Anda di halaman 1dari 29

LAPORAN TUTORIAL

BLOK TRAUMATOLOGI
SKENARIO 2
NYERI PINGGANG TIDAK BISA KENCING

KELOMPOK XII
Masyola Gusta A.

G0012128

Alexander Adi A. U.

G0012010

Nopriyan Pujokusuma

G0012152

Dicky Maulana Lazuardi

G0012060

Muhammad Mardhiya A.

G0012138

Nanda E.S Sejati

G0012146

Dessy Rachmawati

G0012056

Meda Mitasari

G0012130

Agil Noviar Alvirosa

G0012006

Reinita Vany I

G0012176

Arina Sabila Haq

G0012026

Soraya Sahidha

G0012214

TUTOR : Anik Lestari, dr., MKes

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
2015
1

BAB I
SKENARIO
Skenario 2
Nyeri Pinggang dan Tidak Bisa Kencing
Dokter IGD menerima pasien rujukan dari puskesmas, pasien seorang laki-laki
berusia 35 tahun. Sekitar 6 jam sebelumnya pasien mengendarai sepeda motor sambil
bertelepon. Saat ada becak yang menyebrang jalan, karena kaget saat berkecepatan tinggi,
pasien menabrak pohon karena bermaksud menghindari becak. Pasien terbentur setang motor
pada pinggang kanan, lalu jatuh ke tanah dengan panggul membentur batu besar. Pasien
sadar, tampak pucat, mengeluh nyeri pada pinggang dan perut bagian bawah dan tidak bisa
kencing. Namun dokter tetap tidak bisa melakukan kateterisasi.
Dari pemeriksaan dokter IGD didapatkan kesadaran GCS 15, pupil isokhor, reflek
cahaya (+/+), lateralisasi (-). Jalan nafas bebas. Didapatkan vital sign : nadi 120 x/menit,
tekanan darah 90/60 mmHg, suhu 36oC, akral dingin dan lembab RR 24x/menit.
Terdapat jejas pada regio lumbal dextra, nyeri ketok costovertebral (+), keluar darah
dari orificium urethra externum, serta terdapat hematom pada regio perineum. Dari
pemeriksaan rectal toucher didapatkan prostat melayang. Dalam pemeriksaan stabilitas
pelvis, tes kompresi (+), tes distraksi (+).
Dokter melengkapi pemeriksaan penunjang kemudian mengkonsulkan pasien pada
dokter spesialis yang berkaitan untuk menangani kasus ini.

BAB II
DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA
Seven Jump
1. Langkah I: Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam
skenario
a. tes distraksi : dilakukan dengan cara menekan pelvis pada bagian depan dengan posisi
pasien keadaan melintang.
b. tes kompresi : dilakukan dari bagian anterior atau posterior yang digerakan, jika positif
berarti ada trauma pada articulationya
c. pupil isokhor : ukuran antara dua pupil sama
d. prostat melayang : pada saat rectal toucher teraba melayang karena tidak terfiksasi
dengan diagfragma urogenitalis
e. lateralisasi : digunakan untuk menilai ada tidaknya keseimbangan neurologis kanan dan
kiri
f. perineum : anatomi :regio dibawah diafragma pelvis yang dibagi dua oleh garis khayal
tuber ischiadikum kanan dan kiri
2. Langkah II : Menentukan/mendefinisikan permasalahan
Permasalahan pada skenario ini adalah sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Bagaimana anatomi pelvis dan abdomen ?


Bagaimana interpretasi pemeriksaan kesadaran pasien pada skenario?
Bagaimana interpretasi pemeriksaan tanda vital pada pasien di skenario?
Bagaimana patofisiologi yang didapat dari pemeriksaan fisik pada pasien di skenario ?
Bagaimana patofisiologi dari manifestasi klinis yang muncul pada pasien di skenario ?
Apa saja pemeriksaan penunjang yang dilakukan oleh dokter?
Bagaimana patofisiologi syok pada skenario ?
Bagaimana komplikasi yang bisa terjadi berdasarkan skenario?
Bagaimana tatalaksana yang dapat dilakukan pada skenario?

3. Langkah III: Menganalisis permasalahan dan membuat penyataan sementara


mengenai permasalahan
Analisis dari masalah yang kami temui antara lain :
1. Bagaimana anatomi abdomen dan pelvis ?
Regio Pada Dinding Anterior Abdomen
a. Hypochondrium dekster
b. Epigastrium
3

c. Hypochondrium sinister
d. Lumbalis dekster
e. Umbilikalis
f. Lumbalis sinister
g. Iliaca dekster
h. Hypogastrium
i. Iliaca sinister
Proyeksi Pada Organ Intra Abdominal
a. Lien : pada latero-posterior costae 9 10
b. Hepar : pada anterior dinding abdomen dekstra, mulai dari costae 6 kanan
sampai ke arcus costae terakhir
c. Gaster (Stomach) : mulai dari regio epigastrium sampai ke regio umbilikalis
Vascularisasi Gastrointestinal
a. A. Coeliaca ( truncus coeliacus) A. gastrica sinistra, A. Hepatica, A. Lienalis
b. A. Mesenterica Superior a. colica media, a. colica dextra, a. ileocolica, a.
pancreaticoduodenalis inferior, aa. Jejunales dan ilei
c. A. Mesenterica Inferior a. colica sinistra, a. sigmoidea, a. hemorrhoidalis

superior
Anatomi Pelvis
Pelvis adalah daerah batang tubuh yang berada di sebelah dorsokaudal
terhadap abdomen dan merupakan daerah peralihan dari batang tubuh ke
extremitas inferior. Pelvis bersendi dengan vertebra lumbalis ke-5 di bagian atas
dan dengan caput femoris kanan dan kiri pada acetabulum yang sesuai. Pelvis
dibatasi oleh dinding yang dibentuk oleh ulang, ligamentum, dan otot. Cavitas
pelvis yang berbentuk seperti corong, memberi tempat kepada vesicaurinaria, alat
kelamin pelvic, rectum, pembuluh darah dan limfe, dan saraf.
Kerangka pelvis terdiri dari:
a. Os inominatum (tulang panggul)
Tulang ini terdiri dari tiga bagian komponen, yaitu: ilium, iskium, dan pubis.
Saat dewasa tulang-tulang ini telah menyatu selurunya pada asetabulum.
Ilium:batas atas tulang ini adalah Krista iliaka. Krista iliaka
berjalan ke belakang dari spina iliaka anterior superior
menuju spina iliaka posterior superior.
Iskium : terdiri dari spina di bagian posterior yang
membatasi insisura iskiadika mayor (atas) dan minor
(bawah. Tuberositas iskia adalah penebalan bagian bawah
korpus iskium yang menyangga berat badan saat duduk.
Ramus iskium menonjol kedepan dari tuberositas ini dan
bertemu serta menyatu dengan ramus pubis inferior.
4

Pubis:terdiri dari korpus serta rami pubis superior dan


inferior. Tulang iniberartikulasi dengan tulang pubis di tiap
sisi simfisis pubis. Permukaan superior dari korpus memiliki
krista

pubikum

dan

tuberkulum

pubikum.

