Anda di halaman 1dari 38

REFERAT

Aspek Rehabilitasi Cedera Medulla Spinalis Setinggi Thorakal 6

DAFTAR ISI

BAB I. Pendahuluan..............................................................................................4
BAB II. Tinjauan Pustaka......................................................................................5
Definisi...........................................................................................5
Klasifikasi.......................................................................................5
Migren.6
Nyeri kepala tegang (Tension headache) 7
Cluster headache.9
Epidemiologi..................................................................................11
Faktor pencetus..............................................................................11
Patofisiologi...................................................................................12
Struktur kepala yang peka nyeri12
Pemeriksaan...................................................................................13
Manifestasi klinis...........................................................................14
Penatalaksanaan.............................................................................16
Prognosis........................................................................................18
BAB III. Kesimpulan.............................................................................................19

Daftar Pustaka........................................................................................................20

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Spinal Cord Injury adalah suatu disfungsi dari medulla spinalis yang
mempengaruhi fungsi sensoris dan motoris, sehingga menyebabkan kerusakan
pada traktus sensori motor dan percabangan saraf-saraf perifer dari medulla
spinalis. Cedera medulla spinalis merupakan kerusakan medulla spinalis akibat
dari trauma dan non trauma (infeksi bakteri atau virus) yang dapat menyebabkan
terjadinya gangguan sensoris, motoris, vegetative (bladder dan bowel).1
Cedera pada medulla spinalis setinggi torakal 6 ke bawah dapat
menyebabkan paraplegia ataupun paraparesis. Paraplegia adalah gangguan atau
hilangnya fungsi motorik dan atau sensorik, karena kerusakan pada segmen
torako-lumbal-sakral. Salah satu akibat yang akan terjadi adalah kelumpuhan otototot anggota gerak bawah. Kondisi paraplegi berdampak besar terhadap
kemampuan seseorang untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang sangat terbatas.
Suatu hal yang sangat penting untuk dilakukan pada penderita paraplegi adalah
memaksimalkan anggota gerak tubuhnya yang berpotensial terutama pada bagian
atas. Hal ini merupakan tujuan dasar bagi penderita untuk memulai aktivitasnya
sehari-hari.1
Rehabilitasi medik adalah suatu proses pemulihan dan pengembangan bagi
penyandang cacat agar dapat melaksanakan fungsinya secara wajar. Hasil

yang di harapkan pada penderita cedera medula spinalis adalah mencapai


penampilan fungsional semaksimal mungkin sesuai dengan sisa-sisa kemampuan
yang

masih ada untuk meningkatkan kualitas hidup pasien, dan mencegah

komplikasi. 2
Pada kondisi penderita spinal cord injury, fisioterapi jelas sangat
diperlukan untuk memberikan latihan-latihan, edukasi, baik kepada pasien
maupun keluarganya untuk membantu pasien dalam mengatasi gangguan gerak
dan fungsi yang diakibatkan spinal cord injury tersebut. Penanganan fisioterapi
yang dapat diberikan pada penderita paraplegi akibat spinal cord injury yaitu
penanganan yang bertujuan utama untuk meningkatkan aktivitas fungsional
sehari-hari.2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Medulla Spinalis

Gambar 1. Anatomi Medula spinalis3

Medulla Spinalis merupakan bagian dari susunan saraf pusat.


Terbentang dari foramen magnum sampai dengan konus medullaris di L1.
Medulla spinalis berlanjut menjadi kauda equina yang lebih tahan terhadap
cedera. Medula spinalis terletak di kanalis vertebralis, dan dibungkus oleh
tiga meningen yaitu duramater, arakhnoid dan piamater. Saraf Spinal
dilindungi oleh tulang vertebra, ligamen, meningen spinal dan juga cairan
LCS (liquor cerebro spinal). LCS mengelilingi medulla spinalis di dalam
ruang subarachnoid. Dibawah medulla spinalis menipis menjadi konus
medularis dari ujungnya yang merupakan lanjutan piamater, yaitu fillum
terminale yang berjalan kebawah dan melekat dibagian belakang os
coccygea. Akar saraf lumbal dan sakral terkumpul yang disebut
dengan Cauda Equina. Setiap pasangan saraf keluar melalui foramen
intervertebral.4-6

Gambar 2. Cauda Equina4

Medulla spinalis terdiri atas traktus asenden (yang membawa informasi


di tubuh menuju ke otak seperti rangsang raba, suhu, nyeri, dan gerak posisi)

dan traktus desenden (yang membawa informasi dari otak ke anggota gerak
dan mengontrol fungsi tubuh).7
Medulla spinalis diperdarahi oleh 2 susunan arteri yang mempunyai
hubungan istimewa yaitu arteri spinalis dan arteri radikularis. Arteri spinalis
dibagi menjadi arteri spinalis anterior dan posterior yang berasal dari arteri
vertebralis, sedangkan arteri radikularis dibagi menjadi arteri radikularis
posterior dan anterior yang dikenal juga ramus vertebra medularis arteria
interkostalis. 7
Nervus spinalis/akar nervus yang berasal dari medulla spinalis
melewati suatu lubang di vertebra yang disebut foramen dan membawa
informasi dari medulla spinalis sampai ke bagian tubuh dan dari tubuh ke
otak. Nervus spinalis berjumlah 31 pasang. 7
Dermatom
Dermatom merupakan area kutaneus dimana terdapat persarafan
sensorik dari salah satu saraf spinal tertentu. Bagian dari kulit pada dermatom
menunjukkan pengaturan segmental dari saraf spinal dan persarafannya.
Dermatom-dermatom nyeri lebih sempit dan kurang tumpang tindih satu
sama lain dibandingkan dengan dermatom sentuhan. Lesi pada suatu level
dari medulla spinalis dapat menyebabkan gangguan sensoris yang lebih
mudah diketahui dengan tes tusuk (pinprick testing) daripada dengan
sentuhan ringan (light touch).

Gambar 3. Dermatom3

2.2 Fisiologi Sistem Saraf


Sistem motorik berhubungan dengan sistem neuromuskular, terdiri atas
upper motor

neurons (UMN) dan lower motor neurons (LMN). Upper motor

neurons (UMN) merupakan kumpulan-kumpulan


menyalurkan impuls dan area motorik di korteks

saraf
motorik

motorik
sampai

yang
inti-inti

motorik di saraf kranial di batang otak atau kornu anterior medulla spinalis.

