otot yang terus-menerus pada
setiap kontraksi, segmen atas uterus yang aktif menjadi semakin menebal di sepanjang
kala pertama dan kedua persalinan dan menjadi tebal sekali tepat setelah perlahiran janin.
Fenomena retraksi segmen atas uterus bergantung pada berkurangnya volume isi
uterus terutama pada awal persalinan ketika seluruh uterus benar-benar merupakan sebuah
kantong tertutup dengan hanya sebuah lubang kecil pada ostium serviks. Ini
memungkinkan semakin banyak isi intrauterin mengisi segmen bawah, dan segmen atas
hanya beretraksi sejauh mengembangnya segmen bawah dan dilatasi serviks.

11

Relaksasi segmen bawah uterus bukan merupakan relaksasi sempurna, tetapi


lebih merupakan lawan retraksi. Serabut-serabut segmen bawah menjadi teregang pada
setiap kontraksi segmen atas, dan sesudahnya tidak kembali ke panjang sebelumnya tetapi
relatif tetap mempertahankan panjangnya yang lebih panjang, namun tegangan pada
dasarnya tetap sama seperti sebelumnya. Otot-otot masih menunjukkan tonus, masih
menahan regangan, dan masih berkontraksi sedikit pada saat ada rangsangan. Ketika
persalinan maju, pemanjangan berturut-turut serabut otot di segmen bawah uterus diikuti
dengan pemendekan, normalnya hanya beberapa milimeter pada bagian yang paling tipis.
Sebagai akibat menipisnya segmen bawah uterus dan bersamaan dengan menebalnya
segmen atas, batas antara keduanya ditandai oleh suatu lingkaran pada permukaan dalam
uterus, yang disebut sebagai cincin retraksi fisiologik. Jika permendekan segmen bawah
uterus terlalu tipis, seperti pada partus macet, cincin ini sangat menonjol, sehingga
membentukcincin retraksi patologik. Ini merupakan kondisi abnormal yang juga disebut
sebagaicincin Bandl. Adanya suatu gradien aktivitas fisiologik yang semakin mengecil
dari fundus sampai serviks dapat diketahui dari pengukuran bagian atas dan bawah uterus
pada persalinan normal.4
Perubahan Bentuk Uterus:
Setiap kontraksi menghasilkan pemanjangan uterus berbentuk ovoid disertai
pengurangan diameter horisontal. Dengan perubahan bentuk ini, ada efek-efek penting
pada proses persalinan. Pertama, pengurangan diameter horisontal menimbulkan
pelurusan kolumna vertebralis janin, dengan menekankan kutub atasnya rapat-rapat
terhadap fundus uteri, sementara kutub bawah didorong lebih jauh ke bawah dan menuju
ke panggul. Pemanjangan janin berbentuk ovoid yang ditimbulkannya diperkirakan telah
mencapai antara 5 sampai 10 cm; tekanan yang diberikan dengan cara ini dikenal sebagai
tekanan sumbu janin. Kedua, dengan memanjangnya uterus, serabut longitudinal ditarik
tegang dan karena segmen bawah dan serviks merupakan satu-satunya bagian uterus yang
fleksibel, bagian ini ditarik ke atas pada kutub bawah janin. Efek ini merupakan faktor
yang penting untuk dilatasi serviks pada otot-otot segmen bawah dan serviks.1,4

12

Gambar 6. Uterus pada Persalinan Pervaginam

Gambar 7. Perkembangan segmen dan cincin di uterus

Perubahan-Perubahan pada Serviks:


Tenaga yang efektif pada kala satu persalinan adalah kontraksi uterus, yang
selanjutnya akan menghasilkan tekanan hidrostatik ke seluruh selaput ketuban terhadap
serviks dan segmen bawah uterus. Bila selaput ketuban sudah pecah, bagian terbawah
janin dipaksa langsung mendesak serviks dan segmen bawah uterus. Sebagai akibat
kegiatan daya dorong ini, terjadi dua perubahan mendasar pendataran dan dilatasi pada
serviks yang sudah melunak. Untuk lewatnya rata-rata kepala janin aterm melalui serviks,
saluran serviks harus dilebarkan sampai berdiameter sekitar 10 cm, pada saat ini serviks
dikatakan telah membuka lengkap. Mungkin tidak terdapat penurunan janin selama
pendataran serviks, tetapi paling sering bagian terbawah janin mulai turun sedikit ketika
sampai pada kala dua persalinan, penurunan bagian terbawah janin terjadi secara khas
agak lambat pada nulipara. Namun, pada multipara, khususnya pada paritasnya tinggi,
penurunan bisa berlangsung sangat cepat.1,4
13