Foramen

obturatorium merupakan lubang besar yang dibatasi oleh rami


pubis dan iskium.
b. Os sacrum
Os sacrum terdiri dari lima vertebrae rudimenter yang bersatu membentuk
tulang berbentuk baji yang cekung kea rah anterior. Pinggir atas atau basis
ossis sacribersendi dengan vertebra lumbalis V. Pinggir inferior yang sempit
bersendi dengan os coceygis. Di lateral, os sacrum bersendi dengan kedua os
coxae membentuk articulation sacroiliaca. Pinggir anterior dan atas vertebra
sacralis pertama menonjol ke depan sebagai batas posterior apertura pelvis
superior, disebut promontorium os sacrum, yang merupakan bagian penting
bagi ahli kandungan untuk menentukan ukuran pelvis. Foramina vertebralia
bersama-sama membentuk canalis sacralis.Canalis sacralis berisi radix anterior
dan posterior nervi lumbales, sacrales, dan coccygeus filum terminale dan
lemak fibrosa.
c. Os coccygis
Os coccygis berartikulasi dengan sacrum di superior. Tulang ini terdiri dari
empat vertebra rudimenter yang bersatu membentuk tulang segitiga kecil yang
basisnya bersendi dengan ujung bawah sacrum.Vertebra coccygea hanya
terdiri atas corpus, namun vertebra pertama mempunyai processus transverses
rudimenter dan cornu coccygeum. Cornu adalah sisa pediculusdan processus
articularis superior yang menonjol ke atas untuk bersendi dengan cornu
sacrale.
d. Pelvis major (panggul besar, pelvis spurium)
Terletak cranial terhadap aperture pelvis superior (aditus pelvis)
Terbuka dan melebar pada ujung atasnya dan harus dipikirkan sebagai
bagian cavitas abdominalis.
Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium
corpus vertebrae sacral 1, linea innominata (terminalis) dan pinggir atas simfisis.
Panjang jarak dari pinggir atas simfisis pubis ke promontorium lebih kurang
11 cm, disebut konjugata vera. Jarak terjauh garis melintang pada pintu atas panggul
lebih kurang 11,5 13 cm disebut diameter transversal. Bila ditarik garis dari
articulatio sakroiliaka ke titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata
vera dan diteruskan ke linea innominata disebut diameter oblique, kurang lebih 13 cm.
5

Konjugata vera sama dengan konjugata diagonalis dikurangi 1,5 cm.


konjugata obstretika jarak dari bagian tengah simfisis ke promontorium.
Pintu bawah panggul bukan merupakan bidang datar, tetapi tersusun atas dasar
dua bidang datar yang masing-masing berbentuk segitiga yaitu bidang yang dibentuk
oleh garis antara kedua buah tubera ossis ischii dengan ujung os sacrum dan segitiga
lainnya yang alasnya juga garis antara kedua buah tubera ossis ischii dengan bagian
bawah simfisis. Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung kebawah dan membentuk
sudut (arcus pubis). Dalam keadaan normal, besarnya sudut ini 90o atau lebih sedikit.
Ruang panggul diatas pintu atas panggul mempunyai ukuran yang paling luas.
Di panggul tengah terdapat penyempitan setinggi kedua spina ischiadika. Jarak antara
kedua spina ini (distansia interspinarum) normalnya 10,5 cm.
2. Bagaimana interpretasi pemeriksaan kesadaran pasien pada skenario ?
Dari pemerikasaan dokter IGD didapatkan GCS E4V5M6=15. Pemeriksaan
GCS dilakukan dengan menilai eyes, verbal dan motorik. Nilai 15 pada GCS
menunjukkan bahwa pasien sadar penuh. Penilaian GCS dapat digunakan untuk
menentukan berat tidaknya suatu cidera kepala apabila dicurigai adanya trauma
kepala selain digunakan mengetahui penurunan kesadaran.
Tingkat kesadaran sangat penting pada pasien cedera kepala.Glasgow coma
Scale sudah digunakan secara luas untuk menentukan tingkat kesadaran
penderita.Glasgow Coma Scale meliputi :
1. Eye / mata
Spontan membuka mata
Membuka mata dengan perintah
Membuka mata dengan rangsang nyeri
Tidak membuka mata dengan rangsang apapun
2. Verbal
Berorientasi baik
Bingung
Bisa membentuk kata tapi tidak membentuk kalimat
Bisa membentuk suara yang tidak berarti
Tidak bersuara
3. Motorik
Menurut perintah
Melokalisir nyeri
Menolak rangsang nyeri
Menjauhi nyeri
Ekstensi spontan
Tidak ada gerakan

4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

Pupil ishokor menunjukkan tidak ada fraktur basis cranii. Refleks cahaya
diperiksa untuk melihat fungsi nervus opticus. Hasil (+/+) menunjukkan refleks
cahaya normal pada mata kanan dan kiri.
6

Dari pemeriksaan lateralisasi tersebut pasien tidak didapatkan lateralisasi baik


ke kanan maupun ke kiri. Pemeriksaan lateralisasi digunakan untuk melihat ada
tidaknya ketidaksamaan dari komponen neurologis kanan dan kiri pasien. Tanda
lateralisasi ini dapat dilihat dengan menilai pupil isokhor serta menilai alat gerak
pasien.
3. Bagaimana interpretasi pemeriksaan tanda vital pada pasien di skenario ?
Vital sign pada skenario adalah :
Subjek : Laki laki 35 tahun
Tanda Vital yang diukur

Nilai

Nilai Normal

Intepretasi

Tekanan Darah

90/80 mmHg

110-120/80-90 mmHg

Hipotensi

Nadi

120 x / menit

60 100 x / menit

Takikardia

RR

24 x

12 -20 x / menit

Takipnea

Suhu

36 C

36,5 - 37,5 C

Hipotermia

Ekstremitas

Dingin

Hangat

Hipoperfusi

Dari hasil yang pemeriksaan tanda vital menunjukan pasien kemungkinan


besar akan memasuki fase syok. Tanda yang paling khas selain hipotensi adalah akral
dingin dimana hal ini menunjukan gangguan perfusi ekstremitas. Secara fisiologis
dalam kondisi tersebut, tubuh akan memprioritaskan perfusi ke organ organ vital
seperti otak, jantung, ren, dan hepar. Sehingga aliran darah menuju ekstremitas
berkurang dan terjadi vasokonstriksi pada pembuluh darah perifer untuk
mengkompensasi agar tidak terjadi penurunan cardio output lebih jauh lagi.
Sindroma klinis syok tidak berdiri sebagai sebuah entitas yang baku namun
sangat dinamis dengan berbagai tahapan. Ada 3 tahapan sebelum tubuh memasuki
fase syok :
a. Tahap 1 : Pada fase inisial, pasien dapat terlihat asimtomatik. Tekanan darah
masih normal atau sedikit turun. Mekanisme kompensasi pada fase ini
menggunakan stimulasi simpatis yang menyebabkan vasokonstriksi dan
takikardia. Dengan mekanisme ini, seseorang dapat mengkompensasi penurunan
volum darah sekitar 10 % . Fase ini disebut juga presyok.
b. Tahap 2 : Apabila selama fase 1 kondisi penyebab syok masih belum teratasi,
tubuh akan memasuki fase 2 dimana terjadi penurunan tekanan darah yang
signifikan dan hipoperfusi organ. Jika seseorang memiliki riwayat penyakit

