Anda di halaman 1dari 21

BAB 89

Pendarahan Gastrointestinal
Pendarahan Gastrointestinal (GI) pada populasi anak dapat terjadi tiba-tiba dengan sumbernya
yang

mudah diidentifikasi atau halus, memerlukan sebuah evaluasi yang ekstensif dalam

mengidentifikasi sumber kehilangan darah. Meskipun beragam dalam presentasinya,


pengetahuan yang mendalam tentang patologi potensinya akan memberikan pada dokter
kesempatan terbaik untuk diagnosis yang akurat dan pengobatan yang efektif. Kebanyakan
perdarahan GI dikaitkan dengan patologi yang jinak dan membatasi dengan sendirinya, tetapi
diperkirakan jumlahnya diatas 10 % sampai 15 % dari rujukan-rujuka ke ahli gastroenterologis
pediatrik.1 Frekuensi ini membutuhkan sebuah pendekatan sistematis yang berfokus pada lokasi
perdarahan dan kelompok usia, sebaik rekognisi dimana adanya tumpang tindih yang signifikan
di antara kelompok-kelompok umur (Tabel 89-1 dan 89-2).
Resusitasi dan Evaluasi
Evaluasi awal terhadap seorang pasien dengan suspek pendarahan gastrointestinal membutuhkan
pengasuh yang tidak hanya mengkonfirmasi keberadaan perdarahan, tetapi juga menilai dan meresusitasi/menyadarkan pasien secara tepat. Evaluasi awal harus melipuit status jalan napas ,
pernapasan, dan sirkulasi pasien. Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengidentifikasi sumber
pendarahan yang potensial. Pada anak-anak kecil, volume darah adalah terbatas, memerlukan
rekognisi dan tindakan cepat dalam kondisi di mana memperoleh akses vena bisa menjadi sulit.
Takikardia sering menjadi tanda pertama bahwa anak telah kehilangan volume yang signifikan
dan, secara sesuai, penurunan denyut jantung adalah tanda bahwa resusitasi cairan yang adekuat
sedang berlangsung . Resusitasi cairan awal dimulai dengan saline normal atau cairan Ringer
laktat diberikan dengani sebuah bolus 20 mL / kg. Jika tidak ada perbaikan dalam tanda-tanda
vital atau perfusi, sebuah bolus kedua kristaloid diberikan dengan transfusi dipertimbangkan jika
ada bukti berlanjutnya perdarahan dan/atau tingkat hematokrit yang kurang dari 20 %.

Dengan resusitasi yang berlangsung, sebuah manuver sederhana dapat dilakukan untuk
mengidentifikasi lokasi perdarahan GI dan membedakan antara sumber atas dan bawah. Dalam
rangka untuk membedakan antara sumber perdarahan GI atas dan bawah, sebuah tabung
nasogastrik (NG) ditempatkan dan lavage lambung dapat digunakan untuk membantu
mengetahui apakah ada perdarahan GI atas (UGI ) yang sedang berlangsung. Kembalinya materi
yang muncul seperti bubuk kopi atau darah merah terang melalui tabung nasogastrik adalah
penanda baik bahwa perdarahan adalah proksimal ke ligamentum Treitz. Meskipun kembalinya
isi yang jelas dalam tabung NG tidak sepenuhnya mengesampingkan sebuah sumber UGI, dalam
konteks pendarahan GI hal tersebut biasanya menandakan GI berdarah lebih distal atau lebih
rendah. Meskipun pemeriksaan pada popok bayi atau anak yang berusia muda dapat
mengungkapkan kotoran klasik seperti kismis jelly yang terlihat dengan intususepsi (Gambar 891), pemeriksaan dubur juga harus dilakukan untuk kehadiran darah, dan verifikasi pendarahan
dapat dicapai dengan pengujian tinja atau muntah darah. Meskipun sumber yang paling mungkin
dari pendarahan GI sering dapat diketahui berdasarkan usia pasien, namun ada tumpang tindih

