Embarazo, posparto y lactancia

Dr. V. Navarro; Servicio de Psiquiatra; Hospital Clnic de Barcelona

El embarazo, el posparto y la lactancia materna, son tres situaciones de
elevado riesgo desde un punto de vista psiquitrico. Tres razones justifican dicha
afirmacin:

1.

Durante el embarazo, la medicacin puede producir efectos secundarios

sobre el feto (especialmente malformaciones congnitas).

2.

El posparto es un perodo de elevado riesgo de recadas en el trastorno

bipolar.

3.

Durante la lactancia, la medicacin puede producir efectos secundarios sobre

el recin nacido.
A pesar de ello, como norma general, no est contraindicado que una
paciente bipolar se quede embarazada. No obstante, el momento de la
gestacin siempre debera decidirse de forma consensuada con el
psiquiatra de referencia.
1. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA MEDICACIN SOBRE EL FETO
Las malformaciones congnitas representan el principal riesgo de la toma de
medicacin psiquitrica durante la gestacin. Las malformaciones congnitas son
casi siempre debidas a daos sufridos por el feto durante el primer trimestre de la
gestacin, motivo por el cual, ser en este trimestre cuando la toma de medicacin
se deber reducir lo mximo posible o incluso suspenderse.
1.a. Neurolpticos.
Diversos neurolpticos como el Haloperidol, el Eskazine, el Sinogn, la
Etumina o el Largactil, han sido utilizados ampliamente en pacientes embarazadas.
Todos ellos, y en especial los dos primeros, se consideran frmacos de muy bajo
riesgo de producir malformaciones congnitas. Por el momento, disponemos de
muy escasa experiencia en el uso del Leponex y los nuevos neurolpticos (Risperdal
y Zyprexa) en las embarazadas.
1.b. Antidepresivos.
Excepto en el caso de los antidepresivos conocidos como IMAOs (Nardelzine,
Manerix y Parnate), no existen datos que permitan sugerir incremento del riesgo de
malformaciones congnitas debido a la toma de antidepresivos por una paciente
embarazada. La reciente comercializacin de algunos antidepresivos (Rexer,
Menfazona, Rulivn, Dutonn, Norebox), motiva que con algunos de ellos tengamos
todava muy poca experiencia en embarazadas, por lo que no son frmacos de
eleccin en este tipo de pacientes.
1.c. Estabilizadores del humor (eutimizantes).
Si se prescriben eutimizantes durante la gestacin, las pacientes deben ser
informadas del riesgo existente, aunque bajo, de malformaciones congnitas en el
feto. En el caso del Tegretol y del Depakine, puede producirse una malformacin del

sistema nervioso (espina bfida) que ocasiona severos trastornos del movimiento en
las extremidades inferiores y dificultades para controlar el esfnter anal y de la
orina. El Plenur puede producir malformaciones en el corazn. La incidencia de
malformaciones con Tegretol es del 1%, con Depakine del 3-5%, y con Plenur,
segn recientes estudios, de slo el 0.1%. Las citadas malformaciones congnitas
pueden diagnosticarse mediante ecografa entre las semanas 16 y 19 de
gestacin.
En el caso de que se prescriba tratamiento eutimizante con Plenur durante el
perodo de gestacin, cabe tener en cuenta que durante el segundo y tercer
trimestre pueden requerirse dosis mayores a las habituales para conseguir
correctos niveles plasmticos.
1.d. Ansiolticos e hipnticos (benzodiazepinas).
Las benzodiazepinas (Trankimazn, Valium, Orfidal, Tranxilium, etc.) son los
frmacos habitualmente prescritos para el tratamiento de la ansiedad y el insomnio.
Todas ellas tienen un bajo riesgo de producir malformaciones congnitas. La
malformacin congnita ms frecuente derivada del uso de benzodiazepinas es el
labio leporino (fisura en el paladar), con una incidencia del 0.7%. Dada su elevada
utilidad en la clnica, no deben ser totalmente excluidas como opcin farmacolgica
durante el embarazo.
1.e. Terapia electroconvulsiva.
En el trastorno bipolar, la terapia electroconvulsiva es una alternativa eficaz y
segura al tratamiento farmacolgico, tanto en lo referente a episodios depresivos
como en lo referente a episodios manacos. Durante la gestacin, dado que no
produce efectos secundarios sobre el feto, la terapia electroconvulsiva puede ser el
tratamiento de primera eleccin en una descompensacin manaca o depresiva.
1.f. Pautas a seguir.
- Programar en la medida de lo posible la fecha de gestacin. En caso de
tener relaciones sexuales, hasta que no se haya decidido intentar
quedarse embarazada, utilizar mtodos anticonceptivos fiables. En
general, las medicaciones psiquitricas y los anticonceptivos orales
pueden usarse sin prdida de eficacia significativa ni del uno ni del otro
(el Tegretol puede ser una excepcin).
- Cuando entre paciente y mdico se decida la idoneidad de quedarse
embarazada, el mdico deber sugerir el tratamiento a seguir,
informando a la paciente de los riesgos de cada una de las opciones. La
gravedad, frecuencia y nmero total de los episodios sufridos, la duracin
del actual perodo de eutimia (estado de nimo estable), y el riesgo de
los tratamientos prescritos de producir malformaciones congnitas, sern
los factores que harn decidir al psiquiatra si procede o no modificar o
suspender el tratamiento.
2. POSPARTO (puerperio)
El puerperio es un perodo de alta vulnerabilidad frente a las recadas, tanto
en lo referente a fases depresivas como en lo referente a fases manacas. Por este
motivo, a las pacientes afectas de un trastorno bipolar que no haban realizado