Berdasarkan perbedaan anatomik dan fisiologik, kelompok UMN


dibagi dalam susunan piramidal dan susunan ekstrapiramidal. Susunan piramidal
terdiri dari traktus kortikospinal dan traktus kortikobulbar. Melalui LMN, yang
merupakan kumpulan saraf

motorik yang berasal dari batang otak, pesan

tersebut dari otak dilanjutkan ke berbagai otot dalam tubuh seseorang. Kedua
saraf motorik tersebut mempunyai peranan penting di dalam

sistem

neuromuskular tubuh. Sistem ini yang memungkinkan tubuh kita untuk bergerak
secara terencana dan terukur.
2.2.1. Upper Motor Neuron
Traktus kortikospinalis berfungsi menyalurkan impuls motorik pada
sel-sel motorik batang otak dan medulla spinalis untuk gerakan-gerakan otot
kepala dan leher. Traktus kortikobulbar membentuk traktus piramidalis,
mempersarafi sel-sel motorik batang otak

secara bilateral, kecuali nervus VII &

XII, berfungsi untuk menyalurkan impuls motorik untuk gerak otot tangkas.
Dalam klinik, gangguan traktus piramidalis memberikan tipe UMN berupa
parese/paralisis spastis disertai dengan tonus meninggi, hiperrefleksi, klonus,
refleks patologis positif, tidak ada atrofi.
Kelainan traktus piramidalis setinggi:
Hemisfer: memberikan gejala-gejala hemiparesi tipika
Setinggi batang otak: hemiparese alternans
Setinggi medulla spinalis: tetra/paraparese

Susunan ekstrapiramidal dengan formasio retikularis:


Pusat eksitasi/fasilitasi: mempermudah pengantaran impuls ke korteks
maupun ke motor neuron.
9

Pusat inhibisi: menghambat aliran impuls ke korteks/motor neuron.


Pusat kesadaran
Susunan ekstrapiramidal berfungsi untuk gerak otot dasar/gerak otot

tonik, pembagian tonus secara harmonis, mengendalikan aktivitas piramidal.


Gangguan pada susunan ekstrapiramidal:
Kekakuan/rigiditas
Pergerakan-pergerakan involunter: tremor, atetose, khorea, balismus
2.2.2 Lower Motor Neuron
Merupakan neuron yang langsung berhubungan dengan otot, dapat
dijumpai pada batang otak dan kornu anterior medulla spinalis. Gangguan
pada LMN memberikan kelumpuhan tipe LMN, yaitu parese yang sifatnya
flaksid, arefleksi, tidak ada refleks patologis, atrofi cepat terjadi.
2.2.3 Susunan Somestesia
Perasaan yang dirasakan oleh bagian tubuh baik dari kulit, jaringan
ikat, tulang, maupun otot dikenal sebagai somestesia. Terdiri:
Perasaan eksteroseptif dalam bentuk rasa nyeri, rasa suhu, dan rasa

raba
Perasaan proprioseptif: disadari sebagai rasa nyeri dalam rasa getar,

rasa tekan, rasa gerak, dan rasa sikap


Perasaan luhur: diskriminatif dan dimensional

Menentukan tinggi lesi medulla spinalis berdasarkan:

Gangguan

motorik:

timbul

kelumpuhan

yang

sifatnya

paraparese/tetraparese.
- Paraparese UMN: lesi supranuklear terhadap segmen medula
-

spinalis lumbosakral (L2-S2)


Paraparese LMN: lesi setinggi segmen medula spinalis L2-S2 atau

lesi infranuklear
Tetraparese UMN: lesi supranuklear terhadap segmen medula

spinalis servikal IV
Tetraparese: ekstremitas superior LMN, ekstremitas inferior UMN.
10

Gangguan sensibilitas
- Gangguan sensibilitas segmental:
Lipatan paha: lesi medulla spinalis L1
Pusar: lesi medulla spinalis torakal 10
Papilla mammae: lesi medulla spinalis torakal 4
Saddle anesthesia: lesi pada konus
- Gangguan sensibilitas radikuler:
Gangguan sensibilitas sesuai dengan radiks posterior
- Gangguan sensibilitas perifer: glove/stocking anesthesia
Gangguan susunan saraf otonom
- Produksi keringat
- Bladder: berupa inkontinensia urin atau uninhibited bladder.
Autonomic bladder/ spastic bladder lesi medulla spinalis
supranuklear terhadap segmen sakral
Flaccid bladder/overflow incontinence lesi pada sakral
medulla spinalis

2.3 Definisi dan Klasifikasi Cedera Medula Spinalis


Cedera medulla spinalis adalah suatu kerusakan pada medulla spinalis
akibat trauma atau non trauma yang akan menimbulkan gangguan pada
sistem motorik, sistem sensorik dan vegetatif. Kelainan motorik yang timbul
berupa kelumpuhan atau gangguan gerak dan fungsi otot-otot, gangguan
sensorik berupa hilangnya sensasi pada area tertentu sesuai dengan area yang
dipersarafi oleh level vertebra yang terkena, serta gangguan sistem vegetatif
berupa gangguan pada fungsi bladder, bowel dan juga adanya gangguan
fungsi seksual.4
Parese adalah kelemahan parsial yang ringan/tidak lengkap atau suatu
kondisi yang ditandai oleh hilangnya sebagian gerakan atau gerakan
terganggu. Plegia adalah kelemahan berat/kelumpuhan sebagai akibat
kerusakan sistem saraf. 4

11

Plegia pada anggota gerak dibagi menjadi 4 macam, yaitu: 4

Monoplegia: paralisis/kelemahan berat pada satu ekstremitas atas atau

ekstremitas bawah.
Paraplegia: paralisis/kelemahan berat pada kedua ekstremitas bawah
Hemiplegia: paralisis/kelemahan berat pada satu sisi tubuh yaitu satu

ekstremitas atas dan satu ekstremitas bawah pada sisi yang sama.
Tetraplegia: paralisis/kelemahan berat pada keempat ekstremitas.
Paraplegia inferior adalah paralisis bagian bawah tubuh termasuk
tungkai. 4
Paraplegi terbagi menajdi tipe spastik (UMN) dan flaksid (LMN).

Paraplegi spastik adalah kekakuan otot dan kejang otot disebabkan oleh
kondisi saraf tertentu. Paraplegi flaksid adalah kelemahan atau kurangnya
otot yang tidak memiliki penyebab yang jelas. Otot lemas sebagian karena
kurangnya aktivitas dalam otot, gerakan volunter sebagian atau seluruhnya
hilang. 4
Klasifikasi menurut American Spinal Injury Association:8
Grade A
Grade B
Grade C
Grade D
Grade E

Hilangnya seluruh fungsi motorik dan sensorik dibawah tingkat lesi


Hilangnya seluruh fungsi motorik dan sebagian fungsi sensorik di bawah tingkat lesi.
Fungsi motorik intak tetapi dengan kekuatan di bawah 3.
Fungsi motorik intak dengan kekuatan motorik di atas atau sama dengan 3.
Fungsi motorik dan sensorik normal.