yang signifikan antara kelompok usia ketika merumuskan diagnosis diferensial. Dengan
demikian, pemanfaatan algoritma diagnostik dapat membantu pengasuh dalam mengidentifikasi
lokasi pendarahan GI (Gambar 89-2 dan 89-3).
Dalam mengetahui apakah emesis atau kotoran yang muncul berdarah bangku benar-benar
mewakili perdarahan GI dapat menjadi perkara yang menantang. Beberapa obat yang telah
ditelan dapat menyebabkan perdarahan GI; Namun, makanan atau obat-obatan yang baru saja
tertelan juga dapat menyebabkan tinja berwarna merah yang dapat dengan mudah meniru seperti
darah.2 Oleh karena itu pemeriksaa pasien secara menyeluruh dan riwayat keluarga termasuk
riwayat gangguan perdarahan, perjalanan baru-baru ini, kontak sakit, dan obat-obatan yang dapat
mempengaruhi fungsi trombosit atau koagulasi adalah hal yang sangat penting. Selain itu,
riwayat makanan yang baru ditelan adalah penting. Makanan yang biasa dikonsumsi dapat
mensimulasikan baik darah merah (misalnya, pewarna makanan, gelatin berwarna atau minuman
anak-anak, permen merah, bit, kulit tomat, sirup antibiotik) maupun tinja gelap meniru melena
(misalnya, bismut atau zat besi olahan, daging merah, bayam, blueberry, anggur, licorice) . Selain
itu, zat besi dalam makanan (daging merah atau bayam) atau suplemen vitamin dapat
menyebabkan tinja gelap dan dapat dibingungkan dengan melena. 3 , 4 Obat termasuk rifampisin,
sirup diazepam, ampisilin, dan fenolftalein (ditemukan di beberapa obat pencahar) juga dapat
menyebabkan tinja berwarna merah yang menyerupai tinja berdarah.2 Karena beragam variabel
yang terlibat, maka diperlukan pengujian kimia untuk mengetahui adanya darah dalam tinja atau
emesis. Uji guaiac yang banyak tersedia adalah metode kualitatif yang saat ini direkomendasikan
untuk mengkonfirmasi adanya darah kotor atau di emesis atau kotoran. 4 Untuk tes ini, tinja atau
emesis diperoleh dan diuji untuk kehadiran darah dengan pengamatan konversi guaiac dari
penampilan berwarna menjadi warna biru bila dikombinasikan dengan sampel tinja. Guaiac
menggunakan aktivitas peroksidase - seperti yang ditemukan dalam hemoglobin untuk
menghasilkan reaksi oksidatif dengan reagen untuk menghasilkan warna biru. Karena uji guaiac
bergantung pada aktivitas peroksidase, substansi
apapun yang memiliki aktivitas peroksidase dapat menyebabkan hasil positif yang palsu
termasuk daging langka merah, lobak, tomat , dan ceri merah segar.2
Tertelan Darah Ibu

Dalam evaluasi pasien dengan perdarahan GI, penekanan khusus harus diarahkan pada evaluasi
bayi

yang

baru

lahir

dengan

hematemesis.

Dalam

diagnosis

banding

kita

harus

mempertimbangkan bahwa bayi mungkin telah menelan darah ibu selama persalinan.
Pemanfaatan uji alum - toksoid yang diendapkan (APT) diperlukan untuk mengevaluasi bayi
yang baru lahir dalam situasi ini. Tes ini, yang mencampur darah yang mengandung emesis
dengan 1 % natrium hidroksida, membedakan darah berdasarkan dengan kemampuan
pengurangan hemoglobin. Hemoglobin janin, tahan terhadap pengurangan, tetap menjadi warna
merah muda atau terang, mengkonfirmasikan diagnosis hematemesis. Sebaliknya, hemoglobin
ibu berkurang selama tes ini, mengubah darah berwarna coklat atau berkarat. Jika hematemesis
diketahui karena telah menelan darah ibu, perhatian untuk perdarahan GI pada dasarnya
dihilangkan dan tidak ada penyelidikan tambahan atau pengobatan tambahan yang diperlukan.1 , 3
Sumber-sumber Pendarahan Gastrointestinal Atas
PENYAKIT PENDARAHAN DARI BAYI YANG BARU LAHIR
Penyakit hemoragik bayi yang baru lahir (HDN) adalah gangguan yang dihasilkan dari
kekurangan vitamin K. Namun , sejak diperkenalkannya pemberian vitamin K secara rutin
dengan segera setelah lahir, kondisi ini hampir tidak ada. Di antara bayi yang menerima
profilaksis yang benar, kejadian diperkirakan 0,4-0,07 per 100.000 bayi yang baru lahir per
tahun.5 , 6 Vitamin K adalah sebuah kofaktor yang diperlukan dalam kaskade pembekuan yang
penting untuk sintesis faktor II, VII, IX, X, protein C, dan protein S. Selain kekurangan vitamin
K secara relatif saat lahir, bayi-bayi yang berada pada peningkatan risiko atas perkembangan
penyakit ini adalah meliputi bayi prematur, mereka dengan flora usus yang berubah sebagai
hasil dari antibiotik, mereka dengan malabsorpsi lemak, dan bayi yang menyusui. Sepsis bayi
yang baru lahir, sama dengan cedera pada hati metabolik atau iskemik, juga dapat menyebabkan
sebuah defisiensi dalam faktor pembekuan yang mengakibatkan perdarahan GI.