jantung koroner, maka angina dapat terjadi. Tahapan ini muncul ketika tubuh
kehilangan 20 hingga 25 % sirkulasi darah efektif.
c. Tahap 3 : Pada tahapan ini, disfungsi organ mulai terlihat. Terjadi penurunan
cardiac output, produksi urin menurun atau berhenti, dan mulai terjadi perubahan
status mental dari diam menjadi agitasi dan diikuti somnolen hingga koma.
Tekanan arteri dibawah 70 80 mmHg berdampak pada tidak adekuatnya
aliran darah ke arteri koroner dan dapat terjadi penurunan oksigenasi miokardium.
Penurunan dibawah 60 mmHg berdampak pada tidak adekuatnya aliran darah ke
cerebrum (cerebral blood flow). Hipotensi yang parah, meskipun hanya terjadi dalam
waktu singkat dapat menyebabkan trauma pembuluh darah paru sehingga dapat
menyebabkan sindroma gawat nafas (respiratory distress syndrome). Hipoperfusi
yang parah juga dapat menyebabkan hepar kehilangan fungsi detoksifikasi sehingga
sampah metabolisme terakumulasi didalam darah.selain itu, kondisi hipoperfusi atau
hipovolemia yang berlangsung selama beberapa jam dapat menyebabkan nekrosis
tubuler.
Tabel 1. Tanda tanda syok
I. Signs of shock (organ hypoperfusion)
A. Metabolic acidosis
B. Systolic blood pressure <90 mm Hg
C. Urine output <20 ml/hr
D. Cold, clammy skin
E. Mental confusion
II. Signs of preshock or low-flow state: Any of the following unexplained
findings in a patient clinically suspected of being at risk for developing shock:
A. Fall in urine output
B. Rise in heart rate
C. Fall in systolic blood pressure
D. Fall in skin temperature
4. Bagaimana patofisiologi yang didapat dari pemeriksaan fisik pada pasien di
skenario ?
a. Nyeri ketok costovertebral
Mengacu pada kejadian pinggang kanan terbentur stang, hal ini akan
menimbulkan sensasi nyeri di segmen dermatom thoracica 10-12. Nyeri yang
8

dirasakan pun tak hanya ada di pinggang kanan, melainkan akan menjalar ke
daerah lain yang masih dipersarafi oleh segmen nervi thoracica 10-12, termasuk di
region costovertebral (daerah pertemuan costae dengan os vertebrae thoracica) di
tubuh bagian posterior. Hal ini akan menimbulkan manifestasi klinis berupa nyeri
ketok costovertebral ketika dilakukan pemeriksaan fisik di regio costovertebral.
b. Patofisiologi hematom di perineum dan keluar darah dari orificium urethra
externum
Bermula dari kejadian pinggang kanan terbentur stang dan panggul
membentur batu besar, panggul atau dengan nama lain pelvis ,mempunyai banyak
organ yang ada di dalamr uangan yang dibentuknya (cavum pelvicum), antara lain
vesicaurinaria, glandula prostate, urethra, dan lain sebagainya. Terkait dengan
keluarnya darah dari orificium urethrae externum (OUE), hal tersebut dikarenakan
benturan di panggul tadi mengakibatkan rupture pada urethra pars anterior (setelah
melewati diaphragma urogenitale) dan urethra pars posterior (sebelum melewati
diaphragma urogenitale), sehingga akan terjadi keluarnya darah dari OUE (blood
discharge).
Daerah panggul dan pinggang kanan termasuk ke dalam daerah abdomen.
Daerah abdomen sendiri terdiri dari beberapa lapisan, antara lain:
1.

Cutis

2.

Fascia superficialis, terdiriatas fascia Campherdan fascia Scarpa

3.

Fascia profunda, tersusunatanmusculiiabdominis

4.

Fascia extraperitoneal

5.

Peritoneum
Yang perlu digarisbawahi di sini adalah fascia superficialis, terutama fascia

Scarpa. Fascia Scarpa ketika ke perineum akan melanjutkan diri menjadi fascia
Colles, yang berbentuk seperti kupu-kupu. Fascia Colles ini yang nantinya akan
menampung darah bilaterjadi rupture pada urethra pars anterior sehingga akan
tampak hematoma perineum (butterfly shaped hematoma, karena bentuknya seperti
kupu-kupu).
c. Patofisiologi prostat melayang

Terkait prostat melayang, hal ini disebabkan karena ruptur urethra posterior.
Dikarenakan urethra pars posterior terletak di atas diaphragma urogenitale, maka
diaphragma urogenitale tadi menampung darah hasil ruptur sehingga tidak keluar
menuju ke fascia Colles. Hal ini menyebabkan darah yang tertampung semakin
banyak dan prostat yang ada di atasnya menjadi tergenang oleh darah dan
kemudian melayang karena prostat menerima gaya ke atas dari darah yang
menggenanginya.

4. Langkah IV: Menginventarisasi permasalahan-permasalahan secara sistematis dan


pernyataan sementara mengenai permasalahan-permasalahan pada langkah 3
Laki-laki 35thn,
kecelakaan

Keadaan umum

Jejas lumbal dextra


Nyeri ketok
kostovertebral (+)
Darah pada OUE (+)
Hematom perineum (+)
Prostat melayang

Sadar, pucat, nyeri


pinggang & perut
bawah, tdk bisa
kencing

GCS 15

Nadi 120 x/mnt


TD 90/60 mmHg
RR 24 x/mnt
Suhu 36oC

Tes kompresi (+)


Tes distraksi (+)

Pemeriksaan
penunjang

Tatalaksana

10

5. Langkah V: Merumuskan tujuan pembelajaran


1.
2.
3.
4.
5.

Bagaimana patofisiologi dari manifestasi klinis yang muncul pada pasien di skenario ?
Apa saja pemeriksaan penunjang yang dilakukan oleh dokter?
Bagaimana patofisiologi syok pada skenario ?
Bagaimana komplikasi yang bisa terjadi berdasarkan skenario?
Bagaimana tatalaksana yang dapat dilakukan pada skenario?

6. Langkah VI: Mengumpulkan informasi baru (belajar mandiri)


Mengumpulkan informasi tambahan di luar waktu diskusi kelompok secara individu.
7. Langkah VII: Melaporkan, membahas, dan menata kembali informasi baru yang
diperoleh
Dari langkah enam kami mendapatkan hasil sebagai berikut :
1. Bagaimana patofisiologi dari manifestasi klinis yang muncul pada pasien di
skenario ?
Pucat adalah keadaan hilangnya warna dari kulit atau membran mukus. Dalam
hal ini, warna kulit dan membran mukus berasal dari jumlah vaskularisasi ke daerah
tersebut. Oleh karena itu pucat dapat terjadi apabila vaskularisasi terhadap kulit atau
membran mukus berkurang. Berkurangnya vaskularisasi ini dapat terjadi apabila
pasien kehilangan darah, kekurangan cairan, atau berkurangnya kualitas ataupun
kuantitas eritrosit (anemia). Pucat terjadi karena masalah aliran darah, bukan sebab
pigmen kulit. Oleh karena itu suhu dingin, hipoglikemia, syok, penyakit kronis akibat
infeksi ataupun kanker dapat menyebabkan kepucatan pula. Pada saat pucat, darah
difokuskan untuk dialirkan ke organ-organ vital terlebih dahulu seperti otak, jantung,
dan ginjal. Sehingga pucat merupakan penanda awal terjadinya gangguan pada
sirkulasi darah.
Pada pasien dalam skenario, kami mencurigai bahwa kepucatan pada pasien
akibat adanya perdarahan. Hal ini karena pada hasil pemeriksaan stabilitas ditemukan
hasil positif baik pada tes kompresi dan difraksi yang menandakan adanya fraktur
pelvis yang dapat menyebabkan perdarahan interna yang hebat. Akibat adanya
perdarahan ini pula maka volume darah yang bersirkulasi dalam pembuluh darah
berkurang. Tubuh kemudian meresponnya dengan mendistribusikan darah kepada
11