tratamiento con eutimizantes durante el embarazo, se les recomienda reiniciar el

tratamiento eutimizante el da posterior al parto.
3. LACTANCIA MATERNA
Durante el perodo posparto, el objetivo preferente ser que la madre
presente un adecuado estado de salud, que le permita dedicarse de forma
satisfactoria al cuidado de su hijo. En consecuencia, se considerara prioritario
mantener el tratamiento psicofarmarcolgico.
Por el momento, se desconocen los efectos secundarios sobre el recin
nacido derivados de la toma de medicacin psiquitrica por parte de la madre
lactante. Este hecho justifica que la mayor parte de los psiquiatras aconsejen
suprimir la lactancia materna en las purperas que reciben tratamiento
psicofarmacolgico.

Administracin del trastorno bipolar durante el embarazo y el

perodo postparto.
(Management of bipolar disorder during pregnancy and the postpartum
period.)
FUENTE: AMERICAN JOURNAL OF PSYCHIATRY. 2004 ABR;161(4):608-620.
Kimberly A. Yonkers; Katherine L. Wisner; Zachary Stowe...(et.al)
[artculo
Resumen

de
traducido

revisin]
[texto

completo

[19/4/2004]
en

ingls]

El trastorno bipolar afecta el 0.5-1.5 de los individuos en los Estados Unidos.

La tpica edad para el inicio es al final de la adolescencia o en el inicio de la etapa
adulta, situando a las mujeres en riesgo para tener estos episodios a lo largo de su
vida reproductiva. Las pautas generales para el tratamiento del trastorno bipolar
estn disponibles por la Asociacin Psiquitrica Americana, pero se presentan
ediciones adicionales cuando estas pautas se aplican en el tratamiento de las
mujeres en la etapa periparto. Los autores resumen el conocimiento respecto a la
direccin del trastorno bipolar durante embarazo y el perodo postparto,
centrndose en la mana, la hipomana, y los componentes psicopticos de la
enfermedad.
Un equipo de expertos repas los artculos que tratan la administracin del
trastorno bipolar y las consecuencias del uso de los estabilizadores del estado del
nimo durante el embarazo.
Puesto que el tratamiento se puede desarrollar con ms con eficacia si se
planea el embarazo, los especialistas deben discutir el tema del embarazo y su
administracin con cada paciente con el trastorno bipolar que tenga posibilidades
de maternidad, sin importar los futuros planes reproductivos. Las investigaciones
adicionales deben tratar los riesgos de las alteraciones del sueo en las mujeres
embarazadas y tras el parto que sufren el trastorno bipolar, as como las
consecuencias estructurales y comportamentales en los descendientes cuando se
utilizan los estabilizadores del estado del nimo durante el embarazo. Los estudios
longitudinales y de muestras pueden promover estos esfuerzos. Dado el ndice del

trastorno bipolar en la poblacin en general, los esfuerzos de las investigaciones

