CNCER GASTRICO

ATENCIN INTEGRAL
EN SALUD
ATENCION DEL PACIENTE

CDIGO:

AIS-APG28

VERSIN:

02

PGINA:

1 DE 8

OBJETIVO.
-

Diagnstico temprano
Tratamiento oportuno
Disminucin morbimortalidad
Disminucin de recadas

DEFINICIN
Es el cuarto cncer ms frecuente en el mundo. Su epidemiologa ha variado
en cuanto a los sitios ms frecuentes de presentacin, sin embargo, la
sobrevida a 5 aos ha permanecido estable a travs de los aos. Colombia es
considerado un pas endmico en cncer gstrico por lo que se hace
obligatorio el estudio temprano de los pacientes con cualquier sntoma con el
inters de hacer diagnsticos ms tempranos y as tratar de mejorar sobrevida
a largo plazo.
CLASIFICACIN
Existen varias clasificaciones. Por histologa, por endoscopia y el TNM
Clasificacin histolgica:
El ms frecuente, adenocarcinoma ya sea tipo intestinal o difuso.
Linfomas gstricos
Sarcomas
Neoplasias tipo MALT
Clasificacin endoscpica de carcinoma incipiente:
- Tio I: forma sobreelevada
- Tipo IIa: forma superficial elevada
- Tipo IIb: plana
- Tipo IIc: deprimida
- Tipo III: excavada
Clasificacin endoscpica de carcinoma avanzado: (segn Borrmann)
- Tipo I: carcinoma polipoide
- Tipo II: carcinoma ulcerado
- Tipo III: carcinoma ulcerado con infiltracin perifrica
- Tipo IV: forma infiltrante difusa (linitis plstica)
Sistema TNM:
Evaluacin del tumor (T)
Tx
tumor no evaluable
T0
no evidencia de tumor primario
Tis
Tumor in situ, intraepitelial. No invade lmina propia
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T1
Tumor invade lmina propia o submucosa
T2a Tumor invade musculares propia
T2b tumor invade subserosa
T3
Penetra serosa sin invadir estructuras adyacentes (hasta peritoneo
visceral)
T4
Invade estructuras adyacentes
Evaluacin ndulos linfticos (N)
Nx
Linfticos no evaluables
N0
No metstasis linfticas
N1
1-6 Ndulos comprometidos
N2
7-15 ndulos comprometidos
N3
ms de 15 ndulos comprometidos

Evaluacin de Metstasis (M)

Mx
metstasis no evaluables
M0
ausencia de metstasis
M1
metstasis a distancia
Grupo de estadios de la AJCC:
Estadio 0
Tis N0
M0
Estadio IA
T1 N0
M0
Estadio IB
T1 N1
M0
Estadio II
T1 N2
M0
Estadio IIIA T2 N2
M0
Estadio IIIB T3 N2
M0
Estadio IV
T4 N1
M0
T2 N3
M0
T3 N3
M0

/ T2
/ T2
/T3

N0
N1
N1

M0
M0
M0

/ T3
/ T4

N0
N0

M0

/ T4 N0
M0
/T1
N3
M0
/ T3 N3
M0
/T4
N2
M0
/ Cuarquier T Cuarquier N M1

EVALUACIN CLNICA
Los sntomas son inespecficos, lo que provoca un retraso en el diagnstico y
que ste sea en estadios avanzados de la enfermedad.
Los sntomas clnicos ms frecuentes son:
- prdida de peso, anorexia, astenia. Estudios han confirmado la naturaleza
benigna de los sntomas en estadio temprano de la enfermedad, por lo que en
pases de riesgo (como Colombia por ser endmico) todo paciente con
enfermedad disptica debe ser llevado a endoscopia an cuando la rata de
deteccin sea slo del 1-2% (recomendacin C).
- Hemorragia digestiva superior
- dolor epigstrico, que en ocasiones se acompaa de naseas y vmitos.
Sensacin de plenitud abdominal
- los tumores de localizacin cardial provocan disfagia, y en ocasiones la
hemorragia disgestiva alta es la primera manifestacin
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- la primera manifestacin puede evidenciar la presencia de metstasis a