Sedangkan lesi pada medula spinalis menurut ASIA revised 2000, terbagi atas
:8

12

a. Paraplegi : Suatu gangguan atau hilangnya fungsi motorik atau dan


sensorik karena kerusakan pada segmen thoraco-lumbo-sacral.
b. Quadriplegi : Suatu gangguan atau hilangnya fungsi motorik atau dan
sensorik karena kerusakan pada segmen servikal.
Spesifik Level8
1. C1 C2 : Quadriplegia, kemampuan bernafas (-).
2. C3 C4 : Quadriplegia, fungsi N. Phrenicus (-), kemampuan bernafas
hilang.
3. C5 C6 : Quadriplegia, hanya ada gerak kasar lengan.
4. C6 C7 : Quadriplegia, gerak biceps (+), gerak triceps (-).
5. C7 C8 : Quadriplegia, gerak triceps (+), gerak intrinsic lengan (-).
6. Th1 L1-2 : Paraplegia, fungsi lengan (+), gerak intercostalis tertentu (-),
fungsi tungkai (-), fungsi seksual (-).
7. Di bawah L2: Termasuk LMN, fungsi sensorik (-), bladder & bowel (-),
fungsi seksual tergantung radiks yang rusak.

13

Sindrom cedera medulla spinalis menurut ASIA, yaitu :4,8,9,10


Nama Sindroma
Central cord
syndrome

Pola dari lesi saraf

Kerusakan

Cedera pada posisi sentral dan sebagian

Menyebar ke daerah sakral.

pada daerah lateral.

Kelemahan otot ekstremitas atas


dan ekstremitas bawah jarang

Sering terjadi pada daerah servikal

terjadi.

Brown- Sequard
Syndrome

Anterior dan posterior hemisection dari

Kehilangan fungsi motorik dan

medulla spinalis atau cedera akan

proprioseptif ipsilateral.

menghasilkan hemilesi ipsilateral.


Anterior cord
syndrome

Kerusakan pada anterior dari daerah putih

Kehilangan fungsi motorik dan

dan abu- abu medulla spinalis

sensorik secara komplit.

Kerusakan pada anterior dari daerah putih

Kerusakan proprioseptif ,

dan abu- abu medulla spinalis

diskriminasi dan getaran. Fungsi

Posterior cord
syndrome

motor juga terganggu


Cauda equine
syndrome

Kerusakan pada saraf lumbal atau sakral

Kerusakan sensori dan lumpuh

sampai ujung medulla spinalis

flaksid pada ekstremitas bawah,


kontrol berkemih dan defekasi.

14

Gambar 4.Pola Cedera medula spinalis.6

2. 4 Patofisiologi
Defisit neurologis yang berkaitan dengan cedera medula spinalis
terjadi akibat dari proses cedera primer dan sekunder. Sejalan dengan kaskade
cedera berlanjut, kemungkinan penyembuhan fungsional semakin menurun.
Karena itu, intervensi terapeutik sebaiknya tidak ditunda, pada kebanyakan
kasus, window period untuk intervensi terapeutik dipercaya berkisar antara 6
sampai 24 jam setelah cedera. Mekanisme utama yaitu cedera inisial dan
mencakup transfer energi ke korda spinal, deformasi korda spinal dan
kompresi korda paska trauma yang persisten. Mekanisme ini, yang terjadi
dalam hitungan detik dan menit setelah cedera, menyebabkan kematian sel
yang segera, disrupsi aksonal dan perubahan metabolik dan vaskuler yang
mempunyai efek yang berkelanjutan. Proses cedera sekunder yang bermula

15

dalam hitungan menit dari cedera dan berlangsung selama bermingguminggu hingga berbulan-bulan, melibatkan kaskade yang kompleks dari
interaksi biokimia, reaksi seluler dan gangguan serat traktus. Sangat jelas
bahwa peningkatan produksi radikal bebas dan opioid endogen, pelepasan
yang berlebihan dari neurotransmitter eksitatori dan reaksi inflamasi sangat
berperan penting. Lebih jauh lagi, profil mRNA (messenger Ribonucleic
Acid) menunjukkan beberapa perubahan ekspresi gen setelah cedera medula
spinalis dan perubahan ini ditujukan sebagai target terapeutik.
Beberapa teori telah diusulkan untuk menjelaskan patofisiologi dari
cedera sekunder. Teori radikal bebas menjelaskan bahwa, akibat dari
penurunan

kadar

anti-oksidan

yang

cepat,

oksigen

radikal

bebas

berakumulasi di jaringan sistem saraf pusat yang cedera dan menyerang


membrane lipid, protein dan asam nukleat. Hal ini berakibat pada
dihasilkannya lipid peroxidase yang menyebabkan rusaknya membran sel.
Teori kalsium menjelaskan bahwa terjadinya cedera sekunder bergantung
pada influks dari kalsium ekstraseluler ke dalam sel saraf. Ion kalsium
mengaktivasi phospholipase, protease, dan phosphatase. Aktivasi dari enzimenzim ini mengakibatkan interupsi dari aktivitas mitokondria dan kerusakan
membran sel. Teori opiate receptor mengusulkan bahwa opioid endogen
mungkin terlibat dalam proses terjadinya cedera medula spinalis dan bahwa
antagonis

opiate (contohnya

naloxone) mungkin bisa memperbaiki

penyembuhan neurologis. Teori inflamasi berdasarkan pada hipotesis bahwa


zat-zat inflamasi (seperti prostaglandin, leukotrien, platelet-activating factor,
serotonin) berakumulasi pada jaringan medula spinalis yang cedera dan