organ-organ vital seperti otak, jantung dan ginjal sebagai prioritas aliran. Sedangkan
vaskularisasi ke ekstremitas salah satunya dikurangi agar vaskularisasi ke organ-organ
vital tetap terjaga. Hal ini pulalah yang mendasari terjadinya akral dingin pada pasien.
Mengenai nyeri pinggang dan nyeri pada perut bawah pasien, meski pada
skenario tertulis pasien terbentur setang pada pinggang dan panggul membentur batu
besar. Hal ini terjadi karena baik pinggang, panggul maupun perut bagian bawah
memiliki regio yang sama sehingga nyeri dijalarkan ke bagian-bagian tersebut.
2. Apa saja pemeriksaan penunjang yang dilakukan oleh dokter?
Tabel 1. Perbandingan DPL, USG, dan CT Scan

a. DPL
Diagnostic peritoneal lavage (DPL) adalah tes invasif, cepat, dan sangat
akurat untuk mengevaluasi perdarahan intraperitoneal atau viskus berongga yang
pecah. DPL berperan dalam trauma tumpul abdomen ataupun trauma tembus
abdomen. Pertama kali dijelaskan pada tahun 1965, DPL menggantikan abdomen
tap pada empat kuadran, dengan sensitivitas dan spesifitas yang tinggi dalam
mengidentifikasi cedera intraabdominal. Sekarang, DPL dilakukan lebih jarang,
12

karena telah diganti dengan focus abdominal sonography trauma (FAST) dan
computed tomography scan (CT Scan). Namun, masing-masing modalitas
diagnostik memiliki kelebihan yang unik dan kekurangan (Whitehouse dan
Weigelt, 2009).
DPL adalah satu-satunya tes invasif dari tiga pilihan diagnostik tersebut,
tapi DPL maerupakan tes yang paling sensitif untuk luka mesenterika dan luka
viskus berongga. Modalitas lainnya yaitu FAST. FAST dapat dilakukan dengan
cepat, non-invasif, dan dapat diulang beberapa kali selama periode resusitasi.
Namun, baik FAST dan DPL tidak efektif untuk mengevaluasi retroperitoneal dan
cedera diafragma dan buruk untuk mengidentifikasi cedera organ padat. CT scan
abdominopelvis masih membutuhkan hemodinamik pasien normal, mahal, dan
membawa risiko kecil tapi signifikan yaitu keganasan (Hall, 2008). Namun, CT
scan handal dalam diagnosa cedera organ padat dan mengevaluasi retroperitoneum,
tetapi sensitivitas dan spesifisitas untuk usus tumpul dan cedera mesenterika tidak
unggul dibanding DPL. Sebagai hasil dari perbedaan ini, semua tiga tes terus
memainkan peran penting ketika mengevaluasi pasien trauma cedera perut
(Whitehouse dan Weigelt, 2009).
DPL diindikasikan baik untuk trauma tumpul dan trauma tembus abdomen.
Pada cedera tumpul, DPL memiliki sejumlah indikasi tetapi tergantung pada
kondisi pasien dan ketersediaan CT scan dan FAST. DPL berguna untuk pasien
yang syok dan ketika pemeriksaan FAST tidak tersedia. Pasien hipotensi tidak
dievaluasi dengan CT scan. Dengan tidak adanya CT scan, DPL juga berguna pada
pasien dengan pemeriksaan abdomen yang tidak dapat diandalkan karena
perubahan status mental atau cedera tulang belakang. Indikasi lain, ketika CT scan
tidak tersedia, termasuk temuan ketika pemeriksaan lain hasilnya meragukan,
adanya tanda lap-belt, cedera struktur yang berdekatan seperti tulang rusuk yang
lebih rendah, tulang belakang lumbal, atau panggul, antisipasi kontak dengan
pasien yang lama (yaitu prosedur extra abdominal), atau kecurigaan klinis yang
tinggi adanya cedera intraabdominal. Peran DPL di trauma penetrasi difokuskan
pada pasien luka tusukan perut depan yang asimtomatik. Pasien dengan luka tusuk
anterior ke perut yang hemodinamik normal dan tidak memiliki tanda-tanda
peritonitis dievaluasi dengan eksplorasi luka lokal dan jika positif, dilakukan DPL.
Pasien dengan luka flank anterior juga bisa dilakukan DPL jika eksplorasi luka
lokal positif (Whitehouse dan Weigelt, 2009).
13

Satu-satunya kontraindikasi mutlak untuk DPL adalah operasi perut


sebelumnya. Perhatian pada pasien ini adalah bahwa DPL akan benar-benar
mencederai organ intra-abdominal saat kateter dimasukkan atau bahwa pintu
masuk dan keluar cairan akan terhambat oleh perlengketan. Kontraindikasi relatif
meliputi koagulopati yang sudah ada sebelumnya, sirosis, dan obesitas.
Kontraindikasi relatif terhadap pendekatan infraumbilical termasuk pasien dengan
fraktur panggul atau perempuan di luar trimester 1 kehamilan (Whitehouse dan
Weigelt, 2009).
Tekniknya adalah setelah aplikasi anestesi lokal, sayatan kulit vertikal
dibuat sepertiga jarak dari umbilikus ke simfisis pubis. Linea alba dibagi dan
peritoneum masuk setelah diambil untuk mencegah perforasi usus. Sebuah kateter
dimasukkan ke pelvis dan aspirasi bahan menggunakan jarum suntik. Jika tidak ada
darah disedot, 1 liter hangat 0,9% garam diresapi dan setelah beberapa (biasanya 5)
menit ini dikeringkan dan dikirim untuk analisis (Kim, 2012).
Jika salah satu dari berikut ditemukan maka DPL positif dari trauma dan
eksplorasi operasi dibenarkan:

10 cc / darah

100.000 sel darah merah / mm3

500 leukosit / mm3

Kehadiran empedu, bakteri atau partikel makanan

Tingkat amilase> 175 IU / ml

Tingkat bilirubin> 0,01 mg / DL

ALP> 2 IU / L (Andrew et al, 202)

b. Focus Abdomen Sonography Trauma (FAST)