Pendataran Serviks
Obliterasi atau pendataran serviks adalah pemendekan saluran serviks dari
panjang sekitar 2 cm menjadi hanya berupa muara melingkar dengan tepi hampir setipis
kertas. Proses ini disebut sebagai pendataran (effacement) dan terjadi dari atas ke bawah.
Serabut-serabut otot setinggi os serviks internum ditarik ke atas, atau dipendekkan,
menuju segmen bawah uterus, sementara kondisi os eksternum untuk sementara tetap
tidak berubah. Pinggiran os internum ditarik ke atas beberapa sentimeter sampai menjadi
bagian (baik secara anatomik maupun fungsional) dari segmen bawah uterus. Pemendekan
dapat dibandingkan dengan suatu proses pembentukan terowongan yang mengubah
seluruh panjang sebuah tabung yang sempit menjadi corong yang sangat tumpul dan
mengembang dengan lubang keluar melingkar kecil. Sebagai hasil dari aktivitas
miometrium yang meningkat sepanjang persiapan uterus untuk persalinan, pendaratan
sempurna pada serviks yang lunak kadangkala telah selesai sebelum persalinan aktif
mulai. Pendataran menyebabkan ekspulsi sumbat mukus ketika saluran serviks
memendek.1,4

Dilatasi Serviks
Jika dibandingkan dengan korpus uteri, segmen bawah uterus dan serviks
merupakan daerah yang resistensinya lebih kecil. Oleh karena itu, selama terjadi kontraksi,
struktur-struktur ini mengalami peregangan, yang dalam prosesnya serviks mengalami
tarikan sentrifugal. Ketika kontraksi uterus menimbulkan tekanan pada selaput ketuban,
tekanan hidrostatik kantong amnion akan melabarkan saluran serviks. Bila selaput ketuban
sudah pecah, tekanan pada bagian terbawah janin terhadap serviks dan segmen bawah
uterus juga sama efektifnya. Selaput ketuban yang pecah dini tidak mengurangi dilatasi
serviks selama bagian terbawah janin berada pada posisi meneruskan tekanan terhadap
serviks dan segmen bawah uterus. Proses pendataran dan dilatasi serviks ini menyebabkan
pembentukan kantong cairan amnion di depan kepala, yang akan diuraikan secara rinci
kemudian.4

14

Gambar 8. Pendataran dan Dilatasi Serviks


Friedman, dalam risalahnya tentang persalinan menyatakan bahwa ciri-ciri klinis
kontraksi uterus yaitu frekuensi, intensitas dan durasi, tidak dapat diandalkan sebagai
ukuran kemajuan persalinan dan sebagai indeks normalitas persalinan. Selain dilatasi
serviks dan turunnya janin, tidak ada ciri klinis pada ibu melahirkan yang tampaknya
bermanfaat untuk menilai kemajuan persalinan. Pola dilatasi serviks yang terjadi selama
berlangsungnya persalinan normal mempunyai bentuk kurva sigmoid. Dua fase dilatasi
serviks adalah fase laten dan fase aktif. Fase aktif dibagi lagi menjadi fase akselerasi, fase
lereng maksimum dan fase deselerasi. Lamanya fase laren lebih bervariasi dan rentan
terhadap perubahan oleh faktor-faktor luar dan oleh sedasi (pemanjangan fase laten).
Lamanya fase laten kecil hubungannya dengan perjalanan proses persalinan berikutnya,
sementara ciri-ciri fase akselerasi biasanya mempunyau nilai prediktif yang lebih besar
terhadap hasil akhir persalinan tersebut.
Friedman menganggap fase landai maksimum sebagai alat ukur yang baguis
terhadap efisiensi mesin ini secara keseluruhan, sedangkan sifat fase deselerasi lebih
mencerminkan hubungan-hubungan fetopelvik. Lengkapnya dilatasi serviks pada fase
aktif persalinan dihasilkan oleh retraksi serviks di sekeliling bagian terbawah janin.
Setelah dilatasi serviks lengkap, kala dua persalinan mulai, sedudah itu hanya
progresivitas turunnya bagian terbawah janin merupakan satu-satunya alat ukur yang
tersedia untuk menilai kemajuan persalinan.3