Juga menjadi

perhatian adalah kecil namun subset pertumbuhan dari bayi yang berasal dari orang tua yang
menjalani perawatan medis tradisional dan menolak vitamin K. bayi ini mengalami peningkatan
risiko dan orang tua mereka harus diberitahu tentang risiko potensialnya terhadap bayi. 7
Rekomendasi-rekomendasi terkini dari semua bayi adalah pemberian 1 mg vitamin K
intramuskular saat lahir dengan pemberian intravena jika perlu. (vitamin K secara parenteral saat

lahir adalah efektif dalam mencegah semua bentuk HDN.) Jika rute oral yang dipilih, dosis
multipel dianjurkan dengan dosis yang diberikan saat lahir, usia 1 minggu, dan usia 4 sampai 6
minggu.7
GASTRITIS
Aspirasi lambung kopi bubuk pada neonatus adalah kemungkinan besar karena stres gastritis.
Terutama berisiko pada bayi yang prematur, telah mengalami persalinan yang penuh stres, atau
sedang menjalani ventilasi mekanis. Hubungan antara gastritis dan etiologinya tidak sepenuhnya
jelas, tetapi jenis pendarahan ini dapat mempengaruhi hingga 20 % dari pasien yang dalam unit
perawatan intensif neonatal.8 Manajemen awal terdiri dari tabung irigasi nasogastrik dan
penilaian darah ibu yang terelan (uji Apt) dan koagulopati sebagai penyebabnya. Bayi-bayi
kemudian dirawat dengan blokade H2 intravena atau inhibitor pompa proton. Pada periode bayi
yang baru lahir, jika perdarahan dikontrol dengan langkah-langkah yang telah disebutkan
sebelumnya, maka endoskopi tidak diperlukan.
Pada pasien yang lebih tua, gastritis dan penyakit ulkus peptikum dapat berhubungan dengan
infeksi Helicobacter pylori. Timbulnya H. pylori dapat menyebabkan gastritis, pendarahan UGI ,
dan anemia. Meskipun mekanisme definitifnya tidak sepenuhnya dipahami, sebuah peningkatan
badan dari literatur yang mendukung hubungan antara infeksi H. pylori dan anemia defisiensi
besi pada anak.9 Populasi anak-anak yang tampaknya menjadi paling berisiko untuk memperoleh
H. pylori meliputi anak-anak yang tinggal di sosial ekonomi rendah, kondisi yang penuh sesak
dengan anggota rumah tangga yang terinfeksi. Selain itu, remaja, khususnya perempuan,
tampaknya lebih rentan terhadap infeksi H. pylori dan anemia berikutnya. 10,11 Seiring dengan
stres gastritis yang terlihat pada bayi yang baru lahir, anak-anak yang mengembangkan penyakit
sistemik yang parah dapat mengembangkan gastritis dan penyakit ulkus peptikum. Ini termasuk
anak-anak di unit perawatan intensif pediatrik, sama dengan mereka yang mengalami luka bakar,
trauma, dan penyakit inflamasi usus. Gastritis juga bisa terjadi akibat cara mekanis (benda asing,
tabung gastrostomi) dan penggunaan obat anti - inflamasi nonsteroid.

Terlepas dari dugaan mekanisme gastritis, evaluasi yang tepat bagi sebagian besar anak-anak
termasuk endoskopi atas dengan biopsi lambung sehingga diagnosis yang akurat dapat
didirikan.8

GAMBAR 89-1 Bayi dengan intususepsi dan kotoran seperti kismis jelly stool.

GAMBAR 89-2 Algoritma diagnostik untuk pendrarahan pencernaan bagian atas (GI). PPI,
penghambatan pompa proton; PUD , penyakit ulkus peptikum. ( Dimodifikasi dari Arensman
RM , Browne M , Madonna MB : Perdarahan gastrointestinal. In Grosfeld J, Oneil JA,
Fonkalsrud EW, Coran AG [ eds ] : . . Pediatric Surgery , 6th ed Philadelphia , Elsevier , 2006)

GAMBAR 89-3 Algoritma diagnostik untuk pendarahan pencernaan bawah (GI). NICU, Unit
perawatan intensif neonatal. (Dimodifikasi dari Arensman RM , Browne M , Madonna MB : .
Perdarahan gastrointestinal. In Grosfeld J , Oneil JA , Fonkalsrud EW , Coran AG [ eds ] : . .
Pediatric Surgery , 6th ed Philadelphia , Elsevier , 2006 )