16

merupakan mediator dari kerusakan jaringan sekunder. Bila bagian cervical


1-4 yang terkena mengakibatkan pola nafas menjadi efektif dan kelumpuhan
total dan kemungkinan untuk bertahan hidup sangat kecil.
Tulang belakang yang mengalami gangguan trauma (kecelakaan mobil,
jatuh dari ketinggian, cedera olahraga) atau penyakit (Transverse Myelitis,
Polio, Spina Bifida, Friedreich dari ataxia) dapat menyebabkan kerusakan
pada medulla spinalis, tetapi lesi traumatik pada medulla spinalis tidak selalu
terjadi karena fraktur dan dislokasi. Efek trauma yang tidak langsung
bersangkutan tetapi dapat menimbulkan lesi pada medulla spinalis disebut
whiplash atau trauma indirek. Whiplash adalah gerakan dorsapleksi dan
anterofleksi berlebihan dari tulang belakang secara cepat dan mendadak.
Trauma whiplash terjadi pada tulang belakang bagian cervikalis bawah
maupun thorakalis bawah misalnya pada waktu duduk dikendaraan yang
sedang berjalan cepat kemudian berhenti secara mendadak, atau pada waktu
terjun dari jarak tinggi, menyelam yang dapat mengakibatkan paraplegia.
Trauma tidak langsung dari tulang belakang berupa hiperekstensi,
hiperfleksi, tekanan vertical (terutama pada T.12sampai L.2), rotasi.
Kerusakan yang dialami medulla spinalis dapat bersifat sementara atau
menetap.akibat trauma terhadap tulang belakang, medula spinalis dapat tidak
berfungsi untuk sementara (komosio medulla spinalis), tetapi dapat sembuh
kembali dalam beberapa hari. Gejala yang ditimbulkan adalah berupa
oedema, perdarahan peri vaskuler dan infark disekitar pembuluh darah. Pada
kerusakan medulla spinalis yang menetap, secara makroskopis kelainannya
dapat terlihat dan terjadi lesi, contusion, laseratio dan pembengkakan daerah
17

tertentu di medulla spinalis. Laserasi medulla spinalis merupakan lesi berat


akibat trauma tulang belakang secara langsung karena tertutup atau peluru
yang dapat mematahkan atau mengeserkan ruas tulang belakang (fraktur dan
dislokasi).lesi transversa medulla spinalis tergantung pada segmen yang
terkena (segmen transversa, hemitransversa, kuadran transversa). Trauma ini
bersifat whiplash yaitu jatuh dari jarak tinggi dengan sifat badan berdiri, jatuh
terduduk, terdampar eksplosi atau fraktur dislokasio.kompresi medulla
spinalis terjadi karena dislokasi, medulla spinalis dapat terjepit oleh
penyempitan kanalis vertebralis.
Suatu segmen medulla spinalis dapat tertekan oleh hematoma ekstra
meduler traumatik dan dapat juga tertekan oleh kepingan tulang yang patah
yang terselip diantara duramater dan kolumna vertebralis.gejala yang didapat
sama dengan sindroma kompresi medulla spinalis akibat tumor, kista dan
abses didalam kanalis vertebralis.
Akibat hiperekstensi dislokasio, fraktur dan whislap radiks saraf
spinalis dapat tertarik dan mengalami jejas. pada trauma whislap, radiks
colmna 5-7 dapat mengalami hal demikian, dan gejala yang terjadi adalah
nyeri radikuler spontan yang bersifat hiperpatia, gambaran tersebut disebut
hematorasis atau neuralgia radikularis traumatik yang reversible.jika radiks
terputus akibat trauma tulang belakang, maka gejala defisit sensorik dan
motorik yang terlihat adalah radikuler dengan terputusnya arteri radikuler
terutama radiks T.8 atau T.9 yang akan menimbulkan defisit sensorik motorik
pada dermatoma dan miotoma yang bersangkutan dan sindroma sistema
anastomosis anterial anterior spinal.
18

Medula spinalis dan radiks dapat rusak melalui 4 mekanisme berikut:


1. Kompresi oleh tulang, ligamentum, herniasi diskus intervertebralis dan
hematom. Yang paling berat adalah kerusakan akibat kompresi tulang dan
kompresi oleh korpus vertebra yang mengalami dislokasi tulang dan
kompresi oleh korpus vertebra yang mengalami dislokasi ke posterior dan
trauma hiperekstensi.
2. Regangan jaringan yang berlebihan akan menyebabkan gangguan pada
jaringan, hal ini biasanya terjadi pada hiperfleksi. Toleransi medula
spinalis terhadap regangan akan menurun dengan bertambahnya usia.
3. Edema medula spinalis yang timbul segera setelah trauma menyebabkan
gangguan aliran darah kapiler dan vena.
4. Gangguan sirkulasi akibat kompresi tulang atau sistem arteri spinalis
anterior dan posterior.

2.5 Manifestasi Klinis


Jika medula spinalis mengalami cedera, maka saraf-saraf yang berada
pada daerah yang mengalami cedera dan yang di bawahnya akan mengalami
gangguan fungsi, yang menyebabkan hilangnya kontrol otot dan juga
hilangnya sensasi. Hilangnya kontrol otot atau sensasi dapat bersifat
sementara atau menetap, sebagian atau menyeluruh, tergantung dari beratnya
cedera yang terjadi. Cedera yang menyebabkan putusnya medula spinalis
atau merusak jalur jalannya saraf di medula spinalis menyebabkan hilangnya
fungsi yang menetap, tetapi trauma tumpul yang mengguncang medula
spinalis dapat menyebabkan hilangnya fungsi sementara, yaitu bisa sampai
beberapa hari, beberapa minggu, atau beberapa bulan. Hilangnya kontrol otot

19

sebagian menyebabkan timbulnya kelemahan pada otot. Sedangkan kontrol


otot yang hilang seluruhnya menyebabkan kelumpuhan. Ketika otot
mengalami kelumpuhan, maka otot tersebut seringkali kehilangan tonus
ototnya sehingga menjadi lemas (flaccid). Beberapa minggu kemudian,
kelumpuhan dapat berkembang menjadi spasme otot yang involunter (tidak
disadari) dan lama (paralysis spastik).
Kerusakan hebat dari medula spinalis di pertengahan punggung bisa
menyebabkan kelumpuhan pada tungkai, tetapi lengan masih tetap berfungsi
secara normal. Gerakan refleks tertentu yang tidak dikendalikan oleh otak
akan tetap utuh atau bahkan meningkat. Contohnya, refleks lutut tetap ada
atau bahkan meningkat. Meningkatnya refleks ini dapat menyebabkan
spasme pada tungkai. Refleks yang tetap dipertahankan menyebabkan otot
yang terkena menjadi memendek, sehingga dapat terjadi kelumpuhan
jenis spastik. Otot yang spastik teraba kencang dan keras dan sering
mengalami kedutan.
Kompresi yang terjadi secara langsung pada bagian-bagian saraf oleh
fragmen-fragmen tulang, ataupun rusaknya ligamen-ligamen pada sistem
saraf pusat dan perifer. Pembuluh darah rusak dan dapat menyebabkan
iskemik. Ruptur axon dan sel membran neuron bisa juga terjadi.
Mikrohemoragik terjadi dalam beberapa menit di substansia grisea dan
meluas beberapa jam kemudian sehingga perdarahan masif dapat terjadi
dalam beberapa menit kemudian.