15

Gambar 9. Pola

Dilatasi Serviks

Pola Penurunan Janin


Pada banyak nulipara, masuknya bagian kepala janin ke pintu atas panggul telah
tercapai sebelum persalinan mulai, dan penurunan janin lebih jauh tidak akan terjadi
sampai awal persalinan. sementara multipara masuknya kepala janin ke pintu atas panggul
mula-mula tidak begitu sempurna, namun penurunan lebih jauh akan terjadi pada kala I
persalinan. Pada nulipara, biasanya kecepatan turun bertambah cepat selama fase lereng
maksimum dilatasi serviks, dan laju penurunan maksimal ini dipertahankan sampai bagian
terbawah janin mencapai dasar perineum.4

Ketuban Pecah
Pecah ketuban spontan paling sering terjadi sewaktu-waktu pada persalinan
aktif.Pecah ketuban tampak khas dengan semburan cairan normalnya jernih atau sedikit
keruh, hamper tidak berwarna dengan jumlah bervariasi.Selaput ketuban yang masih utuh
sampai bayi lahir jarang ditemukan. Pecah ketuban sebelum persalinan dimulai pada
tahap kehamilan mana pun disebut ketuban pecah.4
Perubahan pada Vagina dan Dasar Panggul
Jalan lahir disokong dan secara fungsional ditutup oleh sejumlah lapisan jaringan
yang bersama-sama membentuk dasar panggul. Struktur yang paling penting adalah m.
levator ani dan fasia yang membungkus permukaan atas dan bawahnya, yang demi
praktisnya dapat dianggap sebagai dasar panggul. Kelompok otot ini menutup ujung
bawah rongga panggul sebagai sebuah diafragma sehingga memperlihatkan permukaan
16

atas yang cekung dan bagian bawah yang cembung. Di sisi lain m. levator ani terdiri atas
bagian pubokoksogeus dan iliokoksigeus. Bagian posterior dan lateral dasar panggul, yang
tidak diisi oleh m. levator ani diisi oleh m. piriformis dan m. koksigeus pada sisi lain.
Ketebalan m. levator ani bervariasi dari 3 sampai 5 mm meskipun tepi-tepinya
yang melingkari rektum dan vagina agak tebal. Selama kehamilan, m levator ini biasanya
mengalami hipertrofi. Pada pemeriksaan pervaginam tepi dalam otot ini dapat diraba
sebagai tali tebal yang membentang ke belakang dari pubis dan melingkari vagina sekitar
2 cm di atas himen. Sewaktu kontraksi, m levator ani menarik rektum dan vagina ke atas
sesuai arah simfisis pubis sehingga bekerja menutup vagina. Otot-otot perineum yang
lebih superfisial terlalu halus untuk berfungsi lebih dari sekedar sebagai penyokong.
Pada kala satu persalinan selaput ketuban dan bagian terbawah janin memainkan
peran penting untuk membuka bagian atas vagina. Namun, setelah ketuban pecah,
perubahan-perubahan dasar panggul seluruhnya dihasilkan oleh tekanan yang diberikan
oleh bagian terbawah janin. Perubahan yang paling nyata terdiri atas peregangan serabutserabut m. levatores ani dan penipisan bagian tengah perineum, yang berubah bentuk dari
massa jaringan berbentuk baji setebal 5 cm menjadi (kalau tidak dilakukan episiotomi)
struktur membran tipis yang hampir transparan dengan tebal kurang dari 1 cm. Ketika
perineum teregang maksimal, anus menjadi jelas membuka dan terlihat sebagai lubang
berdiameter 2 sampai 3 cm dan di sini dinding anterior rektum menonjol. Jumlah dan
besar pembuluh darah yang luar biasa yang memelihara vagina dan dasar panggul
menyebabkan kehilangan darah yang amat besar kalau jaringan ini robek.1,4
Pelepasan Plasenta
Ketika bayi sudah lahir, uterus secara spontan berkontraksi keras dengan isi yang
sudah kosong. Normalnya, pada bayi yang sudah selesai dilahirkan rongga uterus hamper
berobliterasi dan organ ini berupa suatu massa otot yang hamper padat, dengan tebal
beberapa sentimeter di atas segmen bawah yang lebih tipis. Fundus uteri sekarang terletak
di bagian bawah umbilicus.Penyusutan uterus yang mendadak ini selalu disertai dengan
pengurangan bidang implatansi plasenta.
Agar plasenta dapat mengakomodasikan diri terhadap permukaan yang mengecil
ini, organ ini memperbesar ketebalannya, tetapi elastisitas plasenta terbatas, plasenta
terpaksa menekuk. Tegangan yang dihasilkan menyebabkan lapisan desidua yang paling
lemah lapisan spongiosa, atau desidua spongiosa mengalah, dan pemisahan terjadi di
tempat ini.Oleh karena itu, terjadi pelepasan plasenta dan mengecilnya ukuran tempat