Varises esofagus
Pada anak dengan pendarahan UGI tiba-tiba dan masif, varises esofagus dengan hipertensi
portal terkait (PH) harus dipertimbangkan. Pendarahan dari varises esophagus adalah peristiwa
yang berpotensi mengancam nyawa, dan resusitasi yang cepat sering diperlukan termasuk
penggunaan produk darah dan agen farmakologis untuk mengontrol pendarahan. PH yang
mengarah ke perkembangan varises esophagus sering ekstrahepatik, yang dihasilkan dari
trombosis vena portal. Riwayat kateterisasi vena umbilikalis sebelumnya atau omphalitis bisa
memberikan etiologi dari trombosis vena portal. Selain itu, riwayat atresia bilier dapat
menyebabkan trombosis vena portal dan penyakit hati yang progresif menyebabkan hipertensi
portal intrahepatik dan varises esophagus .
Diagnosis andalan untuk varises esophagus adalah endoskopi atas dengan pemanfaatan banding
esofagus atau skleroterapi untuk pengontrolan definitif dari perdarahan aktif dan pencegahan
episode-episode selanjutnya. Selain mengontrol endoskopi, octreotide telah berhasil digunakan
selama perdarahan GI akut pada anak dengan PH. Dalam sebuah penelitian terhadap anak-anak
dengan pendarahan GI terkait dengan PH, octreotide tampaknya efektif dalam mencapai tingkat
kontrol perdarahan yang tinggi dengan segera; Namun, peran octreotide dalam mengelola
perdarahan UGI pada anak-anak terkait dengan PH adalah kurang jelas. Terapi octreotide pun
ternyata bisa ditoleransi dengan baik dalam penelitian kelompok anak dengan beberapa efek-efek
samping.12 Selain octreotide, skleroterapi atau banding varises esofagus, prosedur shunt, dan
transplantasi hati harus dipertimbangkan tergantung pada proses penyakit yang mendasarinya.
Prosedur shunt, yang digunakan dengan hemat, masih harus dipertimbangkan secara selektif
pada anak-anak dengan PH. Ini termasuk anak-anak yang berusia tua dengan prosedur shunt
portosystemic intrahepatik transjugular yang dapat digunakan secara aman sebagai jembatan
untuk transplantasi. Prosedur bedah shunt adalah tersedia untuk anak-anak dengan penyakit hati
kronis kompensasi atau obstruksi vena portal ekstrahepatik yang terus berdarah meskipun
pengobatan endoskopik atau yang memiliki varises lambung yang tidak menurut pada terapi
endoskopi.13
PERDARAHAN ATAS NON VARISES
pendarahan UGI Akut yang tidak terkait dengan varises esofagus dapat terjadi dari berbagai
sumber termasuk lambung, duodenum, jejunum dan ulkus. Meskipun tidak secara umum,

pengasuh juga harus mempertimbangkan penyakit difus mukosa, lesi Dieulafoy, dan air mata
Mallory - Weiss. Jarang, perdarahan pada anak-anak dapat dilihat dengan malformasi pembuluh
darah dan tumor GI stroma. Pilihan pengobatan seringkali ditentukan dengan membagi lesi
menjadi lesi yang bisa menerima terapi endoskopi dan lesi yang tidak. Ketika memutuskan pada
rencana pengobatan, pertimbangan juga harus diberikan dengan karakteristik patologi dan
kemungkinan perdarahan berlanjut atau perdarahan berisiko tinggi berulang setelah kontrol awal.
Lesi terkait dengan tingkat tinggi (50 %) dari perdarahan berulang termasuk borok perdarahan
aktif yang ditemukan pada endoskopi dan ulkus lebih besar dari 2 cm dalam diameter.14 Ulkur
dalam yang terletak tinggi pada kurvatura minor lambung atau di sepanjang aspek posterior
-inferior dari duodenum yang juga berisiko untuk berulangnya perdarahan karena kedekatannya
dengan pembuluh darah besar. Lesi Dieulafoy, dengan pembuluh darah terisolasi menonjol
melalui defek mukosa kecil, juga terkait dengan tingkat komplikasi yang tinggi jika tidak diobati.
Sebaliknya, ulkus yang relatif datar atau ulkus-ulkus dengan pembentukan bekuan diatasnya
memiliki insiden lebih rendah dari perdarahan yang berulang. Malformasi-malformasi vaskular
saluran cerna juga memiliki risiko tinggi atas berulangnya perdarahan jika dibiarkan tak
diobati.15
PENYEBAB-PENYEBAB LAIN
Pada periode bayi yang baru lahir, hematemesis bisa juga hasil dari alergi formula atau alergi
susu sapi. Kurang umum, jenis alergi ini bisa terjadi pada bayi yang diberi ASI. Hematemesis
juga dapat dilihat dengan secara sebagian menghalangi lesi pada saluran UGI seperti stenosis
pilorus hipertropi, duodenum atau jaring antral, dan prolaps gastropati. Dalam kasus ini,
perdarahan mungkin timbul dari ulkus peptikum sekunder atau cedera mekanis pada mukosa.
Laporan lain dari pendarahan UGI pada bayi yang baru lahir telah meliputi kasus lambung atau
duodenum kista duplikasi dan jaringan pankreas heterotopik di lambung.6 Walaupun hal-hal
tersebut relatif jarang terlepas dari kelompok usia, polip lambung juga dapat berkembang pada
anak-anak (Gambar 89-4). Presentasi polip ini dapat bervariasi dari hematemesis untuk okultasi
perdarahan dengan anemia, dan diagnosis definitif biasanya ditegakkan dengan endoskopi atas.

