ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA NY Y DENGAN HPP

DI SUSUN OLEH:

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2013
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
A. Biodata
- Nama
- Usia / tanggal lahir
- Jenis kelamin
- Alamat
- Agama / keyakinan
- Pendidikan
- Pekerjaan / sumber penghasilan
- Golongan darah
- Diagnosa medik
- No. medical record
- Tanggal MRS
- Tanggal pengkajian
B. Penanggung jawab
- Nama
- Usia
- Jenis kelamin
- Pendidikan
- Pekerjaan / sumber penghasilan
- Hubungan dengan klien
II. KELUHAN UTAMA
A. Keluhan Utama Saat MRS

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

B. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Jika terdapat keluhan nyeri:

Skala itensitas numeric
1

10

Skala Agency for helath care policy and research

No
Intensitas Nyeri
Deskripsi
1
o Tidak nyeri
o Pasien mengatakan tidak merasa
2

o Nyeri ringan

nyeri
o Pasien mengatakan sedikit nyeri
atau ringan

o Nyeri sedang

o Pasien nampak gelisah

o Pasien mengatakan masih nyeri
masih bisavditahan atau sedang
o Pasien Nampak gelisah

Program Profesi Ners FIKES UMM Angkatan V. 2013

o Pasien
4

mampu

sedikit

berpartisipasi dalam perawatan

o Pasien mengatakan nyeri tidak

o Nyeri berat

dapat ditahan atau berat

o Pasien sangat gelisah
o Fungsi
5

o Nyeri

sangat

berat

mobilitas

dan

perilaku

pasien berubah
o Pasien mengatakan nyeri tidak
tertahankan atau sangat berat
o Perubahan ADL yang mencolok
(ketergantungan, putus asa)

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kehamilan sekarang
B. Pengkajian status obstetrik
- Menarche
:
- Lamanya Haid
:
- Siklus Haid
:
- HPHT
:- Perkiraan partus/TP
:- Usia Kehamilan
:- Riwayat perkawinan
:
- Jumlah anak
:
- Riwayat kehamilan dan persalinann yang lalu
:
Ana Riwayat
Jenis
Penolo Penyu
Anak
Jenis
k
Kehami Persali
ng
lit
hidup/m
Kela
Kelan
nan
ati
min
1.
2.
C. Palpasi
D. Riwayat kontrasepsi dan rencana kontrasepsi

E. Riwayat Kesehatan Lalu :

.
F. Pemeriksaan Khusus
Lochea :

Program Profesi Ners FIKES UMM Angkatan V. 2013

Berat
Badan
2500

Infeksi :
Kondiloma
:
Lain-lain :
G. Pemeriksaan Dalam / VT (Vagina Touche)
H. Riwayat penyakit yang lalu

I. Riwayat kesehatan keluarga

.
IV. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
Jenis
A. Nutrisi
- Frekuensi / waktu

SMRS

- Jenis

B.Eliminasi ( BAB & BAK

)
- Frekuensi / waktu
- Konsistensi

C.Istirahat Tidur
- Jumlah/ waktu

D. Personal Hygiene
- Frekuesi mencuci
rambut
- Frekuensi mandi

Program Profesi Ners FIKES UMM Angkatan V. 2013

MRS

- Frekuensi gosok gigi

- Keadaan kuku
E. Aktivitas lain

V. RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI
A. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
B. Ekonomi
.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum klien
B. Tanda-tanda vital
-

C. Pemeriksaan Wajah
Mata
- Inspeksi
Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+/-);
Ekssoftalamus (+/-), endhofthalamus (+/-);
Kelopak mata/palpebra: oedem (+/-) , ptosis (+/-),
peradangan (+/-), luka (+/-), benjolan (+/-)
Bulu mata: rontok/tidak
Konjunctiva dan sclera: anemis
Kornea: berwarna hitam
Nigtagmus (+/-), strabismus (+/-)
Visus tanpa snellen card: ketajaman penglihatan
(baik/kurang)mata berkunang-kunang dan kabur
Lapang pandang (normal/ haemi anoxia/ hemoxia
Hidung (Inspeksi dan palpasi)
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi
(adakah pembengkokan atau tidak). Amati meatus :
perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / ), pembesaran / polip ( + / - )
Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis,
atau labiopalatoscisis), warna bibir pucat lesi ( + / - ),
Bibir pecah (+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries
( + / - ), Kotoran (+/- ), Gigi palsu (+ / - ), Gingivitis ( + /
Program Profesi Ners FIKES UMM Angkatan V. 2013