20

Sesaat setelah trauma, fungsi motorik dibawah tingkat lesi hilang, otot
flaksid, reflex hilang, paralisis atonik vesika urinaria dan kolon, atonia gaster
dan hipestesia. Juga dibawah tingkat lesi dijumpai hilangnya tonus
vasomotor, keringat dan piloereksi serta fungsi seksual. Kulit menjadi kering
dan pucat serta ulkus dapat timbul pada daerah yang mendapat penekanan
tulang. Spingter vesika urinaria dan anus dalam keadaan kontraksi
(disebabkan oleh hilangnya inhibisi dari pusat sistem saraf pusat yang lebih
tinggi.
Apabila medula spinalis cedera secara komplit dengan tiba-tiba, maka
tiga fungsi yang terganggu antara lain seluruh gerak, seluruh sensasi dan
seluruh refleks pada bagian tubuh di bawah lesi. Keadaan yang seluruh
refleks hilang baik refleks tendon, refleks autonomic disebut spinal shock.
Kondisi spinal shock ini terjadi 2-3 minggu setelah cedera medula spinalis.
Fase selanjutnya setelah spinal shock adalah keadaan dimana aktifitas refleks
yang meningkat dan tidak terkontrol. Pada lesi yang menyebabkan cedera
medula spinalis tidak komplit, spinal shock dapat juga terjadi dalam keadaan
yang lebih ringan atau bahkan tidak melalui shock sama sekali. Selain itu
gangguan yang timbul pada cidera medula spinalis sesuai dengan letak
lesinya, dimana pada UMN lesi akan timbul gangguan berupa spastisitas,
hiperefleksia, dan disertai hypertonus, biasanya lesi ini terjadi jika cidera
mengenai C1 hingga L1. Dan pada LMN lesi akan timbul gangguan berupa
flaksid, hiporefleksia, yang disertai hipotonus dan biasanya lesi ini terjadi
jika cidera mengenai L3 sampai cauda equina, di samping itu juga masih ada

21

gangguan lain seperti gangguan bladder dan bowel, gangguan fungsi seksual,
dan gangguan fungsi pernapasan.
Dapat durumuskan gejala-gejala yang terjadi pada cedera medulla
spinalis yaitu:
1. Gangguan sensasi menyangkut adanya anastesia, hiperestesia, parastesia.
2. Gangguan motorik menyangkut adanya kelemahan dari fungsi otot-otot
dan reflek tendon.
3. Gangguan fungsi vegetatif dan otonom menyangkut adanya flaksid dan
spastik bladder dan bowel.
4. Gangguan fungsi ADL yaitu makan, toileting, berpakaian, kebersihan diri.
5. Gangguan mobilisasi yaitu miring kanan dan kiri, transfer dari tidur ke
duduk, duduk, transfer dari bed ke kursi roda, dan dari kursi roda ke bed.
6. Penurunan vital sign yaitu penurunan ekspansi toraks, kapasitas paru dan
hipotensi.
7. Skin problem menyangkut adanya dekubitus.
Cedera medulla spinalis juga mempengaruhi fungsi organ vital yaitu
diantaranya disfungsi respirasi terbesar yaitu cedera setinggi C1-C4. Cedera
pada C1-C2 akan mempengaruhi ventilasi spontan tidak efektif. Lesi setinggi
C5-8 akan mempengaruhi m. intercostalis, parasternalis, scalenus, otot-otot
abdominal, otot-otot abdominal. Selain itu mempengaruhi intaknya

22

diafragma, trapezius dan sebagian m. pectoralis mayor. Lesi setinggi thoracal


mempengaruhi otot-otot intercostalis dan abdominal, dampak umumnya yaitu
efektivitas kinerja otot pernafasan menurun.
Selain itu mengganggu fungsi sistem kardiovaskular dimana terjadi
karena gangguan jalur otonom, terjadi pada lesi setinggi cervical dan
thoracal. Akibat disfungsi simpatis yang mempengaruhi fungsi jantung dan
dinding vascular, hilangnya control simpatis supraspinal mengakibatkan
aktivitas

simpatis

menurun.

Lesi

setinggi

cervical

dan

thoracal

mengakibatkan tonus vasomotor menurun sehingga mengakibatkan hipotensi.


Fungsi sistem urinaria terganggu dimana bila terjadi lesi setinggi S2
dan S4. Dimana bila terjadi lesi setinggi S2 akan mengakibatkan otot detrusor
vesika urinaria mengalami kelemahan tipe LMN sehingga otot detrusor
melemah sedangkan S4 mengatur spinkter urinaria eksterna berkontraksi
karena bersifat spastic, akan mengakibatkan retensi urin. Sedangkan bila lesi
setinggi S4 akan mengakibatkan SUE melemah (membuka) sedangkan fungsi
dari otot VU normal maka akan mengakibatkan inkontinensia urin.
Lesi pada badan sel parasimpatis di conus medularis, axon
parasimpatis di cauda equine dan axon somatik pudendus setinggi T10,
fungsi pembentukan fese terganggu, karena mempengaruhi dinding usus,
pada lesi tersebut diatas akan mengakibatkan tipe LMN, dimana feces lebih
kering dan bundar, resiko tinggi inkontinensia akibat rendahnya tonus
sfingter ani. Lesi setinggi diatas conus medularis akan mengakibatkan lesi

23

tipe UMN, dimana terjadi overaktivitas peristaltik usus, retensi fekal akibat
spastic sfingter ani.