Sumber dari Pendarahan Gastrointestinal Bawah


Fisura anus
Selama 2 tahun pertama kehidupan , fisura anus tetap menjadi sumber yang paling umum dari
perdarahan rektum. Darah biasanya berwarna merah terang dengan garis-garis darah pada bagian
luar tinja, meskipun sang anak juga dapat hadir dengan bercak darah di popok. Fisura ini terletak
di bawah garis dentatus, yang paling sering posterior, dan biasanya dapat diidentifikasi dengan
pemeriksaan anus sederhana. Fisura anus adalah menyakitkan dan hasil dari air mata yang
dangkal dari lapisan skuamosa saluran anus. Hal-hal tersebut biasanya disebabkan oleh
keluarnya tinja yang besar, tinja sembelit dengan anak bereaksi dengan menahan tinja, sehingga
meningkatkan sembelit dan memulai sebuah siklus jahat .3,16 Pengobatan umumnya terbatas pada
pelunakan feses dan mandi sitz dengan eksisi yang jarang diindikasikan .
Meckel diverticulum
Meckel Divertikulum ( MD ) adalah sumber umum untuk pendarahan GI bawah pada anakanak. Meskipun kejadiannya yang tepat sulit untuk dihitung, persentasenya relatif kecil (2 %
sampai 6 %) dari MD diduga sampai menjadi gejala. Presentasi dari MD dapat bervariasi;
Namun, di sebagian besar anak rangkaian perdarahan atau obstruksi adalah presentasi yang
paling umum pada anak-anak yang usia nya lebih muda dari 10 tahun.17 - 19 Presentasi MD dengan
obstruksi usus, meskipun kurang umum, bisa juga dalam bentuk intususepsi atau volvulus yang
melibatkan MD. Selain itu, anak juga dapat muncul dengan nyeri perut sekunder divertikulitis
atau peradangan pada MD, yang dalam beberapa kasus dapat menyebabkan perforasi MD. Di
antara pasien bergejala yang menjalani reseksi MD, sekitar 60 % mengandung jaringan ektopik
dengan mukosa lambung yang paling umum diikuti oleh pankreas dan jaringan usus besar. Bagi
mereka dengan perdarahan,
hampir 80 % kasus MD mengandung mukosa ektopik. 19 Tes diagnostik pilihan untuk MD adalah
skintigrafi Tc99 natrium pertechnetate atau " Meckel scan". Agar penelitiannya menjadi positif,
MD harus berisi mukosa lambung ektopik dengan sebuah scan yang positif menunjukkan
serapan isotop yang normal di luar perut dan kandung kemih. Afinitas isotop untuk sel parietal

mukosa lambung memungkinkannya dapat dilihat dari kedua jaringan lambung asli dan ektopik
sedangkan isotop sisa terkonsentrasi pada kandung kemih (Gambar 89-5) .

GAMBAR 89-4 Polip lambung yang terlihat pada laparotomi.

GAMBAR 89-5 mukosa lambung ektopik dalam sebuah divertikulum Meckel (ditunjukkan oleh
panah).
Meckel Scan memiliki sebuah sensitivitas dilaporkan sebesar 25 % sampai 92 %; Namun, scan
ini bisa memiliki tingkat palsu - negatif yang mendekati sepertiga kasus. Hasil negatif palsu
dapat dikaitkan dengan situasi di mana transit usus yang cepat. Dalam kasus-kasus ini, yang

dapat mencakup anak-anak dengan perdarahan MD aktif, maka pertechnetate technetium yang
diekskresikan dapat diencerkan dan dicuci dengan sangat cepat sehingga pencitraan emisi definit
positif tidak divisualisasikan. Penyebab lain dari perdarahan GI juga dapat mengakibatkan
sebuah scan Meckel positif palsu. Hal Ini termasuk duplikasi usus, intususepsi, malformasi
pembuluh darah , dan peradangan foci.17 Angiografi dapat menunjukkan arteri omfalomesenterik
yang bertahan dalam sebagian besar individu dengan MD. Namun, rekognisi arteri
vitellointestinal persisten yang timbul dari pertengahan cabanga atau distal cabang arteri
mesenterika superior bisa sulit karena pembuluh yang ada diatasnya , dan kateterisasi yang super
selektif
dari ileum arteri dapat secara teknis menantang pada anak-anak. Selain tantangan teknis,
studi positif memerlukan perdarahan aktif untuk menunjukkan sebuah blush kontras. Hal ini
biasanya membutuhkan pendarahan yang lebih besar dari 0,5 mL / menit agar terlihat.20
Mengingat keterbatasan Meckel scan, seorang anak dengan perdarahan persisten dan kecurigaan
yang tinggi untuk MD dapat mengambil manfaat dari laparoskopi diagnostik (Gambar 89-6) .
Dalam konteks pemeriksaan negatif, laparoskopi merupakan alat diagnostik, serta alat terapi
dalam kebanyakan kasus yang adalah sebuah bentuk manajemen yang aman dan efektif untuk
kasus MD sederhana dan kompleks.17, 21,22
POLIP JUVENILE
Pada anak-anak, polip usus merupakan sumber yang paling umum dari perdarahan GI bawah.
Juvenile atau polip-polip retensi adalah jenis polip yang paling umum yang ditemukan dalam
saluran pencernaan dan biasanya muncul pada dekade pertama kehidupan, dengan kejadian
puncaknya dia antara tahun ke-3 dan ke-5. Perdarahan biasanya berwarna merah terang dan
dalam jumlah kecil. Episode pendarahan bisa menyakitkan, meskipun nyeri kram perut adalah
keluhan yang paling umum digambarkan untuk gejala polip saluran GI. Pada kesempatan ini,
seorang anak dengan polip pedunkulata terletak dalam kolon distal bisa juga hadir dengan massa
rektum atau prolaps polip dan polip dapat diraba pada pemeriksaan rektal (Gambar 89-7).
Perdarahan dari polip adalah hasil dari salah satu dari dua mekanisme. Polip dapat menyebabkan
kekurangan suplai darah dan menanggalkan tangkai, sehingga perdarahan dari tangkai yang
tersisa, atau perdarahan dapat terjadi jika permukaan polip menjadi gembur dari aliran tinja,