Penilaian focus abdomen sonography trauma (FAST) adalah pemeriksaan
USG samping tempat tidur yang cepat dan harus dilakukan oleh ahli bedah, dokter
darurat dan paramedis tertentu sebagai tes skrining darah di sekitar jantung (efusi
perikardial) atau organ perut (hemoperitoneum) setelah trauma. Keempat daerah
klasik yang diperiksa untuk cairan bebas adalah ruang perihepatik (juga disebut
14

kantong Morison atau reses hepatorenal), ruang perisplenic, perikardium, dan


panggul. Dengan teknik ini adalah mungkin untuk mengidentifikasi adanya cairan
bebas intraperitoneal atau perikardial. Dalam konteks luka trauma, cairan ini
biasanya akan terjadi karena perdarahan (Miller, 2003).
FAST tidak invasif jika dibandingakn dengan DPL, tidak melibatkan
paparan radiasi dan lebih murah dibandingkan dengan computed tomography scan
(CT scan), tapi mencapai akurasi yang sama. Sejumlah penelitian telah
menunjukkan FAST berguna dalam mengevaluasi pasien trauma. Hal ini juga
tampaknya membuat departemen darurat peduli lebih cepat dan lebih baik. Namun,
beberapa pihak berwenang masih belum diterima penggunaannya (Miller, 2003).
FAST paling berguna pada pasien trauma yang hemodinamik tidak stabil. Hasil
FAST positif didefinisikan sebagai penampilan gelap ("anechoic") strip di daerah
peritoneum. Di kuadran kanan atas ini biasanya muncul di Morison Pouch (antara
hati dan ginjal). Lokasi ini sangat berguna karena merupakan tempat di mana
cairan akan mengumpul jika pasien terlentang. Di kuadran kiri atas, darah dapat
mengumpulkan mana saja di seluruh limpa (ruang perisplenic). Di panggul, darah
umumnya berkumpul di belakang kandung kemih (dalam ruang rectovesicular).
Hasil positif menunjukkan hemoperitoneum; sering CT scan akan dilakukan jika
pasien stabil atau laparotomi jika tidak stabil. Pada pasien dengan hasil FAST
negatif, pencarian sumber ekstra-abdomen perdarahan mungkin masih perlu
dilakukan (Moyland, 2007)
c. CT Scan Abdomen
Computed tomography (CT) adalah metode yang sensitif untuk diagnosis
penyakit perut. Hal ini sering digunakan untuk menentukan stadium kanker dan
mengikuti kemajuan. Ini juga merupakan tes yang berguna untuk menyelidiki akut
abdomen (terutama dari kuadran rendah, sedangkan USG adalah pilihan pertama
penyelidikan line untuk nyeri kuadran kanan atas). Batu ginjal, radang usus buntu,
pankreatitis, divertikulitis, aneurisma aorta abdominal, dan obstruksi usus adalah
kondisi yang mudah didiagnosis dan dinilai dengan CT. CT juga merupakan first
line diagnostic untuk mendeteksi cedera organ padat setelah trauma.
Kontras bisa dimasukkan lewat lisan dan/atau anus. Dilusi suspensi barium
sulfat (2% berat/volume) yang paling sering digunakan. Persiapan sulfat barium
terkonsentrasi terlalu padat dan menyebabkan artefak yang parah pada CT. Agen
kontras iodinasi dapat digunakan jika barium merupakan kontraindikasi (misalnya,
15

kecurigaan cedera usus). Agen lain mungkin diperlukan untuk mengoptimalkan


pencitraan organ tertentu, seperti rektal gas (udara atau karbon dioksida) atau
cairan (air) untuk studi usus, atau air lisan untuk studi perut. (Lee, 2010)
CT memiliki aplikasi terbatas dalam evaluasi panggul. Untuk panggul
perempuan pada khususnya, USG dan MRI adalah modalitas pencitraan pilihan.
Namun demikian, hal itu mungkin menjadi bagian dari pemindaian perut
(misalnya, untuk tumor), dan memiliki kegunaan dalam menilai patah tulang.
d. Urethrogram Retrograde
Urethrogram retrograde adalah prosedur radiologi rutin (biasanya pada lakilaki) yang digunakan untuk gambar integritas uretra. Oleh karena itu urethrogram
retrograde sangat penting untuk diagnosis cedera uretra, atau striktur uretra.
Prosedur ini melibatkan penyisipan kateter Foley ke dalam uretra distal dan
menggembungkannya. Lalu diikuti dengan berangsur-angsur dari 30mL kontras
larut air dan radiograf polos, kebocoran kontras menunjukkan cedera uretra
(biasanya sekunder terhadap trauma panggul) dan merupakan indikasi untuk
intervensi bedah (El-Ghar, 2009).
Uretrhogram retrograde digunakan bila ada kecurigaan trauma uretra,
seperti riwayat trauma ke daerah pelvis yang diikuti oleh nyeri, ketidakmampuan
untuk membatalkan urin, atau adanya darah pada meatus uretra, hematoma
skrotum, atau mengambang bebas prostat pada dubur pemeriksaan. Jika cedera
uretra dicurigai, urethrogram retrograde harus dilakukan sebelum mencoba untuk
menempatkan kateter Foley ke dalam kandung kemih. Jika ada gangguan uretra,
kateter suprapubik harus ditempatkan (El-Ghar, 2009).

16

Suplaidarahotakmenurun

pusing

Penurunanvolume &tekanandarah
Osmolalitas plasma darahmeningkat
haus

ResponJangkaPanjang

ResponJangkaPendek

3. Bagaimana patofisiologi syok pada skenario ?


(Respon tubuh terhadap kehilangan darah sampai Saraf
dengan 20%)

Hormonal:
ADH
Angiotensin II
Aldosteron
EPO

Hormonal:
ADH
Angiotensin II

Stimulasibaroreseptor&kemoreseptor
SSP

Urinpekat, oliguria
Perangsangansistemkardiovaskuler

Kenaikan volume darah

RR meningkat
Denyut jantung meningkat
Aktivasisarafsimpatis
Nadi lemah
Bibir kering

Hormonal:
Adrenalin & noradrenalin

Vasokonstriksiperifer, peningkatanaliranbalik vena


Pucat
Ekstremitas terasa dingin
Pengisian kapiler memanjang

Peningkatan curah jantung

Peningkatan volume &tekanan darah

17

Jantung

Jaringan

Otak

Kulit pucat & dingin

(Respon tubuh terhadap kehilangan darah lebih dari 30%)


Asidosis metabolik

Disorientasi
penurunan kesadaran

18

4. Bagaimana komplikasi yang bisa terjadi berdasarkan skenario?


Komplikasi yang dapat terjadi pada kasus di skenario antara lain :
a. Trauma Ginjal
Trauma pada ginjal biasanya terjadi karena jatuh dan kecelakaan kendaraan
bermotor. Dicurigai terjadi trauma pada ginjal dengan adanya fraktur pada costa ke
XI XII atau adanya tendensi pada flank. Jika terjadi hematuri, lokasi perlukaan
harus segera ditentukan. Laserasi pada ginjal dapat berdarah secara ekstensif ke
dalam ruang retroperitonial. Gejala klinis : Pada ruptur ginjal biasanya terjadi nyeri
saat inspirasi di abdomen dan flank, dan tendensi CVA. Hematuri yang hebat hampir
selalu timbul, tapi pada mikroscopic hematuri juga dapat menunjukkan adanya
ruptur pada ginjal. Diagnosis, membedakan antara laserasi ginjal dengan memar
pada ginjal dapat dilakukan dengan pemeriksaan IVP atau CT scan. Jika suatu
pengujian kontras seperti aortogram dibutuhkan karena adanya alasan tertentu, ginjal
dapat dinilai selama proses pengujian tersebut. Laserasi pada ginjal akan
memperlihatkan adanya kebocoran pada zat warna, sedangkan pada ginjal yang
memar akan tampak gambaran normal atau adanya gambaran warna kemerahan pada
stroma ginjal. Tidak adanya visualisasi pada ginjal dapat menunjukkan adanya
ruptur yang berat atau putusnya tangkai ginjal. Terapi : pada memar ginjal hanya
dilakukan pengamatan. Beberapa laserasi ginjal dapat diterapi dengan tindakan non
operatif. Terapi pembedahan wajib dilakukan pada ginjal yang memperlihatkan
adanya ekstravasasi.