distancia
- Pueden haber algunos hallazgos al examen fsico que sugieren metstasis a
distancia como son: ganglio supraclavicular izquierdo (virchow), ndulo
periumbilical (signos de la hermana Mara Jos), infiltracin a nivel del fondo de
saco de Douglas (anaquel de Blumer), masa ovrica (krukenberg), y lo hacen
incurable.
- La terapia con antisecretores, en especial inhibidores de la bomba de
protones pueden demorar el diagnstico pues pueden incluso cicatrizar
lceras malignas que no fueron adecuadamente valoradas. Por lo tanto, todo
este tipo de terapias deben ser evitadas antes de la primera endoscopia
(recomendacin grado B).
AYUDAS DIAGNSTICAS
Laboratorio clnico: (recomendacin B)
- Cuadro hemtico
- Pruebas de coagulacin y plaquetas si hemorragia
- Ionograma completo si emesis
- Funcin renal
- Fosfatasas alcalinas
- Electrocardiograma de acuerdo a edad y comorbilidad
- No hay marcadores tumorales especficos
Imaginologa
- Radiografa de trax (recomendacin B)
- Estudio radiolgico con doble contraste de bario: tiene una sensibilidad del
80-90%.
Permite ver extensin del tumor cuando se requiere para
procedimientos paliativos.
- Endoscopia: es sin duda el mtodo ms fiable. Es de eleccin. Combinada
con la toma de biopsia, al menos 6-8 muestras de diferentes puntos de la
lesin, alcanza una precisin diagnstica del 95%. Cuando por endoscopia se
toma biopsia de una lcera gstrica y se reporta como benigna, debe darse
tratamiento y seguirla hasta su cicatrizacin completa con biopsias repetidas
(recomendacin B)
- Ecografa endoscpica: permite una evaluacin muy precisa del grado de
invasin del tumor y de la afectacin ganglionar (85-70% respectivamente). Ha
de ser una prueba complementaria a la realizacin de TAC. (Cuando se
disponga de esta ayuda en la ciudad). (recomendacin B).
- TAC abdominal y plvico: permite conocer la extensin tumoral a estructuras
vecinas y ganglios linfticos. Sin embargo en un 50% de los casos, en el acto
quirrgico se evidencian metstasis no detectadas por TAC. (recomendacin
B).
- Resonancia Magntica: usada cuando hay alergia al medio de contraste de la
tomografa o en pacientes con insuficiencia renal.
Laparoscopia: en la actualidad fundamental para el estadiaje, con 100% de
sensibilidad y 84% de especificidad. (recomendacin B). Se indica cuando
hay duda de la resecabilidad o cuando el tumor tiene clasificacin T4 por
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tomografa. Durante el procedimiento debe realizarse lavado plvico con

cloruro de sodio al 0.9%, 100cc para recuperar al menos 50cc y enviar a
citologa. Se harn los procedimientos adicionales que el cirujano considere
necesarios de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios.

FACTORES PRONSTICOS
Los factores con mayor significacin pronstica son:
1. Localizacin tumoral: los de peor pronstico son los de tercio superior
2. Forma macroscpica: la forma infiltrante tiene peor pronstico que los tipos
polipoideos o ulcerados
3. Tipo histolgico: presenta peor pronstico el tipo difuso
4. Grado de diferenciacin: peor los de menor grado de diferenciacin
5. Grado de invasin parietal: es el factor pronstico de mayor importancia.
Cuando el tumor ha alcanzado la capa muscular, las tasas de supervivencia
disminuyen considerablemente. La supervivencia de tumores que no
superan la mucosa y submucosa es del 90%, cuando se alcanza la serosa
desciende al 50%
6. Afectacin linftica: mayor importancia que la afectacin positiva o no de los
ganglios linfticos, tiene el nmero y localizacin de los ganglios afectos. La
supervivencia disminuye notablemente a medida que se afectan grupos
linfticos ms alejados del tumor inicial
7. Presencia de tumor residual tras la ciruga
8. Metstasis a distancia: conlleva tasas de supervivencia a 5 aos inferior al
3%
CRITERIOS DE INGRESO A UCI
-

Paciente que sea llevado a gastrectoma total

Dependiendo de comorbilidad del paciente

TRATAMIENTO
Si el paciente va a ser llevado a ciruga debe tener adems:
-

Evaluacin cardaca (de acuerdo a comorbilidad o si es gastrectoma

total).
Funcin pulmonar (de acuerdo a comorbilidad o si es gastrectoma total)
Evaluacin nutricional y recuperacin si es del caso
Profilaxis antitrombtica (heparina de bajo peso molecular)
(recomendacin A)
Profilaxis antibitica de acuerdo a guas correspondientes
(recomendacin C)
Reserva de productos sanguneos
Evaluacin del Karnofsky (recomendacin B).