menyebabkan permukaannya berdarah. Polip Juvenile biasanya hamartomatous dan merupakan


90 % dari semua polip yang ditemukan pada anak-anak. Sebagian besar polip ini adalah soliter
dan terjadi pada sisi kiri usus besar, dengan sebuah dominasi dalam area rectosigmoid.16
Agen-agen Infeksi Terkait dengan Hematokezia
Infeksi GI juga harus dipertimbang sebagai bagian dari diagnosis diferensial pada anak yang
menyajikan pendarahan GI rendah (Tabel 89-3). Hematochezia terkait dengan infeksi enterik
sering terlihat dalam konteks diare, dan, karena kesamaan yang terlihat dalam hasil pemeriksaan
diagnostik, patogen enterik bisa sulit dibedakan dari penyakit radang usus (IBD). Menambah
pada potensi kebingungan adalah fakta dimana agen-agen infeksi dapat hidup berdampingan
dengan IBD.1 Meskipun riwayat keluarga dengan IBD meningkatkan risiko seseorang tertular
penyakit ini, dan kekhawatiran dimana diare berdarah merupakan onset baru dari IBD adalah
tepat, pasien dengan diare akut berdarah awalnya harus diuji untuk kolitis menular.23
Sementara mengejar sumber potensi dari kehilangan darah GI, maka perlu untuk mendapatkan
sebuah kultur tinja dalam mengidentifikasi pasien dengan penyebab infeksi sehingga mereka
secara tepat diobati dan langkah-langkah pengendalian infeksi dapat diimplementasikan. Kultur
tinja harus diuji untuk patogen-patogen yang mungkin bisa muncul di masyarakat setempat dan
mereka yang memerlukan intervensi medis. Idealnya, kulltur-kultur ini harus menargetkan
Salmonella,
Shigella, Campylobacter, dan Escherichia coli O157: H7.23 infeksi Clostridium difficile yang
parah juga dapat diperoleh di masyarakat dan tidak selalu terkait dengan penggunaan antibiotik
terkini . Hal ini juga penting untuk diingat bahwa pasien dengan diare berdarah akut bisa
terinfeksi E. coli
O157 : H7, sehingga evaluasi mikrobiologi enterik yang cepat harus menjadi prioritas dalam
evaluasi dini.23 , 24

GAMBAR 89-6 Meckel Divertikulum yang terlihat pada laparoskopi .

GAMBAR 89-7 Polip rektal yang sedang dalami eksisi transanal .


Evaluasi Pendarahan Gastrointestinal Bawah
Untuk anak-anak dengan perdarahan saluran GI bawah, sebuah penilaian riwayat menyeluruh
dan pemeriksaan fisik bersama dengan pengujian kotoran awal diperlukan untuk menyingkirkan