19

Ginjal terletak di rongga retroperitoneum dan terlindungi oleh otot-otot


punggung di sebelah posterior dan oleh organ-organ intraperitoneal di sebelah
anteriornya karena itu cedera pada ginjal jarang diikuti oleh cedera pada organ-organ
yang mengitarinya. Cedera ginjal dapat terjadi secara langsung akibat benturan yang
mengenai daerah pinggang atau tidak langsung akibat deselerasi pergerakan ginjal
secara tiba-tiba di dalam rongga retroperitoneum. Jenis cedera yang mengenai ginjal
dapat berupa cedera tumpul, luka tusuk atau luka tembak. Pada trauma ringan
mungkin pasien nyeri di daerah pinggang terlihat jejas berupa ekimosis dan terdapat
hematuria makroskopik ataupun mikroskopik. Pada trauma mayor pasien datang
dengan syok berat dan terdapat hematoma yang makin lama makin membesar.Untuk
itu harus segera dilakukan eksplorasi laparatomi untuk menghentikan perdarahan.
b. Trauma Uretra
Trauma uretra terjadi akibat cedera yang berasal dari luar (eksternal) dan
cedera iatrogenik akibat instrumentasi pada uretra. Trauma tumpul yang
menimbulkan fraktur tulang pelvis menyebabkan ruptura uretra pars membranasea,
sedangkan trauma tumpul pada selangkangan atau straddle injury dapat
menyebabkan ruptura uretra pars bulbosa. Pemasangan kateter atau businasi ada
uretra yang kurang hati-hati dapat menimbulkan robekan uretra karena false route
atau salah jalan; demikian pula tindakan operasi trans-uretra dapat menimbulkan
cedera uretra iatrogenik.
Kecurigaan adanya trauma uretra adalah jika didapatkan perdarahan
peruretram, yaitu terdapat darah yang keluar dari meatus uretra eksternum setelah
mengalami trauma. Perdarahan per-uretram ini harus dibedakan dengan hematuria
yaitu urin bercampur darah. Pada trauma uretra yang berat, seringkali pasien
mengalami retensi urin. Pada keadaan ini tidak diperbolehkan melakukan
pemasangan kateter, karena tindakan ini dapat menyebabkan kerusakan uretra yang
lebih parah. Diagnosis ditegakkan melalui foto uretrografi dengan memasukkan
kontras melalui uretra, guna mengetahui adanya ruptur uretra.
Ruptur uretra posterior paling sering disebabkan oleh fraktur tulang pelvis.
Fraktur yang mengenai ramus atau simfisis pubis dan menimbulkan kerusakan pada
cincin pelvis, menyebabkan robekan uretra pars prostato-membranasea. Fraktur elvis
dan robekan pembuluh darah yang berada dalam kavum pelvis menyebabkan
hematoma yang luas di kavum retzius sehingga jika ligamentum pubo-prostatikum
itu robek, prostat beserta buli-buli akan terangkat ke kranial.
20

Klasifikasi ruptur uretra posterior :


1. Uretra posterior masih utuh dan hanya mengalami stretching (peregangan).
Foto uretrogram tidak menunjukkan adanya ekstravasasi, dan uretra hanya
tampak memanjang.
2. Uretra posterior terputus pada perbatasan prostato-membranasea, sedangkan
diafragma urogenitalia masih utuh. Foto uretrogram menunjukkan ekstravasasi
kontras yang masih terbatas di atas diafragma urogenitalis.
3. Uretra posterior, diafragma urogenitalis, dan uretra pars bulbosa sebelah
proksimal ikut rusak. Foto uretrogram menunjukkan ekstravasasi kontras
meluas hingga di bawah diafragma urogenitalis dampai ke perineum.
Diagnosis ruptur uretra posterior :
Pasien yang menderita cedera uretra posterior seringkali datang dalam keadaan syok
karena terdapat fraktur pelvis/cedera organ lain yang menimbulkan banyak
perdarahan. Ruptur uretra posterior seringkali memberikan gambaran yang khas
berupa :
1) Perdarahan per-uretram
2) Retensi urin
3) Pada pemeriksaan colok dubur didapatkan adanya floating prostate
(prostat melayang) di dalam suatu hematoma.
4) Pada pemeriksaan uretrografi retrogard mungkin terdapat elongasi uretra
atau ekstravasasi kontras pada pars prostato-membranasea.
Ruptur uretra posterior biasanya diikuti oleh trauma mayor pada organ lain
(abdomen dan fraktur pelvis) dengan disertai ancaman jiwa berupa perdarahan. Oleh
karena itu, sebaiknya di bidang uroogi tidak perlu melakukan tindakan yang invasif
pada uretra. Tindakan yang berlebihan akan menyebabkan timbulnya perdarahan yang
lebih banyak pada kavum pelvis dan prostat serta menambah kerusakan pada uretra
dan struktur neurovaskuler di sekitarnya. Kerusakan neurovaskuler menambah
kemungkinan terjaidnya disfungsi ereksi dan inkontinensia.
Pada keadaan akut tindakan yang dilakukan adalah melakukan sistotomi untuk
diversi urin. Setelah keadaan stabil sebagian ahli urologi melakukan primary
endoscopic realignment yaitu melakukan pemasangan kateter uretra sebagai splint
21

melalui tuntunan uretroskopi. Dengan cara ini diharapkan kedua ujung uretra yang
terpisah dapat saling didekatkan. Tindakan ini dilakukan sebelum 1 minggu asca
ruptura dan kateter uretra dipertahankan selama 14 hari. Sebagian ahli lain melakukan
reparasi uretra (uretroplasti) setelah 3 bulan pasca trauma dengan asumsi bahwa
jaringan parut pada uretra telah stabil dan matang sehingga tindakan rekonstruksi
membuahkan hasil yang lebih baik.
Cedera dari luar yang sering menimbulkan kerusakan uretra anterior adalah
straddle injury (cedera selangkangan), yaitu uretra terjepit diantara tulang pelvis dan
benda tumpul. Jenis kerusakan uretra yang terjadi berupa: kontusio dinding uretra,
ruptur parsial, atau ruptur total dinding uretra.
Uretra anterior terbungkus di dalam korpus spongiosum penis. Korpus
spongiosum bersama dengan korpora kavernosa penis dibungkus oleh fasia Buck dan
fasia Colles. Jika terdapat ruptur uretra beserta korpus spongiosum, darah dan urin
keluar dari uretra tetapi masih terbatas pada fasia Buck, dan secara klinis terlihat
hematoma yang terbatas pada penis. Namun jika fasia Buck ikut robek, ekstravasasi
urin dan darah hanya dibatasi oelh fasia Colles sehingga darah dapat menjalar hingga
skrotum atau ke dinding abdomen. Oleh karena itu robekan ini memberikan gambaran
seperti kupu-kupu sehingga disebut butterfly hematoma atau hematoma kupu-kupu.
Pada kontusio uretra, pasien mengeluh adanya perdarahan per-uretram atau
hematuria. Jika terdapat robekan pada orpus spongiosum, terlihat adanya hematoma
pada penis atau hematoma kupu-kupu. Pada keadaan ini seringkali pasien tidak dapat
miksi. Pemeriksaan uretrografi retrogard ada kontusio uretra tidak menunjukkan
adanya ekstravasasi kontras, sedangkan pada ruptur uretra menunjukkan adanya
ekstravasasi kontras ada pars bulbosa.
Kontusio uretra tidak memerlukan terapi khusus, tetapi mengingat cedera ini
dapat menimbulkan penyulit striktura uretra di kemudian hari, maka setelah 4-6 bulan
perlu dilakukan pemeriksaan uretrografi ulangan. Pada ruptur uretra parsial dengan
ekstravasasi ringan, cukup dilakukan sistotomi untuk mengalihka aliran urin. Kateter
sistotomi dipertahankan sampai 2 minggu, dan dilepas setelah diyakinkan melalui
pemeriksaan uretrografi bahwa sudah tidak ada ekstravasasi kontras atau tidak timbul
striktura uretra. Namun jika timbul striktura uretra, dilakukan reparasi uretra atau
sache.
c. Trauma Ureter
Cedera uretra sangat jarang dijumpai dan merupakan 1% dari seluruh cedera
traktus urogenitalia. Cedera ini dapat terjadi karena trauma dari luar, yaitu trauma
tumpul maupun tajam, atau trauma iatrogenik. Cedera yang terjadi pada ureter akibat
22