2.6 Manajemen Rehabilitasi


Rehabilitasi dimulai ketika kondisi medis pasien cukup stabil untuk
menjalani terapi. Terapi dapat langsung dijalani sesegera mungkin sehari
setelah cedera. Faktanya, semakin dini terapi dimulai, semakin besar
kemungkinan terhindarnya komplikasi SCI seperti pembentukan kontrakturkontraktur sendi. 2
Program rehabilitasi meliputi: (a) Penilaian dan evaluasi pasien (b)
Identifikasi kondisi komorbid (c) Manajemen komplikasi (d) Terapi Fisik (e)
Terapi okupasional (f) Ortosis (g) Pelatihan gaya berjalan (gait retraining).11
a. Penilaian dan evaluasi pasien: meliputi evaluasi stabilitas spinal, juga
penilaian neurologis, muskuloskeletal, paru, kardiovaskular, pencernaan,
genitourinary, dan sistem-sistem intergumen. 11
b. Identifikasi kondisi komorbid: meliputi hipertensi, diabetes mellitus,
penyakit jantung iskemik, penyakit paru obstruktif kronik, dsb. 11
c. Manajemen komplikasi. pada rehabiliasi SCI komplikasi berikut harus
diperhatikan: 11
(i)
Bladder dysfunction. Pendekatan manajemen bladder yang paling
sering meliputi intermittent catheterization (IC) dan indwelling
catheterization. Indwelling catheterization digunakan pada cedera
akut dan intermittent catheterization menjaga volume pengeluaran
urin kurang dari 450 ml. Kateterisasi suprapubik digunakan pada

24

ulserasi penis. Mekanisme pencetus contohnya valsava, metode crede


juga berguna dalam memperbaiki fungsi miksi (bladder). Obat-obatan
digunakan dalam penanganan bladder meliputi: antikolinergik,
antispasmodic, dll. Terapi lain adalah akupuntur, assistive devices,
stimulasi elektrik atau surgical augmentation juga dapat digunakan
(ii)

untuk membantu fungsi miksi.


Bowel dysfunction: lebih dari 20% penderita SCI melaporkan
kesulitan dalam mengevakuasi defekasi mereka. Penanganan defekasi
harus dimulai selama fase akut untuk menghindari impaksi fekal.
Penanganan defekasi meliputi:
Diet serat: serat tidak terlarut dapat menyerap dan menahan air
yang akan membentuk suatu bulk yang mendorong makanan
melalui sistem pencernaan secara cepat. Serat terlarut akan

mencetuskan regularitas dan menyembuhkan konstipasi.


Asupan cairan tinggi (high fluid) secara teratur mencegah

konstipasi.
Irigasi pulse water (intermitten rapid pulse of warm water) ke
dalam rektum, untuk memecah stool impaction dan merangsang

peristalsis.
Rangsangan: rangsangan elektrik pada dinding otot abdominal dan
stimulasi magnetic fungsional dapat mengurangi waktu transit

koloni.
Agen farmakologis: agen prokinetik are presumed to promote
transit melalui traktus pencernaan, dengan cara mengurangi
jangka waktu dari stool saat melalui usus dan meningkatkan
frekuensi stool untuk evakuasi, contohnya Cisapride.

25


(iii)

Penggunaan

supositoria:

gliserin

suppositoria

merupakan

stimulant lokal yang ringan dan agen lubrikan.


Spastisitas: merupakan episode yang umum terjadi pada SCI. terjadi
secara bertahap dan setelah spinal shock. Berikut penanganan yang
tersedia saat ini: 11
1. Terapi fisik: pergerakan pasif yang ritmis,
2. Direct muscle electrical stimulation yang mengurangi spastisitas:
patterned electrical stimulation (PES), patterned neuro muscular
electrical stimulation (PNS), functional electrical stimulation,
transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS).
3. Terapi farmakologis: baclofen oral, obat yang bekerja secara
sentral yang merupakan agonis gamma-aminobutaric acid. Obat
lain:

diazepam,

tizanidine,

klonidin,

gabapentin.

Agen

penghambat: phenol atau toksin botulinum.


4. Pembedahan meliputi percutaneous radio frequency rhizotomy,
(iv)

myelotomy.
Kelemahan otot: paresis atau paraplegia merupakan gejala yang
umum terjadi pada SCI. Penanganannya dengan cara: 11
1. Strengthening exercise: meningkatkan kekuatan

otot

dan

mencegah kehilangan otot.


2. Electrical stimulation therapy: juga meningkatkan kekuatan otot
(v)

dan mencegah kehilangan otot.


Nyeri: nyeri merupakan komplikasi yang sering pada SCI traumatik.
30-40% pasien dengan SCI mengalami nyeri yang berat. 69% telah
ditetapkan sebagai nyeri kronik. Usia yang tua berhubungan dengan
prevalensi nyeri yang meningkat. Nyeri disebabkan karena neuropatik
atau nyeri muskuloskeletal yang dapat dikurangi dengan cara: 10
1. Non farmakologis: pijat dan terapi panas, TENS dan modalitas
latihan yang mengurangi nyeri.

26

2. Farmakologis: berbagai obat tersedia untuk mengurangi nyeri,


contoh: gabapentin dan antikonvulsan lain.
DVT: komplikasi yang umum terjadi pada SCI dan penyebab utama

(vi)

morbiditas dan mortalitas. Kejadian pada penderita SCI bervariasi


dari 12.5-55% dan emboli paru dilaporkan sekitar 5% pada pasien
SCI akut. Pengobatan berikut untuk mencegah dan mengobati DVT: 10
1. Non farmakologis: compression stocking, external pneumatic
compression, dan continuous rotation beads.
2. Agen farmakologis: antitrombotik atau antikoagulan digunakan
sebagai

profilaksis

terhadap

DVT.

Penggunaan

LMWH

mempunyai efektivitas yang tinggi baik digunakan sendiri atau


(vii)

dengan kombinasi bersama modalitas mekanik lain.


Bed sore: ulkus karena tekanan atau bed sore dapat timbul kapanpun
pada SCI. selama fase akut, ulkus di sakral dan tumit merupakan yang
tersering, dan pada kasus kronik, ulkus ischial yang tersering. Bed
sore dapat dicegah dengan cara: 11
1. Perubahan postur tiap 2 jam.
2. Penggunaan minimal air loss beds.
3. Penggunaan bantal dan foam wedges untuk mencegah tekanan
pada penonjolan tulang.
4. Stimulasi elektrik digunakan untuk mengurangi ulkus ischial dan

(viii)

meningkatkan aliran darah.


Hipotensi postural: terjadi karena penyimpangan respons simpatik.

Pengobatan: 11
1. Farmakologis: klonidin, flucordison
2. Non farmakologis: elastic stocking dan abdominal binders.
d. Terapi fisik.
Tujuan Fisioterapi antara lain adalah: 2

Mengurangi nyeri

Meningkatkan kekuatan otot-otot tungkai

27

Mencegah atrofi dan kontraktur pada otot-otot tungkai

Meningkatkan ROM tungkai

Merangsang dan mengembalikan rasa sensasi

Mengembalikan ke ADL yang mandiri

Program Latihan Fisioterapi antara lain: 2

Menjaga fungsi respirasi: breath exercise, glossopharyngeal breath,


airshift

manuever,

strengthening,

stretching,

coughing,

chest

fisioterapi. Bertujuan untuk meningkatkan kondisi umum serta


mengatasi komplikasi paru akibat tirah baring (bed rest). Perhatian
pada: Trauma pada dada dan perut pada paraplegia (gangguan
diafragma).