penyebab seperti kolitis infektif dan fisura anus sebagai sumber perdarahan sebelum melanjutkan
dengan endoskopi. Dalam memperoleh riwayat yang lengkap dan pemeriksaan fisik,
pengasuh juga harus mempertimbangkan trauma anorektal sebagai sumber perdarahan GI
(Gambar 89-8). Tergantung pada usia pasien, sebuah evaluasi untuk trauma anorektal bisa
memerlukan sebuah pemeriksaan di bawah anestesi yang tidak hanya mengidentifikasi lingkup
cedera tetapi juga memberikan terapi yang tepat. Pada pasien dengan dugaan perdarahan GI
bawah dari MD, Meckel scan seharusnya diperoleh setelah resusitasinya selesai.
Bagi banyak anak dengan perdarahan gastrointestinal, pemeriksaan yang paling informatif
adalah kolonoskopi. Prosedur ini menawarkan perawatan endoskopik dari lesi-lesi patologis dan
mendefinisikan luasnya penyakit. Karena perdarahan sering berhenti pada saat kolonoskopi, bisa
saja tidak ada darah di usus besar atau usus kecil distal. Bila sumber perdarahan dianggap dari
sumber GI bawah dan kolonoskopi sepenuhnya normal, sumber perdarahan dianggap dari area
usus kecil. Dalam kasus ini, pasien bisa menjadi kandidat untuk endoskopi dorongan. Teknik
endoskopik ini memungkinkan visualisasi dari duodenum distal dan proksimal 3 sampai 5 meter
dari jejunum. Lesi-lesi yang dapat diidentifikasi dan kadang-kadang diobati dengan teknik-teknik
endoskopik termasuk malformasi pembuluh darah, polip, dan ulkus akut. Identifikasi sumber
perdarahan sangat penting bahkan ketika perdarahan tidak dapat dikendalikan karena lokasi situs
perdarahan membantu untuk mengarahkan pendekatan bedah yang mungkin. Ketika teknik
endoskopik telah gagal untuk mengidentifikasi sumber perdarahan, angiografi dapat
dipertimbangkan pada anak yang lebih tua yang diduga menderita malformasi arteriovenosa.
Pada pasien dengan polip usus kecil sebagai sumber perdarahan, tindak lanjut kontras udara usus
kecil bisa membantu untuk mengidentifikasi polip. Identifikasi lesi ini memungkinkan untuk
intervensi operasi yang sukses dengan reseksi segmen malformasi arteriovenous atau polip usus
kecil.
Kontroversi dari luasnya evaluasi endoskopik yang diperlukan untuk benar-benar mengevaluasi
anak dengan perdarahan saluran cerna bagian bawah yang tersisa. Di beberapa pusat kesehatan,
endoskopi terbatas pada pemeriksaan rektum atau kolon sigmoid. Karena kebanyakan polip
pediatrik terletak di rektum dan kolon sigmoid dan dapat dilepas dengan sigmoidoskopi, maka
ada hasil diagnostik yang tinggi dengan pendekatan ini.

25

Namun, patologi terletak proksimal

pada kolon sigmoid akan terabaikan. Di pusat-pusat keshatan yang

melakukan evaluasi

endoskopi lengkap atas usus besar, banyak laporan yang menyatakan bahwa antara 14 % dan 32
% dari pasien bisa memiliki mulitpel polip atau polip yang terletak proksimal ke kolon sigmoid. 25
- 27

Mengingat data saat ini, potensi untuk lesi menghilang, dan perkembangan berkelanjutan

dalam teknik endoskopi, sebagian besar anak yang menjalani endoskopi bawah adalah mungkin
memperoleh manfaat dari kolonoskopi lengkap. Selain polip kolon proksimal, penyakit radang
usus adalah diagnosis yang paling umum yang didirikan pada pasien yang menjalani kolonoskopi
keseluruhan. Penyakit radang usus secara signifikan kurang mungkin didiagnosis oleh penilaian
endoskopik terbatas terhadap rektum atau kolon.26
Teknik-teknik yang Baru untuk Mengidentifikasi Perdarahan Gastrointestinal
Studi-studi pencitraan tradisional telah lama digunakan oleh pengasuh anak untuk membantu
dalam mengetahui lokasi perdarahan GI. Hal ini meliputi penelitian UGI, enema kontras,
computed tomography aksial (CT scan) , dan angiografi dan studi-studi medis nuklir. Dengan
berkembangnya kekhawatiran atas jumlah paparan radiasi dimana anak-anak bisa terkena selama
studi pencitraan ini, teknik alternatif dan baru untuk mengidentifikasi Perdarahan GI perlu
dipertimbangkan. Hal Ini termasuk menngkatnya penggunaan Magnetic Resonance Imaging
(MR), yang telah digunakan untuk tidak hanya mengevaluasi dan mendiagnosa pasien dengan
penyakit Crohn tetapi juga mengidentifikasi potensi sumber perdarahan GI. Untuk pasien dengan
penyakit usus kecil Crohn yang berat (ulkus dalam, cobblestoning, stenosis, dan dilatasi
prestenotic), tingkat deteksi dengan menggunakan MRI adalah baik diibandingkan dengan studi
UGI konvensional. Selain itu, MRI telah ditemukan dapat mengidentifikasi patologi perut yang
lebih bila dibandingkan dengan enteroklisis konvensional. Namun demikian, beberapa
keterbatasan mengenai MRI dan kemampuannya dalam mengidentifikasi lokasi perdarahan GI
yang potensial. Kapasitas MRI dalam mendeteksi lesi yang lebih halus yang merupakan sumber
perdarahan GI tetap kalah dengan studi UGI, dan peran MRI dalam menilai peradangan usus
pada penyakit Crohn belum diketahui karena sebagian ahli pencernaan masih menyukai
kolonoskopi untuk evaluasi usus besar dan ileum terminal.
Meskipun teknik MRI memiliki potensi yang besar dalam mendeteksi perdarahan gastrointestinal
pada anak, namun saat ini CT scan multidetektor memberikan gambar yang cepat dari saluran