- ), Warna lidah : merah ,Perdarahan (+ / - ) dan abses (+ /

- ), membran mukosa kering
Telinga (Inspeksi dan Palpasi)
Amati bagian telinga luar:
bentuk simetris , lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ).
perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
D. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala
Inspeksi : bentuk kepala
Brakhiocephalus/

bulat

),

dolicephalus/

kesimetrisan

lonjong,
+

).

Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi

( + / - ).
Palpasi

Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi

(cekung / tidak)
Rambut (Inspeksi dan Palpasi)
Penyebaran (merata / tidak), Bau

(+), rontok (+/-), warna

hitam
Alopesia ( + / - ),
Leher
Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + /
- ), jaringan parut ( + / - ), perubahan warna ( + / - ),
massa ( + / -)
E. Pemeriksaan Thoraks
Dada
a. Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel
chest / Barrel chest), keadaan kulit normal
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta
( + / - ), retraksi suprasternal ( + / - ), Sternomastoid
( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
Pola nafas :
(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene
Stokes / Biots / Kusmaul)
Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering /
darah ).
b. Palpasi

Program Profesi Ners FIKES UMM Angkatan V. 2013

Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara

kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama).
c. Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
d. Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area
Bronchial : ( bersih / halus /
kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar
)
2. Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ),
Pectoriloqui ( + / - )
3. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing
( + / - ), Pleural fricion rub ( + / - )
Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi
Ictus cordis ( + / - )
b. Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat /
Tidak teraba )
c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II ( N = ICS II )
Batas bawah : ICS V ( N = ICS V)
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra ( N = ICS V
Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra ( N = ICS IV
Mid Sternalis Dextra)
d. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ),
( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah),
( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+
/ -), Murmur (+ / - )
Program Profesi Ners FIKES UMM Angkatan V. 2013

F. Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ), distensi
abdomen (+)
Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-) , Striae (+)
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 15 x/menit ( N = 5 20
x/menit, Borborygmi ( + / - )
c. Palpasi
Palpasi Hepar :
diskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ),
perabaan (keras / lunak), permukaan (halus / berbenjolbenjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak
teraba).
Palpasi Lien :
Tidak ada pembesaran dan nyeri pada limpa
Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc.
Burney. nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri
menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau
tidak :
Shiffing Dullnes ( + / - ), Undulasi ( + / - ) perkusi pada
abdomen adalah tympani.
Palpasi Ginjal :
Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran
( + / - ). (N = ginjal tidak teraba).
G. Pemeriksaan fungsi penglihatan/penciuman/pendengaran
- Ketajaman penglihatan :
Klien mengatakan mata berkunang-kunang dan kabur
- Lapang pandang :
Lapang pandang klien bagus, nistagmus (-), strabismus
(-)
- Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan
Fungsi penciuman klien masih bagus, mampu
membedakan bau-bauan di sekitar .
- Fungsi pendengaran
Fungsi pendengaran klien bagus, seimbang antara
telinga kanan dan kiri.
H. Sistem saraf

Program Profesi Ners FIKES UMM Angkatan V. 2013

Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma

Scale )
1.
Menilai respon membuka mata 4
2.
Menilai respon Verbal 5
3.
Menilai respon motorik 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma /
Coma)
Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Peningkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku
kuduk ( + / -), mual muntah (+/-) kejang ( + / -) penurunan
tingkat kesadaran ( + / -)
I. Sistem muskuloskeletal
Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris),
deformitas (+ / -), fraktur (+ /-)
Palpasi
Oedem :
Lakukan uji kekuatan otat :
I. Sistem integumen
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )
Warna Kulit :
Palpasi