17

implantasi di bawahnya. Pada seksio sesarea fenomena ini mungkin dapat diamati
langsung bila plasenta berimplantasi di posterior.
Pemisahan plasenta dipermudah oleh struktur desidua spongiosa yang longgar,
yang dapat disamakan dengan garis perforasi perangko.Ketika pemisahan berlangsung,
terbentuk hematoma di antara plasenta yang sedang terpisah dan desidua yang tersisa.
Hematoma dapat mempercepat pemisahan. Pemisahan plasenta biasanya terjadi beberapa
menit setelah pelahiran.4
5.

Mekanisme Persalinan Normal 4


His adalah salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka
dan mendorong janin ke bawah. Pada presentasi kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala
akan turun dan mulai masuk rongga panggul. 1 Masuknya kepala melintasi pintu atas
panggul dapat dalam keadaan sinklitismus, ialah bila arah sumbu kepala janin tegak lurus
dengan pintu atas panggul.Dapat juga asinklitismus, yaitu arah sumbu kepala janin miring
dengan bidang pintu atas panggul.Asinklitismus terbagi asinklitismus anterior dan
asinklitismus posterior.

18

Gambar 10. Proses Persalinan Normal

Menurut Naegele, asinklitismus


anterior

apabila

arah

sumbu

kepala

membuat sudut lancip ke depan dengan


pintu atas panggul. Menurut Litzman,
asinklitismus posterior apabila keadaan
sebaliknya dari asinklitismus posterior.
Keadaan

asinklitismus

menguntungkan

anterior

daripada

lebih

mekanisme

turunnya kepala dengan asinklitismus


posterior karena ruangan pelvis
Gambar 11.Sinklitismus

di daerah anterior. Hal asinklitismus sangat


penting, apabila daya akomodasi panggul agak terbatas.2

Gambar 12. Asinklitismus anterior

Gambar 13. Asinklitismus Posterior

19

Akibat sumbu kepala janin yang eksentrik atau tidak simetris, dengan sumbu lebih
mendekati suboksiput, maka tahanan oleh jaringan di bawahnya terhadap kepala yang
akan menurun, menyebabkan kepala mengadakan fleksi di dalam rongga panggul menurut
hokum Koppel : a kali b = c kali d. pergeseran di titik B lebih besar daripada di titik A.

Gambar 14. Fleksi Kepala Janin menurut Koppel


Dengan fleksi kepala janin memasuki ruangan panggul dengan ukuran yang paling
kecil, yakni dengan diameter suboksipitobregmatikus (9,5cm ) dan dengan sirkumferensia
suboksipitobregmatikus (32 cm ) sampai di dasar panggul kepala janin berada di dalam
keadaan fleksi maksimal. Kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis yang
berjalan dari belakang atas ke bawah depan. Akibat kombinasi elastisitas diafragma pelvis
dan tekanan intrauterine disebabkan his yang berulang-ulang, kepala mengadakan rotasi,
disebut

putaran

paksi dalam.