necesitarn ser amplios e incluir centros de colaboracin mltiple.
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Qu es ser bipolar?
Se considera que una persona padece desordenes bipolares si a lo largo de
su vida ha sufrido depresiones profundas y al menos una vez ha pasado por un
episodio de "mana". Por "mana" se entiende una conducta fuera de lo comn de
una persona en que acta de forma eufrica constantemente. En esos perodos la
persona puede que gaste ms dinero de lo habitual, que compre cosas
innecesarias. Tambin se considera dentro de esta fase el aumento de la
irritabilidad y la ausencia de sueo. Generalmente en la "mana" el enfermo es
incapaz de controlar su vertiginoso ritmo de pensamientos. Se dice que no conoce
lmites y desorbita su propia capacidad. La depresin es la otra cara del trastorno
bipolar.
El cambio de una fase a otra (de mana a depresin) es variable y entre
fases hay periodos de estabilidad. La frecuencia vara de una persona a otra.
PERO NO ESTAS SOLO Al trastorno bipolar tambin se le conoce como
enfermedad maniaco-depresivo. Afecta segn los ltimos estudios a cerca de un
2% de la poblacin y no al 1 % como se crea hasta ahora.
Para quienes padecen este trastorno puede ser muy perturbador. Pero tienes
que saber que no ests solos en estos cambios de estado de nimo.
TU NO TIENES LA CULPA
La bipolaridad suele aparecer en la adolescencia o al principio de la edad
adulta, aunque cada vez son ms los casos de nios que la padecen. Esta
enfermedad no depende de ti. Es un trastorno que afecta la habilidad para ser
funcional en las actividades de cada da. Afecta el trabajo o los estudios, a nuestras
familias y a la vida social. Hoy en da se sabe ms acerca de las causas y del
tratamiento de este problema mental. Sabemos que hay causas biolgicas y
componentes psicolgicos en TODOS los TRASTORNOS BIPOLARES. Y que la mejor
forma de tratamiento es la combinacin de medicinas y psicoterapia.
Contrariamente a lo que se crea hasta ahora el enfermedad no es exclusivamente
bioqumica o un desorden mdico. (Mental Health Net. MHN)
El Gran Acontecimiento: Conseguir la remisin.
El ms importante acontecimiento relativo a la Salud Mental del pasado ao
2002, ste sera uno que subyaca pendiente y que se encontraba prcticamente
olvidado, uno que pas virtualmente desapercibido en su momento pero que tiene
enormes implicaciones para el futuro. ste sera la inclusin de esta frase en la Gua
prctica revisada para el tratamiento de pacientes con trastorno bipolar de la
American Psychiatric Association, publicada en abril de 2002:
El tratamiento est destinado a la estabilizacin del episodio con el
propsito de conseguir la remisin, definida como un completo retorno a un nivel de
base de funcionamiento y una virtual ausencia de sntomas. La Gua contina
citando la prevencin de futuros episodios como meta para el tratamiento a largo
plazo.

La Gua se hace eco de la pionera Tima Bipolar Disorders Algorithms,

publicada en el estado de Texas en octubre de 2001, que cita como su meta de
tratamiento la total remisin de los sntomas- no slo la respuesta al tratamiento.
En contraste, la Gua APA de 1994 virtualmente nos hizo un dao
irreversible:
Las metas especficas del tratamiento son disminuir la frecuencia, severidad
y consecuencias psicosociales de los episodios y mejorar el funcionamiento
psicosocial entre episodios. Algunos pacientes con daos crnicos necesitarn
servicios especficos de rehabilitacin
Como irona, la puesta de obstculos al tratamiento se produce en un
momento en que la psiquiatra est despertndose para contemplar cun enfermos
nos hallamos. En la Cuarta Conferencia Internacional sobre el Trastorno Bipolar en
2001, El Dr. Robert Post de la Red Bipolar de la Fundacin Stanley observ que el
trastorno bipolar es ms recalcitrante al tratamiento de lo que creamos, y segn el
Dr. Mark Bauer de la Universidad Brown, en la misma reunin, 30 a 50 por ciento
de los pacientes bipolares permanecen crnicamente enfermos.
Entonces, qu bien nos hace una gota de agua en el desierto? Uno, refleja
las elecciones de tratamiento ahora disponibles, incluyendo antipsicticos atpicos
para la mana y Lamictal para la depresin bipolar. Dos, por diferencia a la antigua
Gua, esta se basa en el principio de que si el tratamiento A falla, entonces
intentemos el B y sino el C hasta que se llegue a un resultado favorable (eso
esperamos). En trminos no dudosos, la APA ha advertido a sus miembros que
abandonarnos no es una opcin, a pesar de la severidad de nuestros sntomas o los
tratamientos que hayan fracasado en el pasado. En esencia, nuestro derecho a
ponernos bien y permanecer bien ha sido codificado, y en esta era de costes
ascendentes y servicios que se deterioran no es un gesto pequeo.
Nuevos tratamientos y la expansin de conocimientos pronto volvern esta
Gua obsoleta. Pero no hay vuelta atrs del principio que la gobierna de lograr la
remisin... volver a los niveles bsicos de funcionamiento y ausencia virtual de
sntomas. Por primera vez, disponemos de un standard mediante el cual podemos
apoyar a aquellos que nos tratan y posiblemente asegurarnos de su
responsabilidad. Como se desarrolle esto ser la gran historia de 2003 o 2004.
Desde el punto de vista de las cinco historias principales que se incluyeron
en esta publicacin , el meta-anlisis realizado por July Kirsch-Moore de 47 historia
breves controladas como placebo en ensayos de antidepresivos de la base de datos
de la FDA, era claramente el estudio del ao, planteando serias cuestiones sobre la
efectividad de los antidepresivos, la forma de llevar a cabo los ensayos de
medicamentos, y el proceso de aprobacin de la FDA. S, los antidepresivos
probablemente funcionen. El problema es que las compaas farmacuticas no
tienen medios fiables de probarlo.

Qu es el trastorno bipolar?
Evolucin histrica del concepto de Trastorno Afectivo Bipolar
Aqu tienes una gua muy buena que puedes imprimir para que tus amigos y
familiares conozcan tu situacin.
El Folleto Para el Paciente Bipolar y Su Familia
Otro folleto muy interesante. Remitido por Jos y Elena