Perubahan posisi (pencegahan pressure sores, kontraktur, inhibisi


spastisitas, mengkoreksi kelurusan dari fraktur).

Latihan ROM (pasif dan aktif) dan penguluran untuk mencegah


kontraktur dan adanya keterbatasan lingkup gerak sendi pada bagian
yang lesi.

Penguatan yang tersisa dan yang sehat (selective).

Bladder training yang dilakukan untuk menjaga kontraktilitas otot


detrusor.

Orientasi pada posisi vertikal sedini mungkin setelah cedera stabil.

Perhatian terhadap gerak yang boleh/tidak boleh pada cedera yang


stabil/tak stabil.

28

Physical agents. 11
1). Thermotherapy: digunakan untuk mengurangi nyeri dan spastisitas.
Meliputi

superficial heat (IRR, Wax bath) dan deep heat (SWD,

MWD, UST).
Aplikasi panas adalah tindakan sederhana sebagai metode yang
efektif untuk mengurangi nyeri kronik atau kejang otot. Diberikan
untuk mengurangi atau menghilangkan rasa sakit, kekakuan otot dan
kekakuan sendi.
Terdapat 2 macam pemanasan:

Pemanasan dangkal
Karena daya tembusnya hanya beberapa milimeter saja. Misalnya
sinar infrared, bantal hidrokolataor atau botol berisi air panas
Pemanasan dalam (diatermi)
- Diatermi gelombang pendek: menggunakan arus listrik
frekuensi tinggi yang diubah menjadi panas sewaktu
-

melintasi jaringan
Diatermi gelombang

elektromagnet dengan efek pemanasan jaringan


Diatermi ultrasonik: mengunakan gelombang suara dengan

mikro:

menggunakan

radiasi

frekuensi diatas 17.000 Hz


Ultrasound dan short wave diathermy. Membantu terutama pada
kontraktur sendi, dan perlengketan. Hal ini meningkatkan
fleksibilitas dari serat kolagen dan sirkulasi jaringan ikat yang
membantu restorasi fungsional

29

2). Electrical therapy: digunakan untuk meningkatkan kekuatan otot dan


mengurangi nyeri, contohnya TENS, EST.

Stimulasi saraf dengan listrik melalui kulit (TENS) terdiri dari


suatu alat yang digerakkan oleh batre yang mengirim impuls
listrik lemah melalui elektroda yang diletakkan di tubuh.
Elektroda pada umumnya diletakkan diatas atau dekat dengan

bagian yang nyeri.


TENS mengaktifkan mekanisme sentral untuk memberikan
analgesia. TENS frekuensi rendah mengaktifkan reseptor opioid pada saraf tulang belakang dan batang otak sementara
TENS frekuensi tinggi menghasilkan efeknya melalui -opioid
reseptor. Efektivitas TENS tergantung pada intensitas, frekuensi,

durasi dan jumlah sesi.


3). Teknik neurostimulation termasuk transcranial magnetic stimulation
(TMS) dan cortical electric stimulation (CES), spinal cord
stimulation (SCS) dan deep brain stimulation (DBS) juga telah telah
ditemukan efektif dalam pengobatan nyeri neuropatik.
4). Akupuntur. Akupuntur berupa insersi jarum halus ke dalam berbagai
titik akupuntur di seluruh tubuh untuk meredakan nyeri. Metode
noninvasif lain untuk merangsang titik-titik pemicu adalah memberi
tekanan dengan ibu jari, suatu teknik yang disebut akupresur.

30

Terapi latihan: mat exercise, PNF exercise, active & passive ROM
exercise, strengthening exercise, stretching exercise, endurance exercise,
co-ordination exercise.11
Range of motion (ROM) exercise (pasif, dibantu, atau aktif) dapat
digunakan untuk melemaskan otot, memperbaiki sirkulasi dan mencegah
nyeri yang berkaitan dengan kekakuan dan imobilitas.11
e. Terapi Okupasi. Merupakan bagian dari program rehabilitasi dan
dilakukan oleh terapis okupasi. Tujuan dari terapi ini adalah latihan untuk
aktivitas sehari-hari (activity daily life). 11
Terapi pada penderita paraplegia:
Cara duduk tegak. Pada awalnya penderita paraplegia akan
ditegakkan perlahan-lahan membentuk sudut 45o selama kurang lebih
10 menit, kemudian hingga 90o atau duduk tegak selama 30 menit.
Setelah penderita paraplegia siap maka terapis akan membantu duduk
di atas kursi untuk beberapa menit dan sedikit demi sedikit untuk

waktu yang lebih lama.


Keseimbangan. Pertama kali penderita paraplegia akan belajar
menyesuaikan perasaan mengenai keseimbangan yang hilang dengan
menggunakan matanya dan menggunakan otot-otot yang masih
berfungsi setelah penderita paraplegia ini akan mampu menarik
tubuhnya ke belakang dalam posisi tegak lurus. Hal ini membutuhkan
waktu yang cukup hingga pada akhirnya penderita paraplegia akan
mampu melakukan hal tersebut dengan sendirinya tanpa bantuan dari
orang lain.

31

Berpakaian.

Sementara

penderita

paraplegia

belajar

akan

keseimbangan, mereka juga belajar bagaimana cara memakai baju


sendiri. Umumnya hal ini tidak terlalu sulit untuk penderita paraplegia
karena bagian atas tubuh mereka tidak mengalami kerusakan atau
kelumpuhan, hanya saja waktu yang mereka gunakan untuk memakai
baju menjadi agak lama terutama saat mereka memakai celana dan ini

butuh latihan yang intensif.