Gambar 15. Putaran Paksi Dalam


20

Di dalam hal mengadakan rotasi ubun-ubun kecil akan berputar kea rah depan
sehingga di dasar panggul ubun-ubun kecil di bawah simfisi, dan dengan suboksiput
sebagai hipomoklion, kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada
tiap his vulva lebih membuka dan kepala janin makin tampak.Perineum menjadi makin
lebar dan tipis, anus membuka dinding rektum.Dengan kekuatan his bersama dengan
kekuatan mengejan, berturut-turut tampak bregma, dahi, muka, dan akhirnya
dagu.Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan rotasi, yang disebut putaran paksi
luar.Putaran paksi luar ini ialah gerakan kembali ke posisi sebelum putaran paksi dalam
terjadim untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak.
Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring. Di dalam rongga
panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di
dasar panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam posisi depan
belakang. Selanjutnya dilahirkan bahu depan terlebih dahulu, baru kemudian bahu
belakang. Demikian pula trokanter depan terlebih dahulu kemudian trokanter belakang.

Gambar 16. Gerakan kepala janin pada defleksi dan putaran paksi luar

21

Gambar 17. Kelahiran bahu depan, kemudian bahu belakang


Apabila bayi telah lahir, tali pusat dijepit di antara 2 cunam pada jarak 5 cm dan
10 cm, kemudian, digunting di antara kedua cunam tersebut, lalu diikat. Umumnya bila
telah lahir lengkap, bayi segera akan menarik napas dan menangis. Bila bayi telah lahir,
uterus mengecil.Partus berada dalam kala III (kala uri).Walaupun bayi telah lahir, kala uri
tidak kalah pentingnya daripada kala I dan II.Kematian ibu karena perdarahan pada kala
uri tidak jarang terjadi apabila pimpinan kala III kurang cermat dikerjakan. Seperti telah
dikemukakan, segera setelah bayi lahir, his mempunyai amplitudo yang kira-kira sama
tingginya, hanya frekuensinya kurang. Akibat his ini, uterus akan mengecil sehingga
perlekatan plasenta dengan dinding uterus akan terlepas. Melepasnya plasenta dari dinding
uterus ini dapat dimulai dari 1.Tengah (menurut Schultze) 2. Pinggir (marginal MathewDuncan) 3.Kombinasi 1 dan 2.Yang terbanyak ialah menurut Schultze. Tinggi fundus uteri
setelah kala III kira-kira 2 jari di bawah pusat.4

Kala Uri
Kala uri dapat dibagi menjadi 2 tingkat :
a. Tingkat pelepasan plasenta
b. Tingkat pengeluaran plasenta
Tingkat pelepasan plasenta
Waktu bayi dilahirkan rahim mengecil dan setelah bayi lahir uterus merupakan
alat dengan dinding yang tebal sedangkan rongga rahim hampir tidak ada. fundus uteri
terdapat sedikit di bawah pusat. Karena pengecilan rahim yang sekonyong-konyong ini
tempat perlekatan placenta juga sangat kecil. Plasenta sendiri harus mengikuti pengecilan
ini hingga menjadi 2x setebal permulaan persalinan dan karena pengecilan tempat
22

melekatnya placenta dengan sangat, maka placenta juga berlipat-lipat malah ada bagianbagian yang terlepas dari dinding rahim karena tak dapat mengikuti pengecilan dari
dasarnya. Jadi secara singkat faktor yang paling penting dalam pelepasan plasenta ialah
retraksi dan kontraksi otot-otot rahim setelah anak lahir. Plasenta biasanya terlepas dalam
4-5 menit setelah anak lahir, malahan mungkin pelepasan sudah mulai sewaktu anak lahir.