tindakan operasi terbuka dapat berupa: ureter terikat, crushing karena terjepit oleh
klem, putus (robek), atau devaskularisasi karena terlalu banyak jaringan vaskuler
yang dibersihkan.
Kecurigaan adanya cedera ureter terutama pada trauma dari luar adalah adanya
hematuria pasca trauma, sedangkan kecurigaan adanya cedera ureter iatrogenik bisa
diketemukan pada saat operasi atau setelah pembedahan. Jika diduga terdapat
kebosocoran urin melalui pipa drainase pasca beah, pemberian zat warna yang
diekskresikan lewat urin, memberikan warna pada cairan di dalam pipa drainase atau
pada luka operasi. Selain itu pemeriksaan kreatinin atau ureum cairan yang diambil
dari pipa drainase kadarnya sama dengan yang berada di dalam urin.
Pada pemeriksaan IVU tampak ekstravasasi kontras atau kontras berhenti di
daerah lesi atau terdapat deviasi ureter ke lateral karena hematoma atau urinoma. Pada
cedera yang lama mungkin didapatkan hidro-ureteronefrosis sampai pada daerah
sumbatan. Cedera ureter dari luar seringkali diketemukan pada saat melakukan
eksplorasi laparatomi dari suatu cedera organ intraabdominal.
Tindakan yang dapat dilakukan antara lain :
1. Ureter saling disambung (anastomosis end to end). Teknik ini dipilih jika kedua
ujung distal dan proksimal dapat didekatkan tanpa tegangan (tension).
2. Implantasi ureter ke buli-buli (neoimplantasi ureter pada buli-buli, flap Boari,
atau Psoas hitch). Cedera ureter distal yang tidak memungkinkan untuk dilakukan
anastomosis end to end, atau implantasi ureter ke buli-buli disebabkan tidak
cukup bagian ureter distal. Bagian ureter distal dapat diganti dengan bagian bulibuli yang dibentuk suatu tabung mirip ureter.
3. Uretero-kutaneostomi adalah menghubungkan ujung akhir ureter dengan dunia
luar, melalui lubang di kulit (stoma)
4. Transuretero-ureterotomi

(menyambung

ureter

dengan

ureter

pada

sisi

kontralateral). Jika terlalu banyak segmen ureter distal yang rusak teknik ini dapat
dipilih.
5. Nefrostomi sebagai tindakan diversi
6. Nefrektomi yaitu pengangkatan ginjal.
d. Fraktur Pelvis

23

Fraktur pelvis akibat trauma tumpul mempunyai angka mortalitas antara 6%


sampai 50%. Walaupun hanya terjadi pada 5 % dari pasien dengan trauma, cedera
yang terjadi biasanya berat dan mengenai organ lain karena kekuatan yang dibutuhkan
untuk
mematahkan tulang pelvis sangat besar. Fraktur pelvis menyebabkan kurang dari 5%
pada semua cedera rangka, tetapi cedera ini sangat penting karena tingginya insidensi
cedera jaringan lunak yang menyertainya dan risiko kehilangan darah yang hebat,
syok, sepsis, serta sindroma gangguan pernapasan pada orang dewasa (ARDS).
Seperti halnya cedera berat lain, cedera ini membutuhkan pendekatan gabungan dari
beberapa ahli dari berbagai bidang. Sekitar 2/3 fraktur pelvis terjadi dalam kecelakaan
lalu lintas termasuk pejalan kaki ; lebih dari 10% pasien akan mengalami cedra
viseral, dan dalam berkelompok ini angka kematian mungkin lebih dari 10%.
Diagnosa fraktur pelvis memerlukan pemeriksaan klinis dan radiologis yang
teliti, terutama pada penderita yang tidak sadar agar diperiksa secara menyeluruh.
Dalam penanganan fraktur pelvis, selain penanganan fraktur, juga diperlukan
penanganan untuk komplikasi yang menyertainya yang dapat berupa perdarahan
besar, ruptur kandung kemih, atau cedera uretra.
5. Bagaimana tatalaksana yang dapat dilakukan pada skenario?
Penanganan yang dapat diberikan pada pasien yaitu :
a. Pemasangan kateter
Pasien yang datang dengan keluhan tidak bisa berkemih seharusnya dilakukan
urethrografi terlebih dahulu untuk mengetahui keadaan urethranya. Indikasi
dilakukannya urethrografi sebelum dipasangi kateter adalah sebagai berikut:
1. Tidak bisa berkemih atau sulit berkemih
2. Fraktur pelvis tipe tidak stabil (fraktur di articulation sacroiliaca)
3. Ditemukan discharge darah di ostium urethra externum
4. Hematom di skrotum
5. Diskolorasi perineum
6. Prostat melayang

24

Jika hasil urethrogram menunjukkan adanya trauma di urethra, maka


kateterisasi tidak bisa dilakukan. Sebagai gantinya, untuk mengeluarkan urin bisa
dilakukan kateterisasi suprapubic atau sistostomi.
Sedangkan indikasi dilakukannya kateterisasi adalah:
a. Mengatasi retensi urin
b. Dekompresi vesica urinaria sebelum dilakukan lavage
c. Memantau produksi urin sebagai indeks perfusi jaringan
Pada pasien di skenario ini tidak dilakukan kateterisasi karena terdapat tandatanda ruptur urethra sehingga menjadi kontraindikasi untuk pemasangan kateter.
b. Penanganan Syok
Setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan, langkah diagnosis
selanjutnya tergantung pada penyebab yang mungkin pada hipovolemik, dan stabilitas
dari kondisi pasien itu sendiri.Pemeriksaan laboratorium awal yang sebaiknya
dilakukan antara lain: analisis Complete Blood Count (CBC), kadar elektrolit, (Na, K,
Cl, HCO3, BUN, kreatinin, kadar glukosa), PT, APTT, AGD, urinalisis (pada pasien
yang mengalami trauma), dan tes kehamilan. Darah sebaiknya ditentukan tipenya dan
dilakukan pencocokan.
Pasien dengan hipotensi dan/atau kondisi tidak stabil harus pertama kali
diresusitasi secara adekuat. Penanganan ini lebih utama daripada pemeriksaan
radiologi dan menjadi intervensi segera dan membawa pasien cepat ke ruang operasi.
Langkah diagnosis pasien dengan trauma, dan tanda serta gejala hipovolemia
langsung dapat ditemukan kehilangan darah pada sumber perdarahan.
Pasien trauma dengan syok hipovolemik membutuhkan pemeriksaan
ultrasonografi di unit gawat darurat jika dicurigai terjadi aneurisma aorta abdominalis.
Jika dicurigai terjadi perdarahan gastrointestinal, sebaiknya dipasang selang
nasogastrik, dan gastric lavage harus dilakukan. Foto polos dada posisi tegak
dilakukan jika dicurigai ulkus perforasi atau Sindrom Boerhaave. Endoskopi dapat
dilakukan (biasanya setelah pasien tertangani) untuk selanjutnya mencari sumber
perdarahan. Jika dicurigai terjadi diseksi dada karena mekanisme dan penemuan dari
foto polos dada awal, dapat dilakukan transesofageal echocardiography, aortografi,
atau CT-scan dada. Jika dicurigai terjadi cedera abdomen, dapat dilakukan
pemeriksaan FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) yang bisa
dilakukan pada pasien yang stabil atau tidak stabil. CT-Scan umumnya dilakukan