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Extensin de la reseccin gstrica est determinada por:

- Estadiaje del tumor
- Histologa y tipo del tumor
- Localizacin
- Drenaje linftico
- Morbilidad perioperatoria
- Funcin gastrointestinal a largo plazo
Los mrgenes de reseccin deben ir de 3 a 6 cm, teniendo en cuenta que si el
tipo histolgico es difuso y/o pobremente diferenciado, siempre debe ser
mnimo de 6 cm. El margen esofgico siempre debe ser mnimo de 5 cm y
biopsia por congelacin si tumor con compromiso cardial.
La reseccin debe ser en bloque, incluyendo los rganos vecinos afectados.
En trminos generales: (Recomendacin B)
Para todos los paciente:
-

Al inicio de la ciruga, muestra de lquido peritoneal si lo hay o de lavado

plvico con cloruro de sodio si no hay lquido al ingreso, para citologa.
- Proteger los bordes de la herida con compresas o tetras.
- Incisin mediana con reseccin de apndice xifoides (a decisin del
cirujano).
- Dejar dren peripancretico y al segundo da postoperatorio, solicitar
amilasas en lquido de drenaje. Si positivo: dejar dren hasta que la
fstula cierre completamente. Si negativo, retirar dren.
- Si se hace gastrectoma subtotal, bajar anastomosis gastroyeyunal y
fijarla a mesocolon de forma que quede cubierta por el mismo.
Tipo de reseccin segn sitio del tumor:
- Tumores del antro: gastrectoma subtotal y reconstruccin en Y de
Roux.
- Tumores de cuerpo y proximales: gastrectoma total con reconstruccin
en Y de Roux.
- Carcinomas tempranos distales:
gastrectoma subtotal con
reconstruccin en Y de Roux.
- Carcinomas tempranos proximales o multifocales: Gastrectoma total
con reconstruccin en Y de Roux.
- Cuando el tumor es del antro, pero la distancia proximal del tumor para
gastrectoma subtotal es menor de 5 cm pero el tipo histolgico es
difuso, debe hacerse gastrectoma total.
- Linfadenectoma:
En la actualidad hay consenso de que una
linfadenectoma D2 es suficiente para una reseccin curativa. Siempre
debe hacerse la diseccin ganglionar lo ms completa posible para un
adecuado estadiaje y pronstico.
- Tumores in situ (slo invasin de la mucosa), se pueden llevar a
mucosectoma endoscpica siempre y cuando cumplan los siguientes
criterios:
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o Menor de 2 cm
o Bien o moderadamente diferenciado
o Segn la clasificacin de los tumores tempranos, ser tipo I, IIa
IIc, pero que no tengan evidencia de lcera o cicatriz.
o Todos los dems deben sufrir ciruga resectiva igual a como se
describi anteriormente.
Esplenectoma: No se realiza a menos que el bazo est comprometido.
(recomendacin A)
Pancreatectoma: No tiene indicacin a menos que est comprometida
la cola, donde puede hacerse pancreatectoma distal. (recomendacin
A).
Debe colocarse sonda nasoyeyunal para nutricin enteral temprana.

Terapias Neoadyuvantes o adyuvantes:

-

Neoadyuvancia (modalidad a decisin de onclogo clnico). Estudios

han probado la mejora en la sobrevida en pacientes con cncer gstrico
localmente avanzado, por lo que se recomienda la neoadyuvancia para
disminuir el tamao del tumor y permitir una ciruga ms radical
(recomendacin B). Las indicaciones son:
o Pacientes con estado III o tumores mayores de 8 cm.
o Metstasis ganglionar mayor de 3 cm por imgenes en N2.
o Ndulos pararticos menores de 3 cm
o Citologa positiva tomada en laparoscopia de estadiaje, sin
metstasis a distancia, en tumores que sean resecables.
o No se recomienda en linitis plstica
Tratamiento adyuvante (modalidad a decisin de onclogo clnico): No
ha demostrado mejora en la sobrevida en estados tempranos. En el
marco de estudios clnicos controlados (recomendacin A). En estadios
localmente avanzados, junto con la neoadyuvancia ha mostrado
beneficios en sobrevida. Se indica en:
o Estados II, III, IV sin metstasis a distancia
o Estado I con citologa positiva tomada en intraoperatorio
o Ganglios positivos en patologa definitiva
o Mrgenes microscpicamente positivos en patologa definitiva.
Si mrgenes quirrgicos positivos en forma macroscpica, reintervenir el
paciente.
Si mrgenes quirrgicos positivos en forma microscpica en neoplasia
temprana, reintervenir el paciente.
Radioterapia: nunca sola, en unin con quimioterapia, an en estudios.
No se justifica si la ciruga tuvo una diseccin ganglionar completa (D2).

Terapia paliativa:
Objetivos:
- Mejora del dolor
- Paliar la obstruccin
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Paliar el sangrado

Ciruga: no es la eleccin. Slo en casos especiales, como pacientes

que se llevan a ciruga con intencin curativa y no es posible u otros
casos segn decisin de mdico tratante que as lo considere.

Stent autoexpandible: muy buena paliacin en tumores obstructivos

irresecables. De ser muy grande el tumor, puede hacerse primero
electrofulguracin y luego la colocacin del Stent.

Laserterapia: cuando est disponible en nuestro medio, ser de

eleccin para sangrado y obstruccin.

Electrofulguracin en sangrado.

Quimio y/o radioterapia: como terapias nicas, han dado buena

paliacin a toda la sintomatologa. De acuerdo a esquemas de
tratamiento de oncologa clnica.

Terapia inmunolgica: en estudio.

Seguimiento:
-

Cada tres meses durante los dos primeros aos con cuadro hemtico y
pruebas de funcin heptica.
Si hay remanente gstrico, endoscopia al ao de la ciruga y luego cada
ao.
Radiografa de trax cada seis meses por dos aos y luego anual.
Tomografa al ao de la ciruga y luego anual.
Formular terapia de reemplazo desde el postoperatorio: complejo B 1
mg (una ampolla) muscular cada mes, en forma indefinida.

BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
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The Cochrane database of Systematic Reviews: Review 2005, Issue 2.

J Clin Oncol 23:308s, 2005. (abstr. 4001).
JCOG 0501
JCOG 9501
JCOG 0002
JCOG 0405
Pearlstone DB, Stanley Ch A. Carcinoma gstrico. En: M.D. Anderson
Oncologa. Ed. Marban. 2 ed. Pp.139-177. 2000.
8. Allum WH, Griffin SM, Watson A, Colin-Jones D. Guidelines for the
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V):v1-v23.

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H. Silberman AW. Surgical Oncology: multidisciplinary approach to
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10. Gastric Cancer. Current Problems in Surgery. 2006;43:566-670.
11. Rsch W. Tabulae gastroenterologicae. 1995; 45-47.
Versin 02
Modificaciones: Diagnstico, tratamiento quirrgico, terapia neoadyuvante y
adyuvante.
Fecha de terminacin: 15 de octubre de 2009
Revisado por : Luz Elena Flrez Rueda, cirujana General.

MODIFICACIONES:
VERSION
01
02

FECHA
01/Nov/2006
15/Oct/2009

RAZON DE LA ACTUALIZACIN
No aplica.
Diagnstico,
tratamiento
quirrgico,
terapia neoadyuvante y adyuvante.

APROBACION:
ELABORO
NOMBRE: LUZ ELENA FLREZ
RUEDA
CARGO: Mdico Especialista
(Cirujana General)

VIGENTE A PARTIR DE:

REVIS

APROBO

NOMBRE:
RAFAEL
MORENO NOMBRE: RAMN EMILIO BOTERO
SALAZAR
JIMNEZ
CARGO:
Director
de
Clnicas CARGO: Subgerente de Procesos
Quirrgicas
Asistenciales

15/Oct/2009

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