Secara Schultze
Pelepasan dimulai pada bagian tengah dari pasenta dan disini terjadi
hematoma retro placenta yang selanjutnya mengangkat placenta dari dasarnya.
Placenta dengan hematoma diatasnya sekarang jatuh ke bawah dan menarik lepas
selaput janin. Bagian plasenta yang nampak dalam vulva ialah permukaan foetal,
sedangkan hematoma sekarang terdapat dalam kantong yang terputar balik. Maka
pada pelepasan placenta secara Schultze tidak ada perdarahan sebelum plasenta lahir
atau sekurang-kurangnya terlepas seluruhnya. Baru setelah placenta terlepas
seluruhnya atau lahir, daarh sekonyong-konyong mengalir. Pelepasan secara Schultze

cara yang paling sering kita jumpai.


Secara Duncan
Pada pelepasan secara Duncan pelepasan mulai pada pinggir placenta. Darah
mengalir keluar antara selaput janin dan dinding rahim, jadi pendarahan sudah ada
sejak sebagian dari placenta terlepas dan terus berlangsung sampai seluruh placenta
lepas. Placenta lahir dengan pinggirnya terlebih dahulu. Pelepasan secara Duncan
terutama terjadi pada placenta letak rendah.

Tingkat pengeluaran plasenta


Setelah placenta lepas, maka karena kontraksi dan retraksi otot rahim, placenta
terdorong ke dalam segmen bawah rahim atau ke dalam bagian atas dari vagina.dari
tempat ini placenta terdorong ke luar oleh tenaga mengejan. Tetapi ternyata bahwa hanya
20% daari ibu-ibu dapta melahirkan plasenta secara spontan, maka lebih baik, lahirnya
placenta ini dibantu dengan sedikit tekanan oleh si penolong pada fundus uteri setelah
plascenta lepas. 2

6. Asuhan Persalinan Normal


60 langkah asuhan persalinan normal:
Melihat tanda dan gejala kala 2
1. Mengamati tanda dan gejala persalinan kala 2
a. Ibu mempunyai keinginan untuk meneran
b. Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rectum atau vaginanya
23

c. Perineum menonjol
d. Vulva-vagina dan spingter anal membuka
Menyiapkan pertolongan persalinan
2. Memastikan perlengkapan, bahan dan obat2anesensial siap di gunakan. Mematahkan
ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai di dalam
partus set
3. Mengenakan baju penutup atau celemek plastic yang bersih
4. Melepaskan semua perhiasan yang di pakai di bawah siku, mencuci kedua tangan
dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk
satu kali pakai
5. Memakai satu saraung dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam
6. Mengisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan
desinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakkan kembali di partus set atau wadah
DTT tanpa mengontaminasi tabung suntik

Memastikan pembukaan lengkap dengan janin baik


7. Membersihkan vulva dengan perineum, menyekanya dengan hati2 dari depan ke
belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah di basahi air desinfeksi
tingkat tinggi. Jika mulut vagina, perineum, atau anus terkontaminasi oleh kotoran
ibu, membersihkannya dengan seksama dengan cara menyeka dari depan ke belakang.
Membuang kapas atau kasa yang terkontaminasi dalam wadah yang benar.Mengganti
sarung tangan jika terkontaminasi (meletakkan kedua sarung tangan tersebut dengan
benar di dalam larutan dekontaminasi, langkah # 9)
8. Dengan menggunakan teknik aseptic, melakukan pemeriksaan dalam untuk
memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap, bila selaput ketuban belum
pecah, sedangkn pembikaan sudah lengkap, lakukan amniotomi
9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih
memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% dan kemudian
melepaskannya dalam keadaan terbalik serta merendamnya di dalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit. Mencuci kedua tangan
10. Memeriksa DJJ setelah kontrksi berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas
normal (100-180 kali/mnt)
a. Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal
b. Mendokumentasikan hasil2 pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil2 penilaian
serta asuhan lainnya pada partograf

24

Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan memeran


11. Memberi tahu ibu bahwa pembukaan sudah lengakap dan keadaan janin
baik.Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai dengan keinginannya.
a. Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran.Melanjutkan
pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta janin sesuai dengan pedoman
persalinan aktif dan mendokumentasikan temuan2
b. Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana mereka dapat mendukung dan
memberi semangat kepada ibu saat ibu mulai meneran
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran. (pada saat
ada his bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman)
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk
meneran:
a. Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk meneran
b. Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran
c. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai dengan pilihannya (tidak
d.
e.
f.
g.
h.

meminta ibu terbaring terlentang)


Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi
Menganjurkan kelurga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu
Menganjurkan asupan cairan per oral
Menilai DJJ setiap 5 mnt
Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segara dalam waktu
120 mnt (2 jam) meneran untuk ibu primipara atau 60 menit (1 jam) untuk ibu

multipara, merujuk segera. Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran
i. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang aman.
Jika ibu belum ingin meneran dalam 60 mnt, anjurkan ibu untuk mulai meneran
pada puncak kontraksi2 tersebut dan berisirahat di antara kontraksi.
j. Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera setelah 60 mnt
meneran, segera merujuk ibu
Persiapan pertolongan kelahiran bayi
14. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, letakkan handuk
besih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi
15. Meletakkan kain yang bersih di lipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu
16. Membuka partus set
17. Memakai sarung DTT atau steril pada kedua tangan
Menolong kelahiran bayi:
Lahirnya kepala
18. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, dilindungi perineum
dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kepala bayi
25

dan lakukan tekanan yang lembut dengan tidak menghambat kepala bayi, membiarkan
kepala keluar perlahan-lahan. Menganjuran ibu untuk meneran perlahan-lahan atau
bernafas cepat saat kepala lahir
19. Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau kasa yang
bersih. (langkah ini tidak harus di lakukan)
20. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi,
dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi:
a. Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas
kepala bayi
b. Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua tempat dan
memotongnya
21. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
Lahirnya bahu
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan di masing2 sisi
muka bayi.Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya.Dengan
lembut menariknya ke arah bawah dan ke arah luar hingga bahu anterior muncul di
bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik kea rah atas dan ke arah
luar untuk melahirkan bahu posterior
23. Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada di
bagian bawah ke arah perineum, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke
tangan tersebut.Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati
perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat
dilahirkan.Menggunakan tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan
tangan anterior bayi saat keduanya lahir
24. Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas (anterior) dari
punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat punggung kaki
lahir.Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati2 membantu kelahiran kaki
Penanganan bayi baru lahir
25. Menilai bayi dengan cepat (dalam 30 dtk), kemudian meletakkan bayi di atas perut
ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali pusat terlalu
pendek, meletakkan bayi di tempat yang memungkinkan).Bila bayi mengalami
asfiksia, lakukan resusitasi
26. Segera membungkus kepala dan badan bayi dengan handuk dan biarkan kontak kulit
ibu-bayi.Lakukan penyuntikan oksitosin /i.m

26

27. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Melakukan
urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan memasang klem kedua 2 cm
dari klem pertama (ke arah ibu)
28. Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan
memotong tali pusat diantara dua klem tersebut
29. Mengeringkan bayi, mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain
atu selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat
terbuka.Jika bayi mengalami kesulitan bernafas, ambil tindakan yang sesuai
30. Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan
memulai pemberian ASI jika ibu menghendaki
Oksitosin
31. Meletakkan kain yang bersih dan kering, melakukan palpasi abdomen untuk
menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua
32. Memberitahu kepada ibu bahwa ia akan di suntik
33. Dalam waktu 2 mnt setelah kelahiran bayi, berikan suntikan oksitosin 10 unit i.m di
gluteus atau 1/3 atas paha kanan ibu bagian luar, di aspirasi terlebih dahulu
Peregangan tali pusat terkendali
34. Memindahkan klem pada tali pusat
35. Meletakkan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang pubis
dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan
uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain
36. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke arah bawah
pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian
bawah uterus dengan cara menekan uterus ke arah atas dan belakang (dorso cranial)
dengan hati2 untuk membantu mencegah terjadinya inversio uteri .jika plasenta tidak
lahir setelah 30-40 mnt, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga
kontraksi berikut mulai
Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota keluarga untuk
melakukan rangsangan putting susu
Mengeluarkan plasenta
37. Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat ke
arah bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurva jalan lahir sambil
meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus
27