(baik/jelek

Tekstur

(halus/

kasar

2 detik), Struktur

),

Turgor/Kelenturan

(keriput/tegang

), Lemak

subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ) , ekstremitas

dingin dan basah.
Pemeriksaan Punggung
Ulcus decubitus (-)
Luka Bakar (-)
L. Sistem reproduksi
- Payudara (putting, areola mammae, besar) :
Hiperpigmentasi di sekitar areola mamae, putting keluar
- Vagina
Kebersihan rambut pubis (bersih/kotor), lesi (+/-), eritema
(+/-), keputihan (+/-), peradangan (+/-), lubang uretra:
stenosis/ sumbatan (+/-), lokea (+) 200 cc
Anus
Atresia ani (+/-), tumor (+/-), haemorroid (+/-), perdarahan
(+/-),perineum: jahitan (+/-), benjolan (+/-),nyeri tekan (+/-),

Program Profesi Ners FIKES UMM Angkatan V. 2013

VI. AKTIFITAS
E. Olahraga
Klien mengatakan jarang melakukan olehraga secara rutin
F. Aktivitas / mobilitas fisik
Kondisi
Tingkat
Aktivitas Mobilitas
Inkontinesia
Fisik
Kesadaran
Baik
Sadar
Norm
Pernah
Tidak
al
Pernah
Seda
Apatis
Jalan/
Terbatas
Kadang
ng
dg
alat
Buru
Gelisa
Kursi
Sangat
Selalu/B
k
h
roda
Terbatas
ak
Sang
Stupor
Temp
Immobili
BAB/BA
at
at
tas
K
Buru
k
VII. RIWAYAT PSIKOLOGIS
A. Kondisi emosi/perasaan klien
Suasana hati yang menonjol pada klien (sedih/gembira),
emosi klien sesuai dengan ekpresi wajah klien (ya/tidak).
B. Kebutuhan spiritual klien
Kebutuhan untuk beribadah terpenuhi (ya/tidak), klien
melakukan sholat dengan posisi berbaring di tempat tidur.
C. Tingkat kecemasan
N Kompone
Cemas
Cemas
Cemas
o
n yang
ringan
sedang
berat
dikaji
1 Orientasi
o Baik
o Menurun
o Salah
terhadap
orang,
tempat,
waktu
2 Lapang
o Baik
o Menurun
o Menyempit
persepsi
3 Kemampu
o Mampu
o Mampu
o Tidak
an
dengan
mampu
meyelesaik
bantuan
an
masalah
4 Proses
o Mampu
o Kurang
o Tidak
Program Profesi Ners FIKES UMM Angkatan V. 2013

Panik

o Tidak
ada
reaksi

o Kacau
o Tidak
ada
tangga
pan
o Alur

berfikir

Motivasi

berkonsent
rasi dan
mengingat
dengan
baik
o Baik

mampu
berkonsent
rasi dan
mengingat
o Menurun

mampu
berkonsent
rasi dan
mengingat
o Kurang

VIII. TERAPI YANG DIBERIKAN

Program Profesi Ners FIKES UMM Angkatan V. 2013

pikiran
kacau

o Putus
asa

IX. TEST DIAGNOSTIK

Pemeriksaan darah lengkap
CBC
Result
WBC
RBC
Hb
Hct
Mcv
MCHC
Plt
RDW-CV
PDW
MPV
PLCR
Differentia
l
Neutrofil
Lymph
MXDA
Neutro #
Lymp#
MXD #

pada tanggal 6 Januari 2013

Unit
Nomal
103/uL
4,8-10
106/Ul
4,2-5,4
g/Dl
12-15
%
37-47
Fl
81-99
Pg
27-31
g/dl
33-37
103/Ul
150-450
%
11,5-14,5
Fi
9-13
Fi
7,2-11.1
%
15-25
%
%
%
103
103/Iu
103/Iu
103/Iu

4
18-19
4-18
1,5-3,7
0-1,2

Program Profesi Ners FIKES UMM Angkatan V. 2013

ANALISA DATA

No

Tgl

Data

Etiologi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Program Profesi Ners FIKES UMM Angkatan V. 2013

Masalah

INTERVENSI KEPERAWATAN
N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATA
N

NOC

NIC

Program Profesi Ners FIKES UMM Angkatan V. 2013

No.

Tangg
al

Jam

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnose Keperawatan
Implementasi

Program Profesi Ners FIKES UMM Angkatan V. 2013

Evaluasi