pencernaan dengan resolusi spasial superior dan temporal bila dibandingkan dengan MRI. 28 , 29
Keterbatasan-keterbatasan teknis saat ini sering membuat MRI kurang superior bila
dibandingkan dengan gambar serupa yang diperoleh dari CT scan. Kapsul endoskopi atau virtual
(CE) merupakan modalitas lainnya yang berguna untuk pasien anak dengan perdarahan GI yang
jelas atau samar-samar dan dapat memfasilitasi terapi pilihan yang sesuai untuk setiap pasien. CE
adalah teknik yang paling efektif dalam mengevaluasi usus kecil dan dapat menghasilkan hasil
diagnostik mendekati 70 % dalam evaluasi pendarahan GI yang samar-samar. Selain itu,
sensitivitas CE untuk lesi vaskular usus kecil lebih tinggi dari studi kontras usus kecil standar,
enteroklisis, atau angiografi.30 , 31 Keterbatasan untuk CE dalam populasi anak adalah terutama
terbatas pada retensi kapsul dan kemungkinan obstruksi di lokasi penyempitan, yang bisa
ditemui pada anak-anak dengan penyakit Crohn. Untuk menghindari masalah ini, sebuah kapsul
patensi dapat digunakan pada pasien yang berisiko tinggi. Kapsul ini memiliki tag frekuensi
radio dan lapisan laktosa yang dapat larut dan dapat digunakan untuk mengevaluasi risikodari
retensi kapsul yang aktif.31 Selain itu, jika anak tidak dapat menelan kapsul, penempatan
endoskopik bisa diperlukan; hal ini dapat menambah biaya pada prosedurnya.32
Pada pasien anak dengan evaluasi endoskopi atas dan bawah dengan perdarahan yang jelas dan
negatif, endoskopi dorongan dan modalitas yang lebih baru yang disebut endoskopi balon ganda
(DBE) harus dipertimbangkan. Kedua prosedur bisa menjadi sulit secara teknis dan dibatasi oleh
motilitas usus dan pelingkaran dengan potensi komplikasi termasuk sakit perut pasca prosedur,
perforasi usus, intususepsi, dan pankreatitis. Namun, dalam sebuah penelitian terbaru tentang
pasien anak yang menjalani DBE, komplikasi ini tidak ditemui dan prosedur tersebut ditoleransi
dengan baik.30,

33

Untuk anak-anak, prosedur ini dilakukan di bawah anestesi umum dan baik

pendekatan antegrade transoral maupub pendekatan retrograde sama-sama melewati endoskopi


melalui anus yang digunakan untuk mencapai evaluasi usus kecil yang substansial. 34 Keuntungan
potensial dari DBE selama studi pencitraan tidak hanya mengidentifikasi sumber yang jelas dari
pendarahan GI, tetapi juga kemampuan untuk menjadi alat terapi. Pada populasi anak, lesi-lesi
bisa menerima terapi endoskopi termasuk kontrol perdarahan dari kelainan pembuluh darah,
polopektomi pada pasien dengan gejala sindrom Peutz - Jeghers, atau dilatasi balon dari striktur
usus, yang dapat terlihat pada penyakit Crohn. Dalam segmen saluran pencernaan yang tak dapat

diakses untuk endoskopi standar, kemampuan DBE menjadi alat terapi dapat mengurangi
kebutuhan akan pendekatan bedah pada anak-anak ini.31, 33,34
Anomali-anomali Vaskular Gastrointestinal Pediatrik
Malformasi vaskular GI jarang terjadi pada populasi anak. Namun, anomali-anomali ini sering
dikaitkan dengan sindrom yang familiar seperti sindrom Klippel - Tre'naunay, sindrom Rendu Osler - Weber, sindrom nevus karet biru lepuh, dan sindrom Proteus. Selain keanehannya,
pengasuh harus menyadari manifestasi-manifestasi terkait sindrom ini untuk membantu dalam
menentukan diagnosis yang benar dan potensi sumber pendarahan GI . 35 Selain sindrom yang
disebutkan sebelumnya, pasien dengan sindrom Turner dapat mengembangkan perdarahan GI.
Sindrom ini terjadi pada sekitar 1 dari 2.500 kelahiran anak perempuan hidup dan merupakan
fenotip dan konstelasi kelainan fisik yang disebabkan oleh hilangnya sebagian atau seluruh
kromosom X. Perdarahan GI dianggap sekunder untuk usus telangiektasia dengan anomalianomali vaskuler yang terjadi di seluruh usus kecil, usus besar, dan mesenterium, dengan
preferensi untuk usus kecil. Meskipun malformasi pembuluh darah dapat mempengaruhi seluruh
lapisan usus, anomali-anomali ini sering paling menonjol pada permukaan serosa, membuat
deteksi pra operasinya sulit. Mengingat sifat pendarahannya yang sering kabur, endoskopi atas
dan kolonoskopi sering negatif pada sindrom Turner dan kapsul endoskopi harus
dipertimbangkan untuk pasien-pasien seperti ini.30,
online di www.expertconsult.com

36

Daftar referensi yang lengkap tersedia