Jika tali pusat bertamabah panjang, pindahkan klem hingga jaarak sekitar 5-10 cm
dari vulva
Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15 mnt:
mengulangi pemberian oksitosin 10 unit i.m
menilai kandung kemih dan melakukan kateterisasi kandung kemih dengan
menggunakan teknik aseptic jika perlu
meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan
mengulangi penegangan tali pusat selama 15 mnt berikutnya
merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 mnt sejak kelahiran

bayi
38. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutakan kelahiran plasenta dengan
menggunakan kedua tangan.Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan hati2
memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin.Dengan lembut perlahan melahirkan
selaput ketuban tersebut
Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan DTT dan memeriksa vagina
dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan jari2 tangan atau klem atau forceps
DTT untuk melepaskan bagian selapu yang tetinggal
Pemijatan uterus
39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, meletakkan
telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan
lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras)
Menilai perdarahan
40. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan selaput
ketuban untuk memastikan bahwa plasenta dan selaput ketuban lengkap dan
utuh.Meletakkan plasenta ke dalam kantung plastic atau tempat khusus.
Jika uterus tidak berkontraksi setelah melakukan masase selama 15 detik,
mengambil tindakan yang sesuai
41. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit laserasi
yang mengalami perdarahan aktif

Melakukan prosedur pascapersalinan


42. Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik
28

43. Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin
0,5% , membilas kedua tangan yang masih bersarung tangan tersebut dengan air DTT
dan mengeringkannya dengan kain yang bersih dan kering
44. Menempatkannya klem tali pusat DTT atau mengikatkan tali DTT dengan simpul
mati sekeliling tali pusat sekitar 1 cm dari pusat
45. Mengikat satu lagi simpul mati di bagian pusat yang berseberangan dengan simpul
mati yang pertama
46. Melepaskan klem bedah dan meletakkannya ke dalam larutan klorin 0,5%
47. Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanya.Memastikan handuk atau
kainnya bersih atau kering
48. Menganjurkan ibu untuk memulai untuk pemberian ASI
49. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterusdan perdarahan pervaginam
2-3 kali dalam 15 mnt pertama pasca persalinan
Setiap 15 mnt pada 1 jam pertama pasca persalinan
Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, laksanakan perawatan yang sesuai

untuk menatalaksana atonia uteri


Jika ditemukan laserai yang memerlukan penjahitan, lakukan penjahitan dengan

anesthesia local dan menggunakan teknik yang sesuai


50. Mengajarkan kepada ibu dan kelurga bagaimana melakukan masase uterus dan
memeriksa kontraksi uterus
51. Mengevaluasi kehilangan darah
52. Memeriksa tekanan darah, nadi dan keadaan kandung kemih setiap 15 mnt selama 1
jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 mnt selama jam kedua pascapersalinan
Memeriksa temperature suhu ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama

pascapersalinan
Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal

Kebersihan dan keamanan


53. Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10
mnt). Mencuci dan membilas peralatan setelah dekontaminasi
54. Membuang bahan2 yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai
55. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT/steril. Membersihkan air ketuban,
lender dan darah.Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering
56. Memastikan bahwa ibu nyaman.Membantu ibu membersihkan ASI.Menganjurkan
keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan yang di inginkan
57. Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan klorin
0,5% dan membilas dengan air bersih
58. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% membalikkan bagian
dalam keluar dan merendamnya dengan larutan klorin 0,5% selama 10 mnt

29

59. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir


Dokumentasi
60.

Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang) .7

Daftar Pustaka
1. F. Gary Cunningham. Williams Obstetrics Edisi 21. Jakarta: ECG; 2006.
2. Fakultas Kedokteran UNPAD. Obstetri Fisiologi. Ilmu Kesehatan Produksi. Edisi 2.
Jakarta : EGC. 2004.127-144
3. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi Jakarta:
EGC, 1998. 94
4. Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. 2011. 296-314.

30

5. IBG Manuaba, IAC Manuaba, IBGF Manuaba. Pengantar kuliah obstetric. Jakarta:
EGC , 2007.h. 273-327
6. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita selekta. Edisi
ketiga. Fakultas kedokteran UI; 2000.
7. Buku acuan asuhan persalinan normal . Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan
Reproduksi. Jakarta. Oktober 2002

31