Anda di halaman 1dari 8

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO
1
2
3
4
5
NO
1

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

NO
1
2
3
4
5

III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN


Melakukan Pelayanan Medik Umum, Konsul pertama (0,016)

Melakukan Tindakan Khusus Oleh dr umum,tingkat sederhana (0,05)

Melakukan Tindakan Medik darurat P3K tingkat sederhana (0,04)

Melakukan Pemeliharaan kesehatan Ibu (0,008)

Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi/Balita (0,008)

Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak (0,008)

Melakukan Tugas Jaga (0,08)

Membuat Catatan Pasien Rawat Jalan (0,01)

Melayani Pemeriksaan dan Konsultasi IMS (0,02)

10

Menguji Kesehatan (0,02)

11

Membuat Catatan Pasien Rawat Inap (0,02)

12

Mengikuti Seminar/Lokakarya (1,00)

AK

TARGET
KUANT/OUTPUT

1.344

840

orang

0.150

30

orang

0.160

40

orang

0.080

100

orang

0.160

200

orang

1.500

300

orang

17.600

1760

8 jam

4.320

4320

orang

0.100

2.000

JUMLAH ANGKA KREDIT

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Penata Muda Tk.I
Jabatan
Dokter Pertama
Unit Kerja

0.600
7

50

orang

KUAL/MUTU

WAKTU
12

bulan

100

12

bulan

100

12

bulan

100

12

bulan

100

12

bulan

100

12

bulan

100

bulan

100

12

bulan

100

12

bulan

400

orang

100

12

bulan

300

orang

100

12

bulan

pertemuan

100

12

bulan

28.014

Pontianak,
Pejabat Penilai

0
NIP.
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

BIAYA

100

Desember 2013

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0
NIP.

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014
NO

I. Kegiatan Tugas Pokok


Jabatan

AK
3

Kuant/ Output
4

TARGET
Kual/M
Waktu
utu
5
6

REALISASI

AK
Biaya
7

Kuant/ Output
9

Kual/Mutu
10

Waktu
11

PENGHITU
NILAI
NGAN
CAPAIAN SKP

Biaya
12

1
2
1 Melakukan Pelayanan
Medik Umum, Konsul
pertama (0,016)

13

1.344

840

orang

100

12

bulan

9.71

4418

orang

100

11

bulan

2 Melakukan Tindakan
Khusus Oleh dr
umum,tingkat sederhana
(0,05)

0.15

30

orang

100

12

bulan

2.67

89

orang

100

11

bulan

481.00

160.33

3 Melakukan Tindakan
Medik darurat P3K tingkat
sederhana (0,04)

0.16

40

orang

100

12

bulan

0.413

59

orang

100

11

bulan

331.83

110.61

0.08

100

orang

100

12

bulan

0.855

171

orang

100

11

bulan

355.33

118.44

0.16

200

orang

100

12

bulan

0.855

171

orang

100

11

bulan

269.83

89.94

1.5

300

orang

100

12

bulan

0.688

430

orang

100

11

bulan

327.67

109.22

17.6

1760

8 jam

100

bulan

0.696

435

8 jam

100

11

bulan

(249.28)

(83.09)

4.32

4320

berkas

100

12

bulan

8.836

4418

berkas

100

11

bulan

286.60

95.53

0.1

50

orang

100

12

bulan

0.68

171

orang

100

11

bulan

526.33

175.44

400

orang

100

12

bulan

3.57

715

orang

100

11

bulan

363.08

121.03

0.6

300

orang

100

12

bulan

2.345

469

orang

100

11

bulan

340.67

113.56

pertemuan

100

12

bulan

0.012

82

pertemuan

100

11

bulan

1,355.76

451.92

28.014

1.012

2.012

710.29

14

236.76

4 Melakukan Pemeliharaan
kesehatan Ibu (0,008)

5 Melakukan Pemeliharaan
Kesehatan Bayi/Balita
(0,008)
6 Melakukan Pemeliharaan
Kesehatan Anak (0,008)

7 Melakukan Tugas Jaga


(0,08)
9 Membuat Catatan Pasien
Rawat Jalan (0,01)

10 Melayani Pemeriksaan dan


Konsultasi IMS (0,02)

11 Menguji Kesehatan (0,02)

12 Membuat Catatan Pasien


Rawat Inap (0,02)