Latihan berdiri dan berjalan. Berfungsi untuk menjaga agar lutut-lutut
penderita paraplegia tetap lurus dan kaki-kaki tidak terseret ke lantai.
Penderita paraplegia ini akan belajar dengan menggunakan palang
sejajar yang terdapat pada rumah sakit rehabilitasi pada umumnya,
setelah menjalani latihan yang cukup, penderita paraplegia akan mulai
belajar dengan menggunakan kruk untuk berjalan sedikit demi sedikit.
Hal ini hanya dapat dilakukan pada penderita paraplegia yang
mengalami tingkat cedera di bawah L3 sedangkan pada penderita
paraplegia yang mengalami tingkat cedera pada T12 kemungkinan ini
sangat kecil, namun latihan harus tetap dilakukan untuk menjaga
terjadinya kontraktur atau pemendekan otot tetap, memperbaiki
sirkulasi darah, dan membantu ginjal agar dapat bekerja secara

semestinya.
Makanan. Penderita paraplegia juga akan kehilangan kontrol buang
air kecil dan besar sehingga pada tahap awal kelumpuhan, mereka
membutuhkan makanan khusus yang menghindarkan penderita
mengalami komplikasi. Setelah lewat masa perawatan dan setelah
mendapat ijin dari dokter, penderita diperbolehkan memakan

32

makanan pada umumnya. Penderita paraplegia diharuskan memakan


makanan yang banyak mengandung serat dan mineral guna

menghindarkan sembelit.
Naik turun dari kloset. Penderita paraplegia membutuhkan beberapa
peralatan seperti tali atau rantai yang digantung di langit-langit kamar
mandi. Hal ini berfungsi untuk membantu penderita paraplegia naik
dan turun dari kloset.

f. Ortosis11
Pada pasien cedera medula spinalis penetapan alat bantu ambulasi : kursi
roda, crutches, walker bisa digunakan. Setelah berbaring lurus untuk
beberapa waktu selama periode awal pasien harus berkembang oleh
fisioterapis untuk duduk tegak di kursi roda. Ini adalah proses bertahap
yang bergerak pasien ke posisi tegak terlalu cepat dapat menyebabkan
penurunan tekanan darah yang parah. Sebuah kursi roda dengan kaki
terletak mengangkat dan kembali miring digunakan pada awalnya sampai
pasien mampu mentoleransi kursi tegak. Latihan teratur keseimbangan
duduk adalah penting dibawah pengawasan yang ketat dari fisioterapis
sebagai kontrol batang diperlukan untuk hidup mandiri. Setelah transfer
duduk dikuasai ke kursi roda dan penguatan dapat bekerja. Tahap pertama
pembelajaran keseimbangan duduk yang baik, memperkuat otot dan
transfer kursi roda kini telah dikuasai dan itu adalah waktu untuk
rehabilitasi tersisa untuk mengambil tempat di Unit Luka Spinal.
g. Gait retraining. Gait retraining dapat dilakukan dengan cara: 11
- Program pre ambulation MAT: rolling, prone on elbow, prone on
hand, quadruped, pelvic tilting, setting and standing balance.

33

Parallel bar progression


Advanced parallel bar activities
Assistive device, contoh: tongkat, crutches.

34

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Cedera medulla spinalis adalah suatu kerusakan pada medulla
spinalis akibat trauma atau non trauma yang akan menimbulkan gangguan
pada sistem motorik, sistem sensorik dan vegetatif. Apabila medula spinalis
cedera secara komplit dengan tiba-tiba, maka tiga fungsi yang terganggu
antara lain seluruh gerak, seluruh sensasi dan seluruh refleks pada bagian
tubuh di bawah lesi. Keadaan yang seluruh refleks hilang baik refleks
tendon, refleks autonomik disebut spinal shock.
Pada lesi yang menyebabkan cedera medula spinalis tidak komplit,
spinal shock dapat juga terjadi dalam keadaan yang lebih ringan atau bahkan
tidak melalui shock sama sekali. Selain itu gangguan yang timbul pada
cedera medula spinalis sesuai dengan letak lesinya, dimana pada UMN lesi
akan timbul gangguan berupa spastisitas, hiperefleksia, dan disertai
hipertonus, biasanya lesi ini terjadi jika cidera mengenai C1 hingga L1. Dan
pada LMN lesi akan timbul gangguan berupa flaksid, hiporefleks, yang
disertai hipotonus dan biasanya lesi ini terjadi jika cidera mengenai L2
sampai cauda equina, di samping itu juga masih ada gangguan lain seperti
gangguan bladder dan bowel, gangguan fungsi seksual, dan gangguan fungsi
pernapasan.

35

Rehabilitasi
pengembangan bagi

medik

adalah

penyandang

suatu

cacat

proses

agar

pemulihan

dapat

dan

melaksanakan

fungsinya secara wajar. Hasil yang di harapkan pada penderita cedera


medula spinalis adalah mencapai penampilan fungsional semaksimal
mungkin sesuai dengan sisa-sisa kemampuan yang

masih ada untuk

meningkatkan kualitas hidup pasien, dan mencegah komplikasi.

36

Daftar Pustaka
1. Prayudi S. Perbedaan pengaruh penambahan latihan kekuatan otot lengan
dengan Metode Oxford pada latihan transfer dari tidur ke duduk terhadap
kecepatan transfer dari tidur ke duduk pada penderita paraplegia akibat spinal
cord injury. Diunduh dari: http://eprints.uns.ac.id/1979/2/1582-3512-1-SM.pdf
2. Thuret, Sandrine; Moon, Lawrence D.F; Gage, Fred H. Therapeutic
intervention after spinal cord injury. Nature Publishing Group; 2006.p.7, 628640.
3. Rohkamm R. Color atlas of neurology. New York: Thieme; 2004.p.31-3.
4. Evans, Mardjono M, Sidharta P. Neurologi klinis dasar. Jakarta: Dian Rakyat;
2003.h. 35-36.
5. deGroot J, Chusid JG. Corelative neuroanatomy. Jakarta: EGC; 1997.h.30-42.
6. Snell RS. Neuroanatomi klinik: pendahuluan dan susunan saraf pusat. Edisi
ke-5. Jakarta : EGC; 2007.h.1-16.
7. Sherwood L. Human physiology from cells to system. 6th ed. Canada: Thomson
Brooks/ Cole; 2007.p.77-102.
8. ASIA. Spinal cord injury. 13 Januari 2008. Diunduh dari :
http://sci.rutgers.edu, 4 Juli 2014.
9. Consortium Member Organizations and Steering Committee Representatives.
Early Acute Management in Adults with Spinal Cord Injury: A Clinical
Practice Guideline for Health-Care Professionals. The Journal Of Spinal Cord
Medicine. Vol. 31. 2006.
10. Dewanto G, Suwono WJ, Riyanto B, Turana Y. Panduan praktis diagnosis dan
tatalaksana penyakit saraf. Jakarta: EGC; 2007.h.19-23.

37

11. Hasan SA, Alam Z, Hakim M, Shakoor MA, Salek AKM, Khan MM, et al.
Rehabilitation of patients with paraplegia from spinal cord injury: a review.
JCMCTA 2008; 20 (1): 53-57.

38