25

pada pasien yang stabil. Jika dicurigai fraktur tulang panjang, harus dilakukan
pemeriksaan radiologi.
Hasil pemeriksaan yang dapat mendukung diagnosis syok, diantaranya:
penurunan HCT, penurunan Hb, penurunan RBC dan jumlah platelet, peningkatan
serum potassium, sodium, lactate dehydrogenase, creatinin, dan BUN, peningkatan
berat jenis urin (> 1.020) dan osmolalitas urin; sodium urin < 50 mEq/L, penurunan
creatinin urin, penurunan pH, dan peningkatan PaCO2.
Tujuan utama dalam mengatasi syok hipovolemik adalah:
a. Memulihkan volume intravascular untuk membalik urutan peristiwa sehingga
tidak mengarah pada perfusi jaringan yang tidak adekuat
b. Meredistribusi volume cairan
c. Memperbaiki penyebab yang mendasari kehilangan cairan secepat mungkin.
Jika pasien sedang mengalami hemoragi, upaya dilakukan untuk
menghentikan perdarahan. Mencakup pemasangan tekanan pada tempat perdarahan
atau mungkin diperlukan pembedahan untuk menghentikan perdarahan internal.
Pemasangan dua jalur intra vena dengan jarum besar dipasang untuk membuat
akses intravena guna pemberian cairan. Terapi cairan dan komponen darah jika
diperlukan. Contohnya : Ringer Laktat dan Natrium clorida 0,9 %, Koloid (albumin
dan dekstran 6 %).
Pemberian posisi trendelenberg yang dimodifikasi dengan meninggikan
tungkai pasien, sekitar 20 derajat, lutut diluruskan, truncus horizontal dan kepala agak
dinaikan. Tujuannya, untuk meningkatkan arus balik vena yang dipengaruhi oleh gaya
gravitasi.
Medikasi akan diresepkan untuk mengatasi dehidarasi jika penyebab yang
mendasari adalah dehidrasi. Contohnya, insulin akan diberikan pada pasien dengan
dehidrasi sekunder terhadap hiperglikemia, desmopresin (DDVP) untuk diabetes
insipidus, preparat anti diare untuk diare dan anti emetic untuk muntah-muntah.
Jika pasien masih gelisah, merasa haus, sesak, pucat, dan ekstremitas teraba
dingin, tekanan darah masih kurang dari 90 mmHg pada pasien normotensi atau
tekanan darah turun hingga sebanyak 40 mmHg pada pasien hipertensi, menunjukkan
masih perlunya transfusi cairan. Selain itu nadi juga harus jelas teraba kuat. Produksi
urin harus dipertahankan minimal ml/kg/jam.
Tatalaksana keseluruhan

26

Jadi tatalaksana pada kasus dalam skenario yaitu melengkapi pemeriksaan


primary survey, adjunct primary survey, dan secodary survey untuk menegakkan
diagnosis dan terapi selanjutnya. Primary survey untuk pasien trauma terdiri dari
airway, breathing, circulation, disability, dan environment. Adjunct primary survey
melalui pemberian resusitasi untuk menangani syok. Kemudian setelah itu baru
dilakukan secondary survey berupa anamnesis mengenai lokasi nyeri dan kronologis
kecelakaan, pemeriksaan fisik untuk mengidentifikasi organ yang mengalami
kerusakan, di samping dilakukan pula pemeriksaan penunjang berupa CT-Scan dan
FAST. Setalah langkah-langkah di atas, dokter dapat melakukan konsul pada dokter
bedah untuk rujukan selanjutnya.

BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
1. Pada skenario ini pasien mengalami trauma pada Abdomen karena benda tumpul
serta fraktur pelvis yang mengakibatkan syok hipovolemik. Pada skenario tidak
dilakukan katerisasi karena dicurigai pasien mengami ruptur urethra posterior.
2. Tindkan yang harus dilakukan pad pertolongan kasus trauma berprinsip pada
rangkaian primary survey, adjunct primary survey, dan secondary survey.
27

B. Saran
Pelaksanaan tutorial berjalan cukup baik. Namun diharapkan peran serta mahasiswa
lebih aktif lagi sehingga semua Learning Objective dapat diselesaikan dengan baik.

DAFTAR PUSTAKA

American College of Surgeons. 1997. Advanced Trauma Life Support . United States of America:
First Impression.
Price, Sylvia, 1992. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Mosby
Philadelphia.
RSHS, Tim PPGD, 2009. Penanganan Penderita Gawat Darurat (PPGD Basic 2). RSHS
Bandung.
Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. EGC : Jakarta.
FKUI. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu bedah. Binarupa Aksara : Jakarta.
Nasrul Effendi, 1995, Pengantar Proses Keperawatan, EGC, Jakarta.

28

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Keperawatan Medikal-Bedah Brunner and Suddarth Ed.8 Vol.3.
EGC : Jakarta
Campbell, Brendan. 2007. Abdominal exploration. http://www.TauMed.com
Gordon, Julian. 2006. Trauma Urogenital. http://www.emedicine.com
Khan, Nawas Ali. 2207. Liver Trauma. Chairman of Medical Imaging, Professor of
Radiology, NGHA, King Fahad Hospital, King Abdul Aziz Medical City Riyadh,
Saudi Arabia. http://www.emedicine.com
Molmenti,

Hebe,

2004.

Peritonitis.

Medical

Encyclopedia.

Medline

Plus

http://medlineplus.gov/
Odle, Teresa. 2007. Blunt Abdominal Trauma. http://www.emedicine.com
Purnomo, Basuki. 2003. Dasar-dasar Urologi. Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya.
Malang.
Salomone, Joseph. 2007. Blunt Abdominal Trauma. Department of Emergency Medicine,
Truman Medical Center, University of Missouri at Kansas City School of Medicine.
http://www.emedicine.com.
Snell, Richard. 1997. Anatomi Klinik Bagian 1. EGC. Jakarta.
SudoyoA.W., Setiyohadi B., Alwi I., Simadibrata M., Setiadi S. (eds). Buku ajar ilmu
penyakit dalam. Jilid II edisi V. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Syamsu H.R. dan Jong, Wim De (1995). Buku Ajar Bedah. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran, EGC.
Taylor, Calor et al. (1997). Fundamentals of Nursing ; The Art and Science of Nursing Care.
Lipincott, Philadelphia.
Udeani, John. 2005. Abdominal Trauma Blunt. Department of Emergency Medicine, Charles
Drew University / UCLA School of Medicine. http://www.emedicine.com
Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta.

29