13 Mengikuti
Seminar/Lokakarya (1,00)

Jumlah

25.414

25.403

II. TUGAS TAMBAHAN


DAN KREATIVITAS/
UNSUR PENUNJANG :

a. Tugas Tambahan
b. Kreatifitas

Nilai Capaian SKP


141.64 ***)
(Sangat Baik)
Pontianak,31 Desember 2014
Pejabat Penilai

0
NIP.

PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL


INSTANSI : ......
DINAS KESEHATAN
1

YANG DINILAI
a.
Nama
b.
NIP.
c.
Pangkat Golongan Ruang, TMT
d.
Jabatan Pekerjaan
e.
Unit Organisasi
PEJABAT PENILAI
a.
Nama
b.
NIP.
c.
Pangkat Golongan Ruang, TMT
d.
Jabatan Pekerjaan
e.
Unit Organisasi
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.
Nama
b.
NIP.
c.
Pangkat Golongan Ruang, TMT
d.
Jabatan Pekerjaan
e.
Unit Organisasi

JANGKA WAKTU PENILAIAN


BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2013
0
0
Penata Muda Tk.I
Dokter Pertama
0

Januari. 2011

0
0
0

April.2005

0
0

UNSUR YANG DINILAI

JUMLAH

a.

Sasaran Kerja PNS ( SKP )

b.

Perilaku Kerja

60%

1. Orientasi Pelayanan

Buruk

2. Integritas

Buruk

3. Komitmen

Buruk

4. Disiplin

Buruk

5. Kerjasama

Buruk

6. Kepemimpinan

Buruk

7. Jumlah

8. Nilai Rata-rata

9. Nilai Perilaku Kerja

NILAI PRESTASI KERJA


5

141.64

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL


YANG DINILAI (APABILA ADA)

84.99

40%

0.00
84.99
(Baik)

Tanggal, ...........................................

TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

REKOMENDASI

Tanggal..
9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI
(.)
NIP.

10 DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
(..)
NIP. ..

Tanggal..
9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI
(.)
NIP.

11. DITERIMA TANGGAL,


ATASAN PEJABAT YG MENILAI
(.)
NIP.

CARA PENILAIAN
1. UNSUR YANG DINILAI

JUMLAH

a.

Sasaran Kerja PNS ( SKP )

b.

Perilaku Kerja

60%

1. Orientasi Pelayanan

Buruk

2. Integritas

Buruk

3. Komitmen

Buruk

4. Disiplin

Buruk

5. Kerjasama

Buruk

6. Kepemimpinan

Buruk

7. Jumlah

8. Nilai Rata-rata

9. Nilai Perilaku Kerja

NILAI PRESTASI KERJA


2.

141.64

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL


YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ...........................................

84.99

40%

0.00
84.99
(Baik)

NO
1
2
3
4
5
NO

I. PEJABAT PENILAI
Nama
dr. Vicia Rini
NIP
19740227 200501 2 010
Pangkat/Gol Penata / III C
Jabatan
Ka UPTD Kec Pontianak Tenggara
Unit Kerja UPTD Puskesmas Kp Bangka
III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN

NO
1
2
3
4
5
AK

Melakukan Pelayanan Medik Umum, Konsul pertama (0,016)

6.912

10

Melakukan Tindakan Khusus Oleh dr umum,tingkat sederhana (0,05)


Melakukan Tindakan Medik darurat P3K tingkat sederhana (0,04)
Melakukan Pemeliharaan kesehatan Ibu (0,008)
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi/Balita (0,008)
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak (0,008)
Melakukan Pelayanan Imunisasi (BIAS) (0,006)
Melakukan pelayanan gizi (0,009)
Membuat Catatan Pasien Rawat Jalan (0,01)

11

Melayani Pemeriksaan dan Konsultasi IMS (0,02)

12

Menguji Kesehatan (0,02)

13

Menguji kesehatan jamaah haji (0,03)

0.250
0.160
0.080
0.320
1.750
0.090
0.045
4.320
0.100
2.560
0.300

14

Mengikuti Seminar/Lokakarya (1,00)

2
3
4
6
7
8
9

JUMLAH ANGKA KREDIT

10

16.587

FORMULIR SASARAN KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama
dr. Astari Nurtilawati
NIP
19850508 201101 2 002
Pangkat/Gol.Ruang
Penata Muda Tk.I
Jabatan
Dokter Pertama
Unit Kerja
UPTD Puskesmas Pontianak Tenggara
TARGET
KUANT/OUTPUT

KUAL/MUT
U

WAKTU

BIAYA

4320

orang

100

12

bulan

50
40
100
400
350
150
50
4320

orang

100

12

bulan

orang

100

12

bulan

orang
orang

100
100

12
12

bulan
bulan

orang

100

12

bulan

orang

100

bulan

orang

100

12

bulan

orang

100

12

bulan

50

orang

100

12

bulan

512

orang

100

12

bulan

100

orang

100

bulan

10

pertemuan

100

12

bulan

N KERJA
SIPIL

Anda mungkin